Intrauterin lungebetændelse

Intrauterin lungebetændelse er en akut infektionssygdom hos fosteret og den nyfødte; den opstår som følge af intrauterin infektion og påvirker lungernes luftvejsdele, herunder alveolerummene og interstitiet.

Sygdommen kan være en af manifestationerne af en medfødt generaliseret infektiøs proces, der forekommer med hepatosplenomegali, udslæt på hud og slimhinder, skade på centralnervesystemet og andre symptomer på en medfødt infektion: chorioretinitis (med røde hunde og toxoplasmose); knogleændringer (med syfilis) osv. Det er muligt, at intrauterin lungebetændelse forekommer som en uafhængig sygdom forårsaget af intrauterin infektion i fosterets lunger.

Forekomsten af intrauterin lungebetændelse er 1,79 pr. 1000 levendefødte.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Hvad forårsager intrauterin lungebetændelse?

Årsagen til udviklingen af intrauterin lungebetændelse afhænger af infektionsruterne.

Ved hæmatogen transplacental infektion hos fosteret er lungebetændelse oftest forårsaget af TORCH-infektionspatogener: Toxoplasma gondii, Polynosa rubeolae (røde hundevirus), Cytomegalovirus hominis (cytomegalovirus), herpes simplex-virus (herpes simplex-virus), samt Treponema pallidum og Listeria monocytogenes. I sådanne tilfælde er intrauterin lungebetændelse normalt en del af en medfødt generaliseret infektiøs proces og udvikler sig i de første 72 timer af livet.

De vigtigste patogener for intrauterin lungebetændelse, der udviklede sig som følge af intranatal infektion, anses for at være mikroorganismer, der koloniserer moderens kønsorganer: gruppe B streptokokker, C. trachomatis, gramnegative enterobakterier (E. coli, Klebsiella spp.). Mindre almindelige er sygdomme forårsaget af Mycoplasma spp. og Ureaplasma urealyticum.

Gruppe B-streptokokker er den mest almindelige (ca. 50 % af tilfældene) årsag til medfødt lungebetændelse. Ifølge udenlandske forskere findes de hos 15-25 % af gravide kvinder (hovedsageligt koloniseret i mave-tarmkanalen og det urogenitale system), hvilket i ca. 1 % af tilfældene fører til intranatal infektion hos fosteret. Risikoen for infektion øges betydeligt med en lang vandfri periode under fødslen, feber hos moderen, udvikling af chorioamnionitis og præmaturitet. Intrauterin lungebetændelse er hovedsageligt forårsaget af serovarer I og II. Gruppe B-streptokokker serovar III spiller rollen som årsag til intrauterin lungebetændelse meget sjældnere, hvor sygdommen normalt udvikler sig i 2. leveuge og er erhvervet.

Listeria monocytogenes kan forårsage intrauterin lungebetændelse. De findes ret ofte i upasteuriseret mælk og mejeriprodukter, især cremefraiche og bløde oste. Hos praktisk talt raske mennesker forårsager de normalt ikke sygdomme. Listeriose findes hovedsageligt hos gravide kvinder med immundefekt, deres fostre og nyfødte. Afkom smittes fra mødre som følge af vertikal overførsel af infektionen ved listeriose chorioamnionitis, respiratorisk (influenzalignende) eller intestinal listeriose hos gravide kvinder.

Gram-negative bakterier (E. coli, Klebsiella spp., stafylokokker) er sjældent årsag til intrauterin lungebetændelse.

C. trachomatis er en obligat intracellulær parasit, der overføres seksuelt. Ifølge russiske forskere har næsten 26% af kvinder i fødsel tegn på aktiv infektion, som kan forårsage infektion hos barnet. Efter infektion udvikles klamydial infektion i luftvejene i 13-33,3% af tilfældene og intrauterin lungebetændelse i 10-20%.

U. urealyticums rolle i ætiologien af intrauterin lungebetændelse har længe været tvivlsom. Data akkumuleret i de senere år tyder dog på, at dette patogen er i stand til at forårsage sygdomme hos nyfødte.

Genitale mykoplasmer (M. hominis) forårsager kun lungebetændelse hos en særlig patientgruppe: ekstremt for tidligt fødte spædbørn og nyfødte, der modtager immunsuppressiv behandling.

De fleste intrauterine lungebetændelser udvikler sig i løbet af de første 3-6 dage af livet, med undtagelse af mykoplasma (7 dage) og klamydial (3-6 uger).

Hos meget for tidligt fødte spædbørn, der vejer under 1500 g, kan lungebetændelse være forårsaget af Cytomegalovirus hominis (cytomegalovirus), Herpes simplex-virus (herpes simplex-virus), Varicella zoster-virus (skoldkoppevirus) og Enterovirus (enterovirus).

Risikofaktorer

• Infektionssygdomme hos moderen under graviditeten (skade på urinvejene, tarmene, vaginitis, vulvovaginitis osv.).
• Feber hos en kvinde i fødsel.
• Chorioamnionitis, cervicitis, vaginitis, endometritis hos fødende kvinder.
• Intrauterin føtal hypoxi, asfyksi under fødslen.
• Aspirationssyndrom (især mekoniumaspirationssyndrom hos den nyfødte).
• For tidlig fødsel, respiratorisk distresssyndrom (RDS), nedsat kardiopulmonal tilpasning.

Hvordan udvikler intrauterin lungebetændelse sig?

Følgende spiller en vigtig rolle i udviklingen af intrauterin lungebetændelse:

• infektiøse og inflammatoriske sygdomme i moderens urinveje og reproduktionssystemer (endometritis osv.);
• fosterets gestationsmodenhed, tilstanden af det overfladeaktive system og det bronkopulmonale apparat, misdannelser i bronkialtræet, tidligere intrauterin hypoxi, asfyksi under fødslen, aspiration af mekonium, fostervand osv. Sygdommen udvikler sig som følge af hæmatogen introduktion af patogenet i de sidste dage eller uger af graviditeten eller som følge af infektion i lungerne, når fostervand kommer ind i dem (inficeret med endometritis, chorioamnionitis osv.), eller når inficeret indhold af fødselskanalen aspireres.

For tidlig fødsel, SDR, nedsat kardiopulmonal tilpasning og føtal hypoxi bidrager til udviklingen af den infektiøse proces på grund af lungevævets funktionelle, morfologiske og immunologiske umodenhed.

I alle tilfælde påvises bilateral lungeskade (både alveoler og interstitium). Det forårsager hyperkapni, hypoxæmi, blandet acidose og hypoxi efter fødslen, forringelse af surfactantsyntesen, hvilket forårsager atelektase, parenkymatøst lungeødem og øget intrapulmonalt tryk. Som følge af progressiv hypoxi, acidose og mikrocirkulationsforstyrrelser udvikles multiorgansvigt meget hurtigt (først kardiopulmonalt, derefter andre organer).

Intrauterin lungebetændelse forårsaget af gruppe B streptokokker er karakteriseret ved en kombination af luftvejsforstyrrelser og hyalinmembransygdom. To mekanismer anses for at være af primær betydning i deres dannelse:

• Mikroorganismer, der påvirker alveolære pneumocytter og endotelceller i kapillærer, forårsager udskillelse af plasmaproteiner i alveolerne med efterfølgende aflejring af fibrin og dannelse af hyalinmembraner;
• Immunkomplekser bestående af komplementkomponent C3 og fibrin-klumper beskadiger lungevævet.

Typisk udvikles der i de første 24 timer af livet en inflammatorisk reaktion i lungernes interstitielle væv, og der dannes flere små, diffust placerede atelektaser.

Symptomer på intrauterin lungebetændelse

Hos den nyfødte observeres åndenød, inklusion af brystmusklerne i vejrtrækningen, apnøanfald og cyanose, samt skummende udflåd fra munden allerede fra de første levetimer. Silverman-vurderingen er 4-6 point. Der ses stigende sløvhed, bleg hud (ofte med et cyanotisk skær), takykardi og en forøgelse af leverens størrelse. Sklerem og blødning udvikler sig ofte. Lungebetændelse ledsages af en udtalt forværring af den generelle tilstand: barnet bliver sløvt eller rastløst, appetitten falder, der opstår regurgitation, opkastning, luft i maven, tarmlidelser, symptomer på kardiovaskulær insufficiens og dysfunktion i centralnervesystemet tilføjes.

Hos for tidligt fødte børn er det kliniske billede karakteriseret ved dominans af symptomer på centralnervesystemdepression, stigende respirationssvigt (periorbital og perioral cyanose, forekomst af apnøanfald); der observeres et vægttab.

Lungebetændelse forårsaget af gruppe B-streptokokker udvikler sig primært hos for tidligt fødte børn, oftest i de første 24-72 timer af livet. Tiltagende dyspnø og respirationsforstyrrelser (apnø, gisp) observeres. Karakteristisk er forekomsten af hvæsende vejrtrækning, støjende udånding, oppustethed og nedsat elasticitet i brystet, diffus cyanose og progressiv hypoxæmi. Røntgenundersøgelse afslører symptomer på luftbronkografi, et retikulært-nodulært netværk (på grund af flere små atelektaser) og inflammatorisk infiltration af interstitiet.

Lungebetændelse forårsaget af ikke-negative bakterier er alvorlig: med feber, apnø, hæmodynamiske forstyrrelser, respiratorisk distresssyndrom, pulmonal hypertension, infektiøst toksisk shock. Røntgenundersøgelse afslører tegn svarende til hyalinmembransyndrom - udseendet af et retikulært-nodulært netværk.

Intrauterin lungebetændelse forårsaget af listeriose har ingen kliniske eller radiologiske træk.

Klamydia intrauterin lungebetændelse udvikler sig normalt i 3.-6. leveuge. I halvdelen af tilfældene forudgås den af konjunktivitis (den opdages på 5.-15. dagen). Den er karakteriseret ved fravær af feber, subakut lavsymptomdebut og tør uproduktiv hoste (staccatohoste), bronkoobstruktivt syndrom.

Der er ingen toksikose. Fysisk undersøgelse viser mindre forandringer i lungerne. Røntgenbilleder viser bilateral diffus ujævn infiltration med en overvægt af den interstitielle komponent. Generel perifer blodanalyse afslører undertiden moderat eosinofili.

Ureaplasma intrauterin lungebetændelse opstår normalt i anden leveuge hos børn født af mødre med den specificerede infektion. Langsom udvikling af det kliniske billede er karakteristisk. Måske er det eneste typiske symptom vedvarende uproduktiv hoste. Radiologiske træk er også fraværende, hvilket afslører bilateral lungeskade med infiltrative ujævne fokale skygger. Ændringer i den generelle analyse af perifert blod kan være fraværende.

Diagnose af intrauterin lungebetændelse

Grundlaget for at stille en diagnose er følgende: identifikation af risikofaktorer for udvikling af intrauterin lungebetændelse i moderens sygehistorie, tiltagende dyspnø fra de første levetimer (>50 pr. minut), en stigning i kropstemperatur >38,5 °C, typiske radiologiske fund.

Fysisk undersøgelse. Perkussion afslører undertiden trommebetændelse i rodzonerne, forkortelse af perkussionslyden i de nedre, ydre dele af lungerne; auskultation afslører krepitation og fine boblende raler. Det skal dog bemærkes, at de ovennævnte auskultatoriske fænomener oftest optræder på 4.-7. sygdomsdag, og forkortelse af perkussionslyden hos små børn er undertiden helt fraværende.

Røntgenbillede af brystkassen. Diagnosen bekræftes ved at detektere følgende ændringer:

• spredt peribronkial fokal infiltration;
• fokale skygger mod baggrunden af et forstærket bronkovaskulært mønster og emfysematøst oppustede lungefelter.

Generel analyse af perifert blod. Intrauterin lungebetændelse viser normalt en stigning (>10-12x10 ⁹ /l) eller et fald (<3x10 ⁹ /l) i antallet af leukocytter; en stigning i antallet af neutrofiler, en stigning i deres indeks (forholdet mellem antallet af umodne celler og det samlede antal neutrofiler, normalværdien er <0,2), et skift i leukocytformlen til venstre; trombocytopeni.

Biokemisk analyse og undersøgelse af blodets syre-basebalance. Sygdommen er karakteriseret ved blandet acidose, nedsat iltmætning i blodet. Resultaterne af biokemiske blodprøver viser en moderat stigning i leverenzymernes aktivitet, kreatinin- og urinstofkoncentrationer samt ændringer i blodets elektrolytsammensætning.

Bakteriologiske (bronkial aspiratkultur, IFI, PCR), virologiske (IFI, PCR) og serologiske undersøgelser (påvisning af antistoffer mod virus, bakterier, klamydia, mycoplasma). Gruppe B-streptokokker isoleres undertiden fra blod og cerebrospinalvæske hos et sygt barn (sidstnævnte er muligt, hvis intrauterin lungebetændelse ledsages af udvikling af streptokokmeningitis). En hurtigere, mere informativ og følsom metode er påvisning af streptokokantigener i blod og cerebrospinalvæske. Påvisning af bakterier eller deres antigener i urin og afføring har ingen diagnostisk værdi.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Differentialdiagnostik

Når der opstår mistanke om intrauterin lungebetændelse, udføres der straks differentialdiagnostik, da det kliniske billede ligner andre sygdomme, der adskiller sig i behandlingstaktik:

• SDR på grund af mangel på overfladeaktivt stof;
• mekoniumaspiration;
• pneumothorax;
• medfødte misdannelser i lungerne og andre organer i brystet (lobar emfysem, Wilson-Mikity syndrom, lungekolobom, diafragmabrok);
• tymom.

Til differentialdiagnostik er anamnesedata af stor betydning (for tidlig fødsel, ugunstigt forløb af fødselsperioden, fødselskvælning, lav Apgar-score, høj Silverman-score). Resultaterne af røntgenbilleder af thorax spiller dog en afgørende rolle, da de gør det muligt at differentiere ovenstående tilstande med en høj grad af pålidelighed. Om nødvendigt (for eksempel i tilfælde af mekoniumaspiration kompliceret af lungebetændelse) bør røntgenbilleder af thorax udføres dynamisk med intervaller på 1-3 dage. I alvorlige tilfælde, hos børn i mekanisk ventilation, tilrådes det sammen med røntgenundersøgelse at udføre cytologisk og mikrobiologisk undersøgelse af trakeobronkial aspiration.

Resultaterne af perifere blodprøver spiller en støttende rolle, men en stigning eller et fald i antallet af leukocytter, et neutrofilindeks >0,3 indikerer en infektiøs proces.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Behandling af intrauterin lungebetændelse

Generelle principper - oprettelse af et beskyttende regime: for tidligt fødte babyer skal placeres i en medicinsk kuvøse (inkubator) og forsynes med en ekstra tilførsel af iltblanding (15-40%), temperatur og fugtighed bestemmes afhængigt af barnets modenhed.

Valg af fodringsmetode (volumen, hyppighed og metode) udføres i overensstemmelse med tilstandens sværhedsgrad, samtidig patologi, organismens modenhed, under hensyntagen til sværhedsgraden af suge- og synkereflekserne. Modermælk foretrækkes absolut. Hvis naturlig ernæring er umulig, ordineres parenteral ernæring. Blandingens volumen justeres under hensyntagen til tab fra feber, åndenød, opkastning og diarré.

Iltbehandling er en obligatorisk del af behandlingen af intrauterin lungebetændelse; den udføres i overensstemmelse med barnets åndedrætsfunktion.

Antibakteriel behandling

Den tidligst mulige (på stadiet af formodet diagnose) ordination af empirisk antibakteriel terapi er den primære type behandling for intrauterin lungebetændelse.

De særlige kendetegn ved sygdommens patogener, som manifesterede sig i de første 6 dage af livet, gør kombinationen af ampicillin med aminoglykosider (netilmicin eller amikacin) til det foretrukne lægemiddel. Hvis der ikke er nogen effekt efter 48 timer fra behandlingsstart, anvendes tredjegenerations cefalosporiner (cefotaxim, ceftriaxon), muligvis i kombination med aminoglykosider.

Gruppe B-streptokokker er følsomme over for aminopenicilliner, de fleste cefalosporiner (undtagelsen er cefoxitin: resistens over for det påvises undertiden). Beta-laktamers virkning forstærkes af aminoglykosider. I betragtning af ovenstående er den mest almindelige behandlingsregime for mistænkt lungebetændelse forårsaget af gruppe B-streptokokker en kombination af ampicillin med amikacin eller netilmicin (cefotaxim eller cefuroxim kan anvendes i stedet for et beta-laktamlægemiddel).

De vigtigste lægemidler til behandling af intrauterin lungebetændelse, bestemmelse af deres dosis og administrationshyppighed afhængigt af patientens alder og kropsvægt

Antibiotika	Administrationsveje	0-4 uger, kropsvægt <1200 g	Første uge		Børn 7 dage og ældre
			Kropsvægt 1200-2000 g	Kropsvægt >2000 g	Kropsvægt 1200-2000 g	Kropsvægt >2000 g
Aminoglykosider
Amikacin	Intravenøs, intramuskulær	18 mg/kg i 1 uge hver 48. time, derefter 15 mg/kg hver 36. time	18 mg/kg hver 36. time	15 mg/kg hver 24. time	15 mg/kg hver 24. time	15 mg/kg hver 24. time
Gentamicin Tobramycin Netilmicin	Intravenøs, intramuskulær	5 mg i 1 uge hver 48. time, derefter 4 mg hver 36. time	4,5 mg hver 36. time	4 mg hver 24. time	4 mg hver 24. time	4 mg hver 24. time
Glykopeptider
Vancomycin	Intravenøst	15 mg/kg hver 24. time	10-15 mg/kg hver 12.-18. time	10-15 mg/kg hver 8.-12. time	10-15 mg/kg hver 8.-12. time	10-15 mg/kg hver 6.-8. time
Makrolider
Erythromycin	Reg OS	10 mg/kg hver 12. time	10 mg/kg hver 12. time	10 mg/kg hver 12. time	10 mg/kg hver 8. time	10 mg/kg hver 8. time
Oxazolidinoner
Linezolid	Intravenøst	10 mg/kg hver 8.-12. time	10 mg/kg hver 8.-12. time	10 mg/kg hver 8.-12. time	10 mg/kg hver 8. time	10 mg/kg hver 8. time

Penicilliner
Ampicillin	Intravenøs, intramuskulær	25-50 mg/kg hver 12. time	25-50 mg/kg hver 12. time	25-50 mg/kg hver 8. time	25-50 mg/kg hver 8. time	25-50 mg/kg hver 6. time
Oxacillin	Intravenøs, intramuskulær	25 mg/kg hver 12. time	25-50 mg/kg hver 12. time	25-50 mg/kg hver 8. time	25-50 mg/kg hver 8. time	25-50 mg/kg hver 6. time
Cefalosporiner af anden generation
Cefuroxim	Intravenøs, intramuskulær	25-50 mg/kg hver 12. time	25-50 mg/kg hver 12. time	25-50 mg/kg hver 8. eller 12. time	25-50 mg/kg hver 8. time	25-50 mg/kg hver 8. time
Cefalosporiner af tredje generation
Cefotaxim	Intravenøs, intramuskulær	50 mg/kg hver 12. time	50 mg/kg hver 12. time	50 mg/kg hver 8. eller 12. time	50 mg/kg hver 8. time	50 mg/kg hver 6. eller 8. time
Ceftazidim	Intravenøs, intramuskulær	30-50 mg/kg hver 12. time	30-50 mg/kg hver 12. time	30-50 mg/kg hver 8. eller 12. time	50 mg/kg hver 8. time	50 mg/kg hver 8. time
Ceftriaxon	Intravenøs, intramuskulær	50 mg/kg hver 24. time	50 mg/kg hver 24. time	50 mg/kg hver 24. time	50 mg/kg hver 24. time	50-75 mg/kg hver 24. time

Behandling af listeriose intrauterin lungebetændelse - ampicillin i kombination med aminoglykosider (netilmicin, amikacin).

Hvis lungebetændelse er forårsaget af andre patogener (hvilket helst bør bevises ved yderligere forskningsmetoder), anvendes alternative grupper af antibakterielle lægemidler:

• gramnegative bakterier - tredje generations cefalosporiner (cefotaxim, ceftriaxon, ceftazidim) alene eller i kombination med aminoglykosider;
• stafylokokker - oxacillin, vancomycin eller linezolid alene eller i kombination med aminoglykosider (amikacin, netilmicin).

Mykoplasmer, ureaplasmer og klamydia er ikke følsomme over for ampicillin og aminoglykosider; i sådanne tilfælde er administration af makrolider oralt (spiramycin, azithromycin) eller intravenøst (erythromycin) indiceret.

Desværre kræver det en vis tid at identificere patogenet, og derfor anbefales det at anvende et makrolidantibiotikum straks, når man behandler for tidligt fødte babyer med højrisikofaktorer for udvikling af en atypisk inflammatorisk proces i lungerne (abort; kronisk salpingo-ooforitis, diagnosticeret infektion i det urogenitale system hos moderen) sammen med beta-laktamer og aminoglykosider.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Immunterapi

Intrauterin lungebetændelse, især hos for tidligt fødte babyer, udvikler sig altid på baggrund af forbigående humoral immundefekt, derfor er immunterapi i alvorlige tilfælde obligatorisk (sammen med antibiotika) - så tidligt som muligt (på 1.-3. behandlingsdag) administreres humane immunoglobuliner (pentaglobin er bedst).

Lægemidlerne ordineres dagligt eller hver anden dag i standarddoser (500-800 mg/kg kropsvægt). Det obligatoriske minimumskur er 2-3 administrationer, om nødvendigt øges det til 5. Målet med behandlingen er at øge koncentrationen i patientens blod >800 mg%. Intraglobin og octagam har en god effekt ved svær intrauterin lungebetændelse på hospitalet. Indenlandsk immunoglobulin til intravenøs administration adskiller sig ikke signifikant i effektivitet fra udenlandske analoger, men forårsager oftere bivirkninger (allergiske udslæt, hypertermi).

En række forskere anbefaler at ordinere licopid i perioden med aftagende symptomer på akut toksikose.

Symptomatisk behandling

Valget af lægemidler til symptomatisk behandling afhænger af sygdommens manifestationer, men mukolytika anvendes næsten altid, hvor ambroxol anses for at være det bedste. Det flyder bronkiale sekreter og øger også syntesen af overfladeaktivt stof af andenordens alveocytter og bremser dets henfald. Afhængigt af barnets tilstand administreres lægemidlet oralt eller ved inhalation gennem en forstøver eller spacer.

Referencer

Grebennikov VA, Ionov OI, Mostovoy AV, et al. Åndedrætsforstyrrelser // Neonatologi: Nationale retningslinjer / Under hovedredaktion af NN Volodin. - M.: GEOTAR-Media, 2007.

Samsygina GA Intrauterin pneumoni // Rationel farmakoterapi af børnesygdomme: Vejledning til læger / Red. AA Baranov, HN Volodin, GA Samsygina. - M.: Littera, 2007. - Bog 1.

Shabalov NP Neonatologi. - T. 1. - M.: MEDpress-inform, 2004.

Bartlett JG Behandling af luftvejsinfektioner. - Philadelphia, 2001.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]