Nosokomiel lungebetændelse

Ifølge de nuværende accepterede kriterier omfatter nosokomial lungebetændelse (synonymer: hospitalslungebetændelse, ventilatorassocieret lungebetændelse) kun tilfælde af infektiøs lungeskade, der udviklede sig tidligst 48 timer efter patientens indlæggelse på et medicinsk anlæg. Nosokomial lungebetændelse (NP) associeret med mekanisk ventilation (NPIVL) er en inflammatorisk lungeskade, der udviklede sig tidligst 48 timer efter intubation og start af mekanisk ventilation, i mangel af tegn på lungeinfektion på tidspunktet for intubation. I mange tilfælde er manifestation af nosokomial lungebetændelse dog mulig på et tidligere tidspunkt hos kirurgiske patienter.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologi af nosokomial lungebetændelse

Nosokomial lungebetændelse er nummer to i strukturen over alle infektiøse komplikationer på hospitaler og tegner sig for 15-18%. Incidensen af NP hos kirurgiske patienter efter elektive operationer er 6%, efter akutte abdominale operationer (inflammatoriske og destruktive sygdomme) - 15%. NP er den hyppigste infektiøse komplikation på intensivafdelingen. NPILV tegner sig for 36% af alle tilfælde af postoperativ lungebetændelse. Incidensen af NPILV er 22-55% ved elektiv kirurgi med mekanisk ventilation i mere end 2 dage, ved akut abdominal kirurgi - 34,5%, med ARDS - 55%. Incidensen af nosokomial lungebetændelse hos patienter på kirurgiske intensivafdelinger, der ikke gennemgår mekanisk ventilation, overstiger ikke 15%. Dødeligheden med NPV er 19-45% (afhængigt af sværhedsgraden af den underliggende sygdom og omfanget af operationen). Dødeligheden med NPILV ved purulent-septisk abdominal kirurgi når 50-70% afhængigt af den underliggende sygdom, patogen og tilstrækkeligheden af behandlingstaktikker. Den tilskrivbare dødelighed med NPILV er 23% eller mere. Prævalensen af NPILV på en specifik intensivafdeling i en bestemt periode beregnes ved hjælp af formlen:

Hyppigheden af udvikling af NPVL x 1000 / Samlet antal dage med mekanisk ventilation

Dødeligheden ved NPVL afhænger også af det patogen, der påvises i afdelingen.

Dødelighed ved nosokomial lungebetændelse forbundet med kunstig ventilation af lungerne, afhængigt af det forårsagende agens

Patogener	Dødelighed, %
Ps. aeruginosa	70-80
Gram-positive bakterier	5-20
Aerobe gramnegative bakterier	20-50

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Ætiologisk struktur af nosokomial lungebetændelse

Spektret af patogener ved nosokomial lungebetændelse afhænger af det "mikrobiologiske landskab" på en bestemt medicinsk institution og intensiv afdeling. Derudover påvirkes den ætiologiske struktur ved nosokomial lungebetændelse af samtidige sygdomme (især KOL) og arten af den underliggende patologiske proces, der krævede brug af mekanisk ventilation (traumatisk shock med aspiration, svær sepsis, kirurgiske indgreb hos højrisikopatienter). Generelt dominerer gramnegative mikroorganismer ved NPV hos kirurgiske patienter: Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter, repræsentanter for Enterobactriaceae-familien, H. Influenzae påvises meget sjældnere. Blandt grampositive kokker indtager Staphylococcus aureus en særlig plads i udviklingen af nosokomial lungebetændelse og overgår S. pneumoniae betydeligt i sin ætiologiske rolle. I nogle tilfælde (4-6%) spiller svampe af slægten Candida en vis rolle i opretholdelsen af lungebetændelse.

Patogenese af nosokomial lungebetændelse forbundet med kunstig ventilation af lungerne

Der er to smittekilder for patienter på intensiv afdeling:

• eksogen,
• endogen.

Eksogene kilder til lungeinfektion omfatter genstande i det ydre miljø, der direkte eller indirekte kommer i kontakt med patientens luftveje: luft, inhalerede medicinske gasser, udstyr til mekanisk ventilation (endotrakeale og trakeostomirør, respiratorer, åndedrætskredsløb, katetre til sanering af det trakeobronkiale træ, bronkoskoper) samt mikrofloraen hos andre patienter og medicinsk personale.

Den endogene kilde til lungeinfektion er mikrofloraen i oropharynx, mave-tarmkanalen, huden, urinvejene, bihulerne, nasopharynx samt patogener fra alternative infektionsfokus.

Stærkt kontaminerede orofaryngeale sekreter trænger ind i det trakeobronkiale træ via mikroaspiration. Risikoen for aspiration af orofaryngeale sekreter øges hos patienter, der gennemgår mekanisk ventilation på grund af tilstedeværelsen af et endotrakealt rør, som beskadiger slimhinden i orofarynx og luftrør, forstyrrer funktionen af det cilierede epitel og forhindrer både spontan ophostning af sputum og synkningsprocessen. Bakteriel kolonisering af orofarynx øger risikoen for at udvikle ikke-vitrale virvler (NPVL) på grund af muligheden for bakteriemigration nær endotrakealt rørets manchet.

Translokation af opportunistiske bakterier fra mave-tarmkanalen spiller en vigtig rolle i patogenesen af nosokomial lungebetændelse. Mave-tarmkanalen hos en rask person er beboet af et stort antal mikrober - både anaerobe og aerobe. De opretholder tilstrækkelige motoriske, sekretoriske og metaboliske funktioner i mave-tarmkanalen. Det er den anaerobe del af tarmmikrofloraen, der giver koloniseringsresistens og undertrykker væksten af potentielt patogen aerob bakteriel mikroflora. Under påvirkning af skader, hæmodynamiske og metaboliske forstyrrelser eller andre patologiske tilstande udvikles der imidlertid tarmvæggens iskæmi, og tarmens motoriske, sekretoriske og barrierefunktioner forringes. Retrograd kolonisering af den øvre mave-tarmkanal af tarmmikrofloraen forekommer, ligesom på grund af nedsat barrierefunktion af enterocytter translokation af bakterier og deres toksiner til portal- og systemisk blodbane. En multisystemisk multifaktoriel bakteriologisk analyse af patienter på intensiv afdeling bekræftede, at dynamikken i kontaminering af bughulen, mave-tarmkanalen, blodbanen og lungevævet afhænger af tarmens morfofunktionelle insufficiens.

Udviklingen af en infektiøs proces i lungerne kan betragtes som et resultat af en ubalance mellem aggressive faktorer, der letter adgangen af et stort antal meget virulente mikroorganismer til luftvejene, og faktorer, der bidrager til antiinfektiv beskyttelse. Kun under forhold med en kritisk svækkelse af beskyttelsesfaktorer er patogener i stand til at demonstrere deres patogenicitet og forårsage udviklingen af en infektiøs proces.

Karakteristika for nosokomial lungebetændelse under kirurgi

• Tidlig udvikling (i de første 3-5 dage af den postoperative periode - 60-70% af alle nosokomielle pneumonier)
• Multifaktoriel infektion.
• Vanskeligheder med nosologisk og differentialdiagnose.
• Kompleksiteten ved at ordinere empirisk terapi.
• Forekomsten af NPI-udvikling hos patienter med purulent-inflammatoriske foci i bughulen er 64%.

Årsager til den høje forekomst af NP hos patienter med abdominal sepsis:

• langvarig mekanisk ventilation,
• gentagne operationer og anæstesi,
• brugen af "invasive" medicinske og diagnostiske procedurer,
• alvorlig tarminsufficienssyndrom, der prædisponerer for translokation af patogene mikroorganismer og deres toksiner fra mave-tarmkanalen,
• muligheden for hæmatogen og lymfogen infektion fra septiske foci i bughulen,
• Akut lungeskadesyndrom forbundet med abdominal sepsis er en "frugtbar" jord for udvikling af nosokomial lungebetændelse.

Faktorer, der bidrager til den tidlige udvikling af nosokomial lungebetændelse:

• tilstandens sværhedsgrad (høj APACHE II-score)
• abdominal sepsis,
• massiv aspiration,
• alder over 60 år,
• samtidig KOL,
• forstyrrelse af bevidstheden,
• akut intubation,
• udføre langvarig (mere end 72 timer) mekanisk ventilation,
• brugen af invasive behandlings- og diagnostiske metoder, hvilket øger risikoen for eksogen infektion,
• udvikling af akut respiratorisk distresssyndrom som en uspecifik reaktion i lungerne,
• utilstrækkelighed af tidligere antibakteriel behandling,
• genindlæggelse inden for 6 måneder,
• thorax- eller abdominale operationer,
• nasotracheal og nasogastrisk intubation,
• ryglæn med hovedgærdet sænket (vinkel mindre end 30°).

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Diagnose af nosokomial lungebetændelse

Anbefalinger vedrørende sundhed. A. Videnskabspolitisk udvalg for American College of Chest Physicians, 2000.

Mistanke om nosokomial lungebetændelse under mekanisk ventilation bør opstå ved tilstedeværelse af to eller flere af følgende tegn:

• purulent natur af sputum,
• feber >38 °C eller hypotermi <36 °C,
• leukocytose >11x109 ^/ ml eller leukopeni <4x109 ^/ ml, forskydning i leukocytformlen til venstre (>20% båndneutrofiler eller et hvilket som helst antal juvenile former),
• paO2 /FiO2 _{(respirationsindeks} ) <300.

I fravær af ovenstående symptomer er der ikke behov for yderligere undersøgelse, men observation tilrådes (niveau II evidens).

Hvis to eller flere af ovenstående symptomer er til stede, er en røntgenundersøgelse nødvendig. Hvis røntgenbilledet er normalt, er det nødvendigt at søge efter alternative årsager til symptomerne (niveau III evidens).

Hvis der er infiltrater på røntgenbilledet, er to taktiske muligheder mulige (niveau III-evidens).

Hvis der er infiltrater på røntgenbilledet, bør der udføres mikrobiologisk undersøgelse (kvantitative metoder endobronkial aspirat, BAL, beskyttede børster, bronkoskopiske metoder), og empirisk antibiotikabehandling (ABT) bør ordineres. Tilstrækkelig empirisk ABT hos patienter med mistanke om lungebetændelse øger overlevelsen (niveau II evidens). I mangel af bakteriologisk bekræftelse hos en stabil patient kan ABT seponeres.

For at objektivisere vurderingen af kliniske, laboratorie- og radiologiske data hos patienter med mistanke om NPI, anbefales det at bruge CPIS-skalaen (Clinical Pulmonary Infection Score).

• Temperatur, °C
  • 36,5-38,4 - 0 point,
  • >38,5 eller <38,9 - 1 point,
  • >39 eller <36 - 2 point
• Leukocytter, ^x109
  • 4-11 - 0 point,
  • <4 eller >11 - 1 point + 1 point hvis der er unge former
• Bronkial sekretion
  • behov for TBD-sanering <14 gange om dagen - 0 point,
  • behov for sanering af det uafklarede område >14 = 1 point + 1 point, hvis sekreterne er purulente
• pаO2/FiO2 mmHg
  • >240 eller OPL/ARDS - 0 point,
  • <240 i fravær af ALI/ARDS - 1 point
• Røntgenbillede af lungerne
  • fravær af infiltrater - 0 point,
  • diffuse infiltrater - 1 point,
  • lokaliseret infiltration - 2 point.
• Mikrobiologisk analyse af trakealaspirat (semi-kvantitativ metode 0, +, ++ eller +++)
  • ingen vækst eller 0-+ - 0 point.
  • ++-+++ - 1 point + 1 point, når den samme mikroorganisme isoleres (Gram-farvning).

Diagnosen af NPVL anses for bekræftet ved en score på 7 eller mere på CPIS-skalaen.

I betragtning af at CPIS er upraktisk i rutinemæssig praksis, er dens modificerede version, DOP-skalaen (diagnostisk og vurderingsskala for sværhedsgraden af lungebetændelse), som præsenteres i tabellen, blevet mere acceptabel.

Skalaens sensitivitet er 92%, specificiteten er 88%. En score på 6-7 point svarer til moderat lungebetændelse, 8-9 til svær, 10 og derover til ekstremt svær lungebetændelse. DOP-skalaens diagnostiske værdi er blevet bevist. Dens anvendelse anbefales til dynamisk overvågning af patienter samt til vurdering af behandlingens effektivitet.

Diagnostisk skala for lungebetændelse og sværhedsgradsvurdering

Indikator	Mening	Point
Kropstemperatur, C	36,0-37,9 38,0-39,0 <36 0 eller >39,0	0 1 2
Antal leukocytter, x109	4,9-10,9 11 0-17 0 eller >20 stavformede former >17,0 eller tilstedeværelse af et hvilket som helst antal juvenile former	0 1 2
Respirationsindeks paO2/FiO2	>300 300-226 225-151 <150	0 1 2 3
Bronkial sekretion	+/-	0
	+++	2
Infiltrerer i lungerne (baseret på røntgenresultater)	Fravær	0
	Lokal	1
	Konfluent, bilateral, med abscesdannelse	2

Blandt patienter med mistanke om NPVL kan der skelnes mellem tre diagnostiske grupper

• Gruppe I - diagnosen lungebetændelse er pålidelig, når kliniske, radiologiske og mikrobiologiske kriterier er opfyldt. Som klinisk erfaring viser, kan en bred vifte af diagnostiske tegn identificeres hos 31% af patienterne.
• Gruppe II - sandsynlig diagnose af lungebetændelse, ved kun kliniske og laboratoriemæssige, eller kliniske og radiologiske, eller laboratorie- og radiologiske kriterier. Et sådant "diagnostisk sæt" kan identificeres hos 47% af patienterne.
• Gruppe III - tvivlsom diagnose af lungebetændelse - der er kun kliniske, eller kun laboratorie-, eller kun radiologiske tegn på lungebetændelse. Denne diagnosegruppe udgør 22% af alle patienter med mistanke om ikke-positive virale vevsprøver.

Antimikrobiel behandling er obligatorisk for patienter i diagnosegruppe I og II. I tilfælde af tvivlsom diagnose af nosokomial lungebetændelse tilrådes yderligere dynamisk observation.

[ 13 ], [ 14 ]

Funktioner ved mikrobiologisk diagnostik af nosokomial lungebetændelse

Indsamling af materiale til mikrobiologisk undersøgelse skal udføres før påbegyndelse (eller ændring) af antibakteriel behandling.

Følgende metoder anvendes oftest til at indsamle og udføre mikrobiologisk undersøgelse af materiale fra det trakeobronkiale træ.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Diagnostisk bronkoskopi og bronkoalveolær lavage

Undersøgelsen forudgås af præoxygenering med FiO2 ₌ 1,0 i 10-15 minutter. Proceduren udføres under total intravenøs anæstesi, da brugen af lokalbedøvelse er begrænset på grund af deres mulige bakteriedræbende effekt. Prøven tages fra det område med størst skade, bestemt ved hjælp af røntgendata og visuelt. I tilfælde af diffus infiltrativ lungeskade tages materialeprøver fra den midterste lap af højre lunge eller fra det linguale segment af venstre lunge. Udskillelsen (lavagevæsken) fra de nedre luftveje fra det interne kateter placeres i et sterilt reagensglas og leveres straks til mikrobiologilaboratoriet.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Teknik til brug af et blindbeskyttet kateter

Efter 5 minutters præoxygenering med FiO2 ₌ 1,0 indsættes kateteret så distalt som muligt gennem endotrakealtuben eller trakeostomituben. Det indre kateter trækkes derefter ud (dette ødelægger filmen, der beskytter det indre kateter mod kontaminering af kanalen). Aspiration udføres ved hjælp af en 20 ml steril sprøjte, der er fastgjort til den proximale ende af det indre kateter. Anordningen fjernes derefter fra endotrakealtuben, og sekreterne fra de nedre luftveje fra det indre kateter placeres i et sterilt rør og leveres straks til mikrobiologilaboratoriet.

Den diagnostiske værdi af kvantitative kulturer af endotrakeale aspirater afhænger af graden af bakteriel kontaminering og tidligere antibiotikabehandling.

Sensitivitet og specificitet af kvantitative diagnostiske metoder til nosokomial lungebetændelse forbundet med kunstig ventilation af lungerne

Metodologi	Diagnostisk værdi, CFU/ml	Følsomhed, %	Specificitet, %
Kvantitativ endotrakeal aspiration	10 5 -10 6	67-91	59-92
"Beskyttet" børstebiopsi	>10 3	64-100	60-95
BOLD	>10 4	72-100	69-100
"Beskyttet" BAL	>10 4	82-92	VZ-97
"Beskyttet blind" kateter	>10 4	100	82,2

Bronkoskopiske (invasive) metoder kræver brug af specialudstyr, ekstra personale og har lav reproducerbarhed. "Invasiv" diagnostik af NPI fører ikke til en pålidelig forbedring af de langsigtede behandlingsresultater.

Kriterier for svær nosokomial lungebetændelse

• Alvorlig respirationssvigt (RR > 30 pr. minut).
• Udvikling af kardiovaskulær svigt (SBT <100 mm Hg, DBT <60 mm Hg).
• Kropstemperatur >39 °C eller <36 °C.
• Nedsat bevidsthed.
• Multilobær eller bilateral læsion.
• Kliniske tegn på organdysfunktion.
• Hyperleukocytose (>30x109 ^/ l) eller leukopeni (<4x109 ^/ l).
• Hypoxæmi (paO2 _< 60 mmHg)

Antibakteriel behandling af nosokomial lungebetændelse hos kirurgiske patienter

For at ordinere tilstrækkelig empirisk behandling bør følgende grundlæggende faktorer tages i betragtning:

• indflydelsen af patientens ophold på intensivafdelingen og varigheden af mekanisk ventilation på sygdommens formodede ætiologi,
• karakteristika ved artssammensætningen af patogener af NPILV og deres følsomhed over for antimikrobielle lægemidler på en specifik medicinsk institution,
• indflydelsen af tidligere antibakteriel behandling på det ætiologiske spektrum af NPI og på patogeners følsomhed over for antimikrobielle lægemidler.

Schemaer for empirisk antibakteriel behandling af nosokomial lungebetændelse hos kirurgiske patienter

Klinisk situation	Antibakteriel behandlingsregime
Nosokomial lungebetændelse hos patienter på kirurgisk afdeling	Anden generations cefalosporiner (cefuroxim), tredje generations cefalosporiner uden antipseudomonal aktivitet (ceftriaxon, cefotaxim), fluorquinoloner (ciprofloxacin, pefloxacin, levofloxacin), amoxicillin/clavulanat
Nosokomial lungebetændelse hos patienter på intensiv afdeling uden mekanisk ventilation	Cefalosporiner af tredje generation med antipseudomonasaktivitet (ceftazidim cefoperazon), cefalosporiner af fjerde generation, fluorquinoloner cefoperazon + sulbactam
Nosokomial lungebetændelse uden MVD (APACHE II mindre end 15)	Tredjegenerations cefalosporiner med antipseudomonal aktivitet (ceftazidim, cefoperazon) + amikacin Fjerdegenerations cefalosporiner (cefepim) Cefoperazon + sulbactam Fluoroquinoloner (ciprofloxacin)
NP ivl + MODS (APACHE II mere end 15)	Imipenem + cilastatin Meropenem IV-generations cefalosporiner (cefepim) ± amikacin Cefoperazon + sulbactam

Noter

• Hvis der er en begrundet mistanke om MRSA, kan enhver af behandlingerne suppleres med vancomycin eller linezolid.
• I tilfælde af høj risiko for aspiration eller verificering heraf ved kliniske diagnostiske metoder anbefales det at kombinere antibakterielle lægemidler, der ikke er aktive mod anaerobe patogener, med metronidazol eller clindamycin.

Årsager til ineffektiviteten af antibakteriel behandling mod nosokomial lungebetændelse:

• usaniteret fokus for kirurgisk infektion,
• sværhedsgraden af patientens tilstand (APACHE II >25),
• høj antibiotikaresistens hos NPI-patogener,
• persistens af problematiske patogener (MRSA, P. aeruginosa, Acinetobacter spp, S. maltophilia),
• mikroorganismer "uden for virkningsspektret" af empirisk terapi (Candida spp., Aspergillus spp., Legionella spp., P. carinnii),
• udvikling af superinfektion (Enterobacter spp., Pseudomonas spp., svampe, Clostridium difficile),
• utilstrækkeligt valg af lægemidler,
• sen påbegyndelse af tilstrækkelig antibakteriel behandling,
• manglende overholdelse af lægemidlets doseringsregime (administrationsmetode, enkeltdosis, interval mellem administrationer)
• lave doser og koncentrationer af antibiotika i plasma og væv.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Forebyggelse af nosokomial lungebetændelse

Forebyggelse af nosokomial lungebetændelse kan kun være effektiv, hvis den udføres inden for rammerne af et generelt infektionskontrolsystem, der dækker alle elementer i behandlings- og diagnosticeringsprocessen og har til formål at forebygge forskellige typer hospitalsinfektioner. Her er blot nogle af de foranstaltninger, der er mest direkte rettet mod at forebygge nosokomial lungebetændelse. Sådanne foranstaltninger som f.eks. isolering af patienter med infektiøse komplikationer, implementering af princippet "én sygeplejerske - én patient", reduktion af den præoperative periode, rettidig opdagelse og tilstrækkelig kirurgisk sanitet af alternative infektionsfokus spiller bestemt en vigtig rolle i forebyggelsen af nosokomial lungebetændelse, såvel som andre former for hospitalsinfektioner, men er mere universelle og behandles ikke i dette dokument.

Alle krav i dette afsnit er baseret på resultaterne af videnskabelig forskning og praktisk erfaring, idet der tages hensyn til kravene i Den Russiske Føderations lovgivning og international praksis. Følgende system til rangordning af begivenheder i henhold til deres berettigelsesgrad anvendes her.

Krav, der er obligatoriske og overbevisende begrundede af data fra metodologisk solide eksperimentelle, kliniske eller epidemiologiske studier (metaanalyser, systematiske oversigter over randomiserede kontrollerede forsøg (RCT'er), individuelle velorganiserede RCT'er). I teksten er de betegnet - 1A.

Krav, der er obligatoriske og begrundede af data fra en række bemærkelsesværdige eksperimentelle, kliniske eller epidemiologiske studier med lav sandsynlighed for systematisk fejl og høj sandsynlighed for årsagssammenhæng (kohortestudier uden randomisering, case-control studier osv.), og som har en overbevisende teoretisk begrundelse. I teksten er de betegnet som 1B.

Krav, hvis obligatoriske opfyldelse er dikteret af gældende føderal eller lokal lovgivning. I teksten er de betegnet - 1B.

Krav anbefalet til implementering, som er baseret på hypotetiske data fra kliniske eller epidemiologiske studier og har en vis teoretisk begrundelse (baseret på udtalelser fra en række autoritative eksperter). I teksten er de betegnet med tallet 2.

Krav, der traditionelt anbefales implementeret, men hvor der ikke findes overbevisende beviser for eller imod implementering, og hvor ekspertudtalelserne er forskellige. I teksten er de betegnet med tallet 3.

Det angivne rangordningssystem indebærer ikke en vurdering af foranstaltningernes effektivitet og afspejler kun kvaliteten og kvantiteten af de undersøgelser, hvis data dannede grundlag for udviklingen af de foreslåede foranstaltninger.

Bekæmpelse af endogen infektion

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Forebyggelse af aspiration

• Invasive anordninger såsom endotrakeale, trakeostomi- og/eller enterale (naso-, orogastriske, -intestinale) sondeer bør fjernes straks, når den kliniske indikation for deres anvendelse ikke længere er til stede (1B).
• Ved septisk akut lungeskade (ALI) eller akut respiratorisk distresssyndrom (ARDS) er ikke-invasiv mekanisk ventilation ineffektiv og livstruende.
• Gentagen endotrakeal intubation bør undgås, når det er muligt, hos patienter, der har været mekanisk ventileret (1B).
• Risikoen for at udvikle NPVL med nasotracheal intubation er højere end med orotracheal intubation (1B).
• Kontinuerlig aspiration af sekreter fra supracuffrummet tilrådes (1B).
• Før ekstubering af luftrøret (tømning af cuffen), skal det sikres, at sekretet er fjernet fra supracuffens rum (1B).
• Hos patienter med høj risiko for aspirationspneumoni (patienter i mekanisk ventilation med nasogastrisk eller nasointestinal sonde) bør sengens hovedgærde hæves med 30-45° (1B).
• For at forhindre orofaryngeal kolonisering bør der udføres tilstrækkelig toiletning af orofarynx - aspiration af slim med et specielt kateter, samt behandling med antiseptiske opløsninger (for eksempel 0,12% chlorhexidinbigluconatopløsning) hos patienter efter hjertekirurgi (2) og andre patienter med høj risiko for at udvikle lungebetændelse (3).

Bekæmpelse af eksogen infektion

[ 34 ], [ 35 ]

Håndhygiejne for medicinsk personale

• Håndhygiejne for sundhedspersonale er et generelt begreb, der refererer til en række aktiviteter, herunder håndvask, håndantisepsis og kosmetisk pleje af huden på hænderne hos sundhedspersonale.
• Hvis der er forurenet, vask dine hænder med vand og sæbe. I andre tilfælde skal du udføre hygiejnisk håndantisepsis med et alkoholisk antiseptisk middel (1A). Hygiejnisk håndantisepsis er antisepsis af hænderne hos sundhedspersonale, hvis formål anses for at være fjernelse eller ødelæggelse af forbigående mikroflora.
• Håndhygiejne bør udføres, selvom hænderne ikke er synligt snavsede (1A)

Hygiejnisk håndantisepsis bør udføres:

• før direkte kontakt med patienten,
• før du tager sterile handsker på ved indsættelse af et centralt intravaskulært kateter,
• før indsættelse af urinkatetre, perifere vaskulære katetre eller andre invasive anordninger, medmindre disse procedurer kræver kirurgisk indgreb,
• efter kontakt med patientens intakte hud (for eksempel ved måling af puls eller blodtryk, flytning af patienten osv.)
• efter at handskerne (1B) er taget af.

Hygiejnisk hånddesinfektion ved udførelse af patientplejeprocedurer bør udføres ved forflytning fra kontaminerede områder af patientens krop til rene områder, samt efter kontakt med miljøgenstande (herunder medicinsk udstyr) i nærheden af patienten (2).

Brug ikke antiseptisk imprægnerede servietter/kugler til håndantisepsis (1B).

Aktiviteter til forbedring af håndhygiejne bør være en integreret del af infektionskontrolprogrammet på en sundhedsinstitution og bør prioriteres til finansiering (1B).

Pleje af patienter med trakeostomi

Trakeostomi bør udføres under sterile forhold (1B).

Skift af trakeostomirør bør udføres under sterile forhold, og trakeostomirør bør steriliseres eller desinficeres på højt niveau (1B).

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]

Sanering af luftvejene

Ved udførelse af sanering af trakeobronkialt træ (TBT) bør der anvendes sterile eller rene engangshandsker (3).

Ved brug af åbne systemer til aspiration af respiratoriske sekreter bør der anvendes sterile engangskatetre (2).

[ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Pleje af åndedrætsværn

Åndedrætskredsløbet bør ikke ændres til brug hos den samme patient udelukkende baseret på brugsvarighed uden specifikke indikationer (åbenlys kontaminering, funktionsfejl osv.) (1A).

Genanvendelige åndedrætskredsløb skal steriliseres eller underkastes højniveaudesinfektion (IB-C) før brug.

Eventuelt kondensat i kredsløbet (1A) skal fjernes omgående.

Det anbefales at bruge bakteriefiltre ved udførelse af kunstig ventilation (2).

Sterilt eller pasteuriseret destilleret vand bør anvendes til at fylde befugterbeholderne (1B).

Det anbefales at bruge varme- og fugtudvekslingsfiltre (HME) (2).

Lukkede aspirationssystemer (CAS) er designet til at udføre sanering, lavage af det trakeobronkiale træ og opsamling af sekreter fra det trakeobronkiale træ (TBT) til mikrobiologisk analyse i en lukket tilstand, dvs. under forhold, der er fuldstændig adskilt fra omgivelserne. Formålet med at skabe sådanne systemer var at udelukke kontaminering af de nedre luftveje gennem lumen i endotrakealtuben under "traditionel" sanering af TBT og at reducere den negative indvirkning af trakealsaneringsproceduren på ventilationsparametre under "aggressive" mekaniske ventilationstilstande. Det lukkede aspirationssystem er indbygget i "patient-ventilator"-kredsløbet mellem åndedrætsfilteret og endotrakealtuben. Hvis aktiv befugtning ved hjælp af en stationær befugter anvendes under mekanisk ventilation, installeres systemet mellem endotrakealtuben og den Y-formede forbindelse på åndedrætskredsløbet.

På denne måde skabes et enkelt lukket, hermetisk rum: "kunstig ventilationsapparat - respirationsfilter - lukket aspirationssystem - endotrakealtube - patient". I den distale del af systemet er der en vakuumkontrolknap og en forbindelse, som vakuumaspirationsrøret er tilsluttet til, og om nødvendigt en anordning til at tage trakeobronkial aspirat til laboratorie- og mikrobiologiske undersøgelser. Da det lukkede aspirationssystem involverer beskyttelse af aspirationskateteret mod kontakt med det ydre miljø, er det dækket af en speciel beskyttelseshylster, hvis tilstedeværelse udelukker kontakt mellem personalets hænder og kateteroverfladen. Samtidig fjernes luften i beskyttelseshylsteret (potentielt forurenet med patientens flora) til det ydre miljø, når kateteret indsættes i endotrakealtuben, og den luft, der kommer ind i beskyttelseshylsteret fra det ydre miljø, når kateteret fjernes fra luftrøret, kan til gengæld være forurenet med flora, der er fremmed for patienten. Gentagen uhindret luftbevægelse i begge retninger under gentagne episoder med trakeal sanering bliver en kilde til gensidig infektion af patienten og afdelingens omgivelser. Ideelt set bør luften, der bevæger sig fra beskyttelsesærmet og ryggen, naturligvis undergå mikrobiologisk "rensning". Ud fra dette synspunkt foretrækkes det på intensivafdelingen at anvende fuldt lukkede aspirationssystemer, der er udstyret med deres eget indbyggede antibakterielle filter, hvilket eliminerer muligheden for gensidig kontaminering af intensivafdelingens omgivelser og patienten med patogen mikroflora. De aktuelt akkumulerede data om brugen af ZAS med et indbygget filter indikerer et signifikant fald i forekomsten af nosokomial trakeobronkitis og lungebetændelse forbundet med mekanisk ventilation, en signifikant stigning i den gennemsnitlige tid fra starten af mekanisk ventilation til starten af lungebetændelse, hvilket kan være et effektivt middel til at forebygge luftvejsinfektioner hos patienter med langvarig mekanisk ventilation.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ]