Idiopatisk fibroserende alveolitis - Diagnose

Laboratoriedata

1. Generel blodanalyse - antallet af erytrocytter og hæmoglobinniveauer er normalt normale, men med udviklingen af svær respirationssvigt opstår erytrocytose, og hæmoglobinniveauet stiger. Hos 25% af patienterne er en mild grad af normokrom anæmi mulig. Antallet af leukocytter er normalt eller moderat forhøjet, med et akut sygdomsforløb observeres et skift i leukocytformlen til venstre. En stigning i ESR er karakteristisk, mest udtalt ved høj aktivitet af den inflammatoriske proces.
2. Generel urinanalyse viser ingen signifikante ændringer. Med udviklingen af dekompenseret pulmonal hjertesygdom påvises moderat proteinuri og mikrohæmaturi.
3. Biokemisk blodprøve - en stigning i indholdet af seromucoid, haptoglobin, a2- og y-globuliner i blodet observeres (disse indikatorer afspejler aktiviteten af den patologiske proces). Også karakteristisk er en stigning i niveauet af LDH, hvis kilde er alveolære makrofager og alveolocytter af type 2. LDH-niveauer korrelerer med aktiviteten af den patologiske proces i lungerne.

En vigtig markør for aktiviteten af idiopatisk fibroserende alveolitis er en stigning i niveauet af de overfladeaktive glykoproteiner A og D i blodserumet, hvilket skyldes en kraftig stigning i permeabiliteten af den alveolær-kapillære membran.

Med udviklingen af dekompenseret pulmonal hjertesygdom er en moderat stigning i blodniveauerne af bilirubin, alaninaminotransferase og gamma-glutamyltranspeptidase mulig.

4. Immunologisk blodprøve - karakteristisk et fald i antallet af T-suppressorlymfocytter og en stigning i T-hjælpere, en stigning i det generelle niveau af immunoglobuliner og kryoglobuliner, øgede titere af reumatoide og antinukleære faktorer, mulig forekomst af antipulmonale antistoffer, cirkulerende immunkomplekser. De angivne ændringer afspejler intensiteten af autoimmune processer og inflammation i det pulmonale interstitium.

I de senere år er der blevet lagt stor vægt på bestemmelsen af mucinantigener i blodet, hvilket afspejler både intensiteten af inflammation i det pulmonale interstitium og sværhedsgraden af autoimmune processer. Muciner er overfladeglykoproteiner, der sørger for "limning", forening af epitelceller (inklusive alveolocytter) og dannelsen af et monolag. Niveauet af muciner i blodet afspejler hyperplasi og hypertrofi af type 2-alveolocytter og deres øgede mucindannende funktion. Derudover kan muciner produceres af bægerceller i det bronkiale epitel og sekretoriske celler i kirtlerne i det submukøse lag. Muciner er markører for aktiviteten af den patologiske proces og sværhedsgraden af autoimmune reaktioner. Mucinantigener SSEA-1, KL-6, 3EG5 påvises i blodserum ved idiopatisk fibroserende alveolitis.

5. En undersøgelse af bronkial lavagevæske (opnået under bronkial lavage) viser et signifikant forøget antal neutrofiler, eosinofiler, lymfocytter, alveolære makrofager, øget aktivitet af proklitiske enzymer elastase og collagenase (i de sene stadier af idiopatisk fibroserende alveolitis er et fald i proteolyseaktiviteten mulig), og indholdet af immunkomplekser og IgG er signifikant forøget.

Neutrofil-eosinofil-association og udtalt lymfocytose er karakteristisk for aktiv alveolitis. Udtalt eosinofili af bronkial skyllevæske observeres hos patienter med en ugunstig prognose og dårlig respons på glukokortikoidbehandling. Rygning påvirker den cytologiske sammensætning af bronkial skyllevæske: rygere har et signifikant højere antal alveolære makrofager, neutrofiler og eosinofiler sammenlignet med ikke-rygere.

Af stor betydning er bestemmelsen af lipider og nogle proteiner i bronkialskyllevæsken, hvilket afspejler syntesen og funktionen af overfladeaktive stoffer. Følgende ændringer er blevet konstateret:

• det samlede niveau af fosfolipider falder (jo lavere deres niveau er, desto dårligere er prognosen);
• den fraktionelle sammensætning af totale fosfolipider ændrer sig (forholdet mellem phosphatidylglycol og phosphatidylinositol falder);
• indholdet af proteinsurfaktant-A falder (dette tegn korrelerer med alveolitisaktiviteten).

Aktiviteten af den inflammatoriske proces ved idiopatisk fibroserende alveolitis fremgår også af den høje koncentration af følgende komponenter i bronkialskyllevæsken:

• mucinantigener KL-6 - sekretionsprodukter fra alveolære celler type 2;
• prokollagen-3 peptidase (udskilt af fibroblaster);
• elastase (produceret af neutrofilceller);
• histamin og tryptase (frigives under mastcelledegranulering);
• angiotensin-konverterende enzym (produceret af endotelceller);
• fibronektin og vitronektin - komponenter i den ekstracellulære matrix.

6. Sputumanalyse - ingen signifikante ændringer. Når kronisk bronkitis tilføjes, øges antallet af neutrofile leukocytter.

Instrumentel forskning

Røntgen af thorax er den vigtigste diagnostiske metode til idiopatisk fibroserende alveolitis. Der påvises tosidige forandringer, primært i de nedre dele af lungerne.

MM Ilkovich (1998) identificerer tre varianter af radiologiske forandringer ved idiopatisk fibroserende alveolitis:

• overvejende skade på lungernes interstitielle væv (mural variant);
• overvejende skade på alveolerne (deskvamativ variant);
• Røntgenbillede svarende til "bikakelunge".

Varianten med overvejende skade på det interstitielle væv er i sygdommens indledende stadier karakteriseret ved nedsat lungetransparens af typen "slibning", et vist fald i volumenet af de nedre lungelapper, nedsat rodstruktur, retikulær deformation af lungemønsteret, peribronkial-perivaskulære manchetlignende forandringer. Efterhånden som IFA udvikler sig, opstår der på baggrund af grov strenghed og omstrukturering af lungemønsteret en afrundet cystisk oplysning med en diameter på 0,5-2 cm ("bikagelunge"). I de sene stadier af idiopatisk fibroserende alveolitis er trakeomegali og trakeal deviation til højre mulig.

Varianten med overvejende skade på alveolerne (deskvamativ variant) er karakteriseret ved bilateral infiltrativ mørkfarvning af varierende sværhedsgrad og omfang.

Når pulmonal hypertension udvikler sig, udvides lungearteriens hovedgrene.

Johnson et al. (1997) anser følgende radiografiske tegn for at være de mest karakteristiske for idiopatisk fibroserende alveolitis:

• afgrænsede nodulære-lineære opaciteter (51%);
• ændringer af typen "bikage-lunge" (15%);
• ændringer af typen "matteret glas" (5%).

Computertomografi af lungerne er en yderst informativ metode til diagnosticering af lungeskader ved idiopatisk fibroserende alveolitis og muliggør detektion af ændringer i det pulmonale interstitium på et stadie af sygdommen, hvor konventionel røntgen af thorax ikke kan detektere dem.

De mest karakteristiske tegn på idiopatisk fibroserende alveolitis på computertomografi af lungerne er:

• ujævn fortykkelse af de interalveolære og interlobulære septa (et mønster af lungeretikulering, mest udtalt i de subpleurale og basale dele af lungerne);
• nedsat gennemsigtighed af lungefelterne ifølge typen "slibet glas" (dette tegn afsløres ved minimal fortykkelse af alveolvæggene, interstitium eller delvis fyldning af alveolerne med celler, væske, detritus);
• tegn på "bikagelunge" (opdaget i 90% af tilfældene) i form af luftceller med en størrelse fra 2 til 20 mm i diameter (opdaget betydeligt tidligere end med røntgenbilleder af thorax).

Angiopulmonografi - giver mulighed for at bedømme tilstanden af pulmonal blodgennemstrømning hos patienter med idiopatisk fibroserende alveolitis. Den afslører udvidelse af lungearteriens centrale grene, indsnævring og uklare konturer i periferien, afmatning af den arterielle fase af blodgennemstrømningen, tilstedeværelsen af områder med hurtig arteriovenøs shunting, accelereret kontrastering af det venøse leje.

Scintigrafisk undersøgelse af lungerne med radioaktivt Ga - metoden giver os mulighed for at bedømme aktiviteten af alveolitis, da denne isotop er koncentreret i væv ændret af inflammation. Gallium binder sig til transferrinreceptorer, som kun udtrykkes på membranerne af aktive alveolære makrofager, og derfor observeres en mere intensiv akkumulering af gallium ved aktiv alveolitis. Isotopens akkumuleringskoefficient afhænger af alveolitis' sværhedsgrad og afhænger ikke af dens prævalens.

Positrontomografi af lungerne efter inhalation af diethylentriaminpentaacetat mærket med technetium-99C-Tc-DTPA) - gør det muligt at evaluere permeabiliteten af den alveolær-kapillære membran og identificere diffus alveolær skade. I tilfælde af en udtalt aktiv inflammatorisk proces reduceres isotopens halveringstid (T1/2) signifikant.

Bronkoskopi spiller ikke en væsentlig rolle i diagnosen af idiopatisk fibroserende alveolitis. Bronkoskopi kan afsløre et billede af moderat katarral bronkitis.

Undersøgelse af den eksterne respirationsfunktion. Idiopatisk fibroserende alveolitis er karakteriseret ved et symptomkompleks af forstyrrelser i lungernes ventilationskapacitet:

• øget respirationsfrekvens;
• fald i inspirationsvolumen;
• fald i vitalkapacitet, resterende lungevolumen, total lungekapacitet;
• stigning i lungernes elastiske modstand;
• nedsat diffusionskapacitet i lungerne;
• fravær af bronkial obstruktion eller mindre ændringer i den.

Det skal bemærkes, at spirografiværdier kan være normale i sygdommens tidlige stadier, men samtidig kan der være et fald i værdierne for total lungekapacitet, funktionel restkapacitet og restvolumen, hvilket detekteres ved hjælp af kropsplethysmografi eller gasfortyndingsmetoden. Et fald i total lungekapacitet korrelerer med sværhedsgraden af den inflammatoriske reaktion i lungevævet og desværre med en ugunstig prognose.

En meget følsom metode i den tidlige fase af ELISA er analysen af tryk-volumen-kurven (ved at måle trykket i den midterste tredjedel af spiserøret, hvilket svarer til det intrapleurale tryk, og derefter registrere lungernes tryk og volumen over hele vitalkapacitetsområdet). Denne teknik afslører et fald i lungecompliance og et fald i lungevolumen.

Af stor betydning er også bestemmelsen af lungernes diffusionskapacitet, som undersøges ved hjælp af metoden med en enkelt inhalation af testgas (kulilte) med at holde vejret. I de senere år er metoden med en enkelt inhalation af kulilte uden at holde vejret med en gradvis, jævn udånding blevet anvendt. Idiopatisk fibroserende alveolitis er karakteriseret ved et fald i lungernes diffusionskapacitet, hvilket skyldes et fald i lungevolumen, fortykkelse af den alveolær-kapillære membran og et fald i kapillærnetværket.

Med udtalt progression af den patologiske proces i idiopatisk fibroserende alveolitis kan der dannes obstruktive lidelser på niveau med de perifere luftveje, hvilket kan manifestere sig som et fald i det forcerede ekspirationsvolumen i det første sekund.

Det skal bemærkes, at undersøgelsen af lungernes funktionelle kapacitet ikke kun bør udføres i hvile, men også under fysisk aktivitet, hvilket er særligt vigtigt for at identificere lidelser i et tidligt stadium af sygdommen.

Undersøgelse af gassammensætningen i arterielt blod. I de tidlige stadier af sygdommen observeres et fald i partiel iltspænding kun under fysisk anstrengelse, men efterhånden som sygdommen skrider frem, detekteres hypoxæmi også i hvile. I det terminale stadie af idiopatisk fibroserende alveolitis udvikles hyperkapni (en kraftig stigning i blodets mætning med kuldioxid).

Åben lungebiopsi - denne metode betragtes som "guldstandarden" til diagnosticering af idiopatisk fibroserende alveolitis. Metodens informativitet overstiger 94%. Biopsi udføres fra flere områder af lungerne - med de største og mindste ændringer ifølge røntgen og computertomografi af lungerne. Det anbefales at tage 2-4 prøver fra lungens øvre og nedre lapper. Biopsiprøverne underkastes morfologiske, bakteriologiske, virologiske, immunofluorescerende, immungastokemiske og elektronmikroskopiske undersøgelser. Disse metoder afslører ændringer, der er typiske for idiopatisk fibroserende alveolitis.

I de senere år er tv-assisteret lungebiopsi blevet mere og mere udbredt.

Perkutan punkteringsbiopsi af lungerne er også blevet foreslået til diagnosticering af idiopatisk fibroserende alveolitis; dens informationsindhold er omkring 90%, men antallet af komplikationer (primært pneumothorax) er omkring 30%.

Transbronkial lungebiopsi anvendes sjældent på grund af dens lave informationsindhold i diagnosen af idiopatisk fibroserende alveolitis, men den er vigtig til differentialdiagnose ved sarkoidose, oblitererende bronkiolitis og bronkogen cancer.

EKG - ændringer, der er karakteristiske for kronisk pulmonal hjertesygdom, bestemmes (tegn på højre ventrikulær myokardiehypertrofi, afvigelse af hjertets elektriske akse til højre).

Diagnostiske kriterier for idiopatisk fibroserende alveolitis

De vigtigste kriterier, der tillader diagnosen af idiopatisk fibroserende alveolitis, kan betragtes som følgende:

• progressiv åndenød (ikke forårsaget af nogen anden sygdom);
• diffus askegrå cyanose;
• forkortelse af indåndings- og udåndingsfaserne;
• konstant "blid" krepitation hørt over begge lunger;
• overvejende interstitielle forandringer i begge lunger,
• bilateral infiltrativ mørkfarvning af varierende sværhedsgrad og omfang, "bikagelunge"-mønsteret ved røntgenundersøgelse af lungerne);
• restriktiv type respirationssvigt (ifølge spirografidata);
• hypoxi uden hyperkapni i hvile eller kun under fysisk anstrengelse;
• karakteristisk morfologisk billede af lungebiopsier;
• fraværet af en forbindelse mellem forekomsten af de nævnte kriterier og enhver pålidelig ætiologisk faktor.

Differentialdiagnose

Oftest skal idiopatisk fibroserende alveolitis differentieres fra følgende sygdomme.

1. Fibroserende alveolitis syndrom ved diffuse bindevævssygdomme. Tegnene, der adskiller dette syndrom fra idiopatisk fibroserende alveolitis, er:
   • Tilstedeværelsen af udtalte systemiske manifestationer (skade på hud, nyrer, muskler, led, nervesystem); de kliniske træk ved disse manifestationer er karakteristiske for visse nosologiske former for diffuse bindevævssygdomme;
   • hyppig forekomst af polyserositis syndrom (især ved systemisk lupus erythematosus);
   • artikulært syndrom;
   • bestemmelse af autoantistoffer i blodet, der er specifikke for visse nosologiske former for diffuse bindevævssygdomme (antinucleære antistoffer ved systemisk lupus erythematosus, reumatoid faktor ved leddegigt osv.);
   • fravær af stadigt fremadskridende åndenød.
2. Sarkoidose i lungerne adskiller sig fra idiopatisk fibroserende alveolitis i følgende karakteristiske træk:
   • læsionens systemiske karakter (oftest påvirkes hiluslymfeknuder, lunger, hud, led, sjældnere lever, milt, hjerte, nerve- og endokrine systemer);
   • tilstedeværelsen af Löfgrens syndrom (en kombination af lymfadenopati, erythema nodosum, polyarthritis);
   • positiv Kveim-reaktion (se " Sarkoidose ");
   • forhøjede niveauer af angiotensin-konverterende enzym i blodet;
   • fravær af alvorlig progressiv respirationssvigt af den restriktive type (hos nogle patienter er moderate manifestationer mulige);
   • relativt godartet og asymptomatisk forløb;
   • tilstedeværelsen af specifikke sarkoidtuberkler på bronkialslimhinden (opdaget under bronkoskopi);
   • påvisning af karakteristiske epithelioide cellegranulomer i lungevævsbiopsier opnået under transbronkial biopsi.
3. Dissemineret lungetuberkulose. I modsætning til idiopatisk fibroserende alveolitis er dissemineret lungetuberkulose karakteriseret ved:
   • anamnestiske data (kontakt med en patient med tuberkulose, tidligere tuberkulose i lungerne eller andre organer);
   • tilbagevendende fibrinøs eller ekssudativ pleuritis;
   • hyppig tuberkulose i andre organer og systemer (nyrer, rygsøjle osv.);
   • karakteristiske radiologiske forandringer (flere symmetriske små fokale skygger i alle lungefelter, der måler 1-2 mm med en zone med perifokal inflammation, undertiden dannelse af hulrum);
   • positive tuberkulintest;
   • påvisning af tuberkulosebakterier i sputum og bronkialskylning.
4. Eksogen allergisk alveolitis. Et karakteristisk træk ved eksogen allergisk alveolitis er en klar sammenhæng mellem sygdommens udvikling og en kendt ætiologisk faktor.
5. Pneumokoniose. De vigtigste træk, der adskiller pneumokoniose fra idiopatisk fibroserende alveolitis, er:
   • sammenhæng mellem sygdommens udvikling og arbejde i et støvet produktionsanlæg;
   • overvejende lokalisering af radiologiske forandringer i de midterste og laterale pulmonale felter og en tendens til, at små fokale skygger smelter sammen til mellemstore og store;
   • påvisning af silikotiske granulomer i lungevævsbiopsier.
6. Idiopatisk hæmosiderose i lungerne. Det vigtigste kendetegn ved hæmosiderose i lungerne er en kombination af hæmoptyse, anæmi og restriktiv respirationssvigt.

Undersøgelsesprogram

1. Fuldstændig blodtælling.
2. Immunologiske undersøgelser: bestemmelse af indholdet af B- og T-lymfocytter, delpopulationer af T-lymfocytter, immunoglobuliner, cirkulerende immunkomplekser.
3. Biokemisk blodprøve: bestemmelse af total protein, proteinfraktioner, haptoglobin, seromucoid, bilirubin, alanin- og aspartataminotransferaser, urinstof, kreatinin.
4. EKG.
5. Røntgenbillede af brystkassen (computertomografi af lungerne foretrækkes).
6. Bestemmelse af blodgassammensætning.
7. Spirometri.
8. Undersøgelse af bronkial skyllevæske: bestemmelse af cellulær sammensætning, lipider og overfladeaktive proteiner, proteolytiske enzymer, mucinantigener.
9. Åben lungebiopsi.

Eksempler på diagnoseformulering

1. Idiopatisk fibroserende alveolitis, akut forløb, respirationssvigt i stadium II.
2. Idiopatisk fibroserende alveolitis, kronisk forløb, langsomt progressiv variant, respirationssvigt i stadium II, kronisk kompenseret pulmonal hjertesygdom.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]