Idiopatisk fibrosing alveolitis: diagnose

Laboratorie data

1. En generel blodprøve - antallet af røde blodlegemer og hæmoglobinværdier er normalt normalt, men med udviklingen af svær respirationssvigt fremkommer erytrocytose, og hæmoglobinniveauet stiger. Hos 25% af patienterne er en lille grad af normokrom anæmi mulig. Antallet af leukocytter er normalt eller moderat forhøjet, med et akut forløb af sygdommen observeres et skift af leukocytformlen til venstre. Karakteristisk stigning i ESR, den mest udtalte med en høj aktivitet af den inflammatoriske proces.
2. Generel urinanalyse uden væsentlige ændringer. Med udviklingen af dekompenseret lungehjerte er der en moderat proteinuri, en mikrohematuri.
3. Biokemisk analyse af blod - forhøjede blodniveauer af seromucoid, haptoglobin, a2- og y-globulin (disse indikatorer afspejler aktiviteten af den patologiske proces). Karakteristisk er også en stigning i niveauet af LDH, hvis kilde er alveolære makrofager og type 2-alveolocytter. LDH niveauer korrelerer med aktiviteten af den patologiske proces i lungerne.

En vigtig markør aktivitet idiopatisk fibroserende alveolitis er stigningen i serumniveauet af glycoproteiner surfakganga A og D, som følge af en kraftig stigning i permeabiliteten af alveolær-kapillære membran.

Med udviklingen af dekompenseret pulmonalt hjerte er en moderat forøgelse af indholdet af bilirubin, alaninaminotransferase, gamma-glutamyltranspeptidase i blodet muligt.

4. Immunoassay Blood - kendetegnet ved at reducere antallet af T-lymfocytter og suppressor-T-hjælpere stigning, øge det samlede niveau for immunoglobuliner og kryoglobuliner, forøgede titre af rheumatoid faktor og antinuclear kan protivolegochnyh udseendet af antistoffer, cirkulerende immunkomplekser. Disse ændringer afspejler intensiteten af autoimmune processer og interstitiel lungebetændelse.

I de senere år er stor betydning knyttet til definitionen af mucinantigener i blodet, hvilket afspejler både intensiteten af inflammation i lungeinterstitium og sværhedsgraden af autoimmune processer. Muciner er overfladeglycoproteiner, der tilvejebringer "limning", sammenslutningen af epithelceller (herunder alveolocytter) og dannelsen af et monolag. Niveauet af muciner i blodet afspejler hyperplasi og hypertrofi af type 2 alveolocytter og deres øgede mucinogenesefunktion. Derudover kan muciner fremstilles af bægerceller i det bronkiale epithelium og de sekretoriske celler i kirtlerne i submucosallaget. Muciner er markører for aktivitet af patologisk proces og ekspression af autoimmune reaktioner. I blodserumet med idiopatisk fibrosering alveolitis detekteres mucinantigener SSEA-1, KL-6, 3EG5.

5. Undersøgelse udskylning af bronkierne (opnået ved skylning af bronchier) - signifikant øget antal neutrofiler, eosinofiler, lymfocytter, alveolære makrofager, øget aktivitet proclitic enzymer elastase og kollagenase (i de senere faser af idiopatisk fibroserende alveolitis mulig reduktion proteolyse aktivitet) stærkt øget indhold af immunkomplekser, IgG .

Karakteristisk for den aktive nuværende alveolitis er den neutrofile eosinofile association og udtalt lymfocytose. Alvorlig eosinofili af bronkial lavagevæske observeres hos patienter med en ugunstig prognose og dårlig respons på behandling med glucocorticoider. Den cytologiske sammensætning af bronchial lavvæske påvirkes af rygning: Røg alveolar makrofager, neutrofiler, eosinofiler er signifikant højere i sammenligning med ikke-rygere.

Af stor betydning er definitionen i lavvæske fra de bronkiale lipider og visse proteiner, som afspejler syntesen og funktionen af det overfladeaktive middel. Følgende ændringer er foretaget:

• det samlede niveau af fosfolipider falder (jo lavere deres niveau er, jo værre er prognosen);
• den fraktionerede sammensætning af totale fosfolipider ændres (forholdet mellem phosphatidylglycol og phosphatidylinositol reduceres);
• indholdet af proteinforurenende middel-A falder (dette tegn korrelerer med alveolitis aktivitet).

Aktiviteten af den inflammatoriske proces ved idiopatisk fibrosering alveolitis er også indikeret ved den høje koncentration i lavagebronkialvæsken af de følgende komponenter:

• mucin-antigener KL-6 - produkter af sekretion af alveolocytter af type 2;
• procollagen-3-peptidase (udskilt af fibroblaster);
• elastase (produceret af neutrofile celler);
• histamin og tryptase (udskilt under nedbrydning af mastceller);
• angiotensin-konverterende enzym (produceret af endotelceller);
• fibronectin og vitronectin - komponenter i den ekstracellulære matrix.

6. Sputumanalyse - ingen væsentlige ændringer. Med tilsætning af kronisk bronkitis er antallet af neutrofile leukocytter øget.

Instrumentel forskning

Lungernes radiografi er den vigtigste diagnostiske metode til idiopatisk fibrosering alveolitis. Der er bilaterale ændringer hovedsageligt i lungernes nedre dele.

M. M. Ilkovich (1998) giver tre varianter af radiologiske ændringer i idiopatisk fibrosering alveolitis:

• primær læsion af interstitielt lungevæv (vægmuralvariant);
• Primær alveolitis (desquamative variant);
• Røntgenbillede svarende til "honningkagelys".

Variant med primære læsion er kendetegnet ved interstitielle væv i de tidlige stadier af lungesygdom faldende gennemsigtighed af typen "mat", nogle nedgangen i mængden af de nedre lungelapper, reduceret strukturelle rødder, mesh deformation pulmonal mønster, peribronkial, perivaskulære muftoobraznymi ændringer. Som baggrund på ELISA progression tyazhistosti grov justering og pulmonal mønster vises afrundede cystisk blegning diameter på 0,5-2 cm ( "celleopdeling"). I de senere faser af idiopatisk fibroserende alveolitis mulig traheomegaliya luftrøret og afvigelse til højre.

Varianten med den overvejende læsion af alveolerne (desquamative variant) er kendetegnet ved bilateral infiltrativ mørkning af forskellig sværhedsgrad og omfang.

Ved dannelsen af pulmonal hypertension er der en udvidelse af lungearteriens hovedgrener.

Johnson et al. (1997) betragter følgende radiografiske tegn som den mest karakteristiske for idiopatisk fibrosering alveolitis:

• skitseret nodulær-lineær dæmpning (51%);
• ændringer i typen af "cellulær lunge" (15%);
• ændringer i typen "frostet glas" (5%).

Computertomografi er lys, meget informative fremgangsmåde til diagnosticering lungeskade ved idiopatisk fibroserende alveolitis og gør det muligt at detektere ændringer af pulmonal interstitium på stadiet af sygdommen, når den konventionelle røntgen ikke registrerer dem.

De mest karakteristiske tegn på idiopatisk fibrosering alveolitis med computertomografi af lungen er:

• ujævn fortykning af interalveolær og interlobulær septa (mønster af lungemask, mest udtalt i subpleurale og basale områder af lungerne);
• reduktion af åbenheden i lungefelterne af typen "matte" (denne funktion detekteres med minimal fortykkelse af alveolære vægge, interstitiel eller alveolære delvis fyldning af celler, flydende detritus);
• tegn på "cellulær lunge" (afsløret i 90% af tilfældene) i form af luftceller i størrelse fra 2 til 20 mm i diameter (bestemt meget tidligere end ved lungradografi).

Angiopulmonografi - giver mulighed for at bedømme tilstanden af pulmonal blodgennemstrømning hos patienter med idiopatisk fibrosering alveolitis. Identificeret udvidelse af de centrale grene af de pulmonale arterier, faldende dem og fuzzy konturer i periferien, langsommere arterieblodstrøm fase, tilstedeværelsen af områder med hurtig arteriovenøs shunt, venøs opacifikation fremskyndes.

Scintigrafisk undersøgelse af lunger med en radioaktiv Ga-metode gør det muligt at dømme alveolitis aktivitet, da denne isotop er koncentreret i betændelsesændrede væv. Gali binder til transferrinreceptorer, som kun udtrykkes på membraner af aktive alveolære makrofager, og derfor observeres en mere intensiv akkumulering af gallium i den aktive alveolitis. Isotopophopningskoefficienten afhænger af alveolitis sværhedsgrad og afhænger ikke af dens forekomst.

Positron tomografisk scanning af lungerne efter inhalation diethylenglycol triaminpentaatsetata mærket med technetium-99 C-Tc-DTPA) - gør det muligt at vurdere permeabiliteten af alveolær-kapillære membran og at identificere DAD. I markant inflammatorisk aktivitet halveringstid af isotopen (T1 / 2) er betydeligt reduceret.

Bronchoscopy - spiller ikke en væsentlig rolle i diagnosen idiopatisk fibrosering alveolitis. En bronkoskopi kan afsløre et billede af moderat catarrhal bronkitis.

Undersøgelse af funktionen af ydre åndedræt. For den idiopatiske fibroserende alveolitis er det symptomatiske kompleks af lungeventilation karakteristisk:

• øget respirationsrate
• et fald i inspirationsvolumenet;
• Reduktion af ZHEL, resterende lungevolumen, total lungekapacitet;
• øget elastisk modstand af lungerne;
• nedsættelse af diffusiviteten af lungerne;
• fravær af overtrædelser af bronchial patency eller lidt udtrykte ændringer i den.

Det skal bemærkes, at tallene spirography tidligt i sygdomsforløbet kan være normal, men samtidig kan have en reduktion værdier for samlet lungekapacitet, funktionelle restkapacitet og den resterende volumen, hvilket detekteres ved legemsplethysmografi metode eller gas fortynding. Reduktionen i total lungekapacitet korrelerer med sværhedsgraden af den inflammatoriske respons i lungevæv og desværre med en ugunstig prognose.

Meget følsom metode til tidlig stadium ELISA-analyse er trykkurve-volumen (ved måling af trykket i den midterste tredjedel af spiserøret, hvilket svarer til intrapleural tryk efterfulgt af registrering af tryk og lungevolumen i hele spektret VC). Med denne teknik afsløres et fald i lungevirkningen og et fald i lungevolumen.

Af stor betydning er også bestemmelsen af diffusiviteten af lungerne, som studeres ved hjælp af en enkelt inhalationsmetode for testgas (carbonmonoxid) med åndedrætsanfald. I de senere år er teknikken til en enkelt indånding af carbonmonoxid uden forsinkelse af vejret med en gradvis glat udånding anvendt. For idiopatisk fibroserende alveolitis kendetegnet ved reduceret diffusionskapacitet af lungerne, der er forårsaget af et fald i lungevolumen, fortykkelse af alveolær-kapillære membran, faldende kapillærnet.

I markant progression af den patologiske proces i akut interstitiel pneumonitis kan danne obstruktive lidelser på niveau med de perifere luftveje, hvilket kan ske ved et fald i forceret ekspiratorisk volumen i det første sekund.

Det skal bemærkes, at undersøgelsen af lungernes funktionelle kapacitet skal udføres ikke kun i ro, men også under træning, hvilket er særligt vigtigt for påvisning af sygdomme i et tidligt stadium af sygdommen.

Undersøgelse af gassammensætningen af arterielt blod. I de tidlige stadier af sygdommen, kun ved fysisk anstrengelse, observeres et fald i oxygentrykket, men som sygdommen udvikler sig, forekommer hypoxæmi i hvile. Hypercapnia udvikler sig i den terminale fase af idiopatisk fibrosering alveolitis (en markant forøgelse af blodets mætning med kuldioxid).

Åben lungebiopsi - denne metode betragtes som "guldstandarden" til diagnosticering af idiopatisk fibrosering alveolitis. Metodens informativitet overstiger 94%. Biopsien udføres fra flere steder i lungerne - med de største og mindst ændringer i overensstemmelse med lungens radiografi og computertomografi. Det anbefales at tage 2-4 prøver fra lunens øvre og nedre lob. Bioptater udsættes for morfologiske, bakteriologiske, virologiske, immunofluorescerende, immunohastokemiske og elektronmikroskopiske undersøgelser. Ved hjælp af disse metoder er typiske for idiopatisk fibrosering alveolitis afslørede ændringer.

I de senere år er tv-escorted lungbiopsi blevet mere udbredt.

For at diagnosticere idiopatisk fibrosering alveolitis foreslås også en perkutan punkteringsbiopsi i lungerne, hvilket er ca. 90% informativ, men antallet af komplikationer (primært pneumothorax) er ca. 30%.

Transbronkial lunge biopsi anvendes sjældent på grund af sin lille informativ ved diagnosticering af idiopatisk fibroserende alveolitis, men har en værdi for den differentielle diagnose af sarkoidose, bronchiolitis obliterans, bronkogent carcinom.

EKG - de ændringer, der er karakteristiske for et kronisk lungehjerte (tegn på myokardial hypertrofi i højre ventrikel, afvigelse af hjerteets elektriske akse til højre) bestemmes.

Diagnostiske kriterier for idiopatisk fibrosering alveolitis

De vigtigste kriterier for diagnosticering af idiopatisk fibrosering alveolitis er:

• progressiv dyspnø (ikke på grund af anden sygdom);
• diffus gråaskecyanose;
• forkortelse af faser af inspiration og udløb;
• konstant "blid" krepitation, hørt over begge lunger;
• overvejende interstitiale forandringer i begge lunger,
• bilateral infiltrativ mørkning af varierende sværhedsgrad og omfang, et billede af "cellulær lunge" med radiografisk undersøgelse af lungerne);
• restriktiv type respirationssvigt (ifølge spirografi);
• hypoxi uden hypercapnia i hvile eller kun med fysisk anstrengelse
• et karakteristisk morfologisk mønster af lungebiopsiprover;
• manglen på sammenhæng mellem udseendet af disse kriterier og enhver pålidelig etiologisk faktor.

Differential diagnose

Oftest må idiopatisk fibrosering alveolitis differentieres med følgende sygdomme.

1. Syndrom af fibrosering alveolitis i diffuse bindevævssygdomme. Tegnene, der adskiller dette syndrom fra idiopatisk fibrosering alveolitis er:
   • Tilstedeværelsen af alvorlige systemiske manifestationer (læsioner af hud, nyrer, muskler, led, nervesystem); de kliniske træk ved disse manifestationer er karakteristiske for visse nosologiske former for diffus bindevævssygdomme;
   • hyppig tilstedeværelse af et polyserositis syndrom (især ved en systemisk lupus erythematosus);
   • artikulært syndrom;
   • bestemmelse af autoantistoffer specifikke for definerede kliniske enheder diffuse bindevævssygdomme (antinukleære antistoffer i systemisk lupus erythematosus, rheumatoid faktor - rheumatoid arthritis, etc.);
   • mangel på støt fremskreden dyspnø.
2. Sarcoidose af lungerne fra idiopatisk fibrosering alveolitis er karakteriseret ved følgende karakteristiske træk:
   • systemiske læsioner (oftest ramt basale lymfeknuder, lunger, hud, ledd, mindre ofte - lever, milt, hjerte, nervøse og endokrine systemer);
   • tilstedeværelsen af Löfgrens syndrom (kombination af medicridka, erythema nodosum, polyarthritis);
   • en positiv Kveim-reaktion (se " Sarcoidose ");
   • forhøjede blodniveauer af det angiotensin-omdannende enzym
   • fravær af alvorlig progressiv respiratorisk insufficiens af restriktiv type (i nogle patienter er moderate manifestationer deraf mulige);
   • relativt godartet og malosymptomatisk strømning
   • Tilstedeværelsen af specifikke sarcoid tubercles på bronkial slimhinden (afsløret ved bronchoskopi);
   • påvisning af karakteristiske epithelioid-celle granulomer i biopsi prøver af lungevæv opnået med transbronchial biopsi.
3. Dissemineret tuberkulose i lungerne. I modsætning til idiopatisk fibroserende alveolitis er dissemineret pulmonal tuberkulose karakteriseret ved:
   • Anamnestiske data (kontakt med en patient med tuberkulose, tidligere tuberkulose i lungerne eller andre organer);
   • tilbagevendende fibrinøs eller eksudativ pleurisy;
   • hyppig tuberkulose læsion af andre organer og systemer (nyrer, rygsøjle osv.);
   • karakteristiske radiografiske ændringer (mange symmetriske små brændvidder i alle lungefelter på 1-2 mm i størrelse med en zone af perifokal inflammation, undertiden dannelsen af huler);
   • positive tuberkulinprøver;
   • påvisning af tuberkelbacillus i sputum, bronkialspyling.
4. Eksogen allergisk alveolitis. Et karakteristisk træk ved eksogen allergisk alveolit er en klar sammenhæng mellem sygdommens udvikling og en kendt etiologisk faktor.
5. Pnevmokotozy. De vigtigste tegn, der skelner pneumokoniose fra idiopatisk fibrosering alveolitis er:
   • forbinder sygdommens udvikling med arbejde i støvet produktion
   • den overvejende lokalisering af radiografiske ændringer i midterste lungefelter og tendensen til at fusionere små brændskygger til mellemstore og store;
   • påvisning af silicotiske granulomer i biopsiprover af lungevæv.
6. Idiopatisk hæmosiderose. Det vigtigste kendetegn ved lunges hemosiderose er en kombination af hemoptysis, anæmi, respiratorisk svigt af en restriktiv type.

Undersøgelsesprogram

1. Generel blodprøve.
2. Immunologiske undersøgelser: bestemmelse af indholdet af B- og T-lymfocytter, subpopulationer af T-lymfocytter, immunoglobuliner, cirkulerende immunkomplekser.
3. Biokemisk blodprøve: bestemmelse af total protein, proteinfraktioner, haptoglobin, seromucoid, bilirubin, alanin og asparaginaminotransferaser, urinstof, kreatinin.
4. EKG.
5. Lungernes radiografi (helst en computertomografi af lungerne).
6. Bestemmelse af blodsammensætningen.
7. Spirography.
8. Undersøgelse af bronkial lavagevæske: bestemmelse af den cellulære sammensætning, lipider og proteiner af det overfladeaktive middel, proteolytiske enzymer, mucinantigener.
9. Åben lungebiopsi.

Eksempler på formuleringen af diagnosen

1. Idiopatisk fibrosering alveolitis, akut kursus, respiratorisk svigt af II st.
2. Idiopatisk fibrosering alveolitis, kronisk forløb, langsom progression, respiratorisk svigt i II st, kronisk kompenseret lungehjerte.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]