Ichthyosiform erythroderma: årsager, symptomer, diagnose, behandling

Det ledende symptom på erythrodermi udtrykkes i en eller anden grad, mod hvilken der er afskalning af ichthyosis-typen. Lignende histologiske forandringer (med undtagelse af buløs ichthyosiform erythrodermi) svarer til dette kliniske billede: i form af hyperkeratose, acanthose udtrykt i varierende grad og inflammatoriske forandringer i dermis.

Iktyosiform erythrodermi omfatter en stor gruppe af medfødte sygdomme: medfødt bulløs iktyosiform erythrodermi, ikke-bulløs medfødt erythrodermi (ichthyosis fetalis, lamellær iktyose, ikke-bulløs medfødt iktyosiform erythrodermi, acikulær iktyose).

Histologiske forskelle i huden er ved de fleste af de ovennævnte sygdomme ubetydelige og undertiden utilstrækkelige til diagnose. Selv elektronmikroskopisk undersøgelse giver ofte ikke klare resultater. I denne henseende anvendes autoradiografi og bestemmelse af indholdet af visse stoffer i stratum corneum (svovl, kolesterol, n-alkaner osv.) også til at diagnosticere en række sygdomme i denne gruppe. Biokemiske markører for de fleste sygdomme i denne gruppe er dog endnu ikke blevet opdaget.

Medfødt bulløs iktyosiform erythrodermi (syn.: epidermolytisk hyperkeratose, bulløs iktyose) nedarves autosomalt dominant. Mutationer af keratingenerne K1 til K10, placeret i henholdsvis 12q og 17q, er blevet påvist. Det vigtigste kliniske tegn er erythrodermi, som normalt eksisterer fra fødslen i form af udbredt erytem med dannelse af store, slappe blærer på baggrund af huden, der heler uden ardannelse. Med alderen opstår blærer ikke, og hyperkeratosen bliver mere udtalt, hvilket gør denne form lig i klinisk billede andre iktyosiforme erythrodermier. En "blød" form for bulløs erythrodermi uden blærer er blevet beskrevet. Hyperkeratose er især signifikant i området omkring hudfolder og har ofte udseendet af hornede riller. Koncentrisk placering af riller på leddenes ekstensoroverflade er karakteristisk. Hudlæsioner kan omfatte palmoplantar keratodermi. Ændringerne i ansigtet er mindre og primært placeret i den nedre del. Hår- og neglevækst accelereres

Patomorfologi. Karakteristiske tegn på epidermolytisk hyperkeratose, akantose, kompakt lamellær hyperkeratose, fortykkelse af det granulære lag med en stigning i antallet af keratohyalingranuler, vakuolisering af cytoplasmaet i cellerne i de granulære og torntærte lag, hvilket kan føre til dannelse af blærer. Det nasale lag er som regel uændret. Epidermis' mitotiske aktivitet øges kraftigt, epitelcellernes transittid forkortes til 4 dage. Hyperkeratoer har en proliferativ karakter, i modsætning til hyperkeratose ved sædvanlig og X-bundet iktyose, hvor retentionshyperkeratose detekteres. I de øvre dele af dermis - moderat inflammatorisk infiltrat med en overvægt af lymfocytter. Det skal bemærkes, at epidermolytisk hyperkeratose er et karakteristisk, men ikke specifikt tegn kun for bulløs erythrodermi. Således findes det i Werners palmoplantar keratodermi, epidermale og pilarcyster, epidermale nævi, seboroisk og vorteagtig keratose, leukoplaki og leukokeratose, i periferien af foci af pladecelle- og basalcellekræft.

Elektronmikroskopisk undersøgelse afslører fortykkelse af tonofibriller i basallaget og deres klumpdannelse i epidermis' torntærte lag. Derudover observeres perinukleært ødem i cellerne i de granulære og torntærte lag, i den zone hvor organeller mangler. I epitelcellernes perifere sektioner er der mange ribosomer, mitokondrier, tonofibriller og keratohyalingranula. I cellerne i det granulære lag er størrelsen af keratohyalingranula forøget kraftigt, og i de intercellulære rum er antallet af lamellære granula. Desmosomer ser normale ud, men deres forbindelse med tonofilamenterne er beskadiget, hvilket resulterer i akantolyse og dannelse af blærer.

Histogenese. Ifølge nogle forfattere er sygdommens udvikling baseret på unormal dannelse af tonofibriller som følge af forstyrrelse af interaktionen mellem tonofilamenter og interfilamentøst stof. På grund af defekten i tonofibrillernes struktur forstyrres de intercellulære forbindelser, hvilket fører til epidermolyse med dannelse af revner og lakuner. En stigning i antallet af lamellære granuler i de øvre lag af epidermis kan føre til øget adhæsion af hornede skæl. Ændringer i tonofibriller er karakteristiske for denne sygdom, og dette tegn kan bruges i prænatal diagnostik. Tilstedeværelsen af tonofilamentklumper og fraværet af tonofibril-keratohyalingranulatkomplekser i cellerne i det granulære lag adskiller patienters hud fra huden hos raske fostre. Epitelceller med pyknotiske kerner indeholdende tonofilamentaggregater findes i fostervandet, hvilket sikrer tidlig (14-16 uger) diagnostik af denne sygdom hos fostre.

Medfødt ikke-bulløs iktyosiform erythrodermi. I lang tid blev udtrykkene "lamellar iktyose" og "medfødt ikke-bulløs iktyosiform erythrodermi" betragtet som synonymer. Morfologiske og biokemiske undersøgelser har imidlertid vist, at disse er forskellige tilstande.

Iktyose fetalis (syn. harlekinfoetus) er den mest alvorlige form af denne gruppe af dermatoser, normalt uforenelig med livet. Den nedarves autosomalt recessivt. Børn uden retinoidbehandling dør normalt i de første levedage.

Hos overlevende patienter får det kliniske billede træk af lamellær iktyose, selvom udviklingen af tør iktyosiform erythrodermi også er blevet beskrevet. Fra fødslen er hele huden rød, dækket af tykke, store, tørre, gulbrune polygonale skæl, gennemtrængt af dybe revner. Der er ektropion, munden lukker ikke, deformationer af næse og ører er almindelige, hvis ydre åbninger er lukket af hornede masser.

Patomorfologi. Udtalt hyperkeratose med dannelse af hornpropper i hårsækkenes mundinger. Antallet af rækker af hornede skæl når 30 (normalt 2-3), de indeholder mange lipider. Det granulære lag er fortykket, antallet af keratohyalinkorn er forøget. Elektronmikroskopisk undersøgelse viser, at strukturen af keratohyalinkornerne er uændret. Cellemembranerne er fortykkede (for tidlig fortykkelse), de intercellulære rum indeholder talrige lamellære granuler.

Ikke-bulløs medfødt iktyosiform erythrodermi er en sjælden, alvorlig sygdom, der nedarves autosomal recessivt. Sygdommen begynder ved fødslen som erythrodermi eller "kollodiumfoster". Hele huden er påvirket, selvom der også beskrives delvise former med læsioner på ekstremiteternes fleksorflader og afskalning i visse områder. På baggrund af erytem ses rigelig afskalning med sølvfarvede små skæl, med undtagelse af huden på skinnebenene, hvor de er større. Ektropion udvikles sjældent, oftere - en fremhævet spændingslinje mellem det nedre øjenlåg og overlæben, nogle gange observeres skaldethed. Ved puberteten ses et fald i kliniske symptomer.

Patomorfologi. Signifikant akantose, follikulær hyperkeratose, ujævn fortykkelse af stratum corneum, fokal parakeratose. Stratum lucidum er bevaret. Det granulære lag består af 2-3 rækker celler, keratohyalingranulat er grovt og stort. Dyskeratotiske celler findes i hårsækkenes mundinger. Cellerne i basallaget indeholder en stor mængde pigment. I dermis er der vasodilatation, perivaskulære og perifollikulære inflammatoriske infiltrater. Hårsækkene og talgkirtlerne er atrofiske, deres antal er reduceret, svedkirtlerne er næsten uændrede.

Histogenese. Den primære biokemiske defekt i denne sygdom er en stigning i niveauet af n-alkaner - mættede kulbrinter med en ligekæde, der ikke indeholder reaktive grupper; n-alkaner er hydrofobe, og deres mulige effekt på epidermis' mitotiske aktivitet er indikeret. For eksempel forårsagede en af alkanerne (hexadecan - C16-alkan) lokalt anvendt i et dyreforsøg psoriasisformet hyperplasi af epidermis. Det antages, at n-alkaner er ansvarlige for hærdningen af den intercellulære substans i stratum corneum, og en stigning i deres indhold fører til skrøbelighed og overdreven hårdhed af stratum corneum.

Tornet iktyose nedarves autosomalt dominant, er ret sjælden, og dens plads blandt andre typer iktyose er ikke endeligt fastlagt. Der findes flere typer tornet iktyose; af disse er de mest undersøgte histologisk set Ollendorff-Kurt-McLean (epidermolytisk) og Reydt-typerne. På grund af sygdommens sjældenhed er dens kliniske billede og patomorfologi kun lidt undersøgt. Ollendorff-Kurt-McLean-typen er mere almindelig og karakteriseret ved erytem i ansigtet og kroppen, der er til stede fra fødslen, på baggrund af hvilken der er lineære vorteagtige udslæt samt palmoplantar keratose.

Patomorfologi. Ved Ollendorff-Kurt-McLean-typen af stikkende iktyose observeres udtalt hyperkeratose, akantose, papillomatose, vakuolering af torntappenepitelceller og intercellulært ødem. Ved den epidermolytiske type af stikkende iktyose observeres udtalt vakuolering af cellerne i torntappene og granulære lag, pyknose af kernerne, dyskeratose med forstyrrelse af forbindelsen mellem individuelle rækker af celler i torntappene og afstødning af denne del af epidermis sammen med stratum corneum. Basallaget ændres ikke. I en elektronmikroskopisk undersøgelse fandt L. Kanerva et al. (1984) perinukleære vakuoler og et perifert arrangement af tonofibriller i cellerne i granulære og torntappene. Tonofibrillerne dannede retikulære felter eller var placeret vinkelret på kernemembranen. O. Braun-Falco et al. (1985) fandt tætte, klumpede masser af tonofilamenter i epitelceller. Ved iktyose af Reydt-typen indeholder epitelcellerne et lille antal tynde, korte tonofilamenter uden nogen signifikant forstyrrelse af deres orientering.

Histogenesen af denne sygdom er baseret på en forstyrrelse i syntesen af tonofilamenter, og muligvis også lamellære granulers manglende evne til at forlade epitelcellerne.

Syndromer, der inkluderer ichthyosiform erythrodermi som et af symptomerne, er blevet beskrevet: Sjögren-Larsson syndrom, Tau syndrom, KID syndrom, neutral fedtakkumuleringssyndrom, Netherton syndrom, CHILD syndrom, Conradi-Hünermann syndrom osv.

Sjögren-Larsson syndrom er karakteriseret ved en kombination af ichthyosiform erythrodermi med tanddysplasi, retinitis pigmentosa, mental retardering, epilepsi, spastisk lammelse (di- og tetraplegi) og nedarves autosomalt recessivt. Med alderen bliver den inflammatoriske komponent næsten umærkelig, huden er tør, ru, dens mønster er fremhævet og ligner overfladen af et tyndt fløjlsstof. Ved dette syndrom er der identificeret en defekt i det enzym, der er involveret i oxidationen af fedtalkoholer, som følge af en mutation i aldehyddehydrogenasegenet. Histologisk undersøgelse af huden afslører dog ændringer, der ligner medfødt ikke-bulløs erythrodermi (follikulær hyperkeratose er fraværende). Biokemisk undersøgelse af stratum corneum afslører et fald i indholdet af linolsyre, tilsyneladende som følge af en blokering af enzymer, der er involveret i dannelsen af umættede fedtsyrer fra mættede.

Tau-syndrom (trichothiodystrofi) omfatter hårabnormaliteter såsom trichoschisis og nodulær trichorrhexis, demens, lav statur og hudlæsioner såsom ichthyosiform erythroderma. Nogle patienter har øget lysfølsomhed. Det nedarves autosomal recessivt. Der er et fald i svovlindholdet i håret, neglepladerne og epidermis, hvilket indikerer en defekt i svovlmetabolismen eller -transporten.

KID-syndrom (atypisk medfødt iktyosiform erythrodermi med døvhed og keratitis). Symmetriske skællende plaques dannes på huden på kinderne, hagen, næsen og ørene, keratose udtrykkes på håndflader og fingre. Alopeci, nodulær trikorrhexi, dystrofiske forandringer i negle, pandelok og pyodermi er almindelige. Histologiske forandringer i huden ligner dem ved medfødt ikke-bulløs iktyosiform erythrodermi. Histokemisk undersøgelse af huden viste i ét tilfælde glykogen i glatte muskler, karvægge, nerver og bindevævsceller, men i denne observation kan en kombination af glykogenose og KID-syndrom ikke udelukkes.

Neutralt lipidakkumuleringssyndrom (Chanarin-Dorfman syndrom) omfatter hudlæsioner af typen ichthyosiform erythrodermi, myopati, grå stær, døvhed, CNS-læsioner, fedtleversygdom, vakuolisering af neutrofile granulocytter. Histologisk undersøgelse af huden, udover de tegn, der er karakteristiske for medfødt ikke-bulløs ichthyosiform erythrodermi, afslører lipider i cellerne i epidermis' banale og granulære lag. Elektronmikroskopi afslører lipidvakuoler i epitelceller, fibroblaster og myocytter; strukturen af lamellære granuler er ændret.

Nethertons syndrom omfatter hudlæsioner i form af iktyosiform erythrodermi eller lineær cirkumfleks iktyose af Komel. Symptomer på atopi (urticaria, angioødem, bronkial astma, blodeosinofili) og flere hårdefekter, hvoraf de mest almindelige og diagnostisk signifikante er nodulær trichorrhexis - bambuslignende hår (trichorrhexis invaginata), alopeci. I nogle tilfælde observeres mental retardering og vækstforstyrrelser. Arvetypen er autosomal recessiv. Histologisk observeres, udover billedet af medfødt ikke-bulløs iktyosiform erythrodermi, parakeratose og vakuolisering af basallagsceller. Elektronmikroskopisk undersøgelse afslørede forstyrrelser i hårkeratins arkitektur (dystrofisk keratin), hvilket fører til keratomalaci. Keratiniseringsforstyrrelser er forbundet med en mangel på aminosyrer, der er nødvendige for denne proces. Aminoaciduri og immundefekter er blevet fundet hos nogle patienter.

CHILD-syndrom er en kombination af hudforandringer af typen ichthyosiform erythrodermi med ensidig forkortning af lemmerne og medfødt ektodermal dysplasi. Histologisk ses i huden, udover tegn på ikke-bulløs ichthyosiform erythrodermi, fortykkelse af det granulære lag og tilstedeværelsen af et lille antal dyskeratotiske celler i epidermis.

Hudforandringer svarende til iktyosiform erythrodermi kan observeres hos nyfødte med Conradi-Hünermann syndrom (syn. punktat kondrodysplasi) med en formodet X-bundet dominant arvemåde og dødelig udgang hos homozygote drengefostre. Hos ældre børn udvikles lineær og follikulær atrofedermi, pseudopelade-type alopeci, hårstrukturanomalier, øjen-, kardiovaskulære og knogledefekter. Hudforandringer kan også ligne almindelig iktyose (den såkaldte X-bundet dominante iktyose). Histologisk undersøgelse afslører calcium i de hornede propper placeret ved hårsækkenes mundinger. Elektronmikroskopi afslører vakuolisering af fælles epitelceller, i det granulære lag - et fald i antallet af keratohyalingranuler, vakuoler indeholdende krystallinske strukturer.

[ 1 ]