Hepatisk encefalopati: patogenese

Patogenesen af hepatisk encefalopati er ikke fuldt ud forstået. Forskningen viser dysfunktionen af flere neurotransmittersystemer. Med hepatisk encefalopati observeres et komplekst sæt lidelser, hvoraf ingen giver en udtømmende forklaring. Som følge af brud på lever clearance eller perifer metabolisme hos patienter med cirrose, øges niveauet af ammoniak, neurotransmittere og deres precursorer, som påvirker hjernen.

Hepatisk encefalopati kan forekomme med en række syndromer. Således kombineres encefalopati med fulminant leverinsufficiens (FPN) med tegn på faktisk hepatektomi. Encephalopati i levercirrhose skyldes dels portosystemisk shunting, en vigtig rolle er afspillet af hepatisk celle (parenchymal) insufficiens og forskellige provokerende faktorer. Kroniske neuropsykiatriske forstyrrelser observeres hos patienter med tilstedeværelse af portosystemisk shunting, og irreversible forandringer i hjernen kan udvikles. I sådanne tilfælde er levercelleinsufficiens relativt lille.

De forskellige symptomer på hepatisk encefalopati afspejler sandsynligvis antallet og typen af "toksiske" metabolitter og sendere der dannes. Koma i akut leversvigt ledsages ofte af psykomotorisk agitation og ødem i hjernen; Inhiberingen og døsighed karakteristisk for kronisk encefalopati kan ledsages af skade på astrocytter.

I udviklingen af HE og hepatisk koma i patienter med akutte sygdomme og læsioner i lever spiller en stor rolle parenkym (hepatocellulær) insufficiens (endogene hepatisk encephalopati og hepatisk coma). Hos patienter med levercirrhose kan den portokavale shunting faktor spille en afgørende rolle; shunts kan være spontane, dvs. Udvikle sig i løbet af sygdommen eller skabt som et resultat af kirurgisk behandling ( portosystemisk encefalopati og koma). I en række tilfælde er kombinationen af nekrose af leverparenchyma og portokavalanastomose (blandet hepatisk encefalopati og koma) vigtig.

De vigtigste patogenetiske faktorer af hepatisk encefalopati og koma:

• Tab af afgiftning af leveren og virkninger på hjernen af giftige stoffer

Krænkelse af leverenes afgiftende funktion er af afgørende betydning for udviklingen af leverencefalopati og hepatisk koma. De vigtigste toksiner er ammoniak og mercaptaner.

Normalt per dag i tarmen producerer omkring 4 g ammoniak absorberes og kommer ind i blodet til leveren i leveren på 3,5 ca. 80% af ammoniakken neutraliseres og omdannes til urinstof, hvoraf størstedelen udskilles i urinen, og en lille mængde udskilles i tarmen. Den resterende ammoniak, der ikke omdannes til urinstof, omdannes til leveren til glutaminsyre og derefter til glutamin. Sidste båret af blodet til leveren og nyrerne, som hydrolyseres til ammoniak, som omdannes til urinstof eller udskilles i urinen.

Med levercelleinsufficiens (akut og subakut massiv nekrose hos leveren) forstyrres ammoniakmetabolismen, mængden i blodet stiger kraftigt, dets cerebro toksiske virkning manifesteres. Levercirrose ammoniak kommer ind i blodomløbet ved portacaval anastomoser og således udelukket fra den hepatiske metabolisme og neutraliseret, portosystemisk udvikle HE.

Mekanismen for den cerebro toksiske virkning af ammoniak er som følger:

• reducerer dannelsen og anvendelsen af hjerneceller ved ATP;
• reducerer indholdet af y-aminosmørsyre - hovedens neurotransmitter i hjernen;
• øger koncentrationen i hjernen af y-aminobutyrat, som besidder egenskaberne af en neuroinhibitor;
• viser en direkte toksisk virkning af ammoniak på hjernecellerne.

Den største værdi af forgiftning med ammoniak er med portokaval hepatisk encefalopati og koma.

Ved udviklingen af hepatisk encefalopati og hepatisk koma er akkumulering af andre cerebrotoksiske stoffer i blodet: svovlholdige aminosyrer (taurinsyre, methionin, cystein) af stor betydning; Produkter af methioninoxidation (methioninsulfon og methioninsulfoxid); metaboliske produkter af tryptophan (indol, indolyl), dannet i tyktarmen; Kortkædede fedtsyrer (olieholdige, valeriske, kapron), derivater af pyrodruesyre.

Der er en opfattelse af, at cerebro-toksiske stoffer også kan dannes under autolyse af hepatocytter (med endogent leverkoma). Naturen af autolytiske hepatiske cerebrotoxiner er endnu ikke blevet fastslået.

• Udseendet i blodet af falske neurotransmittere

Når leversvigt ses, øges proteinkatabolisme og øget anvendelse som en energikilde for aminosyrer med forgrenet kæde - valin, leucin, isoleucin. Disse processer ledsages af indtræden i blodet af betydelige mængder aromatiske aminosyrer - phenylalanin, tyrosin, tryptophan, hvis metabolisme normalt forekommer i leveren.

Forholdet mellem valin + isoleucin + leucin / phenylalanin + tyrosin + tryptophan, som normalt er 3-3,5, mens for hepatisk encefalopati det fald i blod og cerebrospinalvæske til 1,5 eller mindre.

Aromatiske aminosyrer er forstadierne af falske neurotransmittere (neurotransmittere) - octoplasmin, beta-phenylethylamin, tyramin. Falske neurotransmittere konkurrerer med normale hjernemidlere - norepinephrin, dopamin, adrenalin og fører til depression af nervesystemet og udvikling af encefalopati. Lignende effekt har også et produkt af tryptofan metabolisme - serotonin.

• Overtrædelser af syre-base balance

Når endogent lever koma udvikler metabolisk acidose på grund af akkumulering af pyrodruesyre og mælkesyre i blodet. Ved tilstande af acidose øges indtrængningen af giftige stoffer i hjernens celler. Metabolisk acidose fører til hyperventilering, og respiratorisk alkalose kan udvikle sig i fremtiden, hvilket bidrager til indtrængningen af ammoniak i hjernen.

• Elektrolytforstyrrelser

Elektrolytforstyrrelser i hepatisk encefalopati og hepatisk koma manifesteres oftest af hypokalæmi. Mangel på ekstracellulært kalium fører til frigivelse af kalium fra cellen og udviklingen af ekstracellulær alkalose, natrium og hydrogenioner kommer ind i cellen - udviklingen af intracellulær acidose. Ved betingelser for metabolisk ekstracellulær alkalose trænger ammoniak let ind i hjernecellerne og har en toksisk virkning. Akkumulering af ammoniak fører til hyperventilering på grund af dets spændende virkning på luftvejene.

• Hypoxæmi og hypoxi af organer og væv

Overtrædelse af alle former for stofskifte og energiformation fører til udvikling af hypoxæmi og hypoxi af organer og væv, primært af centralnervesystemet og fremmer udviklingen af hepatisk encephalopati og koma.

• Gipoglikemiya

Med massiv levernekrose forstyrres dannelsen af glukose i den, en stor mængde insulin cirkulerer i blodet (dets forringelse i leveren forstyrres). I denne henseende udvikler hypoglykæmi, hvilket bidrager til udviklingen og derefter forværring af leverencefalopati og koma. Med levercirrhose ledsaget af leverinsufficiens observeres hyperglykæmi oftest på grund af hyperproduktion af glucagon og perifer insulinresistens. Der er også en akkumulering i blodet og CSF af pyrodruesyre, mælkesyre, citronsyre, a-ketoglutarsyrer, som har en udtalt toksisk virkning.

• Syndromet af dissemineret intravaskulær koagulering

Startfaktorer for udviklingen af DIC-syndrom i leversygdomme er: frigivelsen af thromboplastin fra den beskadigede lever, intestinal endotoxæmi, underskuddet af antithrombin III på grund af et fald i dets dannelse i leveren; hyperergisk vaskulær skade og mikrocirkulationsforstyrrelser.

DIC-syndrom fremmer yderligere forstyrrelser af den funktionelle kapacitet i leveren og centralnervesystemet.

• Nedsat nyrefunktion

I progressionen af hepatisk encefalopati og hepatisk coma, en rolle ved nyresvigt spillet forårsaget af forgiftning, DIC, reduceret perfusion i renal cortex.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]