Hepatisk encefalopati - Diagnose

I klinisk praksis er det vigtigt at skelne mellem hepatisk encefalopati, der udvikler sig ved akutte og kroniske leversygdomme. Generelt er symptomerne ens, men ved akutte leverlæsioner udvikler alle manifestationer af hepatisk encefalopati sig meget hurtigere end ved kroniske.

Oftest er det nødvendigt at skelne mellem hepatisk encefalopati og hepatisk koma fra cerebrovaskulære hændelser, uræmisk, kloropenisk, alkoholisk og andre komaer. Normalt er der ingen større differentialdiagnostiske vanskeligheder, da patienter med hepatisk encefalopati som regel har gulsot, leverlugt fra munden, tilsvarende indikationer i anamnesen af leversygdomme, toksiske hepatotrope effekter. Det er også nødvendigt at tage hensyn til resultaterne af laboratorieundersøgelser.

Ved brug af saltfri diæt, diuretika og abdominal paracentese hos patienter med levercirrose kan hyponatriæmi udvikles. Dette ledsages af apati, hovedpine, kvalme og arteriel hypotension. Diagnosen bekræftes ved at påvise et lavt natriumniveau og en stigning i urinstofkoncentrationen i blodserumet. Denne tilstand kan kombineres med truende leverkoma.

Akut alkoholmisbrug er et særligt vanskeligt diagnostisk problem, da det kan kombineres med hepatisk encefalopati. Mange syndromer, der er karakteristiske for alkoholisme, kan være forårsaget af portosystemisk encefalopati. Alkoholisk delirium (dellirium tremens) adskiller sig fra hepatisk encefalopati ved langvarig motorisk agitation, øget aktivitet i det autonome nervesystem, søvnløshed, skræmmende hallucinationer og en finere og hurtigere tremor. Patienterne har ansigtshyperæmi, agitation og overfladiske og formelle svar på spørgsmål. Tremoren, som forsvinder under hvile, bliver grov og uregelmæssig i perioder med aktivitet. Svær anoreksi observeres ofte, ofte ledsaget af opkastning og opkastning.

Portosystemisk encefalopati hos patienter med alkoholisme har de samme karakteristiske tegn som hos andre patienter, men de har sjældent muskelrigiditet, hyperrefleksi, klonus i fødderne på grund af samtidig perifer neuritis. Differentialdiagnosen bruger EEG-data og dynamikken i kliniske tegn under brug af en proteinfri kost, laktulose og neomycin.

Wernickes encefalopati ses ofte i forbindelse med svær underernæring og alkoholisme.

Hepatolentikulær degeneration (Wilsons sygdom) forekommer hos unge patienter. Sygdommen har ofte en familiær karakter. Ved denne patologi er der ingen udsving i symptomernes sværhedsgrad, koreoatetoid hyperkinese er mere karakteristisk end "flappende" tremor, Kayser-Fleischer-ringen er bestemt omkring hornhinden, og som regel kan en forstyrrelse af kobbermetabolismen påvises.

Latente funktionelle psykoser - depression eller paranoia - manifesterer sig ofte på baggrund af en forestående leverkoma. Arten af de psykiske lidelser, der udvikles, afhænger af de tidligere personlighedstræk og er forbundet med intensiveringen af deres karakteristiske træk. Sværhedsgraden af alvorlige psykiske lidelser hos sådanne patienter fører ofte til indlæggelse på et psykiatrisk hospital. Kroniske psykiske lidelser er muligvis ikke forbundet med leverdysfunktion hos patienter med diagnosticeret leversygdom. For at bevise tilstedeværelsen af kronisk hepatisk encefalopati udføres diagnostiske undersøgelser: flebografi eller CT med intravenøs administration af et røntgenfast stof, som giver os mulighed for at identificere udtalt kollateral cirkulation. En vurdering af kliniske symptomer og EEG-ændringer med en stigning eller et fald i mængden af protein i fødevarer kan være nyttig.

Laboratoriedata

• Fuldstændig blodtælling: neutrofil leukocytose, øget ESR, anæmi og trombocytopeni (især udtalt med udviklingen af hæmoragisk syndrom).
• Generel urinanalyse: proteinuri, cylindruri, mikrohæmaturi, bilirubin, urobilin bestemmes.
• Blodbiokemi: hyperbilirubinæmi (ved akut leverencefalopati kan bilirubinniveauet i blodet overstige normen med 5 gange eller mere, i nogle tilfælde nå 300 μmol/l eller mere); en kraftig stigning i aktiviteten af aminotransferaser, især alanin, organspecifikke enzymer (ornitholcarbamoyltransferase, arginase, fructose-1-phosphat aldolase); et fald i aktiviteten af pseudocholinesterase; hypoalbuminæmi; en stigning i niveauet af y-globuliner; hypoprothrombinæmi; hypokolesterolæmi (et fald i kolesterol under 2,6 mmol/l betragtes som en indikator for kritisk leverdysfunktion); et fald i sublimattesten til 1,4-1,2 ml; en stigning i ammoniakniveauet (ved encefalopati på baggrund af levercirrose og sjældnere ved akut leverskade); en stigning i kreatininindholdet; nedsat urinstofindhold (dog med samtidig nyresvigt - en stigning); tendens til hypoglykæmi; højt niveau af galdesyrer; hypokaliæmi; hyponatriæmi. I den terminale fase af hepatisk encefalopati kan der udvikles bilirubin-enzym-dissociation, dvs. en stigning i niveauet af total bilirubin og et fald i det tidligere forhøjede indhold af aminotransferaser og leverspecifikke enzymer.

Undersøgelse af cerebrospinalvæske

Trykket i cerebrospinalvæsken er normalt, og gennemsigtigheden er ikke forringet. Hos patienter med leverkoma kan der observeres en stigning i proteinkoncentrationen, men antallet af celler er uændret. I nogle tilfælde observeres en stigning i niveauet af glutaminsyre og glutamin.

Elektroencefalografi

Ved hepatisk encefalopati viser elektroencefalogrammet (EEG) et bilateralt synkront fald i frekvens og stigning i amplitude af den normale a-rytme med en frekvens på 8-13 pr. sekund til 5-rytmen med en frekvens på mindre end 4 pr. sekund. Disse data kan mest nøjagtigt vurderes ved hjælp af frekvensanalyse. Stimuli, der forårsager en aktiveringsreaktion, såsom at åbne øjnene, påvirker ikke den grundlæggende rytme. Ændringer opstår i frontal- og parietalområdet og spreder sig til occipitalområdet.

Denne metode hjælper med at diagnosticere hepatisk encefalopati og evaluere behandlingsresultaterne.

Ved langvarig kronisk leversygdom med permanent skade på neuroner kan EEG-svingninger være langsomme eller hurtige og flade (såkaldt flad EEG). Sådanne ændringer kan blive "faste" og ikke forsvinde med kosten.

Ændringer i EEG opdages meget tidligt, selv før psykiske eller biokemiske lidelser opstår. De er uspecifikke og kan også detekteres ved tilstande som uræmi, hyperkapni, vitamin B12-mangel eller hypoglykæmi. Hos patienter, der lider af leversygdom og er ved klar bevidsthed, er tilstedeværelsen af sådanne ændringer i EEG et pålideligt diagnostisk tegn.

Fremkaldt potentiale-metode

Evokerede potentialer er elektriske potentialer, der opnås ved at stimulere kortikale og subkortikale neuroner med visuelle eller auditive stimuli eller ved at stimulere somatosensoriske nerver. Denne metode gør det muligt at evaluere ledningsevnen og den funktionelle tilstand af afferente nervebaner mellem stimulerede perifere nerveender i væv og hjernebarken. Hos patienter med klinisk tydelig eller subklinisk encefalopati detekteres ændringer i auditive evokerede potentialer i hjernestammen (ABE), visuelle (VEP) og somatosensoriske (SSEP) evokerede potentialer. De har dog mere forskningsmæssig end klinisk betydning. Da følsomheden af disse metoder varierer fra studie til studie, indtager VEP og ABE en mindre plads i definitionen af subklinisk encefalopati, især i sammenligning med psykometriske tests. Betydningen af SSEP kræver yderligere undersøgelse.

En ny metode til registrering af endogene potentialer forbundet med en reaktion på en begivenhed undersøges i øjeblikket. Den kræver interaktion med patienten, så brugen af en sådan undersøgelse er begrænset til de tidlige stadier af encefalopati. Det kan vise sig, at sådanne visuelle P-300-evokerede potentialer er mere følsomme til at detektere subklinisk hepatisk encefalopati hos patienter med levercirrose end psykometriske tests.

Hjernescanning

Computertomografi og magnetisk resonansbilleddannelse (henholdsvis CT og MR) kan påvise atrofiske forandringer i hjernen, selv hos patienter med velkompenseret levercirrose. Disse forandringer skyldes alvorlig leverdysfunktion. Atrofi er særligt udtalt hos patienter med langvarig vedvarende kronisk encefalopati og forværres af alkoholisme. CT kan kvantitativt vurdere sværhedsgraden af cerebralt ødem og kortikal atrofi, herunder hos patienter med subklinisk portosystemisk encefalopati. Øget signal fra basalganglierne på T1-vægtede billeder hos patienter med levercirrose er tilsyneladende ikke forbundet med encefalopati, men korrelerer med koncentrationen af serumbilirubin og mangan i blodet.

Morfologisk undersøgelse

Makroskopisk set er hjernen muligvis ikke ændret, men i omkring halvdelen af tilfældene påvises hjerneødem. Dette er især karakteristisk for unge patienter, der døde efter en langvarig dyb koma.

Mikroskopisk undersøgelse af patienter med levercirrose, der døde af leverkoma, afslører flere karakteristiske ændringer i astrocytter end i neuroner. Astrocytproliferation med forstørrede kerner, fremspringende nukleoler, kromatinmarginering og glykogeansamling ses. Sådanne ændringer er karakteristiske for type 2 astrocytose ved Alzheimers sygdom. De findes hovedsageligt i hjernebarken og basalganglierne og er forbundet med hyperammonæmi. Neuronal skade er minimal. Forandringer i astrocytterne er sandsynligvis reversible i tidlige stadier.

Ved et langt sygdomsforløb kan strukturelle ændringer blive irreversible, og behandlingen er ineffektiv, og kronisk hepatocerebral degeneration udvikles. Ud over ændringer i astrocytter observeres udtynding af hjernebarken med et fald i antallet af neuroner i cortex, basalganglier og lillehjernen.

Demyelinisering af fibrene i den pyramideformede trakt ledsages af udviklingen af spastisk paraplegi.

Eksperimentel leverkoma

Ved akut leversvigt er der en øget permeabilitet af blod-hjerne-barrieren med specifik skade på dens transportsystemer. Hos rotter med galactosamin-induceret leversvigt, som er i en prækomatøs tilstand, er der dog ingen generaliseret stigning i barrierepermeabilitet. Dette er forbundet med åbenlyse vanskeligheder med at skabe en model af en lignende tilstand hos dyr.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]