Leverencefalopati - Årsager.

Akutte leversygdomme og læsioner.

1. Akut viral hepatitis A, B, C, D, E, G.
2. Akut viral hepatitis forårsaget af herpesvirus, infektiøs mononukleose, Coxsackie, mæslinger, cytomegalovirus.
3. Ikterisk leptospirose (Vasiliev-Weil sygdom).
4. Leverskader på grund af rickettsiose, mycoplasma, svampeinfektioner (i alvorlige tilfælde med generaliseret skade på alle organer).
5. Sepsis med leverabscesser og purulent kolangitis.
6. Reyes syndrom er en leversygdom med udvikling af leversvigt hos børn i alderen 6 uger til 16 år 3-7 dage efter en viral øvre luftvejsinfektion.
7. Alkoholforgiftning.
8. Lægemiddelinduceret hepatitis.
9. Leverskader forårsaget af industrielle og produktionstoksiner, blandede toksiner, aflatoksiner.
10. Akut levercirkulationsforstyrrelse (akut levervenetrombose).
11. Akut fedtlever under graviditet (Sheehans syndrom).
12. Hjertesvigt.
13. Forgiftning med giftige svampe.

Kroniske leversygdomme.

1. Kronisk hepatitis (med en høj grad af aktivitet).
2. Levercirrose (sene stadier af sygdommen).
3. Arvelige lidelser i galdesyremetabolismen (progressiv intrahepatisk kolestase - Bielers sygdom; arveligt lymfødem med tilbagevendende kolestase; cerebrohepatorenalt syndrom; Zellweger syndrom).
4. Hæmokromatose.
5. Hepatolentikulær degeneration (Wilson-Konovalovs sygdom).

Maligne levertumorer.

Faktorer, der fremkalder udviklingen af hepatisk encefalopati, omfatter:

• indtagelse af alkohol og stoffer, der har en hepatotoksisk og cerebrotoksisk virkning (hypnotika, beroligende midler, tuberkulostatiske midler, cytostatiske midler, smertestillende midler osv.);
• anæstesi;
• kirurgiske operationer;
• dannelse af en portocaval anastomose - i dette tilfælde kommer ammoniak og andre cerebrotoksiske stoffer direkte fra tarmene ind i blodbanen og omgår leveren;
• eksogen og endogen infektion - i dette tilfælde er der en stigning i kataboliske reaktioner, hvilket fører til ophobning af endogent nitrogen, øget syntese af ammoniak; derudover bidrager hypertermi og hypoxi, som er manifestationer af infektion, til forgiftning;
• gastrointestinal blødning - det spildte blod er et substrat for dannelsen af ammoniak og andre cerebrotoksiner; derudover forringer hypovolæmi, shock, hypoxi nyrernes nitrogenudskillende funktion og bidrager dermed til en stigning i ammoniakindholdet i blodet;
• indtagelse af overskydende protein med mad, som er et substrat for syntesen af ammoniak og andre cerebrotoksiner;
• paracentese med evakuering af en stor mængde ascitisk væske - tab af elektrolytter og proteiner fremkalder og forværrer hepatisk encefalopati;
• overdreven brug af diuretika, kraftig diurese ledsages af nedsat blodcirkulation i vitale organer, hypovolæmi, hypokaliæmi, alkalose, prerenal azotæmi; spontan azotæmi opstår på grund af øget enterohepatisk cirkulation af urinstof;
• nyresvigt;
• metabolisk alkalose, hvor den aktive diffusion af uioniseret ammoniak over blod-hjerne-barrieren øges;
• forstoppelse - syntesen og absorptionen af ammoniak og andre cerebrotoksiner i tarmen øges på grund af udviklingen af dysbakteriose og fordøjelsesforstyrrelser;
• udvikling af portalvenetrombose hos patienter med levercirrose, tilsætning af peritonitis, signifikant aktivering af den patologiske proces i leveren.

Andre faktorer, der bidrager til udviklingen af encefalopati

Patienter med hepatisk encefalopati er ekstremt følsomme over for beroligende midler, så deres anvendelse bør undgås, hvis det er muligt. Hvis patienten mistænkes for at have overdoseret med sådanne lægemidler, bør en passende antagonist administreres. Hvis patienten ikke kan holdes i sengen og har brug for at blive beroliget, ordineres små doser temazepam eller oxazepam. Morfin og paraldehyd er absolut kontraindiceret. Chlordiazepoxid og hemineurin anbefales til patienter, der lider af alkoholisme med truende leverkoma. Patienter med encefalopati er kontraindiceret i forbindelse med lægemidler, der vides at forårsage leverkoma (f.eks. aminosyrer og diuretika til oral brug).

Kaliummangel kan kompenseres med frugtsaft og brusende eller langsomt opløseligt kaliumklorid. Ved akut behandling kan kaliumklorid tilsættes intravenøse opløsninger.

Levodopa og bromocriptin

Hvis portosystemisk encefalopati er forbundet med en lidelse i dopaminerge strukturer, bør genopfyldning af dopaminreserver i hjernen forbedre patienternes tilstand. Dopamin passerer ikke gennem blod-hjerne-barrieren, men dets forløber, levodopa, kan gøre det. Ved akut leverencefalopati kan dette lægemiddel have en midlertidig aktiverende effekt, men det er kun effektivt hos et lille antal patienter.

Bromocriptin er en specifik dopaminreceptoragonist med forlænget virkning. Når det gives som supplement til en proteinfattig kost og laktulose, forbedrer det den kliniske status og psykometriske og elektroencefalografiske data hos patienter med kronisk portosystemisk encefalopati. Bromocriptin kan være et værdifuldt lægemiddel for udvalgte patienter med dårligt behandlingsbar kronisk portal encefalopati, der er resistent over for proteinrestriktion i kosten, og laktulose, som har udviklet sig på baggrund af stabil kompensation af leverfunktionen.

Flumazenil

Dette lægemiddel er en benzodiazepinreceptorantagonist og giver en midlertidig, variabel, men klar forbedring hos cirka 70 % af patienter med hepatisk encefalopati forbundet med leversvigt eller cirrose. Randomiserede forsøg har bekræftet denne effekt og har vist, at flumazenil kan interferere med virkningen af benzodiazepinreceptoragonistligander, der dannes in situ i hjernen ved leversvigt. Denne gruppe af lægemidlers rolle i klinisk praksis er i øjeblikket under undersøgelse.

Forgrenede aminosyrer

Udviklingen af hepatisk encefalopati ledsages af en ændring i forholdet mellem forgrenede aminosyrer og aromatiske aminosyrer. Infusioner af opløsninger indeholdende en høj koncentration af forgrenede aminosyrer anvendes til behandling af akut og kronisk hepatisk encefalopati. De opnåede resultater er yderst modstridende. Dette skyldes sandsynligvis brugen af forskellige typer aminosyreopløsninger i sådanne undersøgelser, forskellige administrationsveje og forskelle i patientgrupper. Analyse af kontrollerede undersøgelser tillader os ikke at tale entydigt om effektiviteten af intravenøs administration af forgrenede aminosyrer ved hepatisk encefalopati.

I betragtning af den høje pris på intravenøse aminosyreopløsninger er det vanskeligt at retfærdiggøre deres anvendelse ved hepatisk encefalopati, når blodniveauerne af forgrenede aminosyrer er høje.

Trods nogle undersøgelser, der viser, at oralt administrerede forgrenede aminosyrer er effektive til behandling af hepatisk encefalopati, er effektiviteten af denne dyre behandling fortsat kontroversiel.

Shunt-okklusion

Kirurgisk fjernelse af den portocavale shunt kan resultere i regression af alvorlig portosystemisk encefalopati, der udviklede sig efter dens placering. For at undgå tilbagevendende blødning kan spiserørsslimhinden gennemskæres, før denne operation udføres. Alternativt kan shunten lukkes ved hjælp af røntgenkirurgiske teknikker med indsættelse af en ballon eller stålspiral. Disse teknikker kan også bruges til at lukke spontane splenorenale shunts.

Anvendelse af kunstig lever

Hos patienter med levercirrose, der er i koma, anvendes komplekse behandlinger med en kunstig lever ikke. Disse patienter er enten i en terminal tilstand eller kommer ud af koma uden disse metoder. Behandling med en kunstig lever er omtalt i afsnittet om akut leversvigt.

Levertransplantation

Denne metode kan blive en endelig løsning på problemet med hepatisk encefalopati. En patient, der led af encefalopati i 3 år, viste en markant forbedring inden for 9 måneder efter transplantation. En anden patient med kronisk hepatocerebral degeneration og spastisk paraplegi viste en signifikant forbedring efter ortotopisk levertransplantation.

Faktorer, der bidrager til udviklingen af akut hepatisk encefalopati hos patienter med levercirrose

Elektrolyt ubalancer

• Diuretika
• Opkastning
• Diarre

Blødende

• Åreknuder i spiserøret og maven
• Gastroduodenale sår
• Brisninger i Mallory-Weiss syndrom

Forberedelser

• Stop med at drikke alkohol

Infektioner

• Spontan bakteriel peritonitis
• Urinvejsinfektioner
• Bronkopulmonal infektion

Forstoppelse

Proteinrige fødevarer

Gastrointestinal blødning, primært fra udvidede spiserørsvener, er en anden almindelig faktor. Proteinrige fødevarer (eller blod ved gastrointestinal blødning) og undertrykkelse af levercellefunktionen forårsaget af anæmi og nedsat leverblodgennemstrømning bidrager til udviklingen af koma.

Patienter med akut encefalopati tolererer ikke kirurgiske operationer godt. Leverdysfunktion forværres på grund af blodtab, anæstesi og shock.

Akut alkoholforbrug bidrager til udvikling af koma på grund af undertrykkelse af hjernefunktionen og yderligere akut alkoholisk hepatitis. Opiater, benzodiazepiner og barbiturater undertrykker hjerneaktiviteten, og deres virkningsvarighed forlænges på grund af en langsommere afgiftningsprocesser i leveren.

Udviklingen af hepatisk encefalopati kan fremmes af infektionssygdomme, især i tilfælde hvor de er komplicerede af bakteriæmi og spontan bakteriel peritonitis.

Koma kan opstå på grund af indtagelse af proteinrige fødevarer eller langvarig forstoppelse.

Transjugulær intrahepatisk portosystemisk shunting med stents (TIPS) fremmer eller forværrer hepatisk encefalopati hos 20-30% af patienterne. Disse data varierer afhængigt af patientgrupper og udvælgelsesprincipper. Hvad angår effekten af selve shuntene, er sandsynligheden for udvikling af encefalopati højere, jo større deres diameter er.

[ 1 ], [ 2 ]