Cerebral hæmodynamik og perinatale hjernelæsioner

Intrakraniel blodgennemstrømning i den akutte periode med perinatal encefalopati

Nyfødte med hypoksisk-iskæmisk hjerneskade (cerebral iskæmi) af I-II sværhedsgrad er generelt karakteriseret ved de samme mønstre i ændringer i cerebral hæmodynamik som raske nyfødte, men med lavere lineære blodgennemstrømningshastigheder (for det meste diastolisk). Fra den 3. levedag blev der ikke observeret pålidelige forskelle i lineære hastigheder af cerebral blodgennemstrømning hos raske nyfødte og børn med iskæmi af II sværhedsgrad, hvilket afspejlede reversibiliteten af de påviste lidelser, deres "funktionelle" natur. Normale ekografiske karakteristika for hjernen i neurosonografi, samt fraværet af pålidelige forskelle i IR hos raske børn og nyfødte med iskæmi indikerer bevarelse af autoregulering af cerebral hæmodynamik.

Analyse af cerebrale hæmodynamiske parametre ved cerebral iskæmi af grad III, ledsaget af dannelsen af intrakranielle blødninger, viser et signifikant fald i alle parametre, der karakteriserer blodgennemstrømningen hos nyfødte.

Graden og hastigheden af ændringen i cerebral hæmodynamik ved forskellige former for blødning er forskellig. Hos nyfødte med grad I-II PVS blev der observeret lave hastigheder af både systolisk og diastolisk blodgennemstrømning, hvilket blev bestemt af høj vaskulær modstand. Denne tendens fortsætter gennem hele den tidlige neonatale periode og er mere typisk for patienter med grad II PVS. Blodtrykket forbliver lavt i de første 2 levedage og svinger hovedsageligt inden for området fra 37,9 ± 1,91 til 44,2 ± 1,90 mm Hg. På den 3. levedag stiger blodtrykket til 56,0 ± 1,80 mm Hg, hvilket oftere observeres hos patienter med grad II PVS, ledsaget af hurtig progression af blødning til grad III-IV PVS. I dette tilfælde har Doppler-scanningen ofte en fluktuerende karakter.

Således udvikles PVK grad III-IV oftest på baggrund af svær arteriel hypotension, som varer ved i de første 4-6 dage af livet. I tilfælde med dødelig udgang bestemmes diastolisk blodgennemstrømning (efter udelukkelse af den fungerende arterielle kanal) ikke i de første 6-8 timer af livet. Et fald i blodgennemstrømningshastigheden ved massiv PVK grad III, især diastolisk, høj IR i cerebrale arterier og den fluktuerende karakter af blodgennemstrømningen er ugunstige prognostiske tegn - de fleste af disse børn dør. Stabilisering af Dopplerogram-indikatorer tjener som et kriterium for terapiens effektivitet.

Perinatale hjernelæsioner, primært med iskæmiske fokale læsioner: periventrikulær og subkortikal leukomalaci, er karakteriseret ved en konstant høj modstand i cerebrale kar gennem hele den tidlige neonatale periode. Den maksimale stigning i IR forekommer hos patienter med PVL. Et fald i diastolisk blodgennemstrømningshastighed indikerer et fald i intrakraniel blodgennemstrømning og en stigning i cerebral iskæmi. Efterfølgende falder IR en smule. Hos børn i alderen 3-4 uger med øget periventrikulær ekogenicitet og små pseudocyster (cystisk PVL-stadium) observeres en høj IR (0,8-0,9), som varer ved i lang tid uanset behandling. Svær intrakraniel hypertension og høj IR i disse tilfælde er ekstremt ugunstige prognostiske tegn, der afspejler sværhedsgraden og irreversibiliteten af hjerneskade.

Hos børn med fænomenet "fysiologisk" øget periventrikulær ekogenicitet (periventrikulær halo) observeres mild hypoperfusion af hjerneparenkym og arteriel hypotension på dag 1-4 af livet. Fra dag 4-7 svarer arterietrykket hos disse nyfødte til lignende indikatorer hos raske børn og overstiger endda i nogle tilfælde deres værdier, hvilket ikke ændrer niveauet af cerebral blodgennemstrømning. Dette er et overbevisende argument for bevarelsen af mekanismerne til autoregulering af cerebral blodgennemstrømning i fænomenet øget periventrikulær ekogenicitet og indikerer de særlige forhold ved blodforsyningen til den periventrikulære region hos børn i denne gestationsalder.

Baseret på de diagnostiske og prognostiske værdier af IR i den første levedag hos en nyfødt foreslås algoritmer til diagnose og prognose af hypoksisk-iskæmisk hjerneskade. Det mest ugunstige prognostiske tegn er fraværet af diastolisk blodgennemstrømning (IR = 1,0) i de første 6-8 timer af livet (forudsat at en hæmodynamisk signifikant fungerende arteriel kanal er udelukket), hvilket ledsages af udviklingen af et infarkt eller hjerneødem (mindre almindeligt) og er fatalt i 80% af tilfældene. IR-værdier på 0,9 og højere i de første tre levedage fører til udvikling af alvorlig organisk patologi i hjernen hos et barn på 1 år. De opnåede data indikerer overbevisende, at hypoperfusion af hjerneparenkym i den første levedag af et barns liv, karakteriseret ved høje IR-værdier, er et prognostisk mere ugunstigt tegn på resultatet af perinatal encefalopati ved 1 år end hyperperfusion.

Intrakraniel blodgennemstrømning i restitutionsperioden for perinatal encefalopati

I en sammenlignende analyse af intrakraniel hæmodynamik hos børn over 1 måned og børn, der havde kronisk intrauterin eller akut hypoxi under fødslen, med kliniske manifestationer af perinatal encefalopati (PEP) i restitutionsperioden (børn over 1 måned), blev det bemærket, at IR i PMA-bassinet hos raske børn i løbet af året er stabilt og lig med 0,66-0,7 i første halvdel af året og 0,65-0,69 i andet halvdel af året.

Hos børn med kliniske PEP-syndromer observeres en faset ændring i IR-indekser i den forreste cerebrale arterie i løbet af det første leveår:

• Fase 1 - "spasme" eller spænding - er karakteriseret ved en stigning i IR i ACA-bassinet (over 0,7) og fortsætter i gennemsnit op til 3-4 måneder af livet. Derefter sker der en "negativ vending" af IR fra øget til nedsat, dvs. fra over 0,72 til mindre end 0,65.
• Fase 2 - afslapning af blodkar - varer op til 6-7 måneder ved akut hypoxi og 8-11 måneder ved kronisk intrauterin hypoxi. IR reduceres.
• Fase 3 - fasen med genopretningsfænomener varer indtil 12-15 måneders alderen, og muligvis ældre. I denne fase kan vi bedømme genoprettelsen af tonus i karsystemet. IR vender tilbage til værdier på 0,65-0,69, hvilket har betydelig prognostisk værdi. Baseret på denne fase kan vi antage en vedvarende restændring i reguleringen af tonus i det arterielle karsystem, hvis IR forbliver reduceret (mindre end 0,65). Faserne for ændringer i arterielle blodgennemstrømningsindikatorer i løbet af det første leveår i vores arbejde falder sammen med de kliniske faser af forløbet af perinatal encefalopati ifølge Yu.A. Barashnev.

Undersøgelsen af venøs blodgennemstrømning viste, at den venøse udstrømningshastighed gennem Galenos-venen er signifikant højere hos børn med hypertensivt hydrocefalisk syndrom (HHS) end hos børn i kontrolgruppen (p < 0,01). Der observeres en korrelation mellem det kliniske billede af HHS og forekomsten af pseudoarteriel venøs udstrømning i Galenos-venen. Ved en korrelationsanalyse af venøs udstrømning med andre større neurologiske syndromer i det første leveår (syndrom med øget neurorefleks excitabilitet, muskeldystonisyndrom, syndrom med vegetative-viscerale dysfunktioner, asthenoneurotisk syndrom, forsinket psykomotorisk udvikling) blev der ikke fundet nogen pålidelig sammenhæng mellem disse syndromer og udstrømningshastigheden gennem Galenos-venen eller den venøse kurves natur. Ved sammenligning af normaliseringshastighederne for arteriel blodgennemstrømning og indikatorer for venøs udstrømning blev det konstateret, at venøs udstrømning genoprettes signifikant hurtigere end indikatorer for arteriel blodgennemstrømning (p < 0,01).

Identifikation af en gruppe børn med kun vaskulære lidelser (uden strukturel hjerneskade i neurosonografi) er vigtig for klinikere. Korrekt fortolkning af intrakranielle blodgennemstrømningsparametre hos børn i det første leveår i normalen og især i kombination med det kliniske billede af perinatal hjerneskade muliggør et mere individuelt valg af korrigerende terapi, der sigter mod at eliminere vaskulære lidelser og forebygge strukturelle ændringer i hjernevævet. Brugen af Dopplerografi giver mulighed for at besvare spørgsmålet om, hvilket led i den intrakranielle blodgennemstrømning der er påvirket - arteriel eller venøs, hvilket bestemmer valget af lægemidler, der anvendes i rehabiliteringsprogrammer for børn med perinatal CNS-skade.

En omfattende ultralydsundersøgelse med dopplerografi af intrakranielle arterielle og venøse kar hos små børn udvider betydeligt mulighederne for tidlig topisk diagnose af vaskulær patologi, som er årsag til perinatal encefalopati.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]