Hæmofiltrering

Hemofiltrering er baseret på brugen af en membran med høj permeabilitet i en hæmofilter, som er forbundet med arterien og venen ved hjælp af modificerede hæmodialyselinier. Graden af arteriovenøs tryk skaber muligheden for blodcirkulation gennem det ekstrakorporeale kredsløb uden brug af en pumpe. Langsom fortsættelse af ultrafiltrering og reinfusion af væske er de vigtigste måder at opretholde væskebalance hos patienter i intensivafdelinger. Permanent arteriovenøs hæmofiltrering er kun baseret på konvektion. Rensning af blod opnås ved ultrafiltrering og udskiftning af væske, der er tabt under filtrering, i modsætning til diffusion anvendt i "klassisk" hæmodialyse. Siden 80'erne i det sidste århundrede hos patienter, hvis kritiske tilstand ikke tillod brug af andre typer PTA, har denne teknik været anvendt regelmæssigt i intensivafdelinger. Det er vigtigt at bemærke, at dets anvendelse gjorde det muligt for klinikker, der ikke var udstyret med hæmodialyseudstyr og udstyr til at udføre PTA hos patienter med akut nyreinsufficiens. Ubetinget fordel ved permanent arteriovenøs hæmofiltrering er fraværet af negativ indflydelse på kredsløbssystemet og muligheden for tilstrækkelig kontrol af væskebalancen. Derudover evnen til at udføre patienter med oligoanuri-intensiv behandling, herunder infusionstransfusion og lægemiddelbehandling, parenteral og enteral ernæring. Men hos patienter med syndromet med multipel organdysfunktion blev visse begrænsninger afsløret ved denne metode. Den maksimale effektivitet, som kan opnås med hjælp, når 14-18 l ultrafiltrat om dagen. Derfor kan den daglige clearance af urinstof ikke overstige 18 liter. Da størstedelen af patienter med multipel organs dysfunktionssyndrom har en markant hyperkatabolisk tilstand, fører denne urinstofafklaring til utilstrækkelig kontrol af niveauet og naturligvis til utilstrækkelig behandling.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Handlingsmekanisme

Når blod er perfusioneret gennem hemofiltrering med filtrat, fjernes en bred vifte af fritt cirkulerende toksiske stoffer og deres metabolitter (molekylvægt til præalbumin). Filtratet er sammenligneligt i sammensætning til den primære urin dannet i nyrerne. Mængden af giftige stoffer, der skal fjernes, afhænger af volumenet af væsken erstattet i vaskulærlaget. Intensiteten af afgiftning er proportional med filtreringshastigheden og koefficienten til sigtning af metabolitter gennem denne semipermeable membran. Volumen af udskiftning af væske og varighed af proceduren bestemmes afhængigt af patientens kliniske og biologiske parametre.

Uhindret passage af væske gennem membranen ind i strømmen af osmotisk aktive stoffer lagrer en indledende osmolaritet af blod og bcc isoosmolær dehydrering ligger til grund forebygge intracellulær hyperhydrering og hjerneødem (ubalance syndrom).

En vigtig ulempe er adgang ustabilt blodgennemstrømningen i det ekstrakorporale kredsløb grund af et fald arteriovenøs gradient med hypotension ofte observeret hos patienter på intensivafdelinger, eller thrombose cirkulerende kredsløb og filter. Disse komplikationer er ofte observeres ved konstant arteriovenøs hæmofiltrering, fordi dens høje hastighed fører til en betydelig stigning i hæmatokrit, blodets viskositet og hyperproteinemia blodvolumen inde i filteret, at blodgennemstrømningen under deceleration af det ekstrakorporale kredsløb thrombosing. Disse mangler ved metoden medfører ofte, at patientens ekstremt nødvendige behandling ophører, hvilket reducerer dets samlede effektivitet. Alt dette gav anledning til en væsentlig begrænsning af anvendelsen af arteriovenøse hæmofiltrering i intensiv behandling og udvikling af nye midler og metoder til konstant udskiftning PTA.

Takket være blevet taget i klinisk praksis med dobbelt-lumen katetre, og perfusion af den nye generation af moduler var udbredt venovenøs hæmofiltration og venovenøs hæmodiafiltration, der betragtes som "gold standard" for dialysebehandling på intensivafdelingen. Med disse behandlinger bruges et perfusionsmodul til at give blodgennemstrømning gennem det ekstrakorporeale kredsløb. På grund af brugen af konvektion, ultrafiltrering og diffusion, øges effektiviteten af metoden signifikant. Blodgennemstrømning ikke over 200 ml / min, med en lignende absorptionshastighed af dialysat, indleveret modstrøms til retningen af blodstrømmen, gør det muligt at opretholde en clearing af urea ved høje værdier under proceduren (til 100 ml / min).

Kontinuerlig veno-venøs hæmodiafiltrering sammenlignet med "klassisk" hæmodialyse giver bulynuyu hæmodynamisk stabilitet, ubegrænset styring af væskebalance, giver mulighed for tilstrækkelig ernæringsmæssig støtte, gør det muligt at styre koncentrationen af opløste stoffer, for at korrigere eller forhindre udviklingen af elektrolytbalancen. Offentliggjort i 2000, har Claudio Ronco af randomiserede kontrollerede forsøg vist, at en forøgelse i volumen ved konstant Hæmofiltreringsmaskiner behandlingsformer kan forbedre overlevelse hos patienter med akut nyresvigt og sepsis. Potentielle fordele ved den øgede mængde ultrafiltrering er forbundet med en positiv indflydelse på humorale konstante PTA sepsis mediatorer, adsorberes på filtermembranen eller direkte vises af konvektion proces. Denne undersøgelse beviste gyldigheden af stigende "dosis" hæmofiltrering hos patienter med akut nyresvigt og sepsis.

Således tjener denne teknik i dag som en effektiv form for kunstig understøttelse af nyrefunktion og har "ikke-adrenal" indikationer for blodrensning i kompleks intensiv terapi til multipel organsvigt og sepsis.

Anvendelse af syntetiske, biokompatible, har en høj membranpermeabilitet ved konvektion den tillader at opnå en gevinst i clearance af stoffer med en gennemsnitlig molekylvægt, primært cytokiner, hvoraf mange er opløselige i vand. På grund af dette er der mulighed for at reducere deres koncentration i blodet ved hjælp af et ekstrakorporalt blod oprensningsteknikker. Da mange af de pro- og anti-inflammatoriske mediatorer henviser til materialer med "gennemsnitlig" molekylvægt, er konstant gennemførte undersøgelser der undersøger effektiviteten af konvektive teknikker (Hæmofiltreringsmaskiner og hæmodiafiltration) i deres elimination. Resultaterne af eksperimentel og klinisk forskning i de senere år viser, at ved at anvende moderne metoder til ekstrakorporal afgiftning formår at fjerne kun et begrænset antal "medium" molekyler, såsom cytokiner, komplementkomponenter og andre. Selvfølgelig den konvektive mekanisme masseoverføring er signifikant mere effektiv i denne henseende end diffusionen men normalt konstant under procedurer i patienter med akut nyresvigt ansætte "renal dosis" hæmofiltrering sats til 2 l / time. Denne dosis er tilstrækkelig til en passende erstatningsterapi og minimal klinisk af ringe betydning for at eliminere evnen af inflammatoriske mediatorer. På den anden side blev det vist, at adsorption af mediatorer af inflammation på hæmofilter membran er meget signifikant, især i de tidlige stadier af en ekstrakorporal blod rensning (første 2-3 timer fra starten af proceduren). Adsorption af cirkulerende cytokiner og komplement komponenter på en porøs membranfilter til midlertidigt at sænke deres koncentration i plasma, som har en væsentlig som en biologisk og klinisk relevans. Desværre membranen hæmofiltret ikke er bestemt til sorption og som mætning siden deres effektivitet i fjernelse cytokiner falder hurtigt.

Således er "renal dosis" hæmofiltrering (til 2 liter / time) er tilstrækkelig til at erstatte nyrefunktion i behandlingen af akut nyresvigt, men utilstrækkelig til at ændre niveauet for mediatorer af inflammation i multipel organsvigt syndrom og sepsis. Derfor anvendes permanent hæmofiltrering til sepsis ikke, undtagen i tilfælde af kombination med svær nyresvigt.

Højvolumen hæmofiltrering

Ifølge forskningen er fordelene ved at bruge veno-venøs hæmofiltrering i høj volumen indlysende hos patienter med multipel organsvigt og sepsis. Kliniske undersøgelser har vist effektiviteten af høj volumen veno-venøs hæmofiltrering med en reduktion i dødelighed blandt patienter med sepsis og hæmodynamiske parametre bedre som følge af lavere efterspørgsel i anvendelsen af vasopressorer og agonister. Ifølge undersøgelsen har en øget dosis hæmofiltrering over den sædvanlige "nyre dosis" en positiv effekt på overlevelse hos patienter med multipel organs dysfunktionssyndrom.

Satsen for ultrafiltrering med denne metode når 6 l / h eller mere, og det daglige volumen er 60-80 l. Højvolumen ven-venøs hæmofiltrering anvendes kun om dagen (6-8 timer), og teknikken kaldes pulserende. Dette skyldes behovet for høj blodgennemstrømningshastighed, nøjagtig beregning af volumenet af ultrafiltrering og øget behov for udskiftningsløsninger.

Årsagerne til den positive virkning af højvolumen venøs venøs hæmofiltrering i kompleks terapi af sepsis:

• Forkortelsen af den proinflammatoriske fase af sepsis ved at filtrere den ubundne del af cytokinerne og derved reducere de samtidige læsioner af organer og væv.
• Nedsat koncentration og fjernelse af blodkomponenter, der er ansvarlige for en tilstand af chok hos mennesker (endothelin-1, der er ansvarlig for den tidlige udvikling af pulmonal hypertension under sepsis; endocannabinoids ansvarlige for vazoplegii; myokardium-depressive faktor involveret i patogenesen af kongestivt hjertesvigt ved sepsis).
• Reduktion af koncentrationen i plasma af PAM-faktoren (inhibitor af plasminogenaktivering), reduktion af diffus intravaskulær koagulopati. Det er kendt, at niveauet af PAI-I i sepsis korrelerer med høje værdier på APACHE II-skalaen og et signifikant niveau af dødelighed.
• Mindskede manifestationer af immunoparitet efter sepsis og nedsat risiko for sekundær infektion.
• Suppression af apoptose af makrofager og neutrofiler.

Således, High volumen venovenøs hæmofiltrering - ekstrakorporal afgiftning metode, som gør det muligt at reducere plasmakoncentrationen af størstedelen af inflammatoriske mediatorer, giver mulighed for at "styre" systemisk inflammatorisk reaktion. Imidlertid filtre og membraner, der anvendes til hæmofiltrering ved behandling af akut nyresvigt med deres porestørrelse samt sigtning koefficienter, er det usandsynligt at have en betydelig værdi for den ekstrakorporale behandling af sepsis.