D-vitamin ved multipel sklerose: Mindre hjerneatrofi, ingen indflydelse på tilbagefald

Kan et simpelt tilskud bremse hjernens krympning ved multipel sklerose (MS)? Nutrients publicerede et 4-årigt observationsstudie fra Katowice: patienter med MS, der regelmæssigt tog D-vitamin, viste et langsommere tab af hjernevolumen (ifølge en række MR-indikatorer for atrofi) sammenlignet med dem, der ikke tog tilskuddet. Som i tidligere studier påvirkede D-vitamin ikke signifikant sygdommens kliniske aktivitet - tilbagefald, læsioner på MR, progression ifølge EDSS.

Studiet blev udført fra oktober 2018 til april 2024 og omfattede 132 voksne med MS i stabil sygdomsmodificerende behandling (DMT). Af disse tog 97 patienter D-vitamin (gennemsnit ≈2600 IE/dag), 35 gjorde ikke. MR-tegn på atrofi blev vurderet ved baseline og efter 36 måneder; tilbagefald, EDSS, nye/forstørrede T2-læsioner og gadolinium-forstærkende læsioner blev vurderet årligt.

Baggrund

Multipel sklerose (MS) er en kronisk autoimmun sygdom i centralnervesystemet, hvor immunsystemet angriber myelin og axoner. På makroniveau manifesterer dette sig som inflammatoriske foci på MR-scanning og gradvis hjerneatrofi (et fald i mængden af grå og hvid substans). Det er atrofiraten, der i dag betragtes som en af de bedste indikatorer for langvarig invaliditet: den afspejler ikke kun akutte inflammatoriske "opblussen", men også kumulativ neurodegenerativ skade, der fortsætter i perioder med klinisk ro. Sygdomsmodificerende lægemidler (DMT'er) er gode til at undertrykke inflammatorisk aktivitet (tilbagefald, nye foci), men de påvirker atrofi forskelligt - så det er fortsat en prioritet at finde tilgængelige måder at bremse strukturelt tab på.

D-vitamin har længe været et kendetegn ved MS-epidemiologi: lave 25(OH)D-niveauer er mere almindelige hos mennesker, der bor på høje breddegrader, og er forbundet med øget risiko for MS-debut og større sygdomsaktivitet. Biologisk set er dette plausibelt: den aktive form af D-vitamin "rekalibrerer" immunresponset via VDR-receptoren (hæmmer Th1/Th17, opretholder T-regulerende celler og en "roligere" cytokinprofil) og er involveret i neuroglial homeostase og remyelinisering. På klinisk niveau er resultaterne af interventioner modstridende: randomiserede forsøg med kosttilskud viser ofte ikke en signifikant reduktion i tilbagefaldsrater eller antallet af nye læsioner, mens observationsstudier ofte finder en sammenhæng mellem opretholdelse af tilstrækkelig 25(OH)D og en mere gunstig dynamik i surrogatindikatorer, herunder langsommere atrofi.

Derfor interessen for longitudinelle studier, der ikke kun ser på tilbagefald og "fokal aktivitet", men også på strukturelle MRI-målinger: ventrikelbredde, afstand mellem kaudatus og indekser, der indirekte afspejler krympning af de subkortikale og periventrikulære regioner. Sådanne simple 2D-parametre er tilgængelige i daglig praksis og giver mulighed for at detektere ændringer i hjernevolumen over en periode på flere år - nok til at bemærke en potentiel "strukturel effekt" af D-vitamin, selvom klassiske kliniske resultater ikke ændrer sig.

Endelig er en vigtig anvendt kontekst sikkerhed og realisme. At opretholde 25(OH)D-niveauer inden for referenceområdet anses for sikkert ved rimelige doser og laboratorieovervågning og kan let kombineres med nuværende DMT-behandling og adfærdsmæssige målinger (solindstråling, ernæring). Hvis yderligere "strukturelle" fordele bekræftes i longitudinelle data, giver dette patienter og læger endnu en relativt simpel løftestang til at beskytte hjernevæv - ikke som en erstatning for grundlæggende behandling, men som en adjuverende neurobeskyttelsesstrategi. Samtidig forbliver RCT'er med objektive 3D-vurderinger af hjernevolumen og kognitive resultater guldstandarden for verifikation - de bør endelig give svar på, hvem, i hvilke doser og på hvilket niveau af 25(OH)D D-vitamin giver en klinisk signifikant fordel.

Hvordan det blev gjort

• Forsøgspersonerne var voksne med recidiverende MS, EDSS ≤6,5, ingen nylig steroidbehandling/recidiv og ingen ændring i DMT; rekrutteret på Neurologisk Afdeling ved Det Medicinske Universitet i Schlesien.
• Hvad blev målt:
  - MR-atrofi med simple 2D-metrikker: frontalhornbredde af de laterale ventrikler (FH), intercaudatusafstand (CC), tredje ventrikelbredde (TV), interthalamusafstand (IT, mIT), samt Evans-indekser (FH/mIT), bicaudatus (CC/IT) og FH/CC.
  - Årligt: recidiv, EDSS, nye/forstørrede T2-læsioner, gadolinium-positive læsioner, 25(OH)D-niveau.
• Hvem drak D og hvor meget: 97 ud af 132 personer. Gennemsnitlig dosis - 2603 ± 1329 IE/dag; grupperne var sammenlignelige med hensyn til grundlæggende karakteristika.

Hvad kom ud ved udgangen

• Cerebral atrofi: Efter 36 måneder steg atrofien i begge grupper, men hos dem, der ikke tog tilskuddet, var væksten i afstanden mellem caudatus, bredden af den tredje ventrikel og bicaudatusindekset signifikant større (p<0,05) - det vil sige, at krympningen af subkortikale strukturer var hurtigere.
• Sygdomsaktivitet: Der blev ikke fundet nogen statistisk signifikant effekt af D-vitaminindtag på antallet af tilbagefald, EDSS-dynamik eller fokal aktivitet på MR-scanning over 4 års observation. Dette stemmer overens med resultaterne af adskillige metaanalyser af RCT'er i de senere år.
• Niveauer af 25(OH)D: ved start uden tilskud - i gennemsnit ~21,7 ng/ml, med tilskud - ~41,2 ng/ml. Hos "ikke-drikkere" steg D-vitamin gradvist til optimale værdier over 4 år (solens bidrag/anbefalinger), hos "drikkere" forblev det stabilt optimalt.

Bag tallene gemmer sig endnu en interessant detalje. Personer, der rapporterede tilstrækkelig soleksponering, havde større sandsynlighed for at have tilstrækkelige D-vitaminniveauer og i gennemsnit lavere EDSS; men da forfatterne tilføjede "sol" som en faktor i de longitudinelle statistiske modeller, var denne sammenhæng ikke længere signifikant, sandsynligvis på grund af indflydelsen fra andre variabler.

Hvad betyder det

• Ja: At opretholde 25(OH)D-niveauer inden for referenceintervallerne hos voksne med MS er forbundet med langsommere tab af hjernevolumen målt ved surrogat-MRI-målinger over 3 år. Dette er et vigtigt "strukturelt" mål.
• Nej: D-vitamin ved rutinemæssige doser viste ingen effekt på tilbagefald/nye læsioner/progression af handicap over 4 år - og dette stemmer overens med det overordnede billede af RCT'er. Forvent ikke en "anden DMT" fra kosttilskuddet.
• Praksis: Hos mange patienter på DMT er 1500-4000 IE/dag (afhængigt af baseline, kropsvægt og geografi) en almindelig taktik under monitorering af blodets 25(OH)D. Specifikke mål og doser bør drøftes med den behandlende neurolog. (I studiet var den gennemsnitlige dosis ~2600 IE/dag.)

Begrænsninger

• Observationsdesign: ikke randomiseret; skjulte forskelle mellem grupper og "samvaner" (kost, aktivitet) kan ikke udelukkes.
• Enkle MR-metrikker: Der anvendes 2D-indikatorer (FH, CC, TV og indeks) i stedet for automatiseret 3D-segmentering - dette gør overvågning billigere, men er mere robust med hensyn til lokale ændringer.
• Frafald over tid: nogle deltagere frafaldt inden 36-48 måneder; forfatterne tog dette statistisk i betragtning, men resterende bias er mulig.

Hvor skal man kigge hen næste gang

• RCT'er med fokus på atrofi: Hvis den strukturelle fordel bekræftes, er forsøg med 3D-vurdering af grå/hvid substansvolumen, kortikal tykkelse og kognitive resultater logiske.
• Dosispersonalisering: test om et målområde på 25(OH)D (f.eks. 30-50 ng/ml) giver en optimal balance mellem fordele og sikkerhed på tværs af forskellige MS-fænotyper og DMT'er.
• Solens og adfærdens rolle: Objektive målinger (lys-/aktivitetssensorer) vil hjælpe dig med at forstå, hvem der vinder mest - og hvorfor.

Konklusion

I den virkelige klinik ser D-vitamin ud til at være en "struktur"-støtte snarere end et "anti-tilbagefald"-middel: det er forbundet med langsommere hjerneatrofi, men ændrer ikke klassiske markører for MS-aktivitet. Oprethold dine 25(OH)D-niveauer ved at teste, uden at stoppe eller ændre din baseline-behandling – og diskuter dosis med din neurolog.

Kilde: Galus W., Winder M., Owczarek AJ, Walawska-Hrycek A., Rzepka M., Kaczmarczyk A., Siuda J., Krzystanek E. Langsomt D-vitamintilskud tab af hjernevolumen ved multipel sklerose? Et 4-årigt observationsstudie. Næringsstoffer. 2025;17(14):2271. https://doi.org/10.3390/nu17142271