Granulomatøse hudsygdomme: årsager, symptomer, diagnose, behandling

Granulomatøs inflammation er baseret på immunforstyrrelser - primært af den forsinkede type overfølsomhed, allergiske og cytotoksiske reaktioner. Ifølge A.A. Yarilin (1999) tjener udviklingen af granulomer som regel som en indikator for immunforsvarets ineffektivitet. Forekomsten af granulomer under den inflammatoriske proces er ofte forbundet med svigt af mononukleære fagocytter, som ikke kan fordøje patogenet, samt med sidstnævntes vedvarende aktivitet i vævene.

På grund af specificiteten af kroppens reaktion på et bestemt agens kaldes granulomatøs inflammation også specifik. Den er karakteriseret ved et specifikt patogen, ændring og polymorfi af vævsreaktioner i overensstemmelse med kroppens immunsystems tilstand, kronisk bølgeformet forløb, forekomst af produktiv granulomatøs reaktion og udvikling af koagulationsnekrose i inflammationscentrene. Infektionssygdomme, der er karakteriseret ved reaktionsspecificitet, omfatter tuberkulose, syfilis, spedalskhed, sklerom. Den inflammatoriske proces i disse sygdomme har som sædvanlig alle komponenter: ændring, ekssudation og proliferation, men derudover en række specifikke morfologiske tegn i form af granulom - en ret klart afgrænset ophobning af histiocytter eller epithelioide celler i dermis på baggrund af kronisk inflammatorisk infiltration, ofte med en blanding af kæmpe multinukleære celler.

Epiteloide celler er en type makrofag, indeholder et granulært endoplasmatisk reticulum, syntetiserer RNA, men er dårligt i stand til at fagocytere, selvom de udviser evnen til at pinocytere små partikler. Disse celler har en ujævn overflade på grund af det store antal mikrovilli, der er i tæt kontakt med mikrovilli i naboceller, hvilket resulterer i, at de er tæt forbundet med hinanden i granulomet. Det antages, at kæmpeceller dannes af flere epiteloide celler på grund af fusion af deres cytoplasma.

Klassificering af granulomatøs inflammation er ekstremt vanskelig. Som regel er den baseret på patogenetiske, immunologiske og morfologiske kriterier. WL Epstein (1983) opdeler alle hudgranulomer, afhængigt af den etiopatogenetiske faktor, i følgende typer: fremmedlegemegranulom, infektiøs, immun, forbundet med primær vævsskade og ikke-associeret med vævsskade. O. Reyes-Flores (1986) klassificerer granulomatøs inflammation afhængigt af organismens immunstatus. Han skelner mellem immuninkompetent granulomatøs inflammation, granulomatøs inflammation med ustabil immunitet og immundefekt.

AI Strukov og O.Ya. Kaufman (1989) opdelte alle granulomer i 3 grupper: efter ætiologi (infektiøse, ikke-infektiøse, lægemiddelinducerede, støvinducerede, granulomer omkring fremmedlegemer, af ukendt ætiologi); histologi (granulomer fra modne makrofager, med/uden epithelioide eller kæmpe, multinukleære celler, med nekrose, fibrøse forandringer osv.) og patogenese (immunhypersensitivitetsgranulomer, ikke-immune granulomer osv.).

BC Hirsh og WC Johnson (1984) foreslog en morfologisk klassificering, der tager højde for sværhedsgraden af vævsreaktionen og forekomsten af en eller anden celletype i denne proces, tilstedeværelsen af suppuration, nekrotiske forandringer og fremmedlegemer eller infektiøse agenser. Forfatterne skelner mellem fem typer granulomer: tuberkuloid (epitheloid celle), sarkoid (histiocytisk), fremmedlegemetype, nekrobiotisk (palisade) og blandet.

Tuberkuloide (epithelioide cellegranulomer) findes hovedsageligt ved kroniske infektioner (tuberkulose, sen sekundær syfilis, aktinomykose, leishmaniasis, rhinosklerom osv.). De dannes af epiteloide og kæmpe multinukleære celler, blandt sidstnævnte dominerer Pirogov-Langhans-celler, men fremmedlegemeceller forekommer også. Denne type granulom er karakteriseret ved tilstedeværelsen af en bred infiltrationszone af lymfocytiske elementer omkring klynger af epiteloide celler.

Sarkoid (histiocytisk) granulom er en vævsreaktion karakteriseret ved overvægt af histiocytter og multinukleerede kæmpeceller i infiltratet. I typiske tilfælde er individuelle granulomer ikke tilbøjelige til at smelte sammen og er omgivet af en rand af et meget lille antal lymfocytter og fibroblaster, som ikke er bestemt i selve granulomerne. Granulomer af denne type udvikles ved sarkoidose, zirconiumimplantation og tatovering.

Nekrobiotiske (palisade) granulomer findes i annulært granulom, lipoid nekrobiose, reumatiske knuder, kattekradssyge og lymfogranulom venereum. Nekrobiotiske granulomer kan have forskellig genese, nogle af dem ledsages af dybe vaskulære forandringer, oftere af primær natur (Wegeners granulomatose). Fremmedlegemegranulomer afspejler hudens reaktion på et fremmedlegeme (eksogent eller endogent), karakteriseret ved ophobning af makrofager og kæmpeceller af fremmedlegemer omkring det. Blandede granulomer kombinerer, som navnet antyder, træk ved forskellige typer granulomer.

Histogenesen af granulomatøs inflammation er beskrevet i detaljer af D.O. Adams. Denne forfatter demonstrerede eksperimentelt, at udviklingen af granulom afhænger af årsagsstoffets natur og organismens tilstand. I de indledende faser af processen fremkommer et massivt infiltrat af unge mononukleære fagocytter, der histologisk ligner billedet af kronisk ikke-specifik inflammation. Efter flere dage omdannes dette infiltrat til et modent granulom, og aggregaterne af modne makrofager er kompakt placeret, de omdannes til epithelioidceller og derefter til kæmpeceller. Denne proces ledsages af ultrastrukturelle og histokemiske ændringer i mononukleære fagocytter. Således er unge mononukleære fagocytter relativt små celler, har tætte heterokromatiske kerner og sparsomt cytoplasma, som indeholder et par organeller: mitokondrier, Golgi-kompleks, granulært og glat endoplasmatisk reticulum og lysosomer. Epithelioide celler er større, har en excentrisk placeret eukromatisk kerne og rigeligt cytoplasma, som normalt indeholder et stort antal organeller.

Histokemisk undersøgelse af mononukleære fagocytter i begyndelsen af deres udvikling afslører peroxidase-positive granuler, der ligner dem i monocytter; progressiv opløsning af primære peroxidase-positive granuler og en stigning i antallet af peroxisomer observeres i etpelioide celler. Efterhånden som processen skrider frem, optræder lysosomale enzymer såsom beta-galactosidase i dem. Ændringer i kernerne af granulomceller fra små heterokromatiske til store eukromatiske er normalt ledsaget af syntesen af RNA og DNA.

Ud over de ovenfor beskrevne granulomelementer indeholder det varierende mængder af neutrofile og eosinofile granulocytter, plasmaceller, T- og B-lymfocytter. Nekrose observeres meget ofte i granulomer, især i tilfælde af høj toksicitet af de stoffer, der forårsagede granulomatøs inflammation, såsom streptokokker, silicium, Mycobacterium tuberculosis, histoplasma. Patogenesen af nekrose i granulomer er ikke præcist kendt, men der er indikationer på indflydelsen af faktorer som syrehydrolaser, neutrale proteaser og forskellige mediatorer. Derudover tillægges lymfokiner, indflydelsen af elastase og kollagenase samt vaskulære spasmer betydning. Nekrose kan være fibrinoid, kaseøs, undertiden ledsaget af blødgøring eller purulent smeltning (abcesdannelse). Fremmedlegemer eller patogener i granulomer er udsat for nedbrydning, men de kan forårsage et immunrespons. Hvis de skadelige stoffer inaktiveres fuldstændigt, regredierer granulomet med dannelsen af et overfladisk ar.

Hvis dette ikke sker, kan de angivne stoffer være placeret inde i makrofager og adskilles fra det omgivende væv af en fibrøs kapsel eller sekvestreres.

Dannelsen af granulomatøs inflammation styres af T-lymfocytter, som genkender antigenet, omdannes til blastceller, der er i stand til at informere andre celler og lymfoide organer, og deltager i proliferationsprocessen på grund af produktionen af biologisk aktive stoffer (interleukin-2, lymfokiner), kaldet makrofagaktive kemotaktiske faktorer.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]