Forstyrrelse i tåreproduktionen

Fænomenologisk kan tåreproduktionsforstyrrelser opdeles i to typer: tåreproduktion (epiphora) og tørre øjne (xerophthalmia, alacrimia - en mere præcis betegnelse for nedsat produktion eller fravær af tårer).

Tåreproduktion er ikke altid forbundet med hyperfunktion af tårekirtlerne, oftere observeres det, når udstrømningen af tårevæske er nedsat. Tåreproduktionen kan være paroxysmal eller konstant, det afhænger også af hjernens funktionelle tilstand i søvn-vågenhedscyklussen: under søvn undertrykkes tåresekretionen kraftigt, under vågenhed produceres ca. 1,22 g tårevæske, som delvist fordamper, den anden del udskilles gennem nasolakrimalkanalen.

[ 1 ], [ 2 ]

Former for tåreflåd

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Kold Epiphora

Tåreflåd observeres i koldt og blæsende vejr, oftere hos ældre. Nogle forfattere anser det for at være en form for kuldeallergi.

Epiphora ved allergisk rhinitis

Det forekommer normalt om foråret og sommeren. Sammen med tåreflåd rapporterer patienter tilstoppet næse. Hævelse af slimhinden kan være begrænset til området ved den nasolakrimale kanaludløb under den nedre concha, hvor der er en tæt venøs plexus; dette gør det vanskeligt for tårer at strømme ind i næsehulen.

Epiphora ved migræne og klyngehovedpine

Det er paroxysmalt af natur, normalt kombineret med tilstoppet næse og observeres på siden af hovedpinen.

[ 7 ], [ 8 ]

Senil Epiphora

Ofte observeret hos ældre mennesker, forbundet med aldersrelaterede forandringer, der forringer udstrømningen af tårevæske.

Epiphora ved sygdomme ledsaget af et fald i A-vitaminindholdet. Den specificerede hypovitaminose er mulig ved sygdomme i mave-tarmkanalen, leversygdomme, helminthisk invasion, monoton kost. Patienter klager over tåreflåd, fotofobi, en følelse af tørhed og svie i øjnene; i stærkt lys og i blæst bliver øjnene røde. Huden er tør, skællende, og niveauet af A-vitamin i blodet er reduceret. Alimentær hypovitaminose A er et alvorligt problem for en række udviklingslande.

Epiphora ved virale øjeninfektioner

Det observeres, når øjet er påvirket af herpes zoster, herpes simplex, skoldkoppevirus, og kan være en komplikation ved vaccination. I disse tilfælde er tåreflåd forbundet med obstruktion af tårekanalen.

[ 9 ], [ 10 ]

Epiphora i sygdomme i ØNH-organerne

Øre-næse-halslæger var de første til at bemærke denne type tåreflåd. Tåreflåden opstår ved irritation af slimhinden i næsen eller det indre øre (rhinitis, otitis, neoplasmer) og forsvinder, når de inflammatoriske fænomener er elimineret. Ipsilateral tåreflåd kan også være forårsaget af svær tandpine.

[ 11 ]

Krokodilletåresyndrom

Tåreflåd under spisning har været kendt i lang tid. Dette fænomen blev dog mere opmærksomt, efter at det blev beskrevet i 1928 af F.A. Bogorad under navnet "krokodilletårer"-syndrom. Syndromet kan være medfødt (i dette tilfælde kombineret med skade på abducensnerven) og erhvervet (normalt efter traumatisk eller inflammatorisk skade på ansigtsnerven proximalt for geniculata ganglion). En mere udtalt manifestation af syndromet observeres ved indtagelse af hård og krydret mad. Det er blevet bemærket, at tåreflåd under spisning ofte forekommer på baggrund af ufuldstændig genoprettelse af ansigtsnerven i nærvær af synkinesis. Til dato er mere end 100 tilfælde blevet beskrevet. Men med en målrettet undersøgelse og overvejelse af milde former kan fænomenet "krokodilletårer" betragtes som mere almindeligt. Ifølge litteraturen forekommer "krokodilletårer"-syndromet hos 10-100% af patienterne ved ufuldstændig genoprettelse af ansigtsnerven, dvs. hos 6-30% af alle patienter med skade på ansigtsnerven.

Patogenesen af "krokodilletårer"-syndromet fortjener særlig opmærksomhed. Hovedmekanismen for fordøjelseståreflåd efter traumatisk eller inflammatorisk skade på ansigtsnerven anses for at være mekanismen for ukorrekt, afvigende regenerering, når de efferente og afferente spytfibre smelter sammen med de efferente tårefibre. Denne teori bekræftes af tilstedeværelsen af en latent periode efter skade på ansigtsnerven (nødvendig for regenerering) og forbindelsen med patologiske synkinesier med ufuldstændig genoprettelse af ansigtsnerven, som også forklares ved ukorrekt regenerering af motorfibre.

Et dyreforsøg har imidlertid vist, at forekomsten af "krokodilletårer"-syndromet er muligt umiddelbart efter skade på ansigtsnerven, dvs. selv før regenerering af nervefibre. I dette tilfælde blev tåreflåden hos hunde ikke kun forårsaget af fødevareirritanter, men også af strøg og kradsning af pelsen, hvilket gør det muligt at forklare "krokodilletårer"-syndromet ved en summationsrefleks, men under patologiske forhold. I de parasympatiske kerner, der innerverer tårekirtlerne, forekommer summationsfænomener let selv under normale forhold (for eksempel øget fugtighed af øjeæblet under spisning). Tåre- og spytkirtlerne optræder samtidigt i den fylogenetiske serie og har en enkelt embryonal oprindelse, hvilket sandsynligvis forklarer den anatomiske nærhed af stamcentrene for tåreflåd og spytflåd. Ved ufuldstændig skade på ansigtsnerven forekommer delvis denervering af tåreflådscentret, hvor excitationssummationsprocesserne forløber lettere.

Det medfødte symptom på "krokodilletårer" kombineret med ipsilateral skade på abducensnerven er blevet beskrevet som en konsekvens af thalidomids teratogene effekt. Den mest logiske forklaring på kombinationen af okulomotoriske og tåresygdomme er skade forårsaget af dysgenese i hjernevævet i umiddelbar nærhed af abducensnervens kerne.

Epiphora i Parkinsonisme

Ofte kombineret med andre autonome lidelser, der er karakteristiske for Parkinsonisme (sialorrhea, seborrhea, forstoppelse osv.). Ved lateraliserede former for Parkinsonisme observeres det normalt på den berørte side.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Tvunget gråd

Opstår ved pseudobulbært syndrom på grund af skade på de kortikonukleære veje eller subkortikale natur.

Xerophthalmia kan observeres både ved skade på tårekirtlerne og ved neurogen forstyrrelse af tåresekretionen. Følgende former for xerophthalmia er kendte.

Xerophthalmia ved Sjögrens syndrom

Tør keratokonjunktivitis er en af de vigtigste manifestationer af Sjögrens syndrom - en eksokrinopati af autoimmun oprindelse. Det er karakteriseret ved en gradvis indsættende, langsom progression, kombination med xerotomi, tørhed i slimhinden i næse, svælg, mave og artikulært syndrom.

Xerophthalmia ved Mikulicz syndrom

Karakteriseret ved gradvis symmetrisk forstørrelse af tåre- og spytkirtlerne og nedsat sekretion. Sygdommen blev først beskrevet i 1892 af JF Mikulicz-Radecki. Sygdommens natur er ikke præcist kendt, mange anser den for at være lymfoepiteliom. Forstørrelse af de bronkopulmonale lymfeknuder er også karakteristisk.

Alacrimia syndrom i kombination med spiserørsakalasi og binyreinsufficiens

Symptomer udvikler sig i alderen 1-5 år. Det første tegn kan være gråd uden tårer. Sygdommen progredierer, senere kan perifer autonom neuropati udvikles i kombination med pyramideformede, cerebellære tegn, træk ved Parkinsonisme og mild mental retardering. Det antages, at sygdommen har en autosomal recessiv transmissionsvej.

Medfødt alakrimi ved Riley-Day syndrom

Syndromet er forårsaget af medfødte lidelser i overvejende det vegetative apparat i det perifere nervesystem og manifesterer sig ved nedsat tåreproduktion, nedsat termoregulering, ortostatisk hypotension og episoder med svær opkastning. Sygdommen har en autosomal recessiv arvemåde.

Xerophthalmia ved akut forbigående total dysautonomi

Faldet i tåresekretion sammen med andre sympatiske og parasympatiske lidelser er reversibelt. Sygdommens natur er sandsynligvis infektiøs-allergisk.

Xerophthalmia på grund af skader på ansigtsnerven

Det observeres ved skade på ansigtsnerven i knoglekanalen, før den store petrosale nerve forlader den. Tørhed i øjet ses ved lammelse af ansigtsnerven, kombineret med smags- og spytforstyrrelser. Nedsat tåresekretion er også mulig ved andre former for skade på nervefibrene, der går til tårekirtlen: ved herpetisk skade på ganglion geniculata, frakturer af kraniebunden, når den store petrosale nerve er beskadiget, efter operationer for trigeminusneuralgi og akustisk neurom.

Kort beskrivelse af tåreflådens fysiologi og patogenesen af dens lidelser. Som de fleste organer har tårekirtlerne dobbelt innervation. Segmental parasympatisk innervation udføres af celler placeret i hjernestammen i pons-regionen nær kernen i abducensnerven. Disse neuroner exciteres af impulser fra det hypothalamiske eller limbiske system, samt signaler fra en neuron i den sensoriske trigeminuskerne. Præganglioniske fibre i den større petrosale nerve nærmer sig pterygopalatinganglion, posttanglioniske fibre i den tårekirtulære nerve innerverer direkte de sekretoriske celler. Sympatisk stimulation udføres af neuroner i de laterale horn i de øvre thorakale segmenter af rygmarven; præganglioniske fibre ender i neuroner i den øvre cervikale ganglion (SCG), postganglioniske fibre i den perivaskulære plexus i halspulsåren når spytkirtlen. Sympatiske fibre innerverer primært kirtlernes kar og forårsager vasokonstriktion, men kan også stimulere tåreproduktionen i mindre grad.

Der er to hovedmekanismer for tåreflåd: nedsat tårevæskeudstrømning og refleksforstærkning; en kombination af disse mekanismer er også mulig. Et eksempel på øget tåreflåd forårsaget af blokeret tårevæskeudstrømning er tåreflåd ved allergisk rhinitis, virale øjeninfektioner, posttraumatisk eller medfødt forsnævring af nasolakrimalkanalen. Paroxysmal epifora ved migræne og klyngehovedpine, kombineret med tilstoppet næse, er også forbundet med midlertidig obstruktion af tårekanalen, men sympatisk aktivering er ikke udelukket. Senil epifora forklares med aldersrelaterede ændringer i øjnets beskyttelsesapparat: et fald i øjenlågsvævets tonus, hvilket fører til en forsinkelse af det nedre øjenlåg fra øjeæblet, samt dislokation af den inferiore tårepunktum, hvilket forringer tårevæsken. Ved Parkinsonisme kan tåreflåd udvikle sig efter to mekanismer. På den ene side fører sjælden blinken og hypomimi, som svækker nasolakrimalkanalens sugevirkning, til vanskeligheder med tårevæsken; På den anden side kan aktivering af centrale kolinerge mekanismer være vigtig.

Refleksiv tåreflåd tegner sig for cirka 10% af alle tilfælde af epifora. De fleste reflekser, der forårsager øget tåresekretion, udløses af øjets receptorer, afferente impulser går langs den første gren af trigeminusnerven. En lignende tåreflådsmekanisme forekommer ved kold epifora, tåresekretion med udtalt exoftalmos og A-vitaminmangel. I sidstnævnte tilfælde opfatter den mere sårbare bindehinde og hornhinde naturlige irritanter (luft, lys) som overdrevne, hvilket fører til en refleksøgning af tåresekretionen.

Refleksion tårevæske er dog også mulig ved irritation af receptorfelterne i den anden gren af trigeminuskirtlen (epifora i ØNH-sygdomme - rhinitis, otitis, neoplasmer).

Fornemmelse af tørre øjne (xerophthalmia)

Det kan være forårsaget af både patologi i tårekirtlerne og neurogene sekretionsforstyrrelser. Patologi i tårekirtlerne forårsager nedsat tåreproduktion ved Sjögrens og Mikulicz syndromer. Skade på de perifere autonome tåresekreterende fibre forklarer alakrimi ved Reilly-Day syndrom, akut forbigående total dysautonomi, alakrimisyndrom kombineret med øsofageal akalasi og binyreinsufficiens, ansigtsnerveneuropatier med skadesniveauer under geniculate ganglion og herpetisk skade på geniculate ganglion.

Behandling af tåreflådsforstyrrelser

Behandling af epifora afhænger af den korrekt fastslåede årsag til tåreflåden. I tilfælde af epifora forbundet med allergiske mekanismer udføres et kompleks af antiallergisk behandling. Der er kendte forsøg på at behandle reflekståreflåd med novocainblokade af tårekirtlen. Tåreflåd forbundet med nedsat tårevæskeudstrømning på grund af forskellige årsager (kronisk karatokonjunktivitis, medfødt forsnævring eller patologi i udviklingen af tårekanalerne) tegner sig for omkring 80% af tilfældene af epifora. I disse tilfælde er behandlingen hovedsageligt kirurgisk. Lægemidler, der anvendes til konservativ korrektion af tåreflåd, virker på basis af antikolinerge direkte eller bivirkninger (antikolinerge og antihistaminer, lithium, diazepam, imipramin). Ved vitamin A-mangel ordineres vitamin A med 50.000-100.000 IE.

Ved forskellige former for xeroftalmi (alakrimi), der ikke er forbundet med systemisk skade på kirtlerne (som ved Sjögrens og Mikulicz syndromer), er den mest succesfulde operation med transplantation af parotiskanalen (Stenons) ind i konjunktivalsækken med efterfølgende strålebehandling af spytkirtlerne for at reducere "tåreflåd". Ved Sjögrens syndrom behandles den underliggende sygdom, og forskellige lakrogene stoffer (kininer og direkte agonister af postsynaptiske receptorer) anvendes: pilocarpin, bromhexin (effektiv i en daglig dosis på 48 mg), samt forskellige sammensætninger af kunstige tårer.