Fistler efter strålebehandling (post-stråle-fistler)

En særlig alvorlig komplikation ved strålebehandling af ondartede bækkentumorer er poststrålebehandlingsfistler, som tegner sig for omkring 8% af alle urogenitale fistler. Fistler efter strålebehandling dannes hos 1-5% af patienter, der har gennemgået strålebehandling.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Årsager Fistler efter strålebehandling (post-stråle-fistler)

Forekomsten af fistler stiger med gentagne strålebehandlingskure. I ætiologien af urologiske komplikationer efter strålebehandling spiller både skader på vaginal og epigastrisk plexus og tilstedeværelsen af vaskulære sygdomme en rolle. For eksempel udvikler patienter med diabetes mellitus og hypertension mere alvorlige komplikationer efter strålebehandling. Trods skabelsen af moderne udstyr til strålebehandling forbliver antallet af patienter med forskellige komplikationer efter strålebehandling, herunder urogenitale fistler efter strålebehandling, betydeligt. Kirurgisk indgreb bidrager også til forstyrrelse af trofismen i de urogenitale organer.

Ved kombineret behandling af livmoderhalskræft firedobles risikoen for urogenitale fistler således. Sådanne komplikationer opstår normalt sent efter afslutningen af strålebehandlingen (i gennemsnit efter to år), da trofiske forandringer, der fører til fisteldannelse, skrider langsomt frem.

Der findes dog rapporter i litteraturen om fistledannelse 28 år efter afslutningen af strålebehandling og endda 38 år efter afslutningen af bestråling. En så lang periode fra bestrålingsøjeblikket til fistledannelsen gør det muligt at skelne mellem urogenitale fistler forårsaget af stråling og primære tumorfistler, der opstår umiddelbart efter tumorødelæggelse. Dette indikerer, at trofiske lidelser spiller en rolle i dannelsen af urogenitale fistler efter stråling.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Behandling Fistler efter strålebehandling (post-stråle-fistler)

Kirurgisk korrektion udføres, når patienternes generelle tilstand er stabiliseret, og vævet i fistelområdet har opnået plastiske egenskaber. I dette tilfælde forsvinder inflammationen, nekrotiske områder afstødes, og arrene blødgøres. Poststrålebehandling af fistler opereres i gennemsnit 7 måneder efter afslutningen af strålebehandlingen eller forekomsten af et tilbagefald.

Det er vanskeligt at lukke poststrålebehandlingsfistler ved hjælp af standardmetoder; kirurgen skal gribe operationens udvikling an på en kreativ måde. Ofte opereres patienter flere gange. Det er naturligvis stadig vanskeligere at lukke en tilbagevendende fistel hver gang, da arrene i det omkringliggende væv efter tidligere operationer bliver omfattende og tættere, hvilket forværrer blodforsyningen til vævet. Gentagne operationer fører ikke så meget til genoprettelse af frivillig vandladning, men til et konstant fald i blærens kapacitet, som allerede er reduceret hos halvdelen af patienterne.

For at forbedre vævstrofismen og erstatte omfattende defekter i poststrålebehandlede fistler er de fleste metoder baseret på brugen af en pedikelflap skåret fra ikke-bestrålet væv. SR Kovac et al. (2007) mener, at fistuloplastik ved hjælp af vævspuder er den primære metode til kirurgisk behandling af poststrålebehandlede urogenitale fistler. I øjeblikket anbefaler mange forfattere at bruge Martius-flappen til at lukke poststrålebehandlede urogenitale fistler.

Derudover anvendes m. gracilis, m. rectus abdominis, peritoneum og omentum som pakninger under kirurgisk behandling af poststrålebehandlingsfistler.

En modifikation af Latsko-operationen er blevet foreslået til behandling af vesicovaginale fistler efter strålebehandling. Essensen af den foreslåede metode er, at efter den bredest mulige mobilisering af vaginal- og urinblærevævet i fistelområdet, fjernes sidstnævntes kanter ikke. Inverterede suturer lavet af syntetiske absorberbare materialer påføres blærevægsdefekten.

Hvis det er teknisk muligt, anbringes en anden række suturer på det paravesikale væv. Suturer anbringes på den vaginale defekt på en sådan måde, at de forreste og bageste vaginale vægge sys sammen under fistelområdet. Derfor blev operationen kaldt "høj kolpokleise". Denne metode blev brugt til at operere 174 patienter med vesicovaginale fistler efter strålebehandling. Positive resultater blev opnået hos 141 (81%) kvinder.

I nogle tilfælde, med et betydeligt fald i blærens kapacitet og involvering af urinledernes bækkensektioner i processen, genoprettes frivillig vandladning naturligt ved hjælp af tarmtransplantationer. Men hvis blærens kapacitet går uopretteligt tabt, eller der er omfattende defekter i blærens bund, og der ikke er nogen urinrør, opstår spørgsmålet om at transplantere urinlederne ind i tarmen langs længden eller supravesikal urinafledning med dannelsen af Bricker-reservoirer. Mainz-Pouch og deres forskellige modifikationer, hvilket sikrer normal funktionel bevarelse af nyrerne.

Trods overholdelse af alle regler og principper for kirurgiske indgreb, forbedring af kirurgiske teknikker og fremstilling af suturmaterialer med forbedrede egenskaber, forbliver effektiviteten af operationer for urogenitale fistler efter strålebehandling lav. Hyppigheden af tilbagefald i forskellige klinikker varierer fra 15 til 70%. I et af forsøgene med kirurgisk behandling af 182 patienter med puerto-vaginale fistler efter strålebehandling blev frivillig vandladning således genoprettet hos 146 patienter (80%). Den høje hyppighed af tilbagefald fremmer udvikling og forbedring af kirurgiske metoder til behandling af patienter med urogenitale fistler efter strålebehandling.