Epifyseolyse af radius

Barndom er en periode med øget traumatisme, der er forbundet med ønsket om nye opdagelser, med aktive spil, med banal nysgerrighed. Skader kan være forskellige og på graden af skade og på dens lokalisering og på andre egenskaber. En af sådanne skader er epiphyseolyse af radius, konjugeret med traumer til bruskvævet i zonen for forbindelsen af epifysen og metafysen af den rørformede knogle. Dette område er modtageligt for traumatiske virkninger op til færdiggørelsen af væksten i øvre lemmer.

Det andet mulige navn for patologien er Salter-Harris-brud. [1]

Epidemiologi

Den første omtale af epifysiolyse går tilbage til 1572: patologien blev identificeret og undersøgt af den franske kirurg Ambroise Paré. Sygdommen kan kaldes lav forekomst, da den findes i kun fire eller fem personer ud af hundreder af tusinder af befolkningen. Den samlede forekomst er 0,5-5% blandt alle børn med ortopædiske lidelser.

Drenge får sygdommen oftere end piger (i forholdet 3 til 2). Starten af epifeolyse observeres oftere i ungdomsårene (11-12 år hos piger, 13-14 år-hos drenge). Mindre ofte dannes sygdommen i en yngre alder (henholdsvis ved 5 og 7 år).

I 80% af tilfældene påvirkes radius ensidig. I bilateral patologisk proces påvirkes et led først, og kun få måneder senere (op til et år) - det andet led.

Følgende typer brud forbundet med epiphyseolyse forekommer:

1. Tværgående forstyrrelse af radius integritet, der strækker sig over hele vækstzonen og adskiller epifysen fuldstændigt fra knoglegemet. Den epifysiske plade ødelægges på samme tid. Forekommer hos 6% af patienterne med epiphyseolyse.
2. Linjen med knoglekraft passerer gennem vækstzonen og strækker sig delvist til den metafyseale region, men ikke til epifysen. Forekommer i 75% af tilfældene.
3. Forstyrrelseslinjen påvirker delvist vækstzonen og strækker sig ikke til metafysen. På samme tid er en del af epifysen revet af. Denne type epiphyseolyse forekommer hos ca. 10% af patienterne.
4. Linjen med kompromitteret integritet strækker sig til vækstzonen, epifysiske og metafyseale dele. Forekommer hos 10% af patienterne.
5. Kompressionsforstyrrelse på grund af komprimering af knoglen. Det ledsages af et karakteristisk røntgenbillede: reduceret højde af vækstzonen forbundet med knusning af skader på den epifysiske plade. Forekommer sjældent i mindre end 1% af tilfældene.

Derudover kan epiphyseolyse forekomme med perifer vækstzoneskade, begrænset vækstzoneskade, ændret endokondral knoglevækst og bruskudskiftning med knoglevæv, periosteumskade med endesmal ossificering.

Årsager Epifyseolyse af radius

Indtil videre er årsagerne til epiphyseolyse ikke blevet bestemt bestemt. Blandt de pålidelige beviste forårsager følgende er kendt:

• Arvelig disponering (autosomal dominerende type arv).
• Forstyrrelse af hormonel balance (forholdet mellem væksthormoner og kønshormoner). På baggrund af kønshormonmangel stimuleres væksthormon, og samtidig lider styrken af det proximale knoglesegment. Svækket knoglestruktur bidrager til forskydningen af den proximale epifysiske del nedad og bagpå. Retarderet pubertet og hormonel ubalance er gunstige betingelser for udviklingen af epiphyseolyse.
• Mekaniske traumer ledsaget af krænkelse af knogleintegritet (brud). Epiphyseolyse udvikler sig som et resultat af direkte kraftpåvirkning på epifysenområdet i zonen for tilknytning af den artikulære bursa til den epifysiske brusk. Epiphyseseseolyse af radius er forbundet med ødelæggelse af det radiale knoglemedlerområde: Med yderligere vækst af ulna kan der forekomme problemer i forbindelse med armkurvatur.

Muligheden for idiopatisk epiphyseolyse er ikke udelukket. Lejlighedsvis findes "tilfredsstillende" patologi hos tynde og høje unge.

Epiphyseolyse af radius kan vises hos børn og unge:

• Som et resultat af et forløb med røntgenbehandling;
• På baggrund af kronisk nyresvigt (de fleste patienter har bilateral forskydning med epifyseskift på mere end 50 °).

Problemet med radiusbenet kan være forårsaget af metaboliske lidelser, bindevævspatologier, endokrine lidelser såvel som andre sygdomme, hvor styrken af forbindelsen mellem diaphyse og epifyse falder, vækstpladen udvides, og den ligamentkapsulære mekanisme svækkes.

Risikofaktorer

Den vigtigste faktor, der fører til udviklingen af epifysolyse af radius, er traumatisisme - indenlandsk, gade. Udviklingen af lidelsen forekommer ved typen af voksne dislokationer eller ligamentøse tårer. Epiphyseolyse kan således forekomme med en skarp eversion af armen, overdreven udvidelse af hånden, et fald på den øverste lem, et skarpt træk på den, der drejer på aksen. Mere sjældent er problemet forårsaget af intens muskelsammentrækning.

Blandt de grundlæggende disponerende faktorer nævner eksperter følgende:

• Mandlig køn. Epiphyseolyse forekommer oftere hos drenge, hvilket kan forklares med en højere grad af motorisk aktivitet og relativt sent lukning af vækstzoner.
• Aldersrelaterede perioder med intens vækst (især pubertet). Ujævn knogle- og vævsvækst, ufuldstændig tilpasning til ændringer i kropsproportioner og tilhørende motorisk discoordination og øget skaderisiko spiller en rolle.
• Asthenic build. Børn med en asthenisk fysik har en vis mangel på muskelmasse, så gennemgår en større knogle- og fællesbelastning end normostenik.
• Deltagelse i skadesudtone sportsgrene. Børn, der deltager i sportsgrene som gymnastik, atletik, fodbold osv. Er mere tilbøjelige til radiusskader.

Metaboliske lidelser, ernæringsmæssige mangler og svækket immunforsvar er af en vis betydning. Epiphyseolyse af radius toppe ved 5-7 år gammel og 11-18 år gammel.

Nogle eksperter mener, at hos børn i tidlig og førskolealderpatologi ofte forbliver uopdaget, hvilket kan forklares med sløret symptomatologi og manglende radiografiske tegn.

Patogenese

Radius for den øvre lem er en lang rørformet fast parret knogle, der er en del af underarmen. Radiusens krop er kendetegnet ved en trekantet konfiguration og har tre overflader: anterior, bageste og lateral. Der er et forhold og afhængigheden af radius med ulna. I den nedre del forbinder de sig med håndledets benede strukturer: håndledets artikulering dannes.

Radiusen er ansvarlig for mobiliteten af underarmen ved albuen, og den bryder meget oftere end ulna.

Den epifysiske plade er et område med hyalinbrusk placeret tættere på det benede endefragment mellem de metafyseale og epifysiske dele. Bruskvækst erstattes af benet udskiftning, der tilvejebringer forlængelse af lemmet. Hvis understøttelsesmekanismen er beskadiget, lider elasticiteten og styrken af det brusk segment, den epifysiske plade går i stykker, og epiphyseolyse udvikler sig med en præferentiel overgang til den benede struktur.

Epiphyseolyse forekommer kun på stedet for tilknytning af den artikulære bursa til den epifysiske eller rostrale region.

Det patogenetiske grundlag for teenagers epifysolyse er den stigende forskydning af den proximale epifysiske del af radius. Funktionen af håndleddet lider gradvist. Mere detaljerede mekanismer for patologiudvikling er endnu ikke etableret. Der er teorier, ifølge hvilke, under påvirkning af visse faktorer, svækkes slutafsnittet af knoglen, som på baggrund af muskelsammentrækninger oplever øget belastning. Med pludselige bevægelser er der en gradvis deformation, og derefter - overtrædelse af integriteten af det svækkede område med forskydning af epifysen.

Symptomer Epifyseolyse af radius

Det kliniske billede i epifysiolyse af radius er ikke-specifikt og er ofte "maskeret" af andre patologiske lidelser. Post-traumatisk epifysiolyse kan manifestere sig med følgende tegn:

• Smerter, der har en tendens til at intensiveres på tider med aksial belastning;
• Dannelse af et intratekalt hæmatom i skadesområdet;
• Hævelse, der forekommer kort efter en skade;
• Begrænsning af motorkapaciteter i håndleddet og albue-ledene.

Ved epiphyseolyse på grund af patologiske processer (ikke traumer) findes følgende tegn:

• Smerter i læsionens område, der gider i flere måneder, med intensivering af sondering, med bestråling langs radius og i det fælles område;
• Manglende evne til at foretage aktive bevægelser af hånden, deformiteter;
• Manglende evne til at bære tunge genstande ved hjælp af den berørte lem eller at udøve enhver anden belastning på radius.

Blandt de almindelige symptomer kan forekomme:

• Forstyrrelser i seksuel udvikling, nedsat funktion af kønskirtlerne;
• Ændringer i blodtryk, udseendet af hudstrækningsmærker, der skyldes hormonel ubalance;
• Atrofi af ubrugte muskler i den berørte øvre ekstremitet.

Generelt heles epiphyseolyse af radius hos et barn normalt godt. Imidlertid kan skader på den epifysiske plade i fremtiden provokere forkert knoglevækst. Som en konsekvens af den patologiske proces ødelægges brusk, der er en asymmetri af de øvre lemmer, andre deformiteter. Nogle gange stopper væksten af lemmet fuldstændigt.

Posttraumatisk epiphyseolyse er ikke kendetegnet ved specifikke manifestationer. Som regel, umiddelbart efter skaden, taler barnet om udseendet af smerte. Under undersøgelse, hævelse (hævelse), et rødmet område tættere på leddet eller langs radius, henleder begrænset motorisk aktivitet af lemmet opmærksomheden.

I epifysiolyse er der ingen krepitationskarakteristik for en normal brud, og der er ingen patologisk mobilitet. Kurvaturen i lemmet er dannet af en benfortrængning: det er normalt ikke alvorligt.

Motoraktivitet er begrænset, men ikke så alvorligt som i en normal brud. Hævelse er også lille. Det er på grund af disse "slettede" øjeblikke, at problemet ofte forveksles med en alvorlig kontusion og nægter hurtigt at besøge en traumatolog.

Mange børn har feber, der stiger til underfødte cifre.

Hvis patologien ikke diagnosticeres i tide, kan der i fremtiden være forkert knoglevækst, krumning af det periartikulære segment, forkortelse af lemmet.

Niveauer

Afhængig af kompleksiteten af den patologiske proces er sådanne stadier opdelt:

1. Pre-epiphyseolyse, der kun præsenterer med mindre ubehag, oftere efter fysisk aktivitet.
2. Den akutte fase, hvor symptomatologi udvikler sig hurtigt, og vækstpladen glider over 21 dage.
3. Kronisk fase, der er kendetegnet ved en langsom forløb og ledsages af symptomatologi i forskellige intensitetsgrader.

Komplikationer og konsekvenser

Den mest almindelige komplikation af epiphyseolyse af radius er for tidlig anholdelse af knoglevækst. Den beskadigede lem vokser med en forsinkelse, som kan ses i komparativ karakterisering. Som et resultat kan den ene arm være kortere end den anden.

Hvis vækstpladen delvist er beskadiget, kan der forekomme ensidig benet udvikling, hvilket resulterer i krumning af den berørte øvre ekstremitet.

Ofte ledsages traumer, der resulterer i epifysolyse, af skader på nervefibre og blodkar, hvilket kan føre til trofiske og andre problemer.

I dag arbejder World Medicine med mulighederne for yderligere stimulering af vævsreparation med brugen af genetiske ingeniørprodukter. En sådan forskning vil hjælpe med at forhindre vækstarrest og krumning af lem efter epifysseolyse i en overskuelig fremtid.

Fraktur og epiphyseolyse af radius

Til diagnostiske formål er det vigtigt at udføre røntgenbilleder og en kompetent objektiv undersøgelse, da røntgenbilleder muligvis kun viser indirekte tegn på radiusintegritet, såsom effusion i ledhulen. Stabilitet kontrolleres ved at anvende lateral og medial kraft på ulnar-leddet og derefter kontrollere for ustabilitet eller overdreven stor bevægelsesområde. Hvis leddet ikke bevæger sig efter påføring af kraft, er bruddet stabilt, og ligamenterne, der er forbundet med leddet, er sandsynligvis intakte.

Metoder til tidlig påvisning af distal epifysolyse af radius består i udførelse af scanninger med yderligere sammenligning af billedet af den distale metaepifyse af radius for det berørte lem med det samme område af den sunde lem. Forholdene mellem formen og størrelsen af knoglesegmenter vurderes. Derudover er ultrasonografi af de distale zoner i venstre og højre underarme (langsgående scanning) med yderligere komparativ karakterisering af sonografiske billeder ordineret.

Distal epiphyseolyse af radius er mest almindelig - næsten 60% af tilfældene. De mest almindelige overtrædelser af integritet er gennem vækstzonen med delvis involvering af den benede krop. Sådanne frakturer er ofte ikke tilgængelige for fuldstændig omplacering: epiphyseolyse af radius med forskydning af op til 30% forsvinder relativt hurtigt, men 50% forskydning kan ombygges kun inden for et år med bevarelse af lemfunktionaliteten.

Generelt er skader på vækstpladen ikke særlig almindelige. Den distale plade er ret godt beskyttet, selvom den er sårbar over for tværgående brud. Vækststop resulterer ofte i mindre forkortelse af radius.

Lukket epiphyseolyse af radius er ofte forårsaget af et fald på en udstrakt arm med intens dorsal flexion af hånden og den epifysiske plade. Det er kendetegnet ved en epifysisk brud gennem vækstzonen med delvis involvering af den benede krop eller et tværgående brud gennem vækstzonen. Hvis epifysen er forskudt, kræves presserende omplacering.

Epiphyseseseolyse af radius uden forskydning er normalt stabil og heles hurtigt med god immobilisering af underarmen. Hvis bruddet er ustabilt, kan perkutan fiksering eller åben omplacering med intern fiksering være påkrævet.

Epiphyseolyse af det radiale hoved diagnosticeres ved anteroposterior, lateral og skrå røntgenprojektion. Det artikulære hoved er smertefuldt med øget smerte ved supination. I de fleste tilfælde af et sådant brud påføres en gipsstøbning uden kirurgisk indgriben.

Diagnosticering Epifyseolyse af radius

Epiphyseolyse diagnosticeres, efter at alle de nødvendige test og procedurer er blevet udført, hvor de vigtigste er:

• Historieoptagelse (interviewer både barnet og hans/hendes forældre eller andre familiemedlemmer).
• Ortopædisk undersøgelse.
• Generel undersøgelse, palpation af den berørte lem.
• Instrumental Diagnostics (Regtgenography, Computer og Magnetic Resonance Tomography).

Blodprøver (OAC, biokemisk AK) er ordineret til mulig påvisning af inflammatoriske processer i kroppen såvel som til en generel forståelse af barnets tilstand.

På det radiologiske billede udført i to fremskrivninger visualiseres utydelige konturer af epifysen, forstørrede bruskvækstvæv. Det metafyseale knoglesegment har intet retikulært mønster i vækstzonen.

I de sene stadier af den patologiske proces opdages forkortelse af den beskadigede radius, fordrevne epifyse og et fald i vinklen mellem nakken og hovedet. Halsen forkortes ofte, og dens form ændres.

Tomografiske metoder er ikke de vigtigste undersøgelsesmetoder, men bruges ofte til at afklare visse patologiske punkter - for eksempel i tilfælde af modstridende røntgenoplysninger eller som forberedelse til operation. Computertomografi og magnetisk resonansafbildning hjælper med at identificere tilstedeværelsen og placeringen af en overtrædelse af knoglemodus.

Differential diagnose

Epiphyseolyse af radius skal differentieres:

• Med blå mærker;
• Med andre øvre ekstremitetsskader (almindelige brud på radius, bruddislokationer, traumatiske dislokationer, intraartikulære brud osv.);
• Med medfødte sygdomme i muskuloskeletalmekanismen for de øvre ekstremiteter;
• Med deformerende slidgigt.

Som regel ledsages differentiel diagnose ikke af vanskeligheder: Epiphyseolyse af radius visualiseres ved hjælp af instrumentelle diagnostiske metoder.

Behandling Epifyseolyse af radius

Behandlingen af epifysiolyse af radius udføres af en pædiatrisk traumatolog eller, mere sjældent, af en ortopedist. Behandlingen startes så tidligt som muligt ved hjælp af hovedsageligt konservative metoder. Taktik inkluderer følgende punkter:

• Immobilisering af den sårede lem med en gipsstøbning eller splint, hvilket hjælper med at begrænse enhver barndomsaktivitet, der kan skade det sårede område.
• Manuel eller kirurgisk omplacering af dislokationen med fiksering af knogledele til tilstrækkelig knoglesolidering. Når omplaceringen er afsluttet, påføres en rollebesætning på patienten, der dækker vækstområder og samlinger. Betegnelsen med at bære gipset er op til flere måneder, mere præcist - indtil tilstrækkelig knoglesolidering. Hvis der er en høj risiko for skade på det vaskulære og nervenetværk, med alvorlig forskydning af elementer, kan kirurgisk indgriben ordineres.
• Fysioterapi og fysioterapi anvendes først, efter at knogleregenerering er afsluttet. For at overvåge regenerering gennemgår barnet gentagne radiografi 3-6 måneder efter behandlingsstart og i to år efter skaden. I nogle tilfælde er radiologisk opfølgning nødvendig indtil slutningen af knoglevækstperioden.

Medicin

Analgetiske lægemidler
Ibuprofen	Det er ordineret til børn fra 6 til 12 år 1 tablet (200 mg) ikke mere end 4 gange om dagen. Ibuprofen i tabletter bruges kun, hvis barnets kropsvægt er mere end 20 kg, og hvis det er muligt at sluge tabletten uden at tygge og knuse den. Intervallet mellem at tage lægemidlet skal være mindst seks timer (daglig dosering - ikke mere end 30 mg / kg vægt). Blandt de sandsynlige bivirkninger: Besvær med åndedræt og bronchospasme, nedsat hørelse eller syn, allergisk hævelse af konjunktiva.
Orthofen (diclofenac)	Det er ordineret til børn, der starter fra 8 år. Lægemidlet giver god smertelindring, mens den har lavere toksicitet sammenlignet med natriummetamizol. Doseringen bestemmes af en læge individuelt. Mulige bivirkninger: fordøjelsesforstyrrelser, mavesmerter, erosive og ulcerative læsioner i maven. For at minimere sidesymptomer tages tabletter efter måltider.
Calciumholdige præparater
Calcium D3Nicomed	Børn over 5 år tager en tablet 1-2 gange om dagen, afhængigt af lægens anbefaling. Andre variationer af stoffet, såsom "forte" og "osteoforte", er ikke ordineret hos børn. Mulige bivirkninger: Forstoppelse, kvalme, mavesmerter, øget træthed, tørst.
Calcemin	Børn fra 5 til 12 år tager 1 tablet dagligt med mad. I ungdomsårene øges dosis til to tabletter dagligt (morgen og aften). Bivirkninger er ikke hyppige: forstoppelse, kvalme, udslæt, kløe, overfølsomhedsreaktioner er mulige.
Calciumgluconat	Tabletter tages oralt umiddelbart før måltider. Børn 5-6 år-1-1,5 g op til tre gange om dagen, 7-9 år-1,5-2 g 2-3 gange om dagen, 10-14 år-2-3 g tre gange om dagen. Behandlingsvarighed bestemmes af en læge individuelt. Kontraindikationer: øget blodkoagulation, tendens til trombose, hypercoagulability. Bivirkninger: Allergiske reaktioner, fordøjelsesforstyrrelser.
Eksterne aktuelle aktuelle midler
Indovazine	Gelen kan bruges i ungdomsårene. Lægemidlet påføres topisk tre gange om dagen med lette massagebevægelser. Behandlingsvarigheden er en uge. Påfør ikke gelen på åbne såroverflader og slimhinder.
Voltaren	For børn over 12 år påføres Voltaren Emulgel på huden tre gange om dagen og gnider forsigtigt. Brugsvarighed - op til 10 dage.

Kirurgisk behandling

I nærvær af forskydning af et knoglesegment er det obligatorisk at udføre operation, der består af at matche og fikse delene af radiusbenet. Denne intervention kaldes osteosyntese. Proceduren hjælper med at gendanne funktionaliteten af lemmet og efterfølgende opnå tilstrækkelige behandlingsresultater.

Komplet fusion af radius hos et barn forekommer på cirka halvanden til to måneder. Efter rehabiliteringsperioden vil patienten være i stand til gradvist, men fuldt ud at fungere den tidligere berørte lem. Afhængig af den specifikke situation bruges flere mulige fikseringsmuligheder: en plade fastgjort med skruer samt skruer og eger eller et eksternt fikseringsapparat.

I tilfælde af svær forskydning praktiseres osteosyntesen af radius med en speciel plade lavet af metal, der er fastgjort med skruer. Efter iscenesættelse anvendes sømme og en gipsstøbning i cirka to uger. Efter indgriben af kirurgen foreskriver yderligere lægemiddelterapi, herunder smertestillende medicin, calciumholdige lægemidler, undertiden-lokale antiinflammatoriske og anti-edema-midler. Den installerede plade fjernes ikke, selv efter fuldstændig heling, der er ikke behov for dette.

I nogle situationer - for eksempel, i tilfælde af svær hævelse af armen - i stedet for en plade, bruges en ekstern fikseringsenhed, som hjælper med at fikse den fordrevne del af radius ved hjælp af eger gennem huden. Enheden er placeret over huden som en speciel blok med en højde på ca. 3 cm. Installation kræver ikke store snit, men enheden og huden skal systematisk overvåges, og forbindinger skal foretages. Enheden fjernes efter cirka halvanden måned efter en røntgenundersøgelse.

Små forskydninger korrigeres ved at indsætte skruer eller eger gennem små hudpunkteringer. En gipsstøbning anvendes yderligere: den fjernes efter halvanden til to måneder, og egerne fjernes. Nogle gange bruges selvabsorberende implantater.

Ledende anæstesi bruges oftest under ovenstående operationer. Det bedøvelsesmiddel injiceres i området med skulderleddet, hvor nervestammerne, der inderverer hele armkørslen. En sådan anæstesi er sikker, og dens virkning varer i gennemsnit op til fem timer. I nogle tilfælde kan generel anæstesi anvendes (ved indikation).

Forebyggelse

Forebyggelse af radial epiphyseolyse ligger hovedsageligt i forebyggelse af pædiatrisk traumatisme. Årsagerne til skader hos børn er i de fleste tilfælde typiske. De er forbundet med manglen på landskabsarkitektur af værfter og tilstødende områder med banal uagtsomhed, uopmærksomhed, skødesløshed, med forkert opførsel af barnet i det indenlandske rum, på gaden, inde i spilprocessen såvel som i sport. Naturligvis kan påvirkningen af psykologiske særegenheder i barndommen ikke udelukkes: nysgerrighed, øget aktivitet, følelsesmæssighed, utilstrækkelig livserfaring, dårlig følelse af fare.

Voksnes opgave er at forhindre mulige risici og beskytte barnet mod dem. Her er det vigtigt at finde en tilgang og overholde det "gyldne middelværdi" for ikke at forårsage udvikling af en konstant følelse af frygt hos barnet. Det er nødvendigt at forklare, at det er muligt ikke at bringe udseendet af fare eller undgå det, hvis du opfører dig korrekt i denne eller den situation.

Hvis et barn har en arvelig disponering for epiphyseolyse, er det vigtigt for forældre at besøge lægen regelmæssigt og udføre forebyggende diagnostiske foranstaltninger.

Vejrudsigt

I mange tilfælde af epiphyseolyse af radius observeres fuldstændig heling, og der udvikles ingen farlige konsekvenser.

Forkert knogledannelse er kun mulig i følgende situationer:

• Ved komplekse traumatiske skader, når blodcirkulationen i epifysen er nedsat, er knoglevækst forringet. Dette kan også resultere i forskydning, komprimering eller ødelæggelse af vækstpladen. I åbne skader er der en øget risiko for infektion med yderligere udvikling af infektionsprocessen og ødelæggelse af vækstpladen.
• Jo yngre barnets alder, jo mere udtalt bliver abnormiteterne i knogleudvikling. På samme tid er den regenerative kapacitet højere i den tidlige barndom.

Prognosen er stort set baseret på kvaliteten og aktualiteten af behandlingen. Med rettidig medicinsk behandling og en kompetent tilgang smeltes de benede elementer tilstrækkeligt, og der er ingen dysfunktion af lemmet. Hvis epiphyseolyse af radius ikke behandles eller behandles forkert, eller i komplekse knogleskader med forskydninger, øges risikoen for krumning og åbenlyst forkortelse af den berørte arm markant.