Epifyseolyse af radius

Barndommen er en periode med øget traumatisme, som er forbundet med ønsket om nye opdagelser, med aktive spil, med banal nysgerrighed. Skader kan være forskellige, og på graden af ​​skade, og på dens lokalisering, og på andre egenskaber. En af sådanne skader er epifyseolyse af radius, konjugeret med traumer til bruskvævet i forbindelseszonen af ​​epifysen og metafysen af ​​den rørformede knogle. Dette område er modtageligt for traumatiske virkninger indtil færdiggørelsen af ​​længdevæksten i de øvre lemmer.

Det andet mulige navn for patologien er Salter-Harris fraktur.[1]

Epidemiologi

Den første omtale af epifysiolyse går tilbage til 1572: patologien blev identificeret og undersøgt af den franske kirurg Ambroise Paré. Sygdommen kan kaldes lav prævalens, da den kun findes hos fire eller fem mennesker ud af hundredtusindvis af befolkningen. Den samlede forekomst er 0,5-5 % blandt alle børn med ortopædiske lidelser.

Drenge får sygdommen oftere end piger (i forholdet 3 til 2). Starten af ​​epifeolyse observeres oftere i teenageårene (11-12 år hos piger, 13-14 år - hos drenge). Mindre ofte dannes sygdommen i en yngre alder (henholdsvis 5 og 7 år).

I 80 % af tilfældene påvirkes radius ensidigt. I bilateral patologisk proces påvirkes det ene led først, og kun et par måneder senere (op til et år) - det andet led.

Følgende typer frakturer forbundet med epifyseolyse forekommer:

1. Tværgående forstyrrelse af radiusens integritet, som strækker sig over hele vækstzonen og fuldstændigt adskiller epifysen fra knoglekroppen. Epifysepladen ødelægges på samme tid. Forekommer hos 6% af patienter med epifyseolyse.
2. Linjen med knogleforstyrrelser passerer gennem vækstzonen og strækker sig delvist til metafyseregionen, men ikke til epifysen. Forekommer i 75 % af tilfældene.
3. Afbrydelseslinjen påvirker delvist vækstzonen og strækker sig ikke til metafysen. Samtidig rives en del af epifysen af. Denne type epifyseolyse forekommer hos omkring 10 % af patienterne.
4. Linjen med kompromitteret integritet strækker sig til vækstzonen, epifyse- og metafysedelene. Forekommer hos 10 % af patienterne.
5. Kompressionsforstyrrelse på grund af kompression af knoglen. Det er ledsaget af et karakteristisk røntgenbillede: reduceret højde af vækstzonen forbundet med knusningsskader på epifysepladen. Forekommer sjældent, i mindre end 1 % af tilfældene.

Derudover kan epifyseolyse forekomme med perifer vækstzoneskade, begrænset vækstzoneskade, ændret endokondral knoglevækst og bruskudskiftning med knoglevæv, periosteumskade med endesmal ossifikation.

Årsager Epifyseolyse af radius

Til dato er årsagerne til epifyseolyse ikke blevet endeligt bestemt. Blandt de pålidelige beviste årsager er følgende kendt:

• Arvelig disposition (autosomal dominerende arvetype).
• Forstyrrelse af hormonbalancen (forholdet mellem væksthormoner og kønshormoner). På baggrund af kønshormonmangel stimuleres væksthormon, og samtidig lider styrken af ​​det proksimale knoglesegment. Svækket knoglestruktur bidrager til forskydningen af ​​den proksimale epifysedel nedad og bagud. Forsinket pubertet og hormonel ubalance er gunstige betingelser for udvikling af epifyseolyse.
• Mekaniske traumer ledsaget af krænkelse af knogleintegriteten (fraktur). Epifyseolyse udvikler sig som et resultat af direkte kraftpåvirkning på epifyseområdet i vedhæftningszonen af ​​artikulær bursa til epifysebrusken. Epifyseolyse af radius er forbundet med ødelæggelse af det radiale knoglespireområde: med yderligere vækst af ulna kan der opstå problemer relateret til armkrumning.

Muligheden for idiopatisk epifyseolyse er ikke udelukket. Lejlighedsvis findes "gratuitous" patologi hos tynde og høje unge.

Epifyseolyse af radius kan forekomme hos børn og unge:

• som et resultat af et forløb med røntgenterapi;
• på baggrund af kronisk nyresvigt (de fleste patienter har bilateral forskydning med epifyseforskydning på mere end 50°).

Problemet med radiusknoglen kan være forårsaget af metaboliske lidelser, bindevævspatologier, endokrine lidelser samt andre sygdomme, hvor styrken af ​​forbindelsen mellem diafysen og epifysen falder, vækstpladen udvider sig og ligament-kapselmekanismen. Svækker.

Risikofaktorer

Den vigtigste faktor, der fører til udviklingen af ​​epifyseolyse af radius, er traumatisme - indenlandsk, gade. Udviklingen af ​​lidelsen sker ved typen af ​​voksne dislokationer eller ligamentøse tårer. Således kan epifyseolyse forekomme med en skarp uddrejning af armen, overdreven forlængelse af hånden, et fald på overekstremiteterne, et skarpt træk på det, vridning på aksen. Mere sjældent er problemet forårsaget af intens muskelsammentrækning.

Blandt de grundlæggende prædisponerende faktorer citerer eksperter følgende:

• Mandligt køn. Epifyseolyse forekommer oftere hos drenge, hvilket kan forklares med en højere grad af motorisk aktivitet og relativt sen lukning af vækstzonerne.
• Aldersrelaterede perioder med intens vækst (især puberteten). Ujævn knogle- og vævsvækst, ufuldstændig tilpasning til ændringer i kropsproportioner og tilhørende motorisk diskoordinering og øget skadesrisiko spiller en rolle.
• Astenisk bygning. Børn med en astenisk fysik har en vis mangel på muskelmasse, så de gennemgår en større knogle- og ledbelastning end normostenics.
• Deltagelse i skadesudsat sport. Børn, der deltager i sportsgrene som gymnastik, atletik, fodbold osv. Er mere tilbøjelige til radiusskader.

Metaboliske forstyrrelser, ernæringsmæssige mangler og svækket immunforsvar er af en vis betydning. Epifyseolyse af radius topper ved 5-7 års alderen og 11-18 års alderen.

Nogle eksperter mener, at patologi hos børn i tidlig alder og førskolealder ofte forbliver uopdaget, hvilket kan forklares med sløret symptomatologi og manglende røntgentegn.

Patogenese

Radius af den øvre lemmer er en lang rørformet fast parret knogle, der er en del af underarmen. Radiuslegemet er karakteriseret ved en trekantet konfiguration og har tre overflader: anterior, posterior og lateral. Der er en sammenhæng og afhængighed af radius med ulna. I den nederste del forbinder de sig med håndleddets knoglestruktur: håndleddets artikulation dannes.

Radius er ansvarlig for mobiliteten af ​​underarmen ved albuen, og den knækker meget oftere end ulna.

Epifysepladen er et område med hyalinbrusk placeret tættere på knogleendefragmentet mellem metafyse- og epifysedelene. Bruskvækst erstattes af knoglerstatning, som giver forlængelse af lemmen. Hvis støttemekanismen er beskadiget, lider elasticiteten og styrken af ​​brusksegmentet, epifysepladen knækker, og epifyseolyse udvikler sig med en præferenceovergang til knoglestrukturen.

Epifyseolyse forekommer kun på stedet for vedhæftning af den artikulære bursa til epifyse- eller rostralregionen.

Det patogenetiske grundlag for teenagers epifyseolyse er den stigende forskydning af den proksimale epifysedel af radius. Håndleddets funktion lider gradvist. Mere detaljerede mekanismer for patologiudvikling er endnu ikke blevet etableret. Der er teorier, ifølge hvilke under påvirkning af visse faktorer svækkes endedelen af ​​knoglen, som på baggrund af muskelsammentrækninger oplever øget belastning. Med pludselige bevægelser er der en gradvis deformation, og derefter - krænkelse af det svækkede områdes integritet med forskydning af epifysen.

Symptomer Epifyseolyse af radius

Det kliniske billede i epifysiolyse af radius er uspecifikt og er ofte "maskeret" af andre patologiske lidelser. Posttraumatisk epifysiolyse kan vise sig med følgende tegn:

• smerte, der har tendens til at intensivere ved tidspunkter med aksial belastning;
• Dannelse af et intratekalt hæmatom i skadesområdet;
• hævelse, der opstår kort efter en skade;
• Begrænsning af motoriske evner i håndled og albueled.

I epifyseolyse på grund af eventuelle patologiske processer (ikke traumer) findes følgende tegn:

• smerter i læsionens område, generende i flere måneder, med intensivering ved sondering, med bestråling langs radius og i ledområdet;
• manglende evne til at foretage aktive bevægelser af hånden, deformiteter;
• Manglende evne til at bære tunge genstande ved hjælp af det berørte lem, eller til at øve enhver anden belastning på radius.

Blandt de almindelige symptomer kan forekomme:

• forstyrrelser i seksuel udvikling, nedsat funktion af kønskirtlerne;
• ændringer i blodtrykket, udseendet af hudstrækmærker, som skyldes hormonel ubalance;
• atrofi af ubrugte muskler i den berørte øvre ekstremitet.

Generelt heler epifyseolyse af radius hos et barn normalt godt. Skader på epifysepladen i fremtiden kan dog fremprovokere ukorrekt knoglevækst. Som en konsekvens af den patologiske proces ødelægges brusk, der er en asymmetri af de øvre lemmer, andre deformiteter. Nogle gange stopper væksten af ​​lemmen helt.

Posttraumatisk epifyseolyse er ikke karakteriseret ved specifikke manifestationer. Som regel taler barnet umiddelbart efter skaden om udseendet af smerte. Under undersøgelse trækker hævelse (hævelse), et rødt område tættere på leddet eller langs radius, begrænset motorisk aktivitet af lemmen opmærksomheden.

I epifysiolyse er der ingen krepitation karakteristisk for en normal fraktur, og der er ingen patologisk mobilitet. Lemmerkrumningen er dannet ved knogleforskydning: den er normalt ikke alvorlig.

Motorisk aktivitet er begrænset, men ikke så alvorligt som ved et normalt brud. Hævelsen er også lille. Det er på grund af disse "udslettede" øjeblikke, at problemet ofte forveksles med en alvorlig kontusion og nægter akut at besøge en traumatolog.

Mange børn har feber, der stiger til subfebrile cifre.

Hvis patologien ikke diagnosticeres i tide, kan der i fremtiden være ukorrekt knoglevækst, krumning af det periartikulære segment, afkortning af lemmen.

Niveauer

Afhængigt af kompleksiteten af ​​den patologiske proces er sådanne stadier opdelt:

1. Præ-epifyseolyse, som kun giver mindre ubehag, oftere efter fysisk aktivitet.
2. Den akutte fase, hvor symptomatologi udvikler sig hurtigt og vækstpladen glider over 21 dage.
3. Kronisk stadium, som er karakteriseret ved et langsomt forløb og ledsages af symptomatologi af varierende grad af intensitet.

Komplikationer og konsekvenser

Den mest almindelige komplikation af epifyseolyse af radius er for tidlig standsning af knoglevækst. Det beskadigede lem vokser med en forsinkelse, hvilket kan ses i sammenlignende karakterisering. Som et resultat kan den ene arm være kortere end den anden.

Hvis vækstpladen er delvist beskadiget, kan der forekomme ensidig knogleudvikling, hvilket resulterer i krumning af den berørte overekstremitet.

Traumer, der resulterer i epifyseolyse, er ofte ledsaget af skader på nervefibre og blodkar, hvilket kan føre til trofiske og andre problemer.

I dag arbejder verdensmedicin på mulighederne for yderligere stimulering af vævsreparation ved brug af genteknologiske produkter. Sådan forskning vil bidrage til at forhindre vækststop og krumning af lemmer efter epifyseolyse i en overskuelig fremtid.

Fraktur og epifyseolyse af radius

Til diagnostiske formål er det vigtigt at foretage røntgenbilleder og en kompetent objektiv undersøgelse, da røntgenbilleder kun må vise indirekte tegn på radiusintegritet, såsom effusion i ledhulen. Stabiliteten kontrolleres ved at påføre lateral og medial kraft på ulnarleddet og derefter kontrollere for ustabilitet eller for højt bevægelsesområde. Hvis leddet ikke bevæger sig efter påføring af kraft, er bruddet stabilt, og ledbåndene forbundet med leddet er sandsynligvis intakte.

Metoder til tidlig påvisning af distal epifyseolyse af radius består i at udføre scanninger med yderligere sammenligning af billedet af den distale metaepifyse af radius af det berørte lem med det samme område af det raske lem. Forholdet mellem form og størrelse af knoglesegmenter vurderes. Derudover foreskrives ultrasonografi af de distale zoner af venstre og højre underarm (langsgående scanning) med yderligere sammenlignende karakterisering af sonografiske billeder.

Distal epifyseolyse af radius er mest almindelig - næsten 60% af tilfældene. De mest almindelige krænkelser af integritet er gennem vækstzonen, med delvis involvering af den knoglede krop. Sådanne brud er ofte ikke modtagelige for fuldstændig repositionering: epifyseolyse af radius med forskydning på op til 30% forsvinder relativt hurtigt, men 50% forskydning kan kun ombygges inden for et år, med bevarelse af lemmerfunktionalitet.

Generelt er skader på vækstpladen ikke særligt almindelige. Den distale plade er ret godt beskyttet, selvom den er sårbar over for tværgående brud. Vækststop resulterer ofte i mindre afkortning af radius.

Lukket epifyseolyse af radius er ofte forårsaget af et fald på en strakt arm med intens dorsal fleksion af hånden og epifysepladen. Det er karakteriseret ved en epifysefraktur gennem vækstzonen, med delvis involvering af knoglelegemet, eller en tværgående fraktur gennem vækstzonen. Hvis epifysen forskydes, er akut repositionering påkrævet.

Epifyseolyse af radius uden forskydning er normalt stabil og heler hurtigt med god immobilisering af underarmen. Hvis bruddet er ustabilt, kan perkutan fiksering eller åben repositionering med intern fiksering være nødvendig.

Epifyseolyse af det radiale hoved diagnosticeres ved anteroposterior, lateral og skrå røntgenprojektion. Ledhovedet er smertefuldt, med øget smerte ved supination. I de fleste tilfælde af et sådant brud påføres et gips uden kirurgisk indgreb.

Diagnosticering Epifyseolyse af radius

Epifyseolyse diagnosticeres efter at alle de nødvendige tests og procedurer er blevet udført, de vigtigste er:

• Historieoptagelse (interview af både barnet og dets forældre eller andre familiemedlemmer).
• Ortopædisk undersøgelse.
• Generel undersøgelse, palpation af det berørte lem.
• Instrumental diagnostik (regtgenografi, computer og magnetisk resonanstomografi).

Blodprøver (OAC, biokemisk AK) er ordineret til mulig påvisning af inflammatoriske processer i kroppen samt for en generel forståelse af barnets sundhedstilstand.

På det radiologiske billede udført i to projektioner visualiseres utydelige konturer af epifysen, forstørret bruskvækstvæv. Det metafysiske knoglesegment har intet retikulært mønster i vækstzonen.

I de sene stadier af den patologiske proces detekteres afkortning af den beskadigede radius, forskudt epifyse og et fald i vinklen mellem nakke og hoved. Halsen er ofte forkortet og dens form ændres.

Tomografiske metoder er ikke de vigtigste undersøgelsesmetoder, men bruges ofte til at afklare visse patologiske punkter - for eksempel i tilfælde af modstridende røntgenoplysninger eller som forberedelse til operation. Computertomografi og magnetisk resonansbilleddannelse hjælper med tydeligt at identificere tilstedeværelsen og placeringen af ​​en krænkelse af knogleintegriteten.

Differential diagnose

Epifyseolyse af radius bør differentieres:

• med blå mærker;
• med andre overekstremitetsskader (almindelige frakturer i radius, fraktur-dislokationer, traumatiske dislokationer, intraartikulære frakturer osv.);
• med medfødte sygdomme i den muskuloskeletale mekanisme i de øvre ekstremiteter;
• med deformerende slidgigt.

Som regel er differentialdiagnose ikke ledsaget af nogen vanskeligheder: epifyseolyse af radius visualiseres ved hjælp af instrumentelle diagnostiske metoder.

Behandling Epifyseolyse af radius

Behandlingen af ​​epifysiolyse af radius udføres af en pædiatrisk traumatolog eller, mere sjældent, af en ortopæd. Behandlingen påbegyndes så tidligt som muligt, hovedsagelig ved hjælp af konservative metoder. Taktik omfatter følgende punkter:

• Immobilisering af det skadede lem med en gips eller skinne, som er med til at begrænse enhver barndomsaktivitet, der kan skade det skadede område.
• Manuel eller kirurgisk repositionering af dislokationen, med fiksering af knogledelene for tilstrækkelig knoglekonsolidering. Når repositioneringen er afsluttet, påføres en gips på patienten, der dækker vækstområderne og leddene. Varigheden af ​​at bære gipset er op til flere måneder, mere præcist - indtil tilstrækkelig knoglekonsolidering. Hvis der er en høj risiko for skade på det vaskulære og nerve netværk, med alvorlig forskydning af elementer, kan kirurgisk indgreb ordineres.
• Fysioterapi og fysioterapi anvendes først, efter at knogleregenereringen er afsluttet. For at overvåge regenerering gennemgår barnet gentagen røntgen 3-6 måneder efter behandlingsstart og i to år efter skaden. I nogle tilfælde er radiologisk opfølgning nødvendig indtil slutningen af ​​skeletvækstperioden.

Medicin

Analgetiske lægemidler
Ibuprofen	Det er ordineret til børn fra 6 til 12 år 1 tablet (200 mg) ikke mere end 4 gange om dagen. Ibuprofen i tabletter anvendes kun, hvis barnets kropsvægt er mere end 20 kg, og hvis det er muligt at sluge tabletten uden at tygge og knuse den. Intervallet mellem at tage lægemidlet skal være mindst seks timer (daglig dosis - ikke mere end 30 mg / kg vægt). Blandt de sandsynlige bivirkninger: åndedrætsbesvær og bronkospasmer, nedsat hørelse eller syn, allergisk hævelse af bindehinden.
Orthofen (Diclofenac)	Det er ordineret til børn fra en alder af 8 år. Lægemidlet giver god smertelindring, samtidig med at det har lavere toksicitet sammenlignet med natriummetamizol. Doseringen bestemmes af en læge individuelt. Mulige bivirkninger: fordøjelsesforstyrrelser, mavesmerter, erosive og ulcerøse læsioner i maven. For at minimere sidesymptomer tages tabletter efter måltider.
Calciumholdige præparater
Calcium D3 Nicomed	Børn over 5 år tager en tablet 1-2 gange dagligt, afhængig af lægens anbefaling. Andre variationer af lægemidlet, såsom "Forte" og "Osteoforte", er ikke ordineret til børn. Mulige bivirkninger: forstoppelse, kvalme, mavesmerter, øget træthed, tørst.
Calcemin	Børn fra 5 til 12 år tager 1 tablet dagligt sammen med mad. I teenageårene øges dosis til to tabletter dagligt (morgen og aften). Bivirkninger er ikke hyppige: forstoppelse, kvalme, udslæt, kløe, overfølsomhedsreaktioner er mulige.
Calcium gluconat	Tabletter tages oralt umiddelbart før måltider. Børn 5-6 år - 1-1,5 g op til tre gange om dagen, 7-9 år - 1,5-2 g 2-3 gange om dagen, 10-14 år - 2-3 g tre gange om dagen. Behandlingens varighed bestemmes af en læge individuelt. Kontraindikationer: øget blodpropper, tendens til trombose, hyperkoagulabilitet. Bivirkninger: allergiske reaktioner, fordøjelsesforstyrrelser.
Eksterne topiske midler
Indovazin	Gelen kan bruges i ungdomsårene. Lægemidlet påføres topisk tre gange om dagen med lette massagebevægelser. Behandlingens varighed er en uge. Påfør ikke gelen på åbne såroverflader og slimhinder.
Voltaren	Til børn over 12 år påføres Voltaren Emulgel på huden tre gange om dagen, forsigtigt gnidende. Brugsvarighed - op til 10 dage.

Kirurgisk behandling

I nærvær af forskydning af et knoglesegment er det obligatorisk at udføre kirurgi, som består i at matche og fiksere delene af radiusbenet. Denne intervention kaldes osteosyntese. Proceduren hjælper med at genoprette lemmens funktionalitet og efterfølgende opnå passende behandlingsresultater.

Fuldstændig sammensmeltning af radius hos et barn sker på omkring halvanden til to måneder. Efter genoptræningsperioden vil patienten gradvist men fuldt ud kunne fungere det tidligere ramte lem. Afhængigt af den specifikke situation anvendes flere mulige fikseringsmuligheder: en plade fastgjort med skruer, samt skruer og eger, eller et eksternt fikseringsapparat.

I tilfælde af alvorlig forskydning praktiseres osteosyntese af radius med en speciel plade lavet af metal, som er fastgjort med skruer. Efter iscenesættelse påføres sting og gips i cirka to uger. Efter indgreb fra kirurgen ordinerer der desuden lægemiddelbehandling, herunder smertestillende midler, calciumholdige lægemidler, nogle gange - lokale antiinflammatoriske og anti-ødemmidler. Den installerede plade fjernes ikke selv efter fuldstændig heling, der er ikke behov for dette.

I nogle situationer - for eksempel ved kraftig hævelse af armen - anvendes i stedet for en plade en ekstern fikseringsanordning, som hjælper med at fiksere den forskudte del af radius ved hjælp af eger gennem huden. Enheden er placeret over huden som en speciel blok med en højde på omkring 3 cm. Installation kræver ikke store snit, men apparatet og huden bør overvåges systematisk, og der bør laves forbindinger. Apparatet fjernes efter cirka halvanden måned efter en røntgenundersøgelse.

Små forskydninger korrigeres ved at indsætte skruer eller eger gennem små hudpunkteringer. En gipsafstøbning påføres desuden: den fjernes efter halvanden til to måneder, og egerne fjernes. Nogle gange bruges selvabsorberende implantater.

Konduktiv anæstesi anvendes oftest under ovenstående operationer. Bedøvelsesmidlet sprøjtes ind i området af skulderleddet, hvor nervestammerne, der innerverer hele armen, løber. En sådan anæstesi er sikker, og dens virkning varer i gennemsnit op til fem timer. I nogle tilfælde kan generel anæstesi anvendes (efter indikation).

Forebyggelse

Forebyggelsen af ​​radial epifyseolyse ligger hovedsageligt i forebyggelsen af ​​pædiatrisk traumatisme. Årsagerne til skader hos børn er typiske i de fleste tilfælde. De er forbundet med manglen på landskabspleje af værfter og tilstødende områder, med banal uagtsomhed, uopmærksomhed, skødesløshed, med barnets ukorrekte opførsel i det hjemlige rum, på gaden, inde i spilprocessen såvel som i sport. Selvfølgelig kan indflydelsen fra barndommens psykologiske ejendommeligheder ikke udelukkes: nysgerrighed, øget aktivitet, følelsesmæssighed, utilstrækkelig livserfaring, dårlig følelse af fare.

De voksnes opgave er at forebygge mulige risici og beskytte barnet mod dem. Her er det vigtigt at finde en tilgang og overholde den "gyldne middelvej" for ikke at forårsage udvikling af en konstant følelse af frygt hos barnet. Det er nødvendigt at forklare, at det er muligt ikke at bringe til udseendet af fare, eller at undgå det, hvis du opfører dig korrekt i denne eller den situation.

Hvis et barn har en arvelig disposition for epifyseolyse, er det vigtigt for forældre at besøge lægen regelmæssigt og udføre forebyggende diagnostiske foranstaltninger.

Vejrudsigt

I mange tilfælde af epifyseolyse af radius observeres fuldstændig heling, og der udvikles ingen farlige konsekvenser.

Forkert knogledannelse er kun mulig i følgende situationer:

• Ved komplekse traumatiske skader, når blodcirkulationen i epifyseregionen er svækket, er knoglevæksten svækket. Dette kan også resultere i forskydning, kompression eller ødelæggelse af vækstpladen. Ved åbne skader er der øget risiko for infektion med videreudvikling af infektionsprocessen og ødelæggelse af vækstpladen.
• Jo yngre barnet er, jo mere udtalte bliver abnormiteterne i knogleudviklingen. Samtidig er den regenerative kapacitet højere i den tidlige barndom.

Prognosen er i høj grad baseret på behandlingens kvalitet og aktualitet. Med rettidig lægehjælp og en kompetent tilgang er de knogleelementer tilstrækkeligt smeltet sammen, og der er ingen dysfunktion af lemmen. Hvis epifyseolyse af radius ikke behandles, eller behandles forkert, eller ved komplekse knogleskader med forskydninger, øges risikoen for krumning og tydelig afkortning af den berørte arm markant.