Epifysiolyse af radius

Barndommen er en periode med øget traumatisme, som er forbundet med ønsket om nye opdagelser, aktive lege og banal nysgerrighed. Skader kan variere, både i graden af skade, i dens lokalisering og andre karakteristika. En af disse skader er epifyseolyse af radius, forbundet med traumer på bruskvævet i forbindelseszonen mellem epifysen og metafysen i den rørformede knogle. Dette område er modtageligt for traumatiske virkninger indtil fuldførelsen af længdevæksten i den øvre lem.

Det andet mulige navn for patologien er Salter-Harris-fraktur. [ 1 ]

Epidemiologi

Den første omtale af epifysiolyse går tilbage til 1572: patologien blev identificeret og undersøgt af den franske kirurg Ambroise Paré. Sygdommen kan kaldes lavprævalens, da den kun findes hos fire eller fem personer ud af hundredtusindvis af mennesker. Den samlede incidensrate er 0,5-5% blandt alle børn med ortopædiske lidelser.

Drenge får sygdommen oftere end piger (i forholdet 3 til 2). Epifæolyse starter oftere i ungdomsårene (11-12 år hos piger, 13-14 år hos drenge). Sjældnere dannes sygdommen i en yngre alder (henholdsvis 5 og 7 år).

I 80% af tilfældene påvirkes radius ensidigt. Ved bilateral patologisk proces påvirkes det ene led først, og kun et par måneder senere (op til et år) det andet led.

Følgende typer frakturer forbundet med epifyseolyse forekommer:

1. Tværgående forstyrrelse af radius' integritet, som strækker sig over hele vækstzonen og fuldstændigt adskiller epifysen fra knoglelegemet. Epifysepladen ødelægges samtidig. Forekommer hos 6% af patienter med epifyseolyse.
2. Knoglebrydningslinjen går gennem vækstzonen og strækker sig delvist til metafyseregionen, men ikke til epifysen. Forekommer i 75% af tilfældene.
3. Forstyrrelseslinjen påvirker delvist vækstzonen og strækker sig ikke til metafysen. Samtidig rives en del af epifysen af. Denne type epifyseolyse forekommer hos omkring 10% af patienterne.
4. Linjen med kompromitteret integritet strækker sig til vækstzonen, epifyserne og metafyserne. Forekommer hos 10% af patienterne.
5. Kompressionsforstyrrelse på grund af kompression af knoglen. Den ledsages af et karakteristisk røntgenbillede: reduceret højde af vækstzonen forbundet med knusningsskade på epifysepladen. Forekommer sjældent, i mindre end 1% af tilfældene.

Derudover kan epifyseolyse forekomme med skade på perifer vækstzone, begrænset skade på vækstzone, ændret endokondral knoglevækst og bruskunderstatning med knoglevæv, periosteumskade med endesmal ossifikation.

Årsager Epifyseolyse af radius

Årsagerne til epifyseolyse er endnu ikke endeligt fastlagt. Blandt de pålidelige, dokumenterede årsager er følgende kendte:

• Arvelig prædisposition (autosomal dominant arv).
• Forstyrrelse af hormonbalancen (forholdet mellem væksthormoner og kønshormoner). På baggrund af kønshormonmangel stimuleres væksthormon, og samtidig lider styrken af det proximale knoglesegment. Svækket knoglestruktur bidrager til forskydningen af den proximale epifysedel nedad og bagud. Forsinket pubertet og hormonel ubalance er gunstige betingelser for udvikling af epifyseolyse.
• Mekaniske traumer ledsaget af krænkelse af knogleintegriteten (fraktur). Epifyseolyse udvikler sig som følge af direkte kraftpåvirkning på epifyseområdet i den zone, hvor den artikulære bursa er fastgjort til epifysebrusken. Epifyseolyse af radius er forbundet med ødelæggelse af det radiale knogleudviklingsområde: med yderligere vækst af ulna kan der opstå problemer relateret til armkrumning.

Muligheden for idiopatisk epifyseolyse er ikke udelukket. Lejlighedsvis findes "utilsigtet" patologi hos tynde og høje unge.

Epifyseolyse af radius kan forekomme hos børn og unge:

• Som følge af et forløb med røntgenbehandling;
• På baggrund af kronisk nyresvigt (de fleste patienter har bilateral forskydning med epifyseforskydning på mere end 50°).

Problemet med radiusbenet kan skyldes metaboliske lidelser, bindevævspatologier, endokrine lidelser samt andre sygdomme, hvor styrken af forbindelsen mellem diafysen og epifysen falder, vækstpladen udvides, og ligament-kapselmekanismen svækkes.

Risikofaktorer

Hovedfaktoren, der fører til udviklingen af epifyseolyse af radius, er traumer - indenlandsk, gade. Udviklingen af lidelsen sker ved formen af voksendislokationer eller ligamentbrud. Således kan epifyseolyse forekomme ved en skarp udkragning af armen, overdreven strækning af hånden, et fald på overekstremiteten, et skarpt træk i den, vridning på aksen. Mere sjældent er problemet forårsaget af intens muskelkontraktion.

Blandt de grundlæggende prædisponerende faktorer nævner eksperter følgende:

• Mandligt køn. Epifyseolyse forekommer oftere hos drenge, hvilket kan forklares med en højere grad af motorisk aktivitet og relativt sen lukning af vækstzonerne.
• Aldersrelaterede perioder med intens vækst (især pubertet). Ujævn knogle- og vævsvækst, ufuldstændig tilpasning til ændringer i kroppens proportioner og tilhørende motorisk dyskoordination og øget risiko for skader spiller en rolle.
• Asthenisk bygning. Børn med en asthenisk fysik har en vis mangel på muskelmasse, så de udsættes for en større knogle- og ledbelastning end normosteniske børn.
• Deltagelse i skadesudsatte sportsgrene. Børn, der deltager i sportsgrene som gymnastik, atletik, fodbold osv., er mere udsatte for radiusskader.

Metaboliske forstyrrelser, ernæringsmæssige mangler og svækket immunforsvar er af en vis betydning. Epifyseolyse af radius topper i alderen 5-7 år og 11-18 år.

Nogle eksperter mener, at patologi hos børn i tidlig og førskolealder ofte forbliver uopdaget, hvilket kan forklares med slørede symptomer og manglende radiografiske tegn.

Patogenese

Overbenets radius er en lang rørformet, fast parret knogle, der er en del af underarmen. Radius' krop er kendetegnet ved en trekantet form og har tre overflader: anterior, posterior og lateral. Der er et forhold og afhængighed mellem radius og ulna. I den nederste del er de forbundet med håndleddets knoglestrukturer: håndleddets artikulation dannes.

Radius er ansvarlig for underarmens mobilitet ved albuen, og den knækker meget oftere end ulna.

Epifysepladen er et område af hyalin brusk, der er placeret tættere på det knoglede endefragment, mellem metafyse- og epifysedelen. Bruskvæksten erstattes af knogleudskiftning, hvilket forlænger lemmet. Hvis støttemekanismen beskadiges, lider det bruskagtige segments elasticitet og styrke, epifysepladen knækker, og epifyseolyse udvikler sig med en præferentiel overgang til knoglestrukturen.

Epifyseolyse forekommer kun på det sted, hvor den artikulære bursa er fastgjort til den epifysære eller rostrale region.

Det patogenetiske grundlag for epifyseolyse hos adolescente er den stigende forskydning af den proximale epifysære del af radius. Håndleddets funktion lider gradvist. Mere detaljerede mekanismer for patologiens udvikling er endnu ikke fastlagt. Der er teorier, ifølge hvilke knoglens endesektion svækkes under påvirkning af visse faktorer, som på baggrund af muskelkontraktioner oplever øget belastning. Ved pludselige bevægelser er der en gradvis deformation, og derefter - krænkelse af integriteten af det svækkede område med forskydning af epifysen.

Symptomer Epifyseolyse af radius

Det kliniske billede ved epifysiolyse af radius er uspecifikt og "maskeres" ofte af andre patologiske lidelser. Posttraumatisk epifysiolyse kan manifestere sig med følgende tegn:

• Smerte, der har tendens til at intensiveres ved aksial belastning;
• Dannelse af et intratekalt hæmatom i det skadede område;
• Hævelse, der opstår kort efter en skade;
• Begrænsning af motoriske evner i håndled og albueled.

Ved epifyseolyse på grund af patologiske processer (ikke traumer) ses følgende tegn:

• Smerter i læsionsområdet, generende i flere måneder, med intensivering ved sondering, med bestråling langs radius og i ledområdet;
• Manglende evne til at udføre aktive bevægelser med hånden, deformiteter;
• Manglende evne til at bære tunge genstande ved hjælp af den berørte ekstremitet eller til at udøve nogen anden belastning på radius.

Blandt de almindelige symptomer kan forekomme:

• Forstyrrelser i seksuel udvikling, nedsat funktion af kønskirtlerne;
• Ændringer i blodtrykket, forekomsten af strækmærker i huden, som skyldes hormonel ubalance;
• Atrofi af ubrugte muskler i den berørte øvre ekstremitet.

Generelt heler epifyseolyse af radius hos et barn normalt godt. Imidlertid kan skader på epifysepladen i fremtiden fremprovokere ukorrekt knoglevækst. Som følge af den patologiske proces ødelægges brusk, der er asymmetri i de øvre lemmer og andre deformiteter. Nogle gange stopper lemmernes vækst helt.

Posttraumatisk epifyseolyse er ikke karakteriseret ved specifikke manifestationer. Som regel taler barnet umiddelbart efter skaden om forekomsten af smerte. Under undersøgelsen tiltrækker hævelse (hævelse), et rødt område tættere på leddet eller langs radius, begrænset motorisk aktivitet i lemmet opmærksomhed.

Ved epifysiolyse er der ingen krepitation, der er karakteristisk for en normal fraktur, og der er ingen patologisk mobilitet. Krumningen af lemmet dannes ved knogleforskydning: den er normalt ikke alvorlig.

Motoraktiviteten er begrænset, men ikke så alvorlig som ved en normal fraktur. Hævelsen er også lille. Det er på grund af disse "slettede" øjeblikke, at problemet ofte forveksles med en alvorlig kontusion, og man nægter at besøge en traumatolog akut.

Mange børn har feber, der stiger til subfebrile cifre.

Hvis patologien ikke diagnosticeres i tide, kan der i fremtiden være ukorrekt knoglevækst, krumning af det periartikulære segment og forkortelse af lemmet.

Niveauer

Afhængigt af kompleksiteten af den patologiske proces er sådanne stadier opdelt:

1. Præ-epifyseolyse, som kun viser sig med mindre ubehag, oftere efter fysisk aktivitet.
2. Det akutte stadie, hvor symptomatologien udvikler sig hurtigt, og vækstpladen glider over 21 dage.
3. Kronisk stadium, som er karakteriseret ved et langsomt forløb og ledsages af symptomatologi af varierende grad af intensitet.

Komplikationer og konsekvenser

Den mest almindelige komplikation ved epifyseolyse af radius er for tidlig standsning af knoglevækst. Den beskadigede ekstremitet vokser med en forsinkelse, hvilket kan ses ved sammenlignende karakterisering. Som følge heraf kan den ene arm være kortere end den anden.

Hvis vækstpladen er delvist beskadiget, kan der forekomme ensidig knogleudvikling, hvilket resulterer i krumning af den berørte øvre ekstremitet.

Traumer, der resulterer i epifyseolyse, ledsages ofte af skader på nervefibre og blodkar, hvilket kan føre til trofiske og andre problemer.

I dag arbejder verdensmedicinen på mulighederne for yderligere stimulering af vævsreparation ved hjælp af genteknologiske produkter. Sådan forskning vil bidrage til at forhindre vækststop og krumning af lemmerne efter epifyseolyse i den nærmeste fremtid.

Fraktur og epifyseolyse af radius

Til diagnostiske formål er det vigtigt at udføre røntgenbilleder og en kompetent objektiv undersøgelse, da røntgenbilleder muligvis kun viser indirekte tegn på radiusintegritet, såsom effusion i ledhulen. Stabilitet kontrolleres ved at påføre lateral og medial kraft på ulnarleddet og derefter kontrollere for ustabilitet eller for højt bevægelsesområde. Hvis leddet ikke bevæger sig efter påføring af kraft, er bruddet stabilt, og ledbåndene forbundet med leddet er sandsynligvis intakte.

Metoder til tidlig påvisning af distal epifyseolyse af radius består i at udføre scanninger med yderligere sammenligning af billedet af den distale metaepifyse af radius i det berørte lem med det samme område af det raske lem. Forholdet mellem form og størrelse af knoglesegmenterne vurderes. Derudover foreskrives ultralyd af de distale zoner af venstre og højre underarm (longitudinel scanning) med yderligere sammenlignende karakterisering af sonografiske billeder.

Distal epifyseolyse af radius er mest almindelig - næsten 60% af tilfældene. De mest almindelige brud på integriteten sker gennem vækstzonen, med delvis involvering af knoglelegemet. Sådanne frakturer er ofte ikke egnede til fuldstændig repositionering: epifyseolyse af radius med en forskydning på op til 30% forsvinder relativt hurtigt, men 50% forskydning kan kun remodelleres inden for et år, med bevarelse af lemmernes funktionalitet.

Generelt er skader på vækstpladen ikke særlig almindelige. Den distale plade er forholdsvis godt beskyttet, selvom den er sårbar over for tværgående frakturer. Vækststop resulterer ofte i en mindre forkortelse af radius.

Lukket epifyseolyse af radius forårsages ofte af et fald på en udstrakt arm med intens dorsal fleksion af hånden og epifysepladen. Det er karakteriseret ved en epifysefraktur gennem vækstzonen med delvis involvering af knoglelegemet eller en tværgående fraktur gennem vækstzonen. Hvis epifysen er forskudt, er akut repositionering nødvendig.

Epifyseolyse af radius uden forskydning er normalt stabil og heler hurtigt med god immobilisering af underarmen. Hvis frakturen er ustabil, kan perkutan fiksation eller åben repositionering med intern fiksation være nødvendig.

Epifyseolyse af hovedet på radius diagnosticeres ved anteroposterior, lateral og skrå røntgenprojektion. Ledhovedet er smertefuldt med øget smerte ved supination. I de fleste tilfælde af en sådan fraktur anlægges en gipsafstøbning uden kirurgisk indgreb.

Diagnosticering Epifyseolyse af radius

Epifyseolyse diagnosticeres efter at alle nødvendige tests og procedurer er udført, hvoraf de vigtigste er:

• Anamneseoptagelse (interview af både barnet og dets forældre eller andre familiemedlemmer).
• Ortopædisk undersøgelse.
• Generel undersøgelse, palpation af det berørte lem.
• Instrumentel diagnostik (regtgenografi, computer- og magnetisk resonanstomografi).

Blodprøver (OAC, biokemisk AK) ordineres til mulig påvisning af inflammatoriske processer i kroppen, samt for en generel forståelse af barnets helbredstilstand.

På det radiologiske billede udført i to projektioner visualiseres utydelige omrids af epifysen og forstørret bruskvæv. Det metafysære knoglesegment har intet retikulært mønster i vækstzonen.

I de sene stadier af den patologiske proces observeres forkortelse af den beskadigede radius, forskudt epifyse og et fald i vinklen mellem hals og hoved. Halsen er ofte forkortet, og dens form ændrer sig.

Tomografiske metoder er ikke de primære undersøgelsesmetoder, men bruges ofte til at afklare visse patologiske punkter - for eksempel i tilfælde af modstridende røntgeninformation eller som forberedelse til operation. Computertomografi og magnetisk resonansbilleddannelse hjælper med tydeligt at identificere tilstedeværelsen og placeringen af en krænkelse af knogleintegriteten.

Differential diagnose

Epifyseolyse af radius bør differentieres:

• Med blå mærker;
• Med andre skader på de øvre ekstremiteter (almindelige frakturer af radius, frakturdislokationer, traumatiske dislokationer, intraartikulære frakturer osv.);
• Med medfødte sygdomme i muskuloskeletale mekanismer i de øvre ekstremiteter;
• Med deformerende slidgigt.

Som regel ledsages differentialdiagnose ikke af nogen vanskeligheder: epifyseolyse af radius visualiseres ved hjælp af instrumentelle diagnostiske metoder.

Behandling Epifyseolyse af radius

Behandling af epifysiolyse af radius udføres af en pædiatrisk traumatolog eller, mere sjældent, af en ortopæd. Behandlingen påbegyndes så tidligt som muligt, primært ved hjælp af konservative metoder. Taktikkerne omfatter følgende punkter:

• Immobilisering af det skadede lem med gipsafstøbning eller skinne, hvilket hjælper med at begrænse enhver aktivitet i barndommen, der kan skade det skadede område.
• Manuel eller kirurgisk repositionering af dislokationen med fiksering af knogledelene for tilstrækkelig knoglekonsolidering. Når repositioneringen er fuldført, anlægges en gips på patienten, der dækker vækstområder og led. Gipsen kan bæres i op til flere måneder, mere præcist - indtil tilstrækkelig knoglekonsolidering. Hvis der er høj risiko for skade på det vaskulære og nervesystem med alvorlig forskydning af elementer, kan kirurgisk indgreb ordineres.
• Fysioterapi og fysioterapi anvendes kun efter endt knogleregenerering. For at overvåge regenereringen gentages barnets røntgenundersøgelse 3-6 måneder efter behandlingsstart og i to år efter skaden. I nogle tilfælde er radiologisk opfølgning nødvendig indtil slutningen af skelettets vækstperiode.

Medicin

Orthofen (Diclofenac)

Smertestillende lægemidler
Ibuprofen	Det ordineres til børn fra 6 til 12 år 1 tablet (200 mg) højst 4 gange dagligt. Ibuprofen i tabletter anvendes kun, hvis barnets kropsvægt er mere end 20 kg, og hvis det er muligt at synke tabletten uden at tygge og knuse den. Intervallet mellem indtagelse af lægemidlet bør være mindst seks timer (daglig dosis - højst 30 mg/kilogram vægt). Blandt de sandsynlige bivirkninger: vejrtrækningsbesvær og bronkospasme, nedsat hørelse eller syn, allergisk hævelse af bindehinden.
Det ordineres til børn fra 8 år. Lægemidlet giver god smertelindring, samtidig med at det har lavere toksicitet sammenlignet med natriummetamizol. Doseringen bestemmes individuelt af en læge. Mulige bivirkninger: fordøjelsesforstyrrelser, mavesmerter, erosive og ulcerøse læsioner i maven. For at minimere bivirkninger tages tabletterne efter måltider.
Calciumholdige præparater
Calcium D3 Nicomed	Børn over 5 år tager én tablet 1-2 gange dagligt, afhængigt af lægens anbefaling. Andre variationer af lægemidlet, såsom "Forte" og "Osteoforte", ordineres ikke til børn. Mulige bivirkninger: forstoppelse, kvalme, mavesmerter, øget træthed, tørst.
Calcemin	Børn fra 5 til 12 år tager 1 tablet dagligt sammen med mad. I ungdomsårene øges dosis til to tabletter dagligt (morgen og aften). Bivirkninger er ikke hyppige: forstoppelse, kvalme, udslæt, kløe, overfølsomhedsreaktioner er mulige.
Calciumgluconat	Tabletterne tages oralt umiddelbart før måltider. Børn 5-6 år - 1-1,5 g op til tre gange dagligt, 7-9 år - 1,5-2 g 2-3 gange dagligt, 10-14 år - 2-3 g tre gange dagligt. Behandlingsvarigheden bestemmes individuelt af en læge. Kontraindikationer: øget blodstørkning, tendens til trombose, hyperkoagulabilitet. Bivirkninger: allergiske reaktioner, fordøjelsesforstyrrelser.
Eksterne topiske midler
Indovazin	Gelen kan anvendes i ungdomsårene. Lægemidlet påføres topisk tre gange dagligt med lette massagebevægelser. Behandlingsvarigheden er en uge. Gelen må ikke påføres åbne sårflader og slimhinder.
Voltaren	For børn over 12 år påføres Voltaren Emulgel på huden tre gange dagligt ved forsigtig gnidning. Brugsvarighed - op til 10 dage.

Kirurgisk behandling

Ved forskydning af et knoglesegment er det obligatorisk at udføre en operation, som består i at matche og fiksere delene af radiusbenet. Denne intervention kaldes osteosyntese. Proceduren hjælper med at genoprette lemmernes funktionalitet og efterfølgende opnå tilstrækkelige behandlingsresultater.

Fuldstændig fusion af radius hos et barn sker efter cirka halvanden til to måneder. Efter rehabiliteringsperioden vil patienten gradvist, men fuldt ud, kunne fungere det tidligere berørte lem. Afhængigt af den specifikke situation anvendes flere mulige fikseringsmuligheder: en plade fastgjort med skruer, samt skruer og eger, eller et eksternt fikseringsapparat.

Ved alvorlig forskydning udføres osteosyntese af radius med en speciel metalplade, som fastgøres med skruer. Efter stadieinddelingen anlægges sting og gips i cirka to uger. Efter kirurgens indgriben ordineres der yderligere lægemiddelbehandling, herunder smertestillende midler, calciumholdige lægemidler, undertiden - lokale antiinflammatoriske og antiødemmidler. Den monterede plade fjernes ikke, selv efter fuldstændig heling, da der ikke er behov for dette.

I nogle situationer - for eksempel ved kraftig hævelse af armen - anvendes der i stedet for en plade en ekstern fikseringsanordning, som hjælper med at fiksere den forskudte del af radius ved hjælp af eger gennem huden. Anordningen placeres over huden som en speciel blok med en højde på ca. 3 cm. Installationen kræver ikke store snit, men anordningen og huden bør overvåges systematisk, og der bør laves forbindinger. Anordningen fjernes efter ca. halvanden måned efter en røntgenundersøgelse.

Små forskydninger korrigeres ved at indsætte skruer eller eger gennem små hudpunkteringer. Derudover anlægges en gipsafstøbning: den fjernes efter halvanden til to måneder, og egerne fjernes. Nogle gange anvendes selvabsorberende implantater.

Konduktiv anæstesi anvendes oftest under ovennævnte operationer. Bedøvelsesmidlet injiceres i skulderleddets område, hvor nervestammerne, der innerverer hele armen, løber. En sådan anæstesi er sikker, og dens effekt varer i gennemsnit op til fem timer. I nogle tilfælde kan generel anæstesi anvendes (efter indikation).

Forebyggelse

Forebyggelse af radial epifyseolyse ligger primært i forebyggelsen af pædiatrisk traume. Årsagerne til skader hos børn er i de fleste tilfælde typiske. De er forbundet med manglende landskabspleje i haver og tilstødende områder, med banal uagtsomhed, uopmærksomhed, skødesløshed, med barnets upassende opførsel i hjemmet, på gaden, i spillet samt i sport. Naturligvis kan indflydelsen af barndommens psykologiske særpræg ikke udelukkes: nysgerrighed, øget aktivitet, følelsesmæssighed, utilstrækkelig livserfaring, dårlig farefølelse.

De voksnes opgave er at forebygge mulige risici og beskytte barnet mod dem. Her er det vigtigt at finde en tilgang og holde sig til den "gyldne middelvej" for ikke at forårsage udvikling af en konstant følelse af frygt hos barnet. Det er nødvendigt at forklare, at det er muligt ikke at bringe fare i skue eller at undgå den, hvis man opfører sig korrekt i den ene eller den anden situation.

Hvis et barn har en arvelig prædisposition for epifyseolyse, er det vigtigt, at forældrene regelmæssigt besøger lægen og udfører forebyggende diagnostiske foranstaltninger.

Vejrudsigt

I mange tilfælde af epifyseolyse af radius observeres fuldstændig heling, og der udvikles ingen farlige konsekvenser.

Forkert knogledannelse er kun mulig i følgende situationer:

• Ved komplekse traumatiske skader, hvor blodcirkulationen i epifyseområdet er forringet, forringes knoglevæksten. Dette kan også resultere i forskydning, kompression eller ødelæggelse af vækstpladen. Ved åbne skader er der en øget risiko for infektion med yderligere udvikling af infektionsprocessen og ødelæggelse af vækstpladen.
• Jo yngre barnet er, desto mere udtalte bliver abnormiteterne i knogleudviklingen. Samtidig er regenerationsevnen højere i den tidlige barndom.

Prognosen er i høj grad baseret på behandlingens kvalitet og rettidighed. Med rettidig lægehjælp og en kompetent tilgang er knogleelementerne tilstrækkeligt sammenvoksede, og der er ingen dysfunktion i lemmet. Hvis epifyseolyse af radius ikke behandles, behandles forkert, eller ved komplekse knogleskader med forskydninger, øges risikoen for krumning og tydelig forkortelse af den berørte arm betydeligt.