Smerter i skulderen

Som ved diagnosticering af mange andre patologiske tilstande forenkles den diagnostiske algoritme for smerter i skulderområdet ved først at opdele mulige patologiske tilstande i to grupper afhængigt af sygdommens opståen (akut, gradvis).

I. Akut debut:

1. Frossen skulder syndrom
2. Neuralgisk brachial amyotrofi
3. Lateral cervikal intervertebral diskusprolaps
4. Metastatisk læsion i den cervikale rygsøjle
5. Inflammatoriske sygdomme i den cervikale rygsøjle
6. Herpes zoster
7. "Piskesmæld"
8. Spinal epidural blødning.

II. Gradvis start:

1. Degenerative og andre sygdomme i rygsøjlen på cervikalniveau
2. Ekstramedullær tumor på cervikalt niveau
3. Pancoast-tumor
4. Syringomyeli og intramedullær tumor
5. Slidgigt i skulderleddet
6. Plexus brachialis læsioner
7. Postherpetisk neuralgi
8. Tunnelneuropati i den suprascapulare nerve
9. Regional psykogen smerte

[ 1 ], [ 2 ]

Gradvis indsættende smerte i skulderområdet

Degenerative og andre sygdomme i rygsøjlen på cervikalniveau

Ved degenerative processer i halshvirvelsøjlen forekommer klart definerede radikulære smerter og føleforstyrrelser sjældent; det samme gælder motoriske symptomer på muskelsvaghed eller tab af reflekser. Dette forklares ved, at symptomerne som regel ikke er en konsekvens af kompression af rygsøjlens rødder; kilden til smerte er oftere de intervertebrale led, som er rigt innerveret af sensoriske fibre. Refereret smerte opstår i skulderområdet - denne smerte har en mere diffus fordeling, og den medfører ingen segmentale sensoriske eller motoriske forstyrrelser (symptomer på tab). Bevægelser i nakken er begrænsede, men de fremkalder ikke nødvendigvis smerte. Skulderbevægelser er frie; bevægelsesbegrænsning i skulderen kan forekomme med sekundær rynkning af ledkapslen på grund af immobilisering af den proximale arm.

Kilden til smerte kan være andre sygdomme i rygsøjlen: leddegigt, ankyloserende spondylitis, osteomyelitis.

[ 3 ], [ 4 ]

Ekstramedullær tumor på cervikalt niveau

I modsætning til degenerativ spinal patologi har ekstramedullære tumorer en tendens til at beskadige den tilsvarende nerverod på et forholdsvis tidligt stadie af sygdommen, da mere end halvdelen af tilfældene er neurinomer, der stammer fra den posteriore rod. Meningeomer forekommer hovedsageligt hos kvinder (95%) og er ofte lokaliseret på den posteriore overflade af rygmarven. Der er radikulære smerter i skulderområdet, som tiltager ved hoste. Sensoriske forstyrrelser og ændringer i reflekser forekommer på et tidligt stadie af sygdommen. Det er yderst vigtigt at opdage involvering af en eller to nerverødder, da diagnosen skal stilles, før der opstår tegn på skade på selve rygmarven, hvilket kan være irreversibelt. Elektrofysiologiske undersøgelser kræver betydelig færdighed og erfaring. Røntgenbilleder afslører muligvis ikke patologiske ændringer. Analyse af cerebrospinalvæske, neuroimaging-undersøgelser og CT-myelografi er nødvendige.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Pancoast-tumor

Smerter i innervationsområdet af den nedre plexus brachialis, dvs. langs armens ulnære overflade til hånden, opstår på et ret sent stadie af sygdommen. Hvis patienten har ipsilateralt Horners syndrom, er der normalt intet alternativ til diagnosen "Pancoast-tumor" (med undtagelse af syringomyeli).

Syringomyeli og intramedullær tumor

Det første symptom på syringomyeli kan være radikulære smerter i skulderområdet, da hulrummet i rygmarven udøver tryk på både rygmarvens laterale horn (dvs. den præganglioniske del af den perifere sympatiske trakt) og det posteriore horn (dvs. den zone, hvor segmental sensorisk information går ind i rygmarven). Som regel er smerten ikke klart begrænset til et eller to segmenter, men forekommer diffust i hele armen. På dette stadie af sygdommen kan man observere ipsilateralt centralt Horners syndrom og svedlammelse på den ipsilaterale del af ansigtet, den ipsilaterale skulder og de proximale dele af armen.

En anden mulig diagnose er en intramedullær tumor, normalt godartet. Nøglen til prognosen i både syringomyeli og intramedullære tumorer er tidlig diagnose: i begge sygdomme er rygmarvsskaden allerede irreversibel, hvis diagnosen stilles, når patienten allerede har segmental muskelatrofi på grund af skade på forhornet, spastisk paraplegi på grund af skade på pyramidekanalen eller tværgående rygmarvsskade med karakteristisk tab af smerte og temperaturfølsomhed. Neuroimaging-undersøgelser er obligatoriske, helst i kombination med myelografi.

Slidgigt i skulderleddet

Ved slidgigt i skulderleddet kan der være reflekteret smerte i skulderområdet, i de proximale dele af armen uden sensorisk funktionsnedsættelse eller motorisk defekt. Et karakteristisk træk er en gradvis begrænsning af mobiliteten i skulderleddet og smerter, der opstår ved abduktion af armen.

Andre tilstande (lignende i patogenese): skulder-hånd syndrom, epikondylose i skulderen.

[ 13 ]

Plexus brachialis læsioner

Traumer, tumorinfiltration, strålingsplexopati og andre sygdomme, der kan ledsages af smerter i skulderområdet, omfatter scalenmuskelsyndrom (de fire nedre cervikale spinalnerver, der danner plexus brachialis, er, når de forlader intervertebrale foramina, placeret først i det interskalenære rum mellem de forreste og midterste scalenmuskler), øvre truncussyndrom (V og VI cervikale nerver), midterste truncussyndrom (VII cervikal nerve), nedre truncussyndrom (VIII cervikal og første thorakale nerve) og andre plexopatiske syndromer.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Postherpetisk neuralgi

Postherpetisk neuralgi forveksles ofte med smertesymptomer forbundet med degenerativ patologi i rygsøjlen, hvilket fremmes af patienternes ældre alder og det faktum, at røntgenundersøgelsen ikke udføres efter en klinisk undersøgelse, som det burde gøres, men før den. Ved postherpetisk neuralgi er smerten meget mere intens og invaliderende sammenlignet med smerter ved osteochondrose i rygsøjlen og ændrer sig ikke ved bevægelse eller hoste. Som regel er det muligt at opdage konsekvenserne af eksisterende herpesudslæt i form af hyperpigmenteringsområder placeret i området for det tilsvarende segment.

Tunnelneuropati i den suprascapulare nerve

Dette sjældne syndrom er normalt forbundet med traumer eller udvikler sig spontant. Det er karakteriseret ved dyb smerte i skulderbladets øvre kant. Abduktion af skulderen forstærker smerten. Svaghed i m. infraspinatus m. supraspinatus afsløres. Et typisk smertepunkt findes på stedet for nervekompression.

Regional psykogen smerte

Endelig kan patienten have lokale regionale smerter i skulderområdet af psykogen oprindelse. Denne tilstand er ret almindelig, men en sådan diagnose bør stilles med forsigtighed, ligesom ved psykogene smertesyndromer af andre lokalisationer. Fraværet af afvigelser ifølge neurologiske og yderligere forskningsmetoder kan ikke fuldt ud garantere fraværet af en neurologisk eller somatisk årsag til det lokale smertesyndrom. Derfor er det parallelt med ordination af antidepressiva med smertestillende effekt tilrådeligt at udføre dynamisk observation; regelmæssig gentagen undersøgelse og undersøgelse, analyse af mental status og objektiv anamnese, dvs. anamnese indsamlet fra nære slægtninge, bør ikke negligeres.

Skuldersmerter kan også forekomme ved anterior scalene syndrom, pectoralis minor syndrom, posterior cervikal sympatisk syndrom, dissektion af carotisarterien, carotidyni, tumor i foramen jugularis, infektion i retrofaryngeum, hud- og subkutane vævssygdomme, hemiplegi (en variant af frossen skuldersyndrom); samt ved nogle andre sygdomme (polymyositis, polymyalgia rheumatica, osteomyelitis, fibromyalgi, okklusion af arteria subclavia). Disse sygdomme adskiller sig dog betydeligt i smertesyndromets topografi og har karakteristiske yderligere kliniske manifestationer, der gør det muligt at genkende dem.

Skarp smerte i skulderområdet

Frossen skulder syndrom

Begrebet "frossen skulder" bruges normalt til at beskrive et symptomkompleks, der oftest udvikler sig i den sidste fase af en gradvist udviklende patologi i skulderleddet (scapulohumeralt periartropatisyndrom). I sådanne tilfælde afslører røntgen af skulderleddet slidgigt og/eller kalkaflejringer i de laterale dele af ledkapslen. Imidlertid udvikler dette syndrom sig nogle gange akut: smerter i skulderen og refererede smerter i armen optræder, hvilket tvinger patienten til at undgå bevægelser i skulderleddet. Bevægelser i nakken påvirker ikke smerten eller forstærker den kun en smule; en stigning i cerebrospinalvæsketrykket påvirker heller ikke smertens intensitet. Når armen abduceres, opstår der intens smerte og reflekskontraktion af skulderbæltets muskler. I denne tilstand er motoriske funktioner meget vanskelige at undersøge. Dybe reflekser er ikke reducerede, der er ingen sensoriske forstyrrelser. Myofascialt syndrom ligger ofte til grund for et sådant klinisk billede.

I dette tilfælde detekteres triggerpunktet ofte først i subscapularis-musklen, derefter i pectoralis major og minor, i latissimus dorsi og i triceps brachii (sjældnere i andre muskler). Bevægelsen i skulderleddet begrænses af smerter og muskelspasmer, som i dette tilfælde er en del af smerteresponsen. Sekundære ændringer i sener og væv i de spasmodiske muskler er mulige.

Neuralgisk brachial amyotrofi (Parsonage-Turner syndrom)

Sygdommen udvikler sig akut. Som regel er den dominerende hånd involveret (i de fleste tilfælde den højre). Mest unge mænd er berørt. Hovedsymptomet er intens smerte i skulderområdet og de proksimale dele af armen, som kan sprede sig ned langs underarmens radiale overflade til tommelfingeren. Efter et par timer eller på sygdommens anden dag er der en begrænsning af bevægelsen i skulderen på grund af svaghed i skulderbæltets muskler og smerter, som øges med armbevægelser. Et vigtigt differentialdiagnostisk kriterium, der udelukker en diskusprolaps, er fraværet af en øget smerte ved bevægelser i nakken.

Graden af muskelsvaghed kan vurderes ved udgangen af den første uge af sygdommen, når smerten bliver dæmpet. Den neurologiske status afslører symptomer på skade på motorfibrene i den øvre del af plexus brachialis. De fleste patienter har parese af deltoidmusklen, serratus anterior og supraspinatusmusklerne. Biceps brachii kan være involveret. I sjældne tilfælde bestemmes isoleret parese af én muskel, for eksempel serratus eller diafragma. Hurtig udvikling af muskelatrofi er karakteristisk. Reflekser er normalt bevaret; i nogle tilfælde kan refleksen fra biceps brachii falde. Der er ingen sensoriske forstyrrelser (bortset fra forbigående smerter), eller de er minimale, hvilket forklares ved, at den berørte del af plexus brachialis hovedsageligt indeholder motorfibre (med undtagelse af nervus axillaris, hvis innervationszone er placeret på den ydre overflade af den øvre del af skulderen og er sammenlignelig i areal med håndfladen).

Når man studerer nerveledningshastigheden, afsløres en afmatning i excitationsledningen langs plexus brachialis. Ved udgangen af sygdommens 2. uge afslører EMG tegn på denervering af de involverede muskler. Der er normalt ingen ændringer i cerebrospinalvæsken ved denne sygdom, så i nærvær af et karakteristisk klinisk billede er en lumbalpunktur ikke nødvendig. Prognosen er gunstig, men funktionel genopretning kan tage flere måneder. Patogenesen er ikke helt klar.

Lateral cervikal intervertebral diskusprolaps

En overdreven belastning er ikke nødvendig for dannelsen af en diskusprolaps på cervikalt niveau. Den fibrøse ring, der er involveret i den degenerative proces, er meget tynd, og dens bristning kan forekomme spontant eller under den mest almindelige bevægelse, for eksempel når man strækker armen. Patienten udvikler radikulære smerter. Den mest diagnostiske værdi er en fikseret position af hovedet med dets let hældning fremad og til den smertefulde side. Bevægelser i nakken, især ekstension, er mere smertefulde end bevægelser i armen.

Undersøgelse af reflekser fra armen i sygdommens akutte stadium (når patienten endnu ikke i det mindste delvist har været i stand til at tilpasse sig akut smerte) er normalt af begrænset information; det samme gælder undersøgelse af følsomhed. Der er ingen abnormiteter i EMG-undersøgelsen. Degenerative forandringer i rygsøjlen kan muligvis ikke detekteres ved radiografi; et fald i højden af det intervertebrale rum bør ikke nødvendigvis forventes i alle tilfælde. Neuroimaging-metoder (CT eller MR) kan afsløre fremspring eller prolaps af den intervertebrale disk. Det er yderst vigtigt at detektere kompression af den cervikale rod i den posterolaterale vinkel af den cervikale kanal eller kompression af selve rygmarven, hvilket klinisk manifesterer sig ved en stigning i dybe reflekser fra lemmet under det formodede skadeniveau og nedsat følsomhed i kroppen. Nogle patienter udvikler det kliniske billede af Brown-Sequard syndrom.

Metastatisk læsion i den cervikale rygsøjle

Ved metastase til halshvirvelsøjlen forekommer akutte radikulære smerter i skulderområdet uden en forudgående, ret lang periode med lokal smerte sjældent. Hvis anamnesen indikerer tidligere lokal smerte, fortolkes det normalt fejlagtigt som en manifestation af degenerativ patologi i rygsøjlen (en almindelig fejl).

Det er næsten umuligt at stille en korrekt diagnose udelukkende baseret på anamnese og vurdering af den neurologiske status i starten (!). Symptomerne minder meget om manifestationerne af den diskogene proces. En sikker indikation af muligheden for metastatisk skade kan være graden af segmentale lidelser: diskusprolaps placeret over det sjette cervikale segment er ekstremt sjældne. Laboratorietests kan give nyttige oplysninger, men enhver læge kender tilfælde af metastatisk stadium af tumorprocessen med normale ESR-værdier. De mest informative er neuroimaging og radiografi, baseret på resultaterne af hvilke der om nødvendigt udføres myelografi, som bekvemt kombineres med neuroimaging. I tilfælde af at patienten ikke har en komplet tværgående læsion af rygmarven, bør man ikke spilde tid på at søge efter den primære lokalisering af tumorprocessen. Patienten får vist et kirurgisk indgreb, som på den ene side muliggør dekompression af rygmarven, og på den anden side - at indhente materiale til histologisk undersøgelse.

Inflammatoriske sygdomme i den cervikale rygsøjle

Spondylitis er blevet en forholdsvis sjælden patologi. Spondylitis forårsager lokale og refererede smerter i skulderområdet. Diagnosen stilles baseret på røntgen- eller neuroimagingdata. Intervertebral diskitis kan være en konsekvens af kirurgisk behandling af en diskusprolaps. Patienten oplever smerter ved enhver bevægelse i rygsøjlen og refererede radikulære smerter. Der er normalt ingen ændringer i den neurologiske status, med undtagelse af refleksimmobilisering af den berørte del af rygsøjlen. Diagnosen er baseret på røntgenundersøgelse.

Cirka 15% af alle epidurale abscesser forekommer på cervikalt niveau. De kliniske manifestationer af en epidural absces er meget udtalte. Patienten oplever akutte, uudholdelige smerter, hvilket fører til immobilisering af rygsøjlen. Symptomer på rygmarvskompression udvikler sig hurtigt, hvilket overlapper de mindre udtalte radikulære symptomer. Laboratorieundersøgelser afslører udtalte "inflammatoriske" forandringer, en signifikant stigning i ESR. Det er problematisk at udføre neuroimaging-undersøgelser, da lokaliseringsniveauet af læsionen er vanskeligt at bestemme klinisk. Den bedste metode er computertomografi i kombination med myelografi, hvilket gør det muligt at tage cerebrospinalvæske til undersøgelse. I de sjældne tilfælde, hvor epidural kompression er forårsaget af en tumor eller lymfom, giver cytologisk undersøgelse af cerebrospinalvæsken vigtig information.

Herpes zoster

I de første 3-5 dage af sygdommen, når der ikke er vesikulære udslæt i området for et bestemt segment, er det vanskeligt eller endda umuligt at diagnosticere herpes zoster, da den eneste manifestation på dette stadie er radikulær smerte. Smerter i skulderområdet har normalt en brændende karakter, der kan sammenlignes med følelsen af en forbrænding på huden; smerten er konstant og øges ikke med bevægelse eller med en stigning i cerebrospinalvæsketrykket (for eksempel ved hoste). Ved udgangen af den første uge bliver diagnosen på grund af hududslæt ukompliceret. I sjældne tilfælde er symptomer på tab i motorsfæren mulige - tab af dybe reflekser og segmental parese.

"Piskesmæld"

Denne specifikke skade på halshvirvelsøjlen opstår i bilulykker, når en bil i bevægelse eller en bil, der holder stille, bliver ramt bagfra af en bil, der kører med højere hastighed. Den langsomt kørende bil accelererer først kraftigt og decelererer derefter kraftigt, hvilket fører til overstrækning af passagerens nakke (hyperekstensionsskade), som hurtigt erstattes af overdreven fleksion. Dette fører primært til skader på de intervertebrale led og ledbånd.

Få timer eller dagen efter skaden opstår der smerter langs bagsiden af nakken, hvilket tvinger patienten til at holde nakke og hoved stille; smerten udstråler til skulder og arm. Denne smertefulde tilstand kan vare i flere uger. Reflekserne er intakte, der er ingen sensoriske forstyrrelser, elektrofysiologiske og radiologiske undersøgelser afslører ikke patologi. Diagnosen stilles under hensyntagen til den specifikke anamnese. Det er ret vanskeligt objektivt at vurdere den reelle varighed og sværhedsgrad af smerten.

Spinal epidural blødning

Spinal epidural blødning er en sjælden lidelse, der er karakteriseret ved pludselig indsættende stærke smerter, ofte med en radikulær komponent, og hurtig udvikling af nedre paraplegi eller tetraplegi. Den mest almindelige årsag er antikoagulant behandling. I 10% af tilfældene er der en vaskulær anomali (normalt kavernøs angiom). En tredjedel af alle blødningstilfælde udvikler sig på niveauet mellem C5- og D2-segmenterne. MR- eller CT-scanning afslører et hæmatom. Prognosen afhænger af sværhedsgraden og varigheden af det neurologiske underskud.

Differentialdiagnose omfatter akut transversal myelitis, okklusion af den forreste spinale arterie, akut subarachnoidal blødning, aortadissektion og rygmarvsinfarkt.