Differentialdiagnose af lungebetændelse

Lungetuberkulose

Uanset den kliniske variant af lungebetændelse og formen for lungetuberkulose er det først og fremmest nødvendigt at anvende velkendte metoder til diagnosticering af lungetuberkulose som en nosologisk enhed, når man udfører differentialdiagnostik mellem disse sygdomme.

Analyse af anamnesedata

Følgende anamnestiske data giver os mulighed for at antage, at patienten har tuberkulose:

• tilstedeværelsen af tuberkulose i patientens familie;
• patienten har tidligere lidt af tuberkulose af en hvilken som helst lokalisering;
• afklaring af sygdomsforløbet. Akut debut og alvorligt forløb observeres ved akut miliær tuberkulose i lungerne og kaseøs lungebetændelse, ved andre former for tuberkulose er sygdommens debut normalt gradvis, ofte helt umærkelig. Akut lobær lungebetændelse har en akut debut, fokal lungebetændelse begynder gradvist, men varigheden af den indledende periode er naturligvis betydeligt kortere end ved lungetuberkulose;
• Information om tidligere sygdomme. Sygdomme som ekssudativ pleuritis, hyppigt tilbagevendende fibrinøs (tør) pleuritis, langvarig subfebril temperatur af ukendt oprindelse og uforklarlig utilpashed, svedtendens, vægttab, langvarig hoste (især hvis patienten ikke ryger) med hæmoptyse kan være manifestationer af lungetuberkulose.

Analyse af eksterne undersøgelsesdata fra patienter

Tidligere tuberkulose kan indikeres ved tilbagetrukne, uregelmæssigt formede ar i området med tidligere berørte cervikale lymfeknuder, og tidligere tuberkulose i rygsøjlen kan indikeres ved kyfose.

Hurtigt udviklende alvorlig forgiftning og patientens alvorlige tilstand er mere karakteristiske for lobær eller total lungebetændelse og er ikke karakteristiske for tuberkulose, med undtagelse af akut miliær tuberkulose og caseøs lungebetændelse.

Analyse af fysiske data opnået under undersøgelsen af lungerne

Desværre er der ingen fysiske symptomer, der er absolut patognomoniske for lungetuberkulose. Sådanne data som ændringer i vokal fremitus, bronkofoni, bronkial vejrtrækning, krepitation, våd og tør hvæsen, pleural friktionsstøj kan observeres både ved lungetuberkulose og ved ikke-specifikke lungesygdomme, herunder lungebetændelse.

Følgende fysiske fund, der er karakteristiske for lungetuberkulose, kan dog have en vis diagnostisk værdi:

• lokalisering af patologiske perkussions- og auskultatoriske fænomener hovedsageligt i de øvre dele af lungerne (dette er selvfølgelig ikke en absolut regel);
• Mangel på fysiske data sammenlignet med røntgendata (en gammel lægeaforisme: "Lidt høres, men meget ses ved lungetuberkulose, og meget høres, men lidt ses ved ikke-tuberkuløs lungebetændelse"). Dette mønster gælder naturligvis ikke for alle former for tuberkulose, men kan observeres ved fokal, miliær tuberkulose og tuberkulom.

Opsætning af tuberkulintest

Udførelsen af tuberkulintest (tuberkulindiagnostik) er baseret på bestemmelse af tuberkulinallergi - øget følsomhed i kroppen over for tuberkulin, som opstår som følge af infektion med virulente mykobakterier af tuberkulose eller BCG-vaccination.

Den mest almindeligt anvendte intradermale Mantoux-test involverer injektion af 0,1 ml tuberkulin i huden på den indre overflade af den midterste tredjedel af underarmen. Testresultaterne vurderes efter 72 timer ved at måle papuldiameteren ved hjælp af en transparent millimeterlineal. Papulens tværgående (i forhold til armens akse) diameter registreres; reaktionen betragtes som negativ, hvis papuldiameteren er fra 0 til 1 mm, tvivlsom, hvis diameteren er 2-4 mm, positiv, hvis diameteren er 5 mm eller mere, hyperergisk, hvis diameteren er 17 mm eller mere hos børn og unge og 21 mm eller mere hos voksne. Vesikulært-nekrotiske reaktioner betragtes også som hyperergiske, uanset infiltratets størrelse.

En positiv og især hyperergisk tuberkulintest kan indikere tilstedeværelsen af lungetuberkulose. En endelig diagnose af lungetuberkulose stilles dog kun på baggrund af en omfattende klinisk, laboratorie- og radiologisk undersøgelse af patienten, samtidig med at resultaterne af tuberkulintestene naturligvis tages i betragtning.

Mikrobiologisk diagnostik af tuberkulose

Påvisning af Mycobacterium tuberculosis i sputum, bronkialskyl og pleural ekssudat er den vigtigste metode til diagnosticering af tuberkulose. Klassiske mikrobiologiske metoder anvendes: bakterioskopi, dyrkning eller såning og biologisk testning på forsøgsdyr, der er følsomme over for tuberkuloseinfektion.

Sputumanalyse er en af de vigtigste og mest almindelige metoder. For at øge metodens følsomhed anvendes flotationsmetoden, hvor mykobakterier ekstraheres fra en vandig suspension af sputum ved hjælp af væsker med en relativ densitet lavere end vands (xylen, toluen, benzin, benzen). I dette tilfælde øges hyppigheden af detektion af mykobakterier med mindst 10% sammenlignet med konventionel mikroskopi.

Udstrygningsprøver fremstilles fra naturligt sputum. Farvning udføres ved hjælp af Ziehl-Neelson-metoden. Mykobakterier detekteres i præparatet som tynde, lige eller let buede, klare røde stave.

I de senere år er metoden med luminescerende mikroskopi blevet anvendt. Metoden er baseret på mykobakteriers lipiders evne til at opfatte luminescerende farvestoffer og derefter gløde, når de bestråles med ultraviolette stråler. Mycobacterium tuberculosis giver en klar rød eller luminescerende gul glød på en grøn baggrund (afhængigt af typen af farvestof), når den undersøges med luminescerende mikroskopi. Luminescerende mikroskopi øger effektiviteten af den bakterioskopiske metode til at detektere Mycobacterium tuberculosis betydeligt.

Såmetoden (kulturmetode til påvisning af Mycobacterium tuberculosis) er mere følsom end bakterioskopisk. Den påviser Mycobacterium tuberculosis i sputum, hvis der er flere dusin levedygtige individer i 1 liter af det. Forskellige næringsmedier anvendes til dyrkning af Mycobacterium tuberculosis. WHO-eksperter anbefaler Lowenstein-Jensen-mediet (et tæt ægmedium) som standardmedium til primær isolering af patogenet, hvorpå der opnås god vækst af Mycobacterium tuberculosis på den 15.-25. dag efter såning af det bakterioskopisk positive materiale.

Når bakterioskopisk negativt materiale (sputum) sås på tætte næringsmedier, er den gennemsnitlige vækstvarighed for mykobakterier 20-46 dage, men individuelle stammer kan vokse op til 60-90 dage. Derfor bør sputumkulturer opbevares i en termostat i mindst 3 måneder. Derefter undersøges et udstrygning fra de dyrkede kolonier, farvet i henhold til Ziehl-Neelsen, mikroskopisk. Mycobacterium tuberculosis detekteres som klare røde eller mørkerøde stave.

En biologisk test er den mest følsomme metode til at påvise Mycobacterium tuberculosis. Den anvendes, når resultaterne af bakterioskopi og sputumdyrkning er negative, men der stadig er mistanke om tuberkulose. Testen indebærer at indføre specielt behandlet sputum fra patienten i et marsvin. Grisen slagtes derefter efter 3 måneder, og hvis den biologiske test er positiv, findes der morfologiske tegn på tuberkulose i organer og væv. Under en obduktion tages der smears fra organerne til bakterioskopisk undersøgelse. Hvis der ikke er makroskopiske tegn på tuberkulose i organerne, laves en dyrkning af lymfeknuder, milt, lever, lunger og specielt behandlet materiale på tætte næringsmedier.

På grund af dens arbejdsintensitet anvendes den biologiske metode relativt sjældent.

Røntgenundersøgelse af lungerne

I diagnosticeringen af lungetuberkulose spiller røntgenundersøgelsesmetoder en ledende rolle. LI Dmitrieva (1996) foreslår at bruge dem som følger:

• obligatorisk radiologisk diagnostisk minimum (storformat fluorografi, undersøgelsesradiografi);
• dybdegående radiologisk undersøgelse (røntgenundersøgelse i to indbyrdes vinkelrette projektioner; fluoroskopi; standardtomografi);
• yderligere røntgenundersøgelse (forskellige metoder inden for røntgen og tomografi, herunder computertomografi og magnetisk resonansbilleddannelse).

Karakteristiske radiologiske manifestationer af individuelle former for lungetuberkulose præsenteres nedenfor.

Fokal lungetuberkulose

Fokal lungetuberkulose er en klinisk form, der er karakteriseret ved en begrænset inflammatorisk proces (størrelsen af foci er ca. 10 mm) og et klinisk forløb med få symptomer. De vigtigste kliniske træk ved fokal lungetuberkulose er som følger:

• et langvarigt kronisk bølgelignende forløb med skiftende faser af forværring og afmatning. Et sådant forløb er ikke typisk for akut lungebetændelse;
• fravær af åbenlyse kliniske manifestationer selv i den akutte fase, og endnu mere i konsolideringsfasen; med lungebetændelse udtrykkes symptomet på forgiftning som regel betydeligt, især med lobær lungebetændelse;
• kendetegnet ved langvarig hoste uden sekret eller med sekretion af en lille mængde sputum (selvom patienten ikke er ryger);
• lytte til fine boblende raslen i et begrænset område af lungen og som regel efter hoste;
• karakteristisk radiografisk billede.

Radiologiske manifestationer af fokal lungetuberkulose kan opdeles i tre hovedgrupper):

• friske former kendetegnes af dårligt definerede læsioner af forskellige former og størrelser, nogle gange sammenflettet mod baggrunden af udtalt lymfangitis;
• subakutte former er karakteriseret ved mere skarpt definerede foci på grund af udtalte produktive ændringer;
• fibrøse-indurative forandringer med en overvægt af lineære tråde frem for fokale skygger.

Under en forværring af fokal tuberkulose opstår en zone med perifokal inflammation omkring gamle foci, og nye foci kan udvikles på baggrund af tætte gamle foci.

Infiltrativ lungetuberkulose

Infiltrativ lungetuberkulose er en klinisk form, der er karakteriseret ved en overvejende ekssudativ type inflammatorisk proces med en tendens til hurtig dannelse af kaseøs nekrose og destruktion.

Med hensyn til størrelse kan tuberkuløse infiltrater være små (fra 1,5 til 3 cm i diameter), mellemstore (fra 3 til 5 cm) og store (mere end 5 cm).

Kliniske symptomer på infiltrativ lungetuberkulose bestemmes af læsionens størrelse og processens fase.

Følgende kliniske og radiologiske varianter af infiltrativ lungetuberkulose skelnes mellem:

• skylignende variant - karakteriseret ved en blid, ikke-intensiv homogen skygge med uklare konturer. I dette tilfælde er hurtig dannelse af forfald og et nyt hulrum mulig;
• rund variant - manifesteret af en afrundet, homogen skygge med lav intensitet med klare konturer, skyggens diameter er mere end 10 mm;
• lobit - den infiltrative proces påvirker hele loben, skyggen er inhomogen med tilstedeværelsen af forfaldshuler;
• periscissuritis - et omfattende infiltrat lokaliseret i interlobære fissurer og ofte forårsager udviklingen af interlobær pleuritis, mens skyggen på den ene side har en klar omrids, på den anden side - dens konturer er slørede;
• lobulær variant - karakteriseret ved en ikke-homogen skygge dannet som følge af fusionen af store og små foci.

Det er meget vanskeligt at skelne mellem infiltrativ lungetuberkulose og akut lungebetændelse ud fra kliniske tegn, da der er stor lighed i de kliniske manifestationer af begge disse sygdomme. Som regel forekommer infiltrativ tuberkulose, ligesom akut lungebetændelse, med høj kropstemperatur, udtalte symptomer på forgiftning, og de fysiske data er også ens. I modsætning til lungebetændelse er hæmoptyse dog meget mere almindelig ved infiltrativ tuberkulose. Meget sjældent er tuberkuløs infiltration asymptomatisk eller har få symptomer. Ved diagnosticering af infiltrativ lungetuberkulose spilles den ledende rolle af røntgenundersøgelse af lungerne, en skarpt positiv tuberkulintest, påvisning af mykobakterier i sputum og en klar positiv effekt af antituberkulosebehandling.

Derudover skal det tages i betragtning, at alle kliniske og radiologiske varianter af infiltrativ tuberkulose ikke kun er karakteriseret ved tilstedeværelsen af en infiltrativ skygge, men også ved bronkogen såning i form af friske foci både i lungen, hvor der er et infiltrat, og i den anden lunge. Ofte er der ved et tuberkuløst infiltrat en "sti", der går fra infiltratet til lungeroden, forårsaget af inflammatoriske peribronkiale og perivaskulære forandringer (dette er tydeligt synligt på røntgenbilleder). Endelig skal det tages i betragtning, at på trods af at et tuberkuløst infiltrat kan være placeret i enhver del af lungen, er det oftest lokaliseret i regionen af det andet bronkopulmonale segment, og på det forreste røntgenbillede detekteres det oftest i den laterale zone af subclavia-regionen.

Kaseøs lungebetændelse

Caseøs lungebetændelse er en klinisk form for lungetuberkulose, der er karakteriseret ved udtalt ekssudativ inflammation i hele lungelappen eller størstedelen af den, hvilket hurtigt giver plads til caseøs-nekrotiske forandringer ("osteagtigt" forfald) med efterfølgende dannelse af hulrum. Forløbet af caseøs lungebetændelse er alvorligt.

Miliær lungetuberkulose

Miliær lungetuberkulose er en spredning af den tuberkuløse proces med dannelse af små foci (1-2 mm) med en overvejende produktiv reaktion, selvom kaseøs-nekrotiske forandringer også er mulige. Sygdommen begynder akut, kropstemperaturen stiger til 39-40 °C, forgiftningssyndromet udtrykkes kraftigt, patienterne generes af udtalt svaghed, svedtendens (ubehagelig nattesved), anoreksi, vægttab, dyspnø, vedvarende tør hoste. Der er ingen signifikante ændringer i perkussionslyden under perkussion af lungerne, en lille mængde tør hvæsen kan høres under auskultation af lungerne på grund af udviklingen af bronkiolitis. Der er således en vis lighed i de kliniske manifestationer af svær lungebetændelse og miliær lungetuberkulose.

Dissemineret lungetuberkulose

Dissemineret lungetuberkulose er en klinisk form, der er karakteriseret ved dannelsen af flere tuberkuløse foci. Afhængigt af forløbet skelnes der mellem akutte, subakutte og kroniske former for dissemineret lungetuberkulose. Akutte og subakutte former er karakteriseret ved et alvorligt forløb, patienterne har høj kropstemperatur, kulderystelser, nattesved, et meget udtalt forgiftningssyndrom, hosten er generende, normalt tør, sjældnere - med sputumproduktion. Svær dyspnø kan udvikle sig. Ved auskultation af lungerne kan man høre fine boblende raslen, krepitation i øvre og midterste del. Den primære diagnostiske metode er radiologisk.

Ved akut dissemineret tuberkulose bestemmes fokale skygger i lungerne, jævnt fordelt fra spidserne til mellemgulvet - et billede af tæt spredning af små og mellemstore bløde foci.

Subakut dissemineret tuberkulose er karakteriseret ved forekomsten af større bløde foci, der smelter sammen. Fociene har tendens til at henfalde og hurtigt danne hulrum.

Kronisk dissemineret lungetuberkulose udvikler sig normalt ubemærket, dens kliniske forløb er langt, periodiske disseminationer af processen i lungerne giver muligvis ikke et klart klinisk billede eller forløber under dække af lungebetændelse, forværring af kronisk bronkitis. Fibrinøs eller ekssudativ pleuritis udvikler sig ofte. Fysiske data ved kronisk dissemineret lungetuberkulose er sparsomme: en forkortelse af perkussionslyden kan registreres, hovedsageligt i de øvre dele af lungerne, under de sløve områder, hård vesikulær vejrtrækning kan høres, undertiden fine bobler eller isoleret tør hvæsen (på grund af bronkial skade). Kronisk dissemineret lungetuberkulose, både akut og subakut, kan kompliceres af karies og hulrumsdannelse. I dette tilfælde er en tetrad af symptomer karakteristisk: hoste med sputumproduktion, hæmoptyse, fugtige rasler og Mycobacterium tuberculosis i sputum.

Progressionen af processen ved kronisk dissemineret lungetuberkulose fører til øget udvikling af fibrose og cirrose i lungerne.

Således er dissemineret lungetuberkulose ret vanskelig at skelne fra lungebetændelse. Den afgørende rolle i diagnostikken tilhører røntgenundersøgelsesmetoden.

De vigtigste radiologiske tegn på dissemineret lungetuberkulose er (MN Lomako, 1978):

• læsionens bilateralitet;
• polymorfi af fokale skygger;
• vekslen mellem klart definerede læsioner og friske, dårligt definerede læsioner;
• lokalisering af foci i de øvre posteriore costale regioner (1-2 segmenter);
• Forskellige størrelser af læsioner i forskellige dele af lungerne: i de øvre dele er læsionerne større, med klare konturer og endda tilstedeværelsen af kalkholdige indeslutninger; i de nedre dele er læsionerne mindre i størrelse med mere slørede konturer;
• symmetrisk placering af foci i begge lunger ved akut, asymmetrisk - ved kronisk dissemineret lungetuberkulose;
• udseendet af forfaldshulrum efterhånden som processen skrider frem;
• progressiv udvikling af fibrose og cirrose.

Differentialdiagnostik af lungebetændelse, pulmonalt tuberkulom, kavernøs og fibrokavernøs lungetuberkulose er ikke vanskelig på grund af det faktum, at de navngivne former for tuberkulose har klare radiologiske manifestationer.

Tuberkulom er en isoleret, kaseøs-nekrotisk læsion indkapslet af bindevæv, rund i form, mere end 1 cm i diameter.

I røntgenbilleddannelse ligner et tuberkulom en klart defineret formation af en homogen eller heterogen struktur på baggrund af en intakt lunge. Det er hovedsageligt lokaliseret i segmenterne 1-2, 6. Dets form er rund, kanterne er glatte. For det meste har et tuberkulom en homogen struktur. I nogle tilfælde er dets struktur dog heterogen, hvilket skyldes forkalkninger, lyskilder og fibrøse forandringer.

Det vigtigste differentialdiagnostiske tegn, som ikke er typisk for lungebetændelse, er tilstedeværelsen af en dobbelt bane i tuberkulom, som går fra tuberkulomet til lungeroden. Denne bane er forårsaget af tæt peribronkial og perivaskulær infiltration. En kapsel findes ofte omkring tuberkulomet. Fokale skygger kan findes i lungevævet omkring tuberkulomet. Under en forværring af tuberkuloseprocessen er røntgenbilledet af tuberkulomet mindre tydeligt end i remissionsfasen, selv et fokus for henfald kan skitseres. Ved et progressivt forløb af tuberkulomet, med udviklingen af forbindelsen mellem det og den drænende bronkie, kan mykobakterier tuberkulose forekomme i sputumet.

Tuberkulom er undertiden vanskeligt at skelne fra perifer lungekræft. Den mest pålidelige metode til at diagnosticere tuberkulom er bronkoskopi med biopsi efterfulgt af cytologisk og bakteriologisk undersøgelse.

Eksudativ pleuritis

Behovet for differentialdiagnostik af lungebetændelse med ekssudativ pleuritis skyldes en vis lighed i symptomerne på begge sygdomme - tilstedeværelsen af åndenød, symptomer på forgiftning, forhøjet kropstemperatur, dump perkussionslyd på den berørte side. De vigtigste kendetegn er følgende:

• en signifikant mere udtalt vejrtrækningsforsinkelse i den tilsvarende halvdel af brystet ved ekssudativ pleuritis end ved lungebetændelse;
• større intensitet af sløvhed ved perkussion ved ekssudativ pleuritis end ved lobær lungebetændelse. Sløvheden af perkussionslyden ved ekssudativ pleuritis betragtes som absolut ("femoral"), den øges markant nedad, og fingerpleximeteret mærker modstand ved perkussion. Ved lungebetændelse er intensiteten af perkussionslyden lavere;
• fravær af auskultatoriske fænomener over sløvhedszonen (fravær af vesikulær og bronkial vejrtrækning, vokal fremitus, bronkofoni);
• intens tæt homogen mørkning med en øvre skrå kant under røntgenundersøgelse af lungerne, forskydning af mediastinum til den sunde side;
• påvisning af væske i pleurahulen ved hjælp af ultralyd og pleurapunktur.

Lungeinfarkt

Lungeinfarkt opstår som følge af lungeemboli. De vigtigste tegn, der adskiller det fra lungebetændelse, er:

• udseendet i begyndelsen af sygdommen af intense smerter i brystet og åndenød, derefter - en stigning i kropstemperaturen; med lobær lungebetændelse er forholdet mellem smerte og en stigning i kropstemperaturen omvendt: som regel observeres en pludselig stigning i kropstemperatur og kulderystelser; derefter vises smerter i brystet, nogle gange med lungebetændelse er en samtidig stigning i kropstemperatur og brystsmerter mulige;
• fravær af alvorlig forgiftning ved indtræden af lungeemboli;
• hæmoptyse er et almindeligt symptom på lungeinfarkt, men det kan også observeres ved lungebetændelse, men ved lungeinfarkt frigives næsten rent skarlagenrødt blod, og ved lungebetændelse hostes mukopurulent sputum blandet med blod (eller "rustent sputum") op;
• et mindre område med lungeskade (normalt mindre end størrelsen af en lap), i modsætning til for eksempel lobær skade ved pneumokokpneumoni;
• et kraftigt fald i akkumuleringen af isotopen i infarktzonen (på grund af en skarp forstyrrelse af kapillærblodgennemstrømningen) under radioisotopscanning af lungerne;
• Karakteristiske EKG-ændringer, der pludselig opstår - afvigelse af hjertets elektriske akse til højre, overbelastning af højre atrium (høj, spids P-bølge i II og III standardafledninger, i aVF-afledning), rotation af hjertet omkring længdeaksen med uret med højre ventrikel fremad (udseende af en dyb 5-bølge i alle brystafledninger). Ovenstående EKG-ændringer kan også observeres ved akut lobær lungebetændelse, men de er meget mindre udtalte og observeres sjældnere;
• tilstedeværelsen af tromboflebitis i venerne i underekstremiteterne;
• karakteristiske radiologiske forandringer - udbuling af keglen a.pulmonalis, det mørknende område har form som en strimmel, sjældnere - en trekant med spidsen rettet mod lungens rod.

Lungekræft

Lungekræft er en almindelig sygdom. Fra 1985 til 2000 steg antallet af patienter med lungekræft med 44 % og dødeligheden med 34,4 %. Følgende metoder anvendes til at diagnosticere lungekræft.

Analyse af anamnesedata

Lungekræft er mere almindelig hos mænd, især dem over 50 år. Som regel har de misbrugt rygning i lang tid. Mange patienter har erhvervsmæssige risici, der bidrager til udviklingen af lungekræft: arbejde med kræftfremkaldende kemikalier, nikkel, kobolt, kromforbindelser, jernoxider, svovlforbindelser, radioaktive stoffer, asbest, radon osv. Af stor betydning i diagnosen af lungekræft er forekomsten af symptomer som vedvarende hoste, ændringer i stemmens klangfarve, forekomst af blod i opspyt, forhøjet kropstemperatur, appetitløshed, vægttab og brystsmerter. Betydningen af disse anamnestiske data øges yderligere, hvis de kombineres med deformation eller sløring af lungeroden, som først opdages under en røntgenundersøgelse.

Røntgenundersøgelse af lungerne

Perifer lungekræft udvikler sig fra epitelet i de små bronkier eller fra epitelet i alveolerne og kan være placeret i ethvert område (segment) af lungen. Den er dog oftest lokaliseret i de forreste segmenter af lungernes øvre lapper.

Radiografiske manifestationer af perifer kræft afhænger i høj grad af tumorens størrelse. Radiografiske tegn på perifer lungekræft kan karakteriseres som følger:

• en lille tumor (op til 1-2 cm i diameter) manifesterer sig normalt som et mørknende centrum af uregelmæssig rund, polygonal form; kræft af mellemstore og store størrelser har en mere regelmæssig sfærisk form;
• Intensiteten af skyggen fra en kræftsvulst afhænger af dens størrelse. Med en knudediameter på op til 2 cm har skyggen en lav intensitet, med en større tumordiameter øges dens intensitet betydeligt;
• meget ofte har tumorskyggen en ikke-homogen karakter, hvilket skyldes tumorens ujævne vækst og tilstedeværelsen af flere tumorknuder i den. Dette er især mærkbart i store tumorer;
• Konturerne af tumorens mørkning afhænger af tumorens udviklingsfase. En tumor på op til 2 cm har en uregelmæssig polygonal form og uklare konturer. Når tumoren er op til 2,5-3 cm i størrelse, har mørkningen en sfærisk form, konturerne bliver strålende. Når tumoren er 3-3,5 cm i diameter, bliver tumorens konturer tydeligere, men med yderligere vækst af perifer kræft forsvinder konturernes klarhed, tumorens tuberkulose er tydeligt synlig, nogle gange bestemmes der hulrum af forfald i den;
• et karakteristisk træk er Riglers symptom - tilstedeværelsen af et hak langs tumorens kontur, som skyldes den ujævne vækst af kræft;
• ofte, med perifer lungekræft, er en "sti" til lungens rod synlig, forårsaget af lymfangitis, peribronkial og perivaskulær tumorvækst;
• Dynamisk røntgenundersøgelse afslører progressiv tumorvækst. Ifølge VA Normantovich (1998) forekommer tumorfordobling hos 37% af patienterne inden for 17-80 dage; hos 43% af patienterne - 81-160 dage, i 20% af tilfældene - 161-256 dage;
• I fremskredne tilfælde komprimerer tumoren den tilsvarende bronkie, og atelektase i lungelappen udvikler sig.

Mere detaljerede radiografiske tegn på kræft og bronkial kompression afsløres ved hjælp af røntgentomografi og computertomografi af lungen.

Ved differentialdiagnosen af akut lungebetændelse og perifer lungekræft skal følgende omstændigheder tages i betragtning:

• Ved akut lungebetændelse, under påvirkning af rationel antibakteriel terapi, forekommer positive dynamikker ret hurtigt - et fald i sværhedsgraden og derefter fuldstændig forsvinden af mørkningsfokus; ved kræft observeres sådanne dynamikker ikke;
• Akut lungebetændelse er karakteriseret ved et positivt Fleischner-symptom - god synlighed af små bronkier mod en mørknende baggrund; dette tegn observeres ikke ved lungekræft;

Central kræft i den øvre og midterste lungelapbronkier manifesterer sig ved mørkfarvning af hele lap eller segment med et fald i lungelapens volumen. Røntgentomografi afslører symptomet på en stump af lungelapbronkien. Kræft i hovedbronkien er karakteriseret ved varierende sværhedsgrad af dens stenose op til fuldstændig stenose med udvikling af atelektase i hele lungelap. Stenose af store bronkier detekteres let ved røntgentomografi og computertomografi.

En vigtig diagnostisk metode er bronkografisk undersøgelse, som afslører en ruptur ("amputation") af bronkie, når dens lumen er blokeret af en tumor.

Bronkoskopi

Bronkoskopi med flere biopsier af bronkialslimhinden er af stor betydning i diagnosticeringen af lungekræft. Under bronkoskopi kan direkte tegn på lungekræft påvises: endobronkial, endofytisk eller eksofytisk tumorvækst, infiltrative forandringer i bronkialvæggen. En peribronkial tumor manifesterer sig ved indirekte tegn: fremspring, stivhed af bronkialvæggen, løshed af slimhinden, utydelighed i mønsteret af bruskringe i lobær- og segmentbronkierne. Sammen med en biopsi af bronkialslimhinden udføres en bronkial vask med efterfølgende cytologisk undersøgelse af vask.

I 1982 beskrev Kinsley et al. en metode til fiberoptisk bronkoskopi med samtidig ultraviolet bestråling af bronkialslimhinden. Metoden er baseret på det faktum, at bronkogene kræftceller har evnen til selektivt at akkumulere et hæmatoporphyrin-derivat sammenlignet med sundt væv og derefter fluorescere i ultraviolette stråler. Ved brug af denne teknik er det fiberoptiske bronkoskop udstyret med en speciel ultraviolet bestrålingskilde, en lysleder, et filter og en fokuseret billedforstærker.

I nogle tilfælde udføres der under bronkoskopi en transbronkial punkteringsbiopsi af en lymfeknude, der mistænkes for metastase.

Cytologisk undersøgelse af sputum

Det er nødvendigt at teste sputum for kræftceller mindst 5 gange. Kræftceller kan detekteres i sputum hos 50-85% af patienter med central og 30-60% af patienter med perifer lungekræft.

Cytologisk undersøgelse af pleural effusion

Udseendet af ekssudativ pleuritis i lungekræft indikerer en fremskreden tumorproces. I dette tilfælde har pleuravæsken ofte en hæmoragisk karakter, og tumorceller detekteres under cytologisk undersøgelse.

Finnålsbiopsi af palpable perifere lymfeknuder

Palpable perifere lymfeknuder (cervikale, aksillære osv.) indikerer metastase af lungekræft. Punkturbiopsi af disse lymfeknuder verificerer metastase af kræft hos 60-70% af patienterne.

Immunologiske diagnostiske metoder

Immunologiske metoder til kræftdiagnostik har endnu ikke fået bred klinisk anvendelse. Ifølge litteraturdata kan detektion af tumormarkører i blodet i den komplekse diagnostik af lungekræft dog have en vis diagnostisk værdi: kræftembryonalt antigen, vævspolypeptidantigen, lipidbundne sialinsyrer. Det er nødvendigt at tage hensyn til disse tumormarkørers manglende specificitet, da de kan detekteres i blodet ved kræft i andre organer (lever, mave osv.).

Transthorakal punktering

Transthorakal punktering udføres under røntgen-tv-kontrol og er den vigtigste metode til at verificere diagnosen af perifer kræft, hvilket bekræfter diagnosen i 65-70% af tilfældene.

Akut blindtarmsbetændelse

Behovet for differentialdiagnostik af akut blindtarmsbetændelse og lungebetændelse opstår, når den er lokaliseret i den nedre lungelap af højre lunge. Dette observeres oftere hos børn. Højresidig lungebetændelse i underlappen ledsages ofte af smerter og muskelspændinger i højre halvdel af maven, inklusive i den højre iliacregion.

De vigtigste differentialdiagnostiske forskelle mellem højresidig underlappepneumoni og akut blindtarmsbetændelse er som følger:

• ved lungebetændelse øges smerten i højre iliac-region ikke, når hånden bevæges dybere under palpation af maven; ved akut blindtarmsbetændelse øges smerten kraftigt, og spændingen i mavemusklerne øges også;
• Ved lungebetændelse øges smerten ved vejrtrækning, ved akut blindtarmsbetændelse er denne forbindelse ikke typisk eller er dårligt udtrykt; ved hoste øges mavesmerterne dog både ved lungebetændelse og ved akut blindtarmsbetændelse;
• ved akut blindtarmsbetændelse er temperaturen i endetarmen betydeligt højere end temperaturen i aksillærområdet (forskellen overstiger GS), ved akut lungebetændelse er der ikke et sådant mønster;
• Omhyggelig perkussion og auskultation, røntgenundersøgelse af lungerne afslører symptomer på akut lungebetændelse i den nedre lap af højre lunge, hvilket tjener som det vigtigste kriterium for differentialdiagnose.

Kardiogent lungeødem

Behovet for differentialdiagnostik af lungebetændelse og kardiogent lungeødem ("kongestiv lunge") forklares ved tilstedeværelsen af lignende symptomer: hoste med opspyt (undertiden med blod), åndenød, krepitation og fine boblende raslen i de nedre dele af lungerne. Følgende omstændigheder tjener som differentialdiagnostiske forskelle:

• tilstedeværelsen af symptomer på dekompenserede hjertesygdomme (hjertefejl, postinfarktkardiosklerose, svær arteriel hypertension, diffus myokarditis, ekssudativ perikarditis osv.) hos patienter med "kongestive lunger";
• med "kongestive lunger" detekteres som regel en forøgelse af hjertets størrelse, atrieflimren detekteres oftere, episoder med hjerteastma og lungeødem observeres (det kliniske billede af disse tilstande er beskrevet i kapitlet "Akut kredsløbssvigt");
• lungeødem forekommer næsten altid som en bilateral proces; under auskultation af lungerne høres krepitationer og fine boblende rasler i de nedre dele af begge lunger;
• Røntgenforandringer i lungerne under overbelastning afhænger af graden af ekspression af overbelastningsprocessen. I stadiet af interstitielt ødem afsløres en forøgelse og deformation af lungemønsteret på grund af skyggerne af de langsgående fremspring af de overfyldte små kar. Med yderligere progression af overbelastning og fyldning af alveolerne med transudat vises bilateral mørkning (ofte afrundet) uden klare grænser, hovedsageligt i de mediale områder af de midterste og nedre felter. Ved betydeligt udtalt overbelastning bestemmes en forøgelse af lungernes rødder - de får form af en sommerfugl;
• lungebetændelse udvikler sig som regel på baggrund af andre kliniske manifestationer af kredsløbssvigt (udtalt perifert ødem, ascites, forstørret smertefuld lever);
• i mangel af samtidig lungebetændelse ledsages lungebetændelse ikke af udtalte laboratorietegn på inflammation;
• Ændringer i røntgenbilledet af kongestiv karakter reduceres betydeligt og kan endda forsvinde helt efter vellykket behandling af hjertesvigt;
• Nogle gange findes alveolære epitelceller i sputum hos patienter med lungetilstopning, hvis protoplasma indeholder et overskud af fagocyterede korn af hæmoglobinderivatet - hæmosiderin.

Ovenstående tegn gør det muligt at skelne mellem lungebetændelse og tilstoppet lunge. Det skal dog tages i betragtning, at lungebetændelse kan udvikle sig på baggrund af tilstoppet lunge. I dette tilfælde opdages radiologisk oftest en asymmetrisk mørkfarvning i den nederste del af højre lunge, og der opstår laboratorietegn på en inflammatorisk proces.

Pneumonitis ved systemisk vaskulitis og diffus bindevævssygdom

Ved systemisk vaskulitis og diffus bindevævssygdomme kan der observeres fokal mørkfarvning i de nedre dele af lungerne eller peribronkialt, perivaskulær infiltration og øget lungemønster. Ved differentialdiagnostik med lungebetændelse bør der lægges vægt på de karakteristiske kliniske manifestationer af systemisk vaskulitis og systemiske bindevævssygdomme (læsionens systemicitet, ledsyndrom, normalt involvering af nyrerne i den patologiske proces, erytematøs hud, hæmoragisk udslæt osv.), tilsvarende laboratoriemanifestationer, ineffektivitet af antibakteriel behandling og den positive effekt af behandling med glukokortikosteroider.

Ætiologisk diagnose

I øjeblikket er problemet med rettidig og vellykket ætiologisk diagnostik blevet ekstremt presserende. Nøjagtig ætiologisk diagnose er nøglen til korrekt og vellykket behandling af lungebetændelse.

De vigtigste metoder til at fastslå den ætiologiske diagnose af lungebetændelse er:

• En grundig analyse af de kliniske, radiologiske og laboratoriemæssige træk ved lungebetændelse afhængigt af dens ætiologi.
• Mikrobiologisk undersøgelse af sputum, undertiden bronkial lavage, pleural effusion med kvantitativ vurdering af mikrofloraindholdet. Sputum skal opsamles i en steril beholder efter forudgående skylning af mundhulen. For at øge undersøgelsens effektivitet anbefales det først at behandle sputumet ved hjælp af Mulder-metoden. For at gøre dette tages et purulent stykke sputum og vaskes grundigt i en steril isotonisk natriumchloridopløsning i tre petriskåle i 1 minut i hver. Dette hjælper med at fjerne slim fra overfladen af sputumklumpen, der indeholder mikrofloraen i de øvre luftveje og mundhulen. Det anbefales at tage mindst tre klumper fra forskellige dele af sputumet. Derefter sås sputum på elektive biologiske medier. Antallet af mikrobielle legemer i 1 ml sputum tælles også.

De forårsagende midler til lungebetændelse hos denne patient anses for at være de mikroorganismer, der isoleres fra sputum i en mængde på 1.000.000 eller flere mikrobielle legemer i 1 ml.

Samtidig med udtagning af sputum på elektive biologiske medier, udføres sputumudstrygning med efterfølgende bakterioskopi. Et udstrygningsprøve farves ved hjælp af Romanovsky-Giemsa-metoden til cytologisk analyse (type og antal leukocytter, tilstedeværelsen af bronkial, alveolær epitel, erytrocytter, atypiske celler osv. bestemmes). Det andet udstrygningsprøve farves ved hjælp af Gram, og mængden af mikroflora, tilstedeværelsen af gram-positive og gram-negative mikroorganismer, deres intra- eller ekstracellulære lokalisering vurderes. Men først er det nødvendigt at fastslå, om præparaterne tilhører sputum og ikke mundslimhinden. Kriterierne for, at Gram-farvede præparater tilhører sputum, er:

• antallet af epitelceller, hvis primære kilde er oropharynx, er mindre end 10 pr. samlet antal optalte celler;
• overvægt af neutrofile leukocytter over epitelceller;
• forekomsten af mikroorganismer af én morfologisk type. Bakterieskopi af sputumudstrygninger farvet med Gram giver en foreløbig mulighed for at antage det forårsagende agens for lungebetændelse. Hvis grampositive diplokokker detekteres, bør man derfor overveje pneumokokker; kæder af grampositive kokker er karakteristiske for streptokokker, klynger af grampositive kokker - for stafylokokker; korte gramnegative stave - for Haemophilus influenzae; derudover omfatter gramnegative mikroorganismer Moraxella, Neisseria, Klebsiella, Escherichia coli.

Immunologiske undersøgelser. Immunologiske metoder, der muliggør verifikation af det forårsagende agens for lungebetændelse, omfatter detektion af bakterielle agenser ved hjælp af immunsera i modimmunoelektroforese-reaktionen; bestemmelse af titere af specifikke antistoffer (ved hjælp af enzymimmunoassay, indirekte hæmagglutinationsreaktion, komplementfikseringsreaktion). Bestemmelsen af specifikke antistoffer i blodserum spiller en særlig vigtig rolle, når man bruger den parrede serummetode (en signifikant stigning i antistoftiteren under en gentagen undersøgelse efter 10-14 dage sammenlignet med de titere, der blev opnået ved sygdommens debut).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]