Lupus erythematosus og lupus nefritis: symptomer

Symptomer på lupus nefritis er polymorfe og består af en kombination af forskellige symptomer, hvoraf nogle er specifikke for systemisk lupus erythematosus.

• Øget kropstemperatur (fra subfebril til høj feber).
• Hudlæsioner: Den hyppigst rapporterede erytem ansigt i form af "sommerfugl", discoid udslæt, men der kan være erytematøst udslæt på andre sites, samt de sjældnere typer af hudlæsioner (nældefeber, blødende, papulonekroticheskie udslæt, eller netto levetid træ med sårdannelse).

• Nederlagets nederlag er oftest repræsenteret af polyartralgi og arthritis af de små led i hænderne, som sjældent ledsages af leddets deformation.
• Polyserotisk (pleuritis, perikarditis).
• Perifer vaskulitis: kapillyarity fingerspidserne, håndflader og fodsåler sjældent, cheilitis (vaskulitis omkring læberanden) enanthema mundslimhinden.
• Nedfaldet af lungerne: fibrosering alveolitis, discoid atelektase, høj membranstandard, hvilket fører til udvikling af restriktiv respirationssvigt.
• CNS læsion: lupus cerebrovaskulær, oftest manifesteret af intens hovedpine, krampeanfald, psykiske lidelser. Sjældne læsioner af nervesystemet omfatter tværgående myelitis, som har en ugunstig prognostisk værdi.
• Hjerteslag: Oftere udvikler myocarditis, mindre ofte endocarditis af Liebman-Saks; Det er også muligt at beskadige koronarbeholderne.
• Nyreskader: Glomerulonefrit af varierende sværhedsgrad.
• Trofiske lidelser: hurtigt vægttab, alopeci, neglebeskadigelse.
• Lymfadenopati.

[1], [2], [3], [4]

Patomorfologi af lupus erythematosus og lupus nefritis

Morfologisk billede af lupus nefritis afviger betydelig polymorfi. Sammen med histologiske ændringer karakteristiske glomerulonefritis generelt (proliferationen af glomerulære celler, udbygning af mesangium, ændringer i basal kapillære skader membran tubuli og interstitiel), bemærk specifikke (selv om ikke patognomoniske) specielt til lupus nefritis morfologiske karakteristika: fibrinoid nekrose af kapillære loops, patologiske forandringer i celle kerner (karyorrhexis og kernepyknoseindekset), en skarp fokal fortykkelse af den glomerulære basalmembran af kapillærer i form af "trådsløjferne" hyalin Trom ville hæmatoxylinlegemer.

Immunohistokemisk undersøgelse i glomeruli afslører IgG-aflejringer, ofte i kombination med IgM og IgA, såvel som C3-komponenter af komplement og fibrin. Ved elektronmikroskopisk undersøgelse findes forekomster af immunkomplekser af forskellig lokalisering: subendotelial, subepitelial, intramembranøs og mesangial. Pathognomoniske tegn på lupusnefritis er intraendotelviruslignende inklusioner i de glomerulære kapillærer, der ligner paramyxovira.

I 50% af tilfældene, ud over glomerulær, note også tubulointerstitielle ændringer (i form af dystrofi og atrofi af tubuli epitel, interstitiel infiltration af mononukleære celler, for sklerose foci). Som regel svarer sværhedsgraden af tubulointerstitiale ændringer til sværhedsgraden af glomerulær læsion; Isoleret tubulointerstitiel læsion forekommer ekstremt sjældent. Hos 20-25% af patienterne påvirkes små nyreskibe.

Kliniske muligheder for lupus nefritis

Den moderne kliniske klassifikation af lupus nefritis blev foreslået af I.E. Tareeva (1976). Afhængig af sværhedsgraden af symptomerne på lupus nefritis er kursets natur, prognosen, flere varianter af lupus nefritis, hvor der er behov for forskellige terapeutiske tilgange.

• Aktiv jade.
  • Hurtigt progressiv lupus nefritis.
  • Langsomt progressiv lupus nefritis:
    • med nefrotisk syndrom;
    • med svær urinsyndrom.
• Inaktiv nefritis med minimal urinsyndrom eller subklinisk proteinuri.
• Symptomer på lupus nefritis afhænger af dens morfologiske variant.
• Rapidly progressive lupus nefritis udvikler hos 10-15% af patienterne.
  • Klinisk, svarer det til den klassiske subakut malign glomerulonephritis og er karakteriseret ved den hurtige stigning af nyresvigt på grund af nedsat aktivitet proces, og nefrotisk syndrom, hypertension eritrotsiturii og artiralnoy, fortrinsvis en stærkstrøm.
  • Et træk ved hurtigt lupus nefritis er hyppige (større end 30% af patienterne) udvikle DIC syndromet klinisk manifesteret blødning (hud hæmoragisk syndrom, nasal, livmoder, gastrointestinal blødning) og trombose og har sådanne laboratorie tegn som fremkomsten eller væksten af trombocytopeni, anæmi, reduktion af fibrinogen i blodet, øget koncentration af fibrin nedbrydningsprodukter i blodet.
  • Ofte kombineres hurtigt progressive lupus nefritis med hjerte- og CNS-læsioner.
  • Morfologisk er denne mulighed hyppigere forbundet med diffus proliferativ lupus nefritis (IV klasse), ofte med semilunar.
  • Isolering af denne sygdomsform skyldes en alvorlig prognose, lighed mellem det kliniske billede og andre hurtigt progressive nefritis, behovet for at anvende den mest aktive terapi.
• Aktiv lupus nefritis med nefrotisk syndrom udvikler hos 30-40% af patienterne.

[5], [6], [7], [8], [9], [10]

Lupus Jade

Lupus nefritis er en af de mest almindelige årsager til nefrotisk syndrom hos unge kvinder. De særlige træk ved lupus nefrotisk syndrom omfatter usædvanligt meget høj proteinuri (observeres sådan art, for eksempel renal amyloidose) og følgelig mindre alvorlighed hypoproteinæmi og hypoalbuminæmi, hyppig kombination med hypertension og hæmaturi, reduceret tendens til at gentage sig end i kronisk glomerulonephritis. De fleste patienter siger hypergammaglobulinæmi, undertiden udtrykt, og i modsætning til patienter med en anden ætiologi af nefrotisk syndrom, moderat forhøjede niveauer af et ₂ -globulin og kolesterol. Morfologisk undersøgelse viser generelt fokal eller diffus proliferativ lupus nephritis, i det mindste - membranøse (III, IV og V klasser, henholdsvis).

• Aktiv lupusnefritis med alvorligt urinssyndrom, der er karakteriseret ved proteinuri fra 0,5 til 3 g / dag, erythrocytisk,
  leukocyturi, observeres hos ca. 30% af patienterne.
  • Hæmaturi er et vigtigt kriterium for lupus nefritis aktivitet. I de fleste patienter påvises en udtalt og vedvarende mikrohematuri, normalt i kombination med proteinuri, og i 2-5% af tilfældene registreres makrohematuri. Isoleret hæmaturi (hæmaturisk nefritis) ses sjældent.
  • Pyuri kan skyldes både selve processen i nyrer på lupus og sammenføjning en sekundær infektion af urinvejene. At skelne disse processer (for at løse problemet med rettidig tidlig antibiotikabehandling), er det tilrådeligt at udforske differential blodtælling, urinsediment: i tilfælde af forværring af lupus nephritis show limfotsituriyu (lymfocytter på mere end 20%), og sekundær infektion i urinsedimentet domineres af neutrofiler (80%) .
  • Arteriel hypertension ses hos mere end 50% af patienterne med denne form for lupus nefritis.
  • Det morfologiske billede er ligeledes ofte repræsenteret ved proliferative lupusnefritis og mesangiale former for sygdommen (klasse II, III, IV).
  • Hvis patienter med hurtigt progredierende lupus nephritis og aktiv lupus nefritis med nefrotisk syndrom, er det kliniske billede domineres af symptomer på nyresygdom, patienter med svær urin syndrom til forgrunden extrarenale læsioner (hud, led, serøse membraner, lunger).
• Lupus nefritis med minimal urin syndrom karakteriseret ved proteinuri på mindre end 0,5 g / d (subklinisk proteinuri) uden leukocyturia og, endnu vigtigere, uden eritrotsiturii. Sygdommen forløber med bevarelse af nyrefunktionen i norm og uden artheiral hypertension. Isoleringen af denne type jade er vigtig for valget af terapi; mens intensiteten af behandlingen bestemmes af læsioner fra andre organer. Morfologiske ændringer svarer til klasse I eller II, men nogle gange ledsages de af tubulointerstitiale og fibroplastiske komponenter.

Sådanne kliniske symptomer på lupusnefritis, såsom nyresvigt og hypertension har en alvorlig prognostisk værdi.

• Nyresvigt er det primære symptom på hurtig-progressiv lupus nefritis. Til diagnose af kritiske væksthastighed af koncentrationen af creatinin i blodet: en fordobling af kreatinin-indhold på mindre end 3 måneder er kriteriet om hurtig progression. En lille procentdel af patienter med lupus nephritis (5-10%) har akut nyresvigt, som foruden høj nefritis aktivitet kan skyldes ICE syndrom, trombotisk mikroangiopati intrarenal vaskulær i antifosfolipidsyndrom (se. "Nyresygdomme i antifosfolipidsyndrom"), sekundær infektion, samt nyremedicin som følge af antibiotikabehandling. Modsætning Brights nephritis hos patienter med systemisk lupus erythematosus nyresvigt betyder ikke fravær af sygdom aktivitet, selv i nærvær af kliniske tegn på uræmi, og derfor andelen af patienter med behov for fortsat immunsuppressiv behandling efter initiering af hæmodialyse.
• Arteriel hypertension forekommer i gennemsnit hos 60-70% af patienterne med lupus nefritis. Forekomsten af hypertension og hæmodynamisk tilstand tæt relateret til graden af nephritis aktivitet (således for hurtigt forløber nephritis hypertension bemærket i 93% af patienterne, mens inaktive - 39%). Skadelige virkning af hypertension på nyrer, hjerte, hjerne og blodkar i systemisk lupus erythematosus forværres af autoimmun skader på samme målorganer. Arteriel hypertension forværrer overordnet og nyreoverlevelse, øger risikoen for døden ved hjerte-kar-komplikationer og udvikling af kronisk nyresvigt. Normalisering af arterielt tryk, når der opnås remission af lupus nefritis, bekræfter også forbindelsen mellem arteriel hypertension og lupus-nefrit med sværhedsgraden af aktiviteten af processen. Nephrosclerosis påvirker kun blodtryk, når det når betydelige niveauer. Med moderat aktivitet af lupusnefritis og systemisk lupus erythematosus generelt spiller et anti-phospholipidsyndrom en særlig rolle som årsagen til hypertension. Risikoen for at udvikle "steroid" arteriel hypertension hos patienter med systemisk lupus erythematosus er 8-10%, og i tilfælde af nyreskade - op til 20%. Til udvikling af "steroid" arteriel hypertension er ikke kun dosen, men også varigheden af behandling med glucocorticoider vigtige.

Klassificering af lupus erythematosus og lupus nefritis

Afhængigt af arten af starten, hastigheden af progressionen af lupus erythematosus og lupus nephritis, polisindromnosti proces vschelyayut akut, subakut og kronisk systemisk lupus erythematosus (VA Nasonova klassificering, 1972).

• I akut kursus begynder sygdommen pludselig med høj feber, polyarthritis, serositis, hududslæt. Allerede i sygdommens begyndelse eller i de kommende måneder er der tegn på beskadigelse af vitale organer, især nyrerne og centralnervesystemet.
• Med de hyppigste, subakutte udvikler sygdommen langsommere, bølgete. Viscerites vises ikke samtidigt med læsioner af hud, led, serøse membraner. Den karakteristiske polysyndromicitetskarakteristika for systemisk lupus erythematosus dannes inden for 2-3 år.
• Kronisk forløb af sygdommen i lang tid er manifesteret tilbagefald af visse syndromer: articular, Reynaud, Verlhof; viscerale læsioner udvikles sent.

Lupus nephritis - den mest alvorlige organskade i systemisk lupus erythematosus, er fundet i 60% af voksne og 80% af de børn, men et tidligt symptom på lupus, sammen med arthralgias, hudlæsioner og serøse membraner, lupus nefritis er kun 25% af patienterne, og blandt patienter med en debut sygdom over 50 år - mindre end 5%. Forekomsten af lupus nefritis afhænger af typen af flow og aktivitet af sygdommen nyrer påvirkes hyppigst i akutte og subakutte og meget mindre - i kronisk. Lupus nephritis normalt udvikler i de første år efter indtræden af systemisk lupus erythematosus, ved høj immunologisk aktivitet under en af forværring af sygdommen. I sjældne tilfælde kan denne nyreskade er det første symptom på lupus nephritis foregående det ekstrarenal manifestationer ( "nephritisk" maske systemisk lupus erythematosus, flyder generelt med nefrotisk syndrom, som kan hos nogle patienter gentager sig over flere år før udviklingen af systemiske manifestationer, eller tegn på immun sygdomsaktivitet ). De mest akutte og aktive former af nefritis udvikle primært i yngre patienter, ældre mennesker ofte afslører en lind strøm af både lupus nefritis og SLE. Efterhånden som sygdommens varighed stiger, øger forekomsten af lupus nefritis.

Symptomer på lupus nefritis er meget forskelligartet: fra et minimum af vedvarende proteinuri ikke afspejler sundhedstilstanden af patienter og har stort set ingen indflydelse på prognosen af sygdommen, til den hårdeste subakut (hurtigt progredierende) nefritis med ødem, anasarca, forhøjet blodtryk og nyresvigt. I 75% af patienter med nyresvigt udvikler sig i den udfoldede kliniske billede af sygdommen eller i nærvær af 1 eller 2 symptomer (sædvanligvis artralgi, erytem eller polyserositis). I sådanne tilfælde, nogle gange er det slutter sig tegn på nyreskader tillader den korrekte diagnose, på trods af fraværet af symptomer, der er unikke for lupus nefropati.

[11], [12], [13], [14], [15]

Morfologisk klassifikation af lupus erythematosus og lupus nefritis

Ifølge den morfologiske klassificering af indenlandske forfattere skelnes der mellem følgende former for lupus nefritis.

• Fokal lupus proliferativ nefritis.
• Diffus lupus proliferativ nefritis.
• Hindeagtige.
• Mesangioproliferativ.
• Mesangiocapillary.
• Fibroplastic.

Den morfologiske klassifikation af lupus nefritis, foreslået af WHO i 1982 og godkendt i 2004 af International Society of Nefrologists, som tilføjes og præciseret, omfatter 6 klasser af ændringer.

• I klassen - minimal mesangial lupus nefritis: med lysmikroskopi ser glomeruli normalt ud, og i immun-fluorescerende - i mesangium afsløres immunforekomster.
• II klasse - mesangioproliferative lupus nefritis: med lysmikroskopi er mesangial hypercellularitet af forskellig grad eller ekspansion af mesangialmatrixen noteret.
• Klasse III - fokal lupus nefritis: under lysmikroskopi viser mindre end 50% af glomeruli segmental aktive eller inaktive (mindre end 50% tab af vaskulær bundle), eller global (over 50% tab af vaskulær bundle) endokapillyarny eller ekstrakapillære glomerulonephritis, også involverer mesangiumet.
• Klasse IV - diffuse lupus nefritis: under lysmikroskopi på mere end 50% af glomeruli detekteres eller segmentariske global endokapillyarny eller ekstrakapillære glomerulonephritis omfatter nekrotiserende ændringer og inddragelse af mesangiet. Med denne form er subendotelial forekomster normalt fundet.
• Klasse V - membranøs lupus nephritis kendetegnet ved subepiteliale immune aflejringer, påvist ved immunofluorescens eller elektronmikroskopi, og en betydelig fortykkelse af den glomerulære kapillarvæggen.
• VI klasse - scleroserende lupus nefritis, hvor mere end 90% af glomeruli er fuldstændig sclerotiseret.

Når man sammenligner de sidste to klassifikationer kan identificeres ligheder: II ifølge WHO klassifikation klasse tæt mesangioproliferativ glomerulonephritis klassificering VV Serova, V-klassen ifølge WHO klassifikation svarer fuldt membranøs nefritis i national klassifikation VI kvalitet - Fibroplastic alligevel III og IV klasse ifølge WHO klassifikation - bredere end den fokale og diffus lupus nephritis klassificering B. V.Serov som omfatter foruden fokal og diffus proliferativ lupus nefritis og antallet af sager mesangioproliferativ mesangiocapillary glomerulonephritis på national klassifikation. Morfologisk type af sygdommen er grundlaget for at vælge den optimale terapi for lupus nefritis.