Prostatakræft (prostatakræft) - Diagnose

I øjeblikket omfatter den optimale diagnostiske proces til tidlig og dermed rettidig diagnose af prostatakræft digital rektal undersøgelse, bestemmelse af aktiviteten af serum-PSA og dets derivater.

Prostata-ultralyd (transrektal, transabdominal) og transrektal multifokal prostatabiopsi. Nøjagtig klinisk stadieinddeling er afgørende for at vælge den optimale behandlingsstrategi for patienter med prostatakræft og hjælper med at bestemme dens sandsynlige udfald. Diagnostiske metoder, der hjælper med at studere sygdommens prævalens. digital rektal undersøgelse, bestemmelse af PSA-niveauer og tumordifferentiering, strålediagnostik af prostatakræft (prostatakræft) og bækkenlymfadenektomi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Digital rektal undersøgelse

Digital rektalundersøgelse er en grundlæggende diagnostisk teknik til den indledende undersøgelse af patienter med prostataadenom. Dens brugervenlighed kombineres med en forholdsvis lav nøjagtighed i stadieinddelingen af tumorprocessens prævalens. Digital rektalundersøgelse hjælper med at identificere op til 50,0% af tumorer med ekstrakapsulær vækst. Omkring halvdelen af tilfældene af lokaliseret prostatakræft er ifølge digital rektalundersøgelse intraoperativt stadieinddelt T3 og endda T4, hvilket reducerer værdien af denne teknik. Ikke desto mindre gør enkelheden og de lave omkostninger digital rektalundersøgelse uundværlig både i primær diagnostik og i efterfølgende stadieinddeling, især i kombination med andre metoder. Serum prostataspecifikt antigen PSA er en serinprotease, der næsten udelukkende produceres af prostataepitelet. Den maksimale normale værdi af PSA er 4,0 ng/ml. Nyere undersøgelser indikerer en forholdsvis høj frekvens af detektion af klinisk signifikante tilfælde af prostatakræft (op til 26,9%) ved lavere PSA-værdier. I denne henseende anbefaler de fleste udenlandske forfattere at udføre en prostatabiopsi, når PSA-niveauet stiger til over 2 ng/ml.

PSA-niveauet afspejler generelt prævalensen og er direkte relateret til tumorens patologiske stadium og volumen. Mange forskere bemærker en klar korrelation mellem de præoperative serum-PSA-niveauer og hyppigheden af ekstrakapsulær ekstension. Det er blevet vist, at der er en betydelig risiko for ekstrakapsulær ekstension hos patienter med et PSA-niveau på over 10,0 ng/ml. I denne patientkategori er sandsynligheden for ekstraprostatisk tumorspredning cirka 2 gange højere sammenlignet med dem med et PSA-niveau på mindre end 10,0 ng/ml. Derudover har 20 % af mænd med et PSA-niveau på mere end 20,0 ng/ml og 75 % med et niveau på mere end 50 ng/ml læsioner i de regionale bækkenlymfeknuder. Et PSA-niveau på over 50 ng/ml er forbundet med en høj risiko for en dissemineret proces, og mere end 100 ng/ml indikerer altid fjerne metastaser.

Da PSA-niveauet afhænger af en række samtidige sygdomme i kirtlen (prostatitis, adenom) og graden af tumordifferentiering, skal det vurderes i kombination med andre indikatorer.

For at øge specificiteten af denne diagnostik af prostatakræft (prostatakræft) foreslås forskellige PSA-parametre (derivater), hvoraf følgende er af stor klinisk betydning: forholdet mellem frit og totalt PSA (f/t-PSA), niveauet af årlig PSA-vækst, værdien af PSA-tætheden i prostata og overgangszonen, aldersnormer og perioden for fordobling af PSA-niveauet. Af største kliniske betydning er bestemmelsen af koefficienten for forholdet mellem frit og bundet PSA (f/t-PSA). Hvis et sådant forhold ikke overstiger 7-10%, taler vi primært om kræft, mens vi, når koefficienten når 25%, med sikkerhed kan tale om prostataadenom. PSA-tætheden er forholdet mellem serum-PSA-niveauet og prostatavolumenet. Værdier af den beregnede værdi, der overstiger 0,15 ng / (ml x cm2 ⁾, indikerer prostatakræft. En årlig stigning i PSA-niveauet med successive målinger på mere end 0,75 ng / ml betyder også en malign proces. Specificiteten af denne indikator er dog ret lav på grund af brugen af testsystemer med forskellig tærskelfølsomhed.

Brugen af de nyeste resultater inden for molekylærbiologi gør det muligt for os at opdage og introducere nye tumormarkører i klinisk praksis, der har højere sensitivitet og specificitet sammenlignet med PSA. Blandt de mulige alternativer kan vi fremhæve bestemmelsen af hepsin, NMP 48 og en række andre. En af de mest lovende biomarkører anses for at være PSA3 (DD3), som kan bestemmes i urin efter en digital rektal undersøgelse af prostata. Sensitiviteten og specificiteten af denne metode er henholdsvis 74 og 91%, hvilket er af særlig betydning i gruppen af patienter med PSA under 4,0 ng/ml.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Prostatabiopsi

Prostatabiopsi er et vigtigt og nødvendigt trin i diagnostikken af prostatakræft. Det giver ikke kun en histologisk verifikation af diagnosen, men giver også mulighed for at vurdere tumorens prævalens og størrelse, differentieringsgraden og vækstens art. Disse data har en afgørende indflydelse på at bestemme sygdommens kliniske stadium og prognosen for en bestemt patient, samt på valget af behandlingsmetode.

Den nuværende accepterede metode er transrektal multifokal biopsi under ultralydskontrol ved hjælp af en speciel tynd automatisk nål. Den tidligere udbredte aspirationsbiopsi, som kun tillod bekræftelse af en tumors eksistens, men ikke gav pålidelig information om den histologiske struktur, anvendes mindre og mindre.

Med introduktionen af serum PSA-bestemmelse i klinisk praksis er indikationerne for at udføre biopsi blevet udvidet.

Standardindikationer:

• en stigning i PSA-niveauet over aldersnormen: tærskelværdien anses for at være 4 ng/ml, men hos patienter under 50 år reduceres denne grænse til 2,5 ng/ml;
• en klump opdaget i prostata under en digital rektal undersøgelse;
• hypoekkoiske foci detekteret af TRUS;
• behovet for at afklare sygdommens stadium og bestemme behandlingsmetoden for bekræftet prostatakræft i mangel af tilstrækkelige data (efter turbulent kirurgi, åben adenomektomi), samt under observation efter strålebehandling, hvis der er mistanke om tilbagefald af sygdommen.

Kontraindikationer for biopsi kan omfatte udtalte hæmoride lymfeknuder, der gør det vanskeligt at indsætte en ultralydssonde i endetarmen, proktitis, patientens alvorlige generelle tilstand, forværring af infektionssygdomme, feber og patientens indtagelse af medicin, der reducerer blodkoagulation.

Det vigtigste tekniske princip er systematisk udførelse af biopsi, dvs. vævssøjler tages ikke kun fra mistænkelige områder, men også ensartet fra hele den perifere zone. Standarden er stadig seksfelts (sekstant) biopsiskemaet, hvor tre vævssøjler tages fra den perifere zone af hver prostatalap: fra den basale, midterste (mellem base og apex) og apikale del af kirtlen. Søjlerne opnås ved at halvere vinklen mellem den lodrette og den rette linje, der passerer langs kanten af prostata i det tværgående scanningsplan. Yderligere søjler tages fra hypoekkoiske eller palpable foci.

I øjeblikket er teknikken med lateralisering af injektioner mere lovende. Søjlen tages langs kanten af kirtelkonturen, hvilket sikrer maksimal repræsentation af vævet i den perifere zone i søjlen. I de senere år er ordninger med 8, 10, 12 eller flere injektioner blevet mere og mere udbredte, hvilket har bekræftet deres fordel, især med PSA mindre end 10 ng/ml og med et prostatavolumen på mere end 50 cm2 ^. For en kirtel med et volumen på mindre end 50 cm2 ^er en viftebiopsiteknik blevet foreslået, hvor alle seks injektioner udføres i ét plan, der passerer gennem kirtelens spids, hvilket sikrer en mere fuldstændig optagelse af vævet i den perifere zone.

En biopsi fra sædblærerne tages, hvis PSA-niveauet er over 20 ng/ml, tumoren er lokaliseret i kirtelens basale dele, og der er ultralydstegn på invasion.

Ved evaluering af det opnåede biopsimateriale er det nødvendigt at tage hensyn til ikke kun tilstedeværelsen af prostataadenokarcinom, men også omfanget af læsionen (en eller begge kirtellapper, antallet af søjler med tumoren og dens lokalisering inden for lappen, hyppigheden af detektion af tumorvæv eller dens udstrækning i hver søjle), graden af tumordifferentiering ifølge Gleason-skalaen, involvering af kirtelkapslen, vaskulær og perineural invasion (som et ugunstigt prognostisk tegn), samt prostata intraepitelial neoplasi, især høj grad, som betragtes som en præcancerøs tilstand.

Da fraværet af kræftceller i vævsprøverne fra biopsien ikke garanterer fraværet af en ondartet tumor, opstår spørgsmålet om behovet for en gentagen biopsi naturligt. Indikationer for en gentagen biopsi:

• højgradig prostatatisk intraepitelial neoplasi påvist under den indledende biopsi;
• en tendens til en stigning i mængden af PSA hos en patient med en primær negativ biopsi, en årlig stigning i PSA på over 0,75 ng/ml;
• detektion af tidligere ikke-detekterbare palpatoriske og/eller ultralydsmæssige forandringer hos en patient med en primær negativ biopsi;
• mistanke om strålebehandlingens ikke-radikale karakter under patientobservation;
• mangel på tilstrækkelig information om tumoren efter den indledende aspirationsbiopsi.

Teknikken med gentagen transrektal multifokal prostatabiopsi adskiller sig fra den primære biopsi ved behovet for at tage vævssøjler ikke kun fra kirtelens perifere zone, men også fra overgangszonen, da sandsynligheden for at opdage kræft der med en primær negativ biopsi fra den perifere zone øges betydeligt. Således øges antallet af biopsier under den gentagne procedure sammenlignet med den første biopsi. Den gentagne procedure udføres 3-6 måneder efter den første.

De mest almindelige komplikationer ved transrektal prostatabiopsi er makrohæmaturi, hæmospermi, rektal blødning, vegetative-vaskulære reaktioner, feber, akut urinretention, skade på blære og urinrør. Der er også risiko for udvikling af en prostataabces, epididymitis. Spredning af tumorceller langs nålen ind i prostatavævet har ingen dokumenteret klinisk betydning indtil videre, såvel som mulig hæmatogen spredning af tumoren som følge af biopsien.

Differentieringsgrad af prostatakræft (prostatakræft)

Graden af adenocarcinomdifferentiering påvirker også hyppigheden af ekstrakapsulær ekstension. Sandsynligheden for at detektere ekstrakapsulær ekstension i det kirurgiske materiale med en Gleason-sum på mindre end 7 er 3,7-16,0%, og med en sum på 7 eller mere, 32-56%. Nøjagtigheden af at forudsige ekstraprostatisk tumorekstension baseret på PSA-niveauet og Gleason-summen (især hos patienter med PSA over 10 ng/ml og en Gleason-sum på mere end 7) overstiger signifikant resultaterne af MR og er henholdsvis 89,7% og 63,3%.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Strålediagnostik af prostatakræft (prostatakræft)

TRUS, CT og MR anvendes til diagnostik og præoperativ stadieinddeling af prostatakræft til tre formål: bestemmelse af graden af lokal spredning af processen (hypoekkoiske foci, ekstrakapsulær ekstension og invasion i sædblærerne), tilstanden af regionale lymfeknuder og tilstedeværelsen af fjerne metastaser. Mange undersøgelser har ikke vist nogen forskel i nøjagtigheden af at bestemme graden af lokal spredning af prostatakræft mellem MR og TRUS. Det har vist sig, at sensitiviteten af TRUS til undersøgelse af tilstedeværelsen og lokaliseringen af ekstrakapsulær ekstension kun er 66,0 %, og specificiteten til diagnosticering af prostatakræft er 46,0 %.

Introduktionen af MR-scanning med en endorektal coil i klinisk praksis har øget metodens sensitivitet og specificitet til diagnosticering af ekstrakapsulær ekstension. Udvælgelseskriterier for sådanne grupper:

• mere end 50,0 % af positive kolonner opnået i prostatabiopsi med et PSA-niveau på mindre end 4 ng/ml og en Gleason-score på 7:
• PSA-niveau 4-10 ng/ml med Gleason-score 5-7:
• PSA-niveau 10-20 ng/ml med Gleason-score 2-7

Den relativt lave effektivitet af strålemetoder til diagnosticering af regional lymfeknudepåvirkning begrænser deres anvendelse. De fleste forfattere anser det for passende at udføre CT og MR for at bestemme påvirkningen af regionale lymfeknuder hos patienter med fokale forandringer ved digital rektal undersøgelse i form af lymfeknuder med "brusktæthed" (høj sandsynlighed for ekstrakapsulær forlængelse) og ugunstige prostatabiopsiresultater (Gleason sum over 7, perineural invasion).

Tilstedeværelsen og forekomsten af knoglemetastaser afspejler tydeligt prognosen, og deres tidlige opdagelse advarer lægen om mulige komplikationer. Den mest følsomme metode til at detektere knoglemetastaser er scintigrafi. I sin følsomhed er den bedre end fysisk undersøgelse, bestemmelse af alkalisk fosfataseaktivitet i blodserum (i 70% af tilfældene ledsages knoglemetastaser af en stigning i aktiviteten af knogleisoformen af alkalisk fosfatase) og radiografi. Sandsynligheden for at detektere knoglemetastaser med et lavt PSA-niveau er lav, og i mangel af klager med et PSA på mindre end 20 ng/ml, højt og moderat differentierede tumorer, kan scintigrafi undgås. Samtidig er osteoscintigrafi indiceret med lavt differentierede tumorer og kapselinvasion uanset PSA-niveauet.

Bækkenlymfadenektomi

Bækkenlymfadenektomi (åben eller laparoskopisk) er "guldstandarden" til bestemmelse af omfanget af tumorprocessen i de regionale lymfeknuder på grund af den lave sensitivitet og specificitet af kliniske og radiologiske metoder. Ifølge nomogrammer (Partins tabel) er sandsynligheden for regional lymfeknudeinvolvering med en Gleason-sum på 8-10 således 8-34%, mens histologisk undersøgelse af lymfeknudeudslettede lymfeknuder hos denne patientgruppe viste tilstedeværelsen af en tumorproces hos 55-87%. Lymfeknudeudslettede lymfeknuder udføres ofte før forskellige behandlingsmetoder for patienter med prostatakræft (retropubisk, perineal prostatektomi, strålebehandling). Kriterierne for udførelse af bækkenlaparoskopisk lymfadenektomi før den endelige behandlingsmulighed er endnu ikke endeligt fastlagt. Oftest udføres det på patienter med en Gleason-sum på mere end 8, høj sandsynlighed for ekstrakapsulær ekstension, ifølge digital rektal undersøgelse, PSA mere end 20 ng/ml eller tilstedeværelsen af forstørrede lymfeknuder ifølge radiologisk diagnostik af prostatakræft (prostatakræft).

Det skal bemærkes, at den prædiktive værdi af ovenstående indikatorer stiger med deres samlede vurdering. Et vigtigt bidrag på dette område blev ydet af AV Partin et al., som efter at have analyseret resultaterne af at udføre RP på flere tusinde patienter, skabte nomogrammer (Partin-tabeller), der gør det muligt at forudsige sandsynligheden for lokaliseret prostatakræft, ekstrakapsulær ekstension, lymfeknude- og sædblærelæsioner hos patienter. Disse tabeller blev udviklet baseret på en sammenligning af præoperative PSA-værdier, Gleason-sum, prostatabiopsidata og patomorfologiske konklusioner af makropræparationen efter operationen.