Prostatakræft (prostatakræft): diagnose

I øjeblikket omfatter den optimale diagnostiske proces af tidlig og derfor rettidig diagnose af prostatacancer digital rektal undersøgelse, bestemmelse af serum PSA-aktivitet og dets derivater.

Ultralyd af prostata (transrektal, transabdominal) og transrektal multifokal prostata biopsi. Nøjagtig klinisk opstilling er afgørende for at vælge den optimale behandlingsstrategi for patienter med prostatacancer og giver dig mulighed for at bestemme det sandsynlige resultat. Diagnostiske metoder, der hjælper med at undersøge forekomsten af sygdommen. Digital rektal undersøgelse, bestemmelse af PSA niveau og grad af tumor differentiering, strålingsdiagnose af prostatacancer (prostatacancer) og bækken lymfadenektomi.

[1], [2], [3], [4],

Finger rektal undersøgelse

Finger rektal undersøgelse er den grundlæggende diagnostiske teknik til primær undersøgelse af patienter med prostata adenom. Enkelheden af dens anvendelse er kombineret med tilstrækkelig lav nøjagtighed af opstilling af forekomsten af tumorprocessen. Finger rektal undersøgelse hjælper med at opdage op til 50,0% af tumorer med ekstrakapslet vækst. Omkring halvdelen af tilfældene af lokaliserede former for prostatacancer, ifølge digital rektal undersøgelse, er intraoperativt T3 og endda T4, hvilket reducerer værdien af denne teknik. Ikke desto mindre gør enkelhed og lave omkostninger digital rektal undersøgelse uundværlig, både i den indledende diagnose og i den efterfølgende opdeling. Især i kombination med andre metoder. Serum prostata-specifik antigen PSA-serinprotease, som næsten udelukkende frembringer epitel af prostata. Den begrænsende normative værdi af PSA er 4,0 ng / ml. Nylige undersøgelser indikerer en tilstrækkelig høj frekvens af detektion af klinisk signifikante tilfælde af prostatacancer (op til 26,9%) med lavere værdier af PSA. I den henseende anbefaler de fleste udenlandske forfattere at udføre en prostata biopsi med en stigning i PSA niveauer på mere end 2 ng / ml.

PSA-niveauet som helhed afspejler prævalens og er direkte relateret til tumorens patologiske stadium og volumen. Mange forskere bemærker en klar sammenhæng mellem præoperative serum-PSA-niveauer og hyppigheden af ekstrakapslet ekstensivitet. Det blev påvist, at der er en signifikant risiko for ekstrakapslet forlængelse hos patienter med et PSA-niveau på over 10,0 ng / ml. I denne patientkategori er sandsynligheden for tumorprostatisk udbredelse cirka 2 gange højere end dem med PSA mindre end 10,0 ng / ml. Hertil kommer, at 20% af mændene med et PSA-niveau på mere end 20,0 ng / ml og 75% med et niveau på mere end 50 ng / ml er en læsion af regionale bækken lymfeknuder. PSA-niveauet overstiger 50 ng / ml er forbundet med en høj risiko for spredt proces, og mere end 100 ng / ml indikerer altid fjerne metastaser.

I forbindelse hermed. At niveauet af PSA afhænger af en række samtidige sygdomme i kirtlen (prostatitis, adenom) og graden af differentiering af tumoren, skal den vurderes sammen med andre indikatorer.

For at forøge specificiteten af diagnosen af prostatacancer (prostatacancer) tilbyder forskellige parametre PSA (derivater), herunder klinisk betydning er: koefficienten af fri og total PSA (f / t-PSA) størrelsen af den årlige PSA vækst værdi PSA tæthed prostata og overgangszoner, aldersnormer og perioden for fordobling af PSA. Den største kliniske betydning er bestemmelsen af forholdet mellem fri og bunden PSA (f / t-PSA). Hvis dette forhold ikke overstiger 7-10%, handler det primært om kræft, mens koefficienten når 25%, kan vi med tillid sige om prostataadenom. Tætheden af PSA er forholdet mellem serum-PSA-niveauet og prostata-volumenet. Værdierne af den beregnede værdi overstiger 0,15 ng / (mlxcm ² ), vidner om prostatakræft. Den årlige stigning i PSA-niveauer i sekventielle målinger på mere end 0,75 ng / ml betyder også en malign proces. Denne indikators specificitet er imidlertid ret lav på grund af anvendelsen af testsystemer med forskellig tærskelfølsomhed.

Anvendelse af de seneste resultater inden for molekylærbiologi gør det muligt at opdage og introducere nye tumormarkører med højere følsomhed og specificitet i klinisk praksis sammenlignet med PSA. Blandt de mulige alternativer kan identificeres definitionen af Hepsin, NMP 48 og en række andre. En af de mest lovende biomarkører er PSA3 (DD3), som kan bestemmes i urinen efter en digital rektal undersøgelse af prostata. Sensibiliteten og specificiteten af denne metode er henholdsvis 74 og 91%, hvilket er af særlig betydning i PSA-gruppen under 4,0 ng / ml.

[5], [6], [7], [8], [9]

Prostata biopsi

Prostata biopsi er et vigtigt og nødvendigt stadium i diagnosen prostatakræft. Det giver ikke kun en histologisk kontrol af diagnosen. Men tillader også at vurdere tumorens udbredelse og dens størrelse, graden af differentiering og arten af vækst. Disse data har en afgørende indflydelse på definitionen af sygdoms kliniske stadium og prognosen hos en bestemt patient samt valg af behandlingsmetode.

En aktuelt accepteret teknik er en transrectal multifokal biopsi under ultralydskontrol med en speciel tynd automatisk nål. En udbredt aspirationsbiopsi. Tillader kun at bekræfte eksistensen af en tumor, men ikke at give pålidelige oplysninger om den histologiske struktur, anvendes mindre og mindre.

Med indledningen til klinisk praksis med bestemmelse af serum PSA er indikationerne for biopsi blevet udvidet.

Standardaflæsninger:

• stigning i PSA-niveauet over aldersgrænsen: en tærskelværdi på 4 ng / ml overvejes. Men v patienter under 50 år reduceres denne grænse til 2,5 ng / ml;
• komprimering, afsløret i prostata i digital rektal undersøgelse;
• hypoechoic foci detekteret af TRUS;
• behovet for at afklare sygdomsstadiet og bestemme behandlingsmetoden for bekræftet prostatacancer i mangel af tilstrækkelige data (efter TUR, åben adenomektomi) og også under opfølgning efter strålebehandling for formodet tilbagefald.

Kontraindikationer for biopsi kan udtrykkes hæmorider, hindrer falder ultralydssonden i endetarmen, proctitis, alvorlig generel tilstand af patienten, forværring af infektionssygdomme, feber, patient indgivelse af lægemidler, som reducerer blodpropper.

Det vigtigste tekniske princip er systemisk biopsi, dvs. Kolonner af væv tages ikke kun fra mistænkelige områder, men jævnt fra hele perifere zonen. Øjeblikket, standard stadig anser shestipolnuyu (sekstant) biopsi ordning, i den perifere zone af prostata af hver fraktion tage på tre kolonner stof: fra basal, midterste (mellem basen og toppunkt) og apikale dele af kirtlen. Kolonner opnås fra bisektoren af vinklen mellem den vertikale og den lige linje, som passerer langs prostatens kant med et tværgående scanningsplan. Yderligere kolonner er taget fra hypoechoic eller palpable foci.

På nuværende tidspunkt er teknikken til lateralisering af injektioner mere lovende. Hegnet er taget langs kanten af kirtlen kontur, sikrer maksimal repræsentation af vævet i periferien zone i søjlen. Stigende udvidet i de seneste år er ordninger med 8. 10. 12 injektioner eller mere, der bekræfter deres fordel, især med PSA mindre end 10 ng ml og med et prostata-volumen på over 50 cm ². For prostata volumen på mindre end 50 cm ² teknikken ventilator biopsi, hvor alle seks injektioner udføres i ét plan, passerer gennem prostata apex, hvilket sikrer en mere fuldstændig indfangning af det perifere zone væv.

En biopsi af sædvesikler tages ved en PSA-værdi over 20 ng / ml, lokalisering af tumor i de basale dele af kirtlen, ultralyds tegn på invasion.

Ved vurderingen af opnåede af biopsimateriale, ikke blot tilstedeværelsen af adenokarcinom i prostata, men forekomsten af læsioner (en eller begge lapper kirtel, antallet af kerner til tumoren og lokalisering af omfanget af hyppigheden af påvisning af tumorvæv eller dens forlængelse i hver søjle), graden af differentiering af tumor Gleason, kapsler kirtel involvering, vaskulære og perineural invasion (som en ugunstig prognostisk tegn), og prostata intraepitelialneoplasi, især dig Oka grad, der betragtes som en præcancertilstand.

Da fraværet af kræftcellevævsprøver i biopsiprøver ikke garanterer fraværet af en ondartet tumor, er spørgsmålet om behovet for gentagen biopsi naturlig. Indikationer for gentagen biopsi:

• Primærbiopsi afslørede en høj grad af prostatisk intraepitelial neoplasi;
• tendensen til at øge mængden af PSA hos en patient med en primær negativ biopsi, en årlig stigning i PSA på mere end 0,75 ng / ml;
• påvisning af en patient med en primær negativ biopsi af tidligere ikke-detekterbare og / eller ultralydsændringer;
• mistanker om ikke-radikabilitet af strålebehandling i processen med at observere patienter;
• mangel på tilstrækkelig information om tumoren efter en primær aspirationsbiopsi.

Teknik re multifokal transrektal prostata biopsi er forskellig fra den primære nødvendigheden af at tage en biopsi vævskolonner ikke kun fra den perifere zone af prostata, men også fra forbigående zone, da der sandsynligheden for at opdage kræft i de primære biopsier negative perifere zone stiger betragteligt. Antallet af biopsier i en gentagen procedure øges således i sammenligning med den første biopsi. Gentag proceduren udført efter 3-6 måneder efter den første.

De mest almindelige komplikationer af transrectal biopsi af prostata er makrohematuri, hæmospermi, rektal blødning, vegetovaskulære reaktioner. Feber, akut opbevaring af vandladning, blære og urinblære. Der er også en mulighed for at udvikle en abscess af prostata, epididymitis. Spredning af tumorceller langs nålen i prostatavævet er ikke blevet påvist til klinisk betydning til dato, såvel som den mulige hæmatogene formidling af tumoren som følge af biopsi.

Grad af differentiering af prostatacancer (prostatacancer)

Graden af differentiering af adenocarcinom påvirker også hyppigheden af ekstrakapslet ekstensivitet. Sandsynligheden for påvisning af ekstrakapslet forlængelse i driftsmaterialet med Gleason sum mindre end 7 er 3,7-16,0% og i alt 7 og mere end 32-56%. Ekstaprostaticheskogo nøjagtighed forudsigelse baseret på udbredelsen af tumoren og mængden af PSA Gleason (især hos patienter med en PSA mere end 10 ng / ml, og mængden af en Gleason 7) væsentligt overstiger MR resulterer n hver 89,7% og 63,3%.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Strålingsdiagnose af prostatacancer (prostatacancer)

TRUS, CT, MR bruges til diagnosticering og præoperativ stadieinddeling med tre mål prostatakræft: definition af graden af lokal spredning proces (hypoekkoisk læsioner, ekstrakapsulære trækkraft bad og sædblære invasion), status for regionale lymfeknuder og tilstedeværelsen af fjernmetastaser. Mange undersøgelser har ikke vist nogen forskel i nøjagtigheden af at bestemme omfanget af lokal spredning af prostatacancer mellem MR og TRUS. Det er blevet vist, at følsomheden af undersøgelsen TRUS tilstedeværelse og lokalisering extracapsular udvidelser af kun 66,0% og specificitet i diagnosticering af prostatacancer - 46,0%.

Indførelsen i klinisk praksis af MR med en endorektal spole gjorde det muligt at øge følsomheden og specificiteten af metoden ved diagnosen ekstrakapslet extensi. Udvælgelseskriterier for sådanne grupper:

• mere end 50,0% af positive stænger opnået med prostata biopsi med et PSA-niveau på mindre end 4 ng / ml og en Gleason-score på 7:
• PSA niveau 4-10 ng / ml for Gleason 5-7:
• PSA niveau 10-20 ng / ml for Gleason summen 2-7

Den forholdsvis lave effektivitet af strålingsmetoder i diagnosticeringen af læsioner af regionale lymfeknuder begrænser deres anvendelse. De fleste forfattere overveje hensigtsmæssigheden af CT og MR til at bestemme de regionale lymfeknuder hos patienter med fokale forandringer på digital rektal undersøgelse som noder "hryaschevidnon tæthed" (høj sandsynlighed for extracapsular udvidelser) og negative resultater af prostata biopsi (Gleason score større end 7, perineural invasion) .

Tilstedeværelsen og forekomsten af metastaser i knoglen afspejler klart prognosen, og deres tidlige påvisning advarer lægen om mulige komplikationer. Den mest følsomme metode til detektering af knoglemetastaser er scintigrafi. Ifølge dens følsomhed er det bedre fysisk undersøgelse for at bestemme aktiviteten af alkalisk phosphatase i blodet serum (i 70% af tilfældene, er knoglemetastaser ledsages af øget aktivitet af knogle alkalisk phosphatase isoformer), røntgenstråler. Sandsynligheden for detektering af metastaser i knoglen med lav PSA er lille, og ingen klager under PSA mindre end 20 ng / ml, stærkt og moderat differentierede tumorer ved scintigrafi kan undværes. Samtidig med osteoscintigrafi med lavtliggende tumorer og spiring af kapslen vises uanset niveauet af PSA.

Tinnitus lymfadenektomi

Pelvic lymfadenektomi (åben eller laparoskopisk) er "guldstandarden" til bestemmelse af forekomsten af tumorprocessen i regionale lymfeknuder på grund af den lave følsomhed og specificitet af kliniske og strålingsmetoder. Så ifølge nomogrammer (Partins tabeller). Sandsynligheden for regionale lymfeknuder i mængden af Gleason 8-10 er 8-34%, mens histologisk undersøgelse af fjernet lymfeknudedissektion ved knudepunkterne i denne gruppe patienter viste tilstedeværelsen af tumor i 55-87%. Lymfadenektomi udføres ofte før forskellige behandlingsmetoder for patienter med prostatakræft (retropubisk, perineal prostatektomi, strålebehandling). Kriterierne for at gennemføre bækken laparoskopisk lymfadenektomi inden den endelige behandlingsmulighed er ikke defineret endeligt. Det udføres oftest hos patienter med en Gleason-score på over 8, en høj sandsynlighed for ekstrakapslet extensi, ifølge en digital rektalundersøgelse. PSA er mere end 20 ng / ml eller tilstedeværelsen af forstørrede lymfeknuder ifølge strålediagnose af prostatacancer (prostatacancer).

Det skal bemærkes, at den forudsigelige værdi af ovennævnte indikatorer stiger med deres samlede evaluering. Et stort bidrag på dette område er lavet af A.V. Partin et al., Som har analyseret resultaterne af radikal prostatektomi i flere tusinde patienter, skabte nomogrammer (Partin tabeller), gør det muligt at forudsige sandsynligheden for lokaliseret prostatacancer, extracapsular udvidelser, lymfeknuder og sædblærer hos patienter. Disse tabeller er blevet udviklet på baggrund af sammenligning værdier af det præoperative PSA-niveau, Gleason sum, de opnåede i prostata biopsi og patologiske macropreparations data underskrive de data, efter operationen.