Diagnose af osteochondrose: muskelsystemets tilstand

Ved ekstern undersøgelse noteres graden og ensartetheden af muskeludviklingen samt dens lindring. Graden af muskeludvikling vurderes som god, tilfredsstillende og svag.

Med et lille muskelvolumen, manglende lindring (når musklernes "mønster" ikke er skitseret gennem huden) og nedsat muskeltonus (nedsat plastisk modstand i musklerne under kompression og palpation) vurderes muskeludviklingen som svag.

Gennemsnitlig muskeludvikling er defineret som moderat volumen, tilfredsstillende muskeltonus og dårligt defineret aflastning.

God muskeludvikling betyder veldefineret muskelaflastning, volumen og tonus.

Under en klinisk undersøgelse er det nødvendigt at bemærke, om musklerne er jævnt udviklede, og at angive, hvilke muskelgrupper der er mindre veludviklede, og hvilke der er bedre udviklede.

Ved vurdering af skeletmuskulaturens tilstand er det, sammen med en visuel undersøgelse, nødvendigt at udføre en kinæstetisk undersøgelse, som gør det muligt at bestemme muskeltonus (T), hypotrofi (GT), antallet af palpable smertefulde knuder (KU), ømhed (B), varigheden af ømheden (DP) og graden af bestråling af smerte under palpation (SI). Til kvantitativ ekspression af de data, der blev opnået under undersøgelsen, foreslog FA Khabirov et al. (1995) muskelsyndromindekset (MSI), bestemt af summen af punkterne for subjektive og objektive tegn. Den kvantitative ekspression af indikatorerne i punkter er angivet i tabel 3.1, som er baseret på de mest signifikante tegn i klinikken for muskelsyndrom:

IMS = VVS + T + GG + B + PB + SI + KU.

Normalt er IMS = 1 (hos en rask person er muskeltonus 1 point). Baseret på IMS skelnes der mellem 3 sværhedsgrader af muskelsyndrom: 1. (mild) - op til 8 point; 2. (moderat) - fra 9 til 15 point; 3. (svær) - mere end 15 point (Salikhov IG et al., 1987).

Det er kendt, at muskler ikke belastes i det øjeblik, hvor fastgørelsespunkterne konvergerer, men tværtimod, når de strækkes, hvilket forhindrer kroppen i at falde. Når torsoen eller hovedet vippes til 20-30°, bliver de paravertebrale muskler mere og mere spændte. Ved patologiske impulser, især fra receptorerne i det bageste longitudinale ligament, ledkapsler eller andre væv, kan musklens tæthed (dens tonus) detekteres allerede i hvileposition. Disse receptorers eller andre dele af refleksbuen kan bedømmes ud fra musklens tæthed i hvile og under strækning. Reaktionen af muskel- og fibervæv på strækning er den vigtigste indikator for deres dystrofiske tilstand (Popelyansky Ya. Yu., 1989). Ud over øget tæthed manifesterer strækningen af det specificerede væv sig også ved smerte.

Således kan vertebrogene dystrofiske lidelser i muskler og fibrøst væv (neuroosteofibrose) for det første bedømmes ved reaktionen på kompaktion (muskeltonus), ved smertereaktionen på strækning; for det andet ved smerter ved palpation. Smerter ved palpation kan have varierende sværhedsgrad.

Bestemmelse af smerte i den paravertebrale region og palpation heraf udføres generelt med de tilsvarende muskler afslappet. Dette er muligt i patientens udgangsposition - liggende ned, og stående - i ekstensionsposition, når den posteriore trækkraft tilvejebringes af tyngdekræfter.

Bestemmelse af den funktionelle kapacitet af støtte- og bevægelsesorganerne omfatter undersøgelse af muskelstyrke og udholdenhed. Det første indtryk af styrken i de muskler, der undersøges, skabes af lægen, når han vurderer arten af de aktive bevægelser, som patienten udfører. I klinisk praksis accepteres en 6-punkts vurdering af muskeltilstanden generelt.

Patientens muskelstyrke bedømmes også ud fra styrken af den modstand, han yder ved bevægelse, samt ud fra evnen til at løfte og flytte en byrde af en bestemt masse.

Muskelstyrke bestemmes også ved hjælp af dynamometri og dynamografi. Den største værdi i vurderingen af håndens ydeevne er måling af musklernes styrke - bøjemusklerne i håndens fingre. Dynamometre i forskellige designs anvendes til dette. De mest nøjagtige data opnås ved brug af et manuelt fladfjederdynamometer (DFSD); det giver aflæsninger (i kg) fra 0 til 90.

Vurdering af muskeltilstand på en sekspunktsskala

Bevægelse udført	Score i point
Fuldstændig tab af muskelfunktion	0
Muskelspænding uden motorisk effekt	1
Evnen til at udføre en specifik bevægelse, der involverer den musklen, der studeres, under forhold med faciliteret funktion	2
Bevægelsen udføres under normale forhold.	3
Bevægelsen udføres under oppositionelle forhold	4
Muskelstyrken er normal	5

Når man studerer muskeltonus, er den største interesse ikke i de absolutte data vedrørende muskeltonus i hvile, men i forholdet mellem aflæsningerne af tonus i en spændt og afslappet muskel, da dette til en vis grad karakteriserer musklens kontraktile evne. Jo større intervallet er mellem aflæsningerne af tonus i en muskel i spændt tilstand og aflæsningerne af tonus i en muskel i afslapningstilstand, desto større er dens evne til at afspænde og spænde, og i forbindelse med dette desto højere er dens kontraktile evne.

Forskellige designs af tonometre blev foreslået til undersøgelsen - fjedertonometeret fra Sermai og Geller, elektrotonometeret, Efimov-sklerometeret, Ufland-tonometeret osv. Princippet for disse apparaters funktion er baseret på dybden af metalstiften i vævet: jo blødere og mere bøjeligt vævet er, desto større er dybden af nedsænkningen. Dette afspejles i apparatets skala.

Forskningsmetoden er som følger: Apparatet placeres på den muskel eller muskelgruppe, der undersøges, og skalaaflæsningerne bestemmes (musklens eller musklernes afslapningstilstand). Derefter bedes patienten om at trække musklen sammen (muskelspændingstilstanden), og aflæsningerne bestemmes igen (i myotoner) på apparatets skala. Størrelsen af forskellen i aflæsningerne bruges til at bedømme musklens kontraktilitet. Sammenligning af de opnåede data i dynamik gør det muligt at bedømme ændringen i musklernes funktionelle tilstand.

Muskeltonus kan også bestemmes ved palpation:

• 1. grad - musklen er blød;
• 2. grad - musklen er tæt, fingeren, der palperer den, trænger kun delvist og med vanskelighed ind i den;
• Grad 3 - klippetæthedsmuskel.

Udholdenhed, dvs. evnen til at opretholde arbejdskapaciteten i lang tid og øget modstandskraft over for træthed under forskellige belastninger, forbedres under påvirkning af fysisk aktivitet. Udholdenheden i det neuromuskulære system bedømmes ud fra varigheden af at opretholde muskelspænding eller udføre dynamisk arbejde med en bestemt muskelindsats. Udholdenhed under statisk arbejde undersøges ved hjælp af dynamografer (VNIIMP-TsITO osv.). Først bestemmes den maksimale styrke af den undersøgte muskel, og derefter bedes de opretholde 50-75% af den maksimalt mulige indsats, indtil træthed indtræffer. Hos raske individer er varigheden af retentionen omvendt proportional med størrelsen af muskelindsatsen. Udholdenhed ved dynamisk arbejde bestemmes ved hjælp af en ergograf. Bevægelserne i et bestemt segment af lemmet tynges ned med en belastning af en bestemt størrelse, bevægelsens rytme indstilles ved hjælp af en metronom, og træthedens indtræden bedømmes ved hjælp af ergogrammet. Hvis bevægelserne udføres uden vægte, kan hyppigheden eller hastigheden af frivillige bevægelser vurderes ved hjælp af ergogrammet. Det maksimale antal bevægelser af lemsegmentet udføres over en vis tidsperiode, og derefter sammenlignes indikatorerne med dataene fra undersøgelsen af det raske lem.

Elektromyografisk forskningsmetode bruges også til at karakterisere det neuromuskulære apparat. Denne metode gør det muligt at bestemme ændringer i musklens bioelektriske aktivitet afhængigt af skadeniveauet og typen af immobilisering, og den fungerer også som et objektivt kriterium for den positive effekt af fysisk træning på muskelapparatet.

Manuel muskeltestning (MMT), der blev introduceret i praksis i begyndelsen af dette århundrede af R. Lovett, har, på trods af introduktionen af moderne elektrodiagnostiske og tensodynamiske metoder til vurdering af musklernes tilstand, ikke mistet sin betydning for klinikken og især for rehabiliteringsterapi.

I muskeltestning anvendes en specifik bevægelse kaldet en testbevægelse for hver muskel eller muskelgruppe. MMT-metoden er en udviklet og systematiseret bevægelse for individuelle muskler og muskelgrupper, hvor hver bevægelse udføres fra en præcist defineret startposition - testpositionen. Styrken og funktionelle evner hos de muskler, der testes, bedømmes ud fra testbevægelsens art og den modstand, der overvindes.

De grundlæggende principper for MMT - vurdering ud fra graden af funktionsnedsættelse (6-graders skala), brugen af tyngdekraft og manuel modstand som kriterier - er bevaret den dag i dag. Samtidig blev MMT suppleret med tests, der inkluderede nye muskelgrupper, der var passende til de oprindelige positioner, og mere præcise testbevægelser. Alt dette gav mulighed for med betydelig nøjagtighed at bestemme graden af svækkelse eller fuldstændigt tab af styrke i en given muskel eller muskelgruppe, samt at differentiere de mindste substitutionsbevægelser.

De vigtigste bestemmelser, der anvendes i MMT:

• patientens udgangsposition under testen (testposition);
• testbevægelse;
• tyngden af den kropsdel, der bevæges af de muskler, der undersøges;
• manuel modstand anvendt af lægen;
• vurdering af muskelstyrke.

A. Udgangspositionen (testpositionen) vælges på en sådan måde, at der sikres betingelser for isoleret udførelse af den testede bevægelse. For korrekt at vurdere tilstanden af de testede muskler er det nødvendigt at fiksere et af deres fastgørelsessteder (altid proksimalt). Dette kan gøres ved hjælp af flere metoder. Først og fremmest er selve testpositionen og kroppens vægt nogle gange tilstrækkelige til at stabilisere de segmenter, der er det proximale fastgørelsessted for den testede muskel (f.eks. under hofteflektion). En anden stabiliseringsmetode er yderligere fiksering af de proximale dele af kroppen med lægens hånd (f.eks. under hofteabduktion, knæekstension). Den tredje metode til yderligere stabilisering, der anvendes til test af skulder- og hofteledsrotation, er det såkaldte modtryk. Med dens hjælp holdes det testede segment i den korrekte position, hvilket muliggør aksial rotation og fikserer en mulig forstyrrelse af udgangspositionen på grund af anvendelse af manuel modstand.

B. Testbevægelse er det arbejde, der udføres af de undersøgte muskler, hvor de virker på et bestemt segment af lemmet i en strengt defineret retning og bevægelsesamplitude. For eksempel er volumenet af testbevægelse for enkeltledsmuskler normalt det fulde bevægelsesområde for det led, de virker på. Ved test skal man huske på, at manglende evne til at udføre den nødvendige bevægelse fuldt ud kan være forbundet ikke kun med muskelsvaghed, men også med mekaniske defekter, såsom forkortelse af ledbåndene i antagonistmusklerne, med fibrose i kapslen, med inkongruens af ledfladerne osv. Derfor skal lægen, inden testen påbegyndes, kontrollere ved passiv bevægelse, om leddet er frit.

B. Tyngden af den kropsdel, der bevæges af de testede muskler (tyngdekraft). Afhængigt af patientens udgangsposition kan testbevægelsen rettes lodret opad mod tyngdekraften, dvs. være antityngdekraft. Derfor kaldes positionen antityngdekraft. I dette tilfælde skal de testede muskler udvikle en kraft, der overstiger tyngden af det bevægede segment, for at bevægelsen kan finde sted.

De testede musklers evne til at udføre antigravitationsbevægelser fuldt ud anses for at være et af hovedkriterierne ved vurdering af MMT - en tilfredsstillende grad (3 point) indikerer en funktionel tærskel, en optaget mellemposition mellem tab af muskelfunktion og et normalt muskellag. Samtidig kan tyngdekraftsfaktoren ikke være afgørende for at bestemme graden af muskelstyrke, for eksempel ansigtet (ansigtsudtryk er vigtige her, da der ikke er led og bevægelsesamplitude), pronatorer og supinatorer i underarmen.

D. Manuel modstand, som undersøgeren yder under testen, er et andet grundlæggende kriterium for vurdering af muskelstyrke. Som regel er modstandsstedet den distale del af segmentet, der bevæges af den muskel, der testes (for eksempel ved test af knæfleksion - den distale del af tibia). Dette giver undersøgeren mulighed for at bruge den længst mulige vægtstangsarm og dermed bruge mindre kraft til at overvinde de muskler, der testes.

Der er tre metoder til at anvende manuel modstand:

• kontinuerlig ensartet modstand gennem hele testbevægelsen; den kan ikke anvendes i tilfælde af stivhed, ledkontrakturer, smertesyndrom osv.;
• "overvindelses"-test. Patienten udfører en testbevægelse, modstår det indledende lys og øger gradvist den manuelle modstand fra lægen. Derefter øges modstanden i en sådan grad, at styrken i de muskler, der testes, kan overvindes. Det er den modstand, der er nødvendig for at overvinde, der er kriteriet for muskelstyrke;
• Isometrisk test. Patienten forsøger at udføre en testbevægelse og modstår tilstrækkelig, registreret modstand fra lægen. Modstanden skal være en smule større end styrken af de muskler, der testes, således at sidstnævnte vil være i en isometrisk kontraktion.

D. Muskelstyrke vurderes i henhold til 6 grader.

For muskelgrupper, hvor tyngdekraften er det primære testkriterium, udføres vurderingen som følger.

• Grad 5, normal (N), definerer styrken af den tilsvarende normale muskel. Den kan udføre et fuldt bevægelsesområde, modstå tyngdekraften og maksimal manuel modstand.
• Grad 4, god (G). Musklen er i stand til at udføre et fuldt bevægelsesområde mod tyngdekraften og moderat manuel modstand. Svarer til cirka 75% af styrken af en normal muskel.
• Grad 3, fair (F). Musklen kan udføre en fuld bevægelsesradius mod tyngdekraften (der anvendes ingen yderligere modstand). Svarer til cirka 50% af styrken af en normal muskel.
• Grad 2, svag, dårlig (P). Musklen er i stand til at udføre et fuldt bevægelsesområde, men med tyngdekraften elimineret. Kan ikke overvinde tyngdekraften fra den kropsdel, der testes. Svarer til cirka 25-30% af styrken af en normal muskel.
• Grad 1, spor af bevægelse, trækninger, spor (T). Ved forsøg på at udføre en bevægelse er der en synlig og håndgribelig sammentrækning af musklen, men ikke tilstrækkelig kraft til at udføre nogen bevægelse af det testede segment. Svarer til cirka 5-10% af styrken af en normal muskel.
• Grad 0, nula (Nu): Ved forsøg på at bevæge musklen er der ingen synlig, palpabel sammentrækning.

Grad 5, 4 og 3 kaldes også funktionelle.

For muskelgrupper, hvor tyngdekraften ikke er en afgørende faktor i vurderingen, er grad 5 og 4 karakteriseret ved mængden af manuel modstand, som lægen yder. Grad 3 udtrykker præstation af et fuldt bevægelsesområde, og grad 2 - et ufuldstændigt bevægelsesområde.

I tilfælde af ansigtsmuskler, især hvor der ikke er led og dermed heller ikke bevægelsesfrihed, er det eneste kriterium det specifikke ansigtsudtryk for den muskel, der testes. Da objektiv vurdering er vanskelig, blev der foreslået en reduceret vurderingsordning: normal, tilfredsstillende, spor og nul.

Det bør ikke glemmes, at vurderingen i MMT er relativ og, vigtigst af alt, funktionel. Den tillader ikke direkte sammenligning af niveauet af absolut bevaret muskelstyrke i to forskellige muskelgrupper, for eksempel øvre og nedre ekstremiteter eller musklerne hos forskellige patienter.

Myofascialt smertesyndrom. Det er kendt, at skeletmuskler udgør mere end 40% af den menneskelige kropsvægt. De fleste forskere identificerer, baseret på Basel Anatomical Nomenclature, 696 muskler, hvoraf 347 er parrede og 2 er uparrede. Myofasciale triggerpunkter (TP) kan dannes i enhver af disse muskler, hvorfra smerte og andre symptomer normalt overføres til fjerne dele af kroppen.

Normalt indeholder muskler ikke TT, de har ingen kompaktioner, de er ikke smertefulde ved palpation, giver ikke krampagtige reaktioner og afspejler ikke smerte, når de klemmes.

Et myofascialt triggerpunkt er et område med øget irritabilitet (normalt i spændte bundter af skeletmuskler eller i muskelfascien). Det er smertefuldt, når det komprimeres, og kan afspejle smerte, øget følsomhed og vegetative manifestationer i dets karakteristiske zoner. Der er aktive og latente triggerpunkter:

• aktive TT'er forårsager smerte;
• Latente triggers (TT'er) kan vare ved i mange år efter skader på bevægeapparatet og kan periodisk forårsage akutte smerteanfald, selv ved mindre overstrækning, overbelastning eller hypotermi af musklen.

Myofascial smerte, der stammer fra en bestemt muskel, har en specifik udbredelseszone (mønster) for den pågældende muskel:

• spontan smerte er sjældent lokaliseret i den TT, der er ansvarlig for den - smerten er kedelig og langvarig;
• Smerte reflekteret fra myofascial TP er ikke-segmental af natur: den er ikke fordelt i overensstemmelse med velkendte neurologiske zoner eller med zoner med smertebestråling fra viscerale organer.

Intensiteten og prævalensen af det refererede smertemønster afhænger af graden af irritabilitet i TP og ikke af musklens volumen;

TT'er aktiveres direkte, når:

• akut overbelastning;
• fysisk træthed;
• direkte skade;
• afkøling af musklen;

TT'er aktiveres indirekte af:

• andre triggerpunkter;
• viscerale sygdomme (sygdomme i indre organer);
• artikulær gigt, slidgigt;
• følelsesmæssige lidelser;

Sekundære TP'er dannes tilsyneladende i en tilstødende eller synergistisk muskel, der konstant er overbelastet, fordi den er i en tilstand af "beskyttende" spasme, hvilket gør det muligt at reducere belastningen på den overfølsomme, sammentrukne og svækkede muskel, der indeholder de primære TP'er.

Myofascielle TP'er forårsager stivhed og svaghed i de berørte muskler.

Undersøgelse af patienten:

• i nærvær af aktiv TP i musklen forårsager dens aktive eller passive strækning øget smerte;
• Bevægelser forbundet med at strække den berørte muskel er begrænsede; når man forsøger at øge amplituden af denne bevægelse, opstår der alvorlige smerter;
• Smerten intensiveres, når den kontraherende muskel overvinder en målt modstand (for eksempel lægens hånd).

Ved palpering af den berørte muskel:

• spændingen af muskelfibre placeret i umiddelbar nærhed af TT afsløres;
• TT mærkes som et klart defineret område med akut smerte, som er mindre udtalt selv få millimeter fra grænsen af dette punkt;
• et tryk med en finger på en aktiv TT forårsager normalt et "hopsymptom";
• Moderat kontinuerligt tryk på en temmelig irritabel TP forårsager eller forstærker smerte i det refererede smerteområde.

Palpationsteknik:

• pincerpalpation - musklen gribes mellem tommelfingeren og de andre fingre, klemmes, og derefter "rulles" fibrene mellem fingrene for at identificere stramme bånd; efter at have identificeret båndet palperes det langs hele dets længde for at bestemme punktet med maksimal smerte, dvs. TT;
• dyb glidende palpation - bevægelse af huden hen over muskelfibrene med fingerspidsen. Denne bevægelse gør det muligt at bestemme ændringer i det underliggende væv. Lægen bevæger huden til den ene side af de palperede fibre med fingerspidsen og foretager derefter en glidende bevægelse hen over disse fibre, hvilket skaber en hudfold på den anden side af fibrene. Enhver komprimeret struktur (stram snor) i musklen under denne type palpation mærkes som "noget, der roterer under fingrene";
• knibende palpation - fingerspidsen placeres mod den spændte streng i en ret vinkel i forhold til dens retning og sænkes skarpt ned i vævet, hvorefter fingeren hurtigt løftes, og strengen "fastgøres". Fingerbevægelserne er de samme som ved plukning af en guitarstreng. Denne type palpation er den mest effektive til at fremkalde en lokal krampagtig reaktion.

OBS! For at fjerne en stram snor skal musklen strækkes til 2/3 af sin normale udstrækning. Den palperede snor mærkes som en stram snor blandt normalt afslappede fibre;

• zigzag-palpation - lægen bevæger skiftevis fingerspidsen til den ene side og derefter til den anden på tværs af muskelfibrene og bevæger den langs musklen.

OBS! Zigzag-palpation afslører en stram streng, der inkluderer TT, dyb palpation langs disse fibre afslører lokaliseringen af selve TT i form af en knude.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]