Diagnose af mavesmerter

Ved akutte, intense mavesmerter står den praktiserende læge ikke så meget over for opgaven at stille en nosologisk diagnose, men at vurdere sygdommens hastende karakter og behovet for akut kirurgisk behandling. Løsningen på dette problem er kirurgens beføjelse, men den praktiserende læge drager en foreløbig konklusion. Hvis situationens hastende karakter ikke er åbenlys, er det nødvendigt at stille en formodet diagnose, yde bistand og skitsere en plan for yderligere diagnostiske foranstaltninger, muligvis ambulant eller på hospital, vurderet ud fra patientens tilstand.

Løsningen på disse spørgsmål bør først og fremmest være baseret på afhøring og fysisk undersøgelse.

Når patienten udspørges, bør følgende spørgsmål stilles:

1. hvornår mavesmerten opstod, og dens varighed;
2. hvordan sygdommen udviklede sig - pludseligt eller gradvist;
3. hvad er de mulige årsager til smerte - mad af dårlig kvalitet, skade, medicin, tidligere sygdomme i maveorganerne, brystet, rygsøjlen;
4. hvad er lokaliseringen, bestrålingen og prævalensen af mavesmerter (lokal, diffus);
5. hvad er intensiteten og arten af mavesmerter: skarpe, dumpe, kolikagtige, kortvarige, langvarige, konstante osv.;
6. Hvad er de ledsagende symptomer: feber, opkastning, diarré, forstoppelse og luft i maven.

Under en objektiv undersøgelse bør patientens generelle tilstand vurderes: sengens stilling og adfærd, ansigt, tunge, hudfarve, respirationsfrekvens og puls, blodtryk; auskultation af lunger, hjerte og blodkar bør udføres. Ved undersøgelse af maven bør dens konfiguration, størrelse, deltagelse i vejrtrækningen, ømhed, muskelspændinger, peritoneale symptomer og peristaltiske lyde bestemmes. Der bør anvendes blød, omhyggelig palpation med mere rationelle teknikker, for eksempel kan Shchetkin-Blumberg-symptomet erstattes af let perkussion af maven, og identifikation af muskelbeskyttelse - ved hoste. Spørgsmål og objektiv undersøgelse giver os mulighed for at skelne visceral smerte fra sygdomme i hule organer og somatisk smerte fra irritation af parietal peritoneum.

Ved undersøgelse af en patient bør der anvendes diagnostiske metoder, der sikrer tilstrækkelig pålidelighed, dvs. resultaternes pålidelighed med hensyn til metodens sensitivitet og specificitet; lav risiko for patienten, lave tidsomkostninger. Sidstnævnte er især vigtigt i nødsituationer. Disse krav opfyldes først og fremmest gennem en detaljeret udspørgning og objektiv undersøgelse, som anses for at være mere værdifulde i sammenligning med instrumentelle og laboratorieundersøgelser, og som i de fleste tilfælde afklarer diagnosen eller bestemmer taktikken for patientbehandling.

De vigtigste og mest informative metoder til yderligere undersøgelse af sådanne patienter anses i øjeblikket for at være endoskopisk (med mulig biopsi), ultralyd og laboratorietests. Sidstnævnte omfatter en generel blodprøve (leukocytose!), blod til amylase, alkalisk fosfatase, sukker, bilirubin. Røntgenundersøgelser giver ofte kun sandsynlige data, og derfor er det bedre at bruge dem til særlige indikationer: hvis der er mistanke om mekanisk ileus (metodens følsomhed er 98%), perforation af et hult organ (60%), sten (64%) - tages kun positive resultater i betragtning.

Baseret på den kliniske undersøgelse af en patient med akutte mavesmerter er der 3 mulige alternative løsninger:

• akut indlæggelse;
• planlagt indlæggelse;
• ambulant observation og undersøgelse.

Alle patienter med tegn på peritonitis, tarmobstruktion eller mesenterisk trombose skal først indlægges akut på kirurgisk afdeling. Derefter kommer patienter med stærke, langvarige eller tilbagevendende smerter, især med tegn på inflammation og/eller hjerte-kar-sygdomme, herunder mistanke om akut blindtarmsbetændelse, kolecystitis, pankreatitis.

De resterende patienter har en lavere grad af "akut" og er underlagt planlagt hospitalsindlæggelse, normalt på terapeutiske afdelinger, eller, som ved kroniske smerter, undersøges ambulant. Denne gruppe omfatter patienter med galdesten eller urolithiasis, akut gastroenteritis og ekstraabdominale sygdomme, der kan forårsage akutte smerter, men ikke akut abdomen.

For at forhindre mange unødvendige undersøgelser er det vigtigt at tage hensyn til anamnestiske oplysninger, der giver os mulighed for at skelne mellem organisk og funktionel tarmpatologi.

Den hurtige udvikling af symptomer og deres progression indikerer en organisk sygdom. Ved irritabel tyktarm observeres diarré eller blot hyppig afføring med smerter, samt synlig oppustethed, betydeligt oftere end ved organiske sygdomme. Symptomer som en følelse af mæthed i maven, ufuldstændig tømning og slim i afføringen er på grænsen til pålidelighed. Hensyntagen til disse tegn hjælper med at stille en diagnose hos unge og midaldrende. Hos ældre er en fuldstændig gastroenterologisk undersøgelse altid påkrævet i overensstemmelse med anamnesen og undersøgelsesdataene.

Differentialdiagnostik af funktionel og organisk tarmpatologi

Tegn	Irritabel tarmsyndrom	Organisk tarmsygdom
Alder	Mindre end 50 år gammel	Over 50 år gammel
Varighed af anamnese	År	Måneder
Karakteristika ved smerte	Diffus, variabel lokalisering og intensitet	Tydelig lokaliseret, ofte paroxystisk, natlig, kortvarig
Forbindelse	Med psyko-følelsesmæssige faktorer	Med mad
Afføring	Om morgenen	Om natten
Der er også blod i afføringen	Ingen	Kan være
Vægttab	Ingen	Tilgængelig
Psykovegetative lidelser	Der er	Normalt nej
Blodprøve	Ingen særlige funktioner	Anæmi, øget ESR

Hvis der er tegn på organisk tarmsygdom, bør tarmkræft, uspecifik colitis ulcerosa, terminal ileitis (Crohns sygdom) og diverticulitis i tyktarmen udelukkes. Alle disse sygdomme har nogle fælles symptomer: svaghed, vægttab, feber, blod i afføringen, anæmi, leukocytose og forhøjet ESR.

Uspecifik ulcerøs colitis og terminal ileitis har karakteristiske ekstraabdominale manifestationer: gigt, hudlæsioner (nodulært eller multipelt ekssudativt erytem, eksantem), iritis, forstørrede lymfeknuder. Ved ulcerøs colitis og diverticulitis er den nedadgående colon overvejende påvirket, som er smertefuld og fortykket ved palpation, og der er ofte tenesmus og perianale inflammatoriske forandringer. Digital rektal undersøgelse, rektoskopi og irrigoskopi er vigtige for diagnosen. Ved diverticulitis kan der være forsnævring af tarmlumen, fyldningsdefekter, hvilket kræver en biopsi af slimhinden for at udelukke en tumor.

Terminal ileitis ledsages oftere af lokale symptomer i ileocækalregionen hos unge mennesker: smertefuldt konglomerat, fistler, diarré, steatorrhea, malabsorptionssyndrom. Diagnosen stilles på baggrund af røntgenundersøgelse (rigiditet og forsnævring af tarmlumen) og koloskopi med målrettet biopsi.

Tarmtumorer viser lignende symptomer, men er mere almindelige hos ældre patienter og kræver detaljeret røntgenundersøgelse og endoskopisk undersøgelse.

Differentialdiagnose af mavesmerter omfatter følgende sygdomme: mavesår og sår i tolvfingertarmen, spiserørsbetændelse, mavekræft, pankreatitis, bugspytkirtelkræft, galdeblæresygdom, helminthisk angreb, misbrug af afføringsmidler, tumorer i tyndtarmen og tyktarmen.

Ved differentialdiagnoser af kroniske mavesmerter er det nødvendigt at tage hensyn til deres lokalisering, samt tilstedeværelsen eller fraværet af dyspepsi, tarmlidelser og andre ledsagende symptomer.

Det skal understreges, at retningslinjen for udvælgelse og rækkefølge af diagnostiske tests for tarmsygdomme er data fra anamnesen og den objektive undersøgelse, som enhver læge bør have, uanset speciale.

Ved diagnosticering af mavesmerter bør man ikke glemme eksistensen af smerter forbundet med visceroviscerale, visceromuskulære og viscerokutane reflekser. De opstår som følge af skift af afferente impulser fra sympatiske fibre fra det berørte organ til de tilsvarende segmenter af det somatiske nervesystem. Den diagnostiske betydning af forekomsten af sådan reflekteret smerte blev først beskrevet af A. Zakharyin og G. Ged (1989), og deres zoner blev præsenteret i form af et diagram. Ved at etablere smertezoner og sammenligne deres grænser med det givne diagram kan man antage, hvilket indre organ der er berørt. Smerter i de samme zoner kan dog forekomme ved sygdomme i forskellige organer.

Således er diagnose og differentialdiagnose af mavesmertesyndrom en meget vanskelig opgave.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]