Diagnose af infektiøs endokarditis

Da symptomerne på infektiv endokarditis er uspecifikke, meget variable og kan udvikle sig snigende, kræves der en høj mistanke for at stille diagnosen. Endokarditis bør mistænkes hos febrile patienter uden åbenlyse infektionskilder, især hvis der er en hjertemislyd til stede. Mistanken for endokarditis bør være meget høj, hvis blodkulturer er positive hos en patient med en historie med klapsygdom, en nylig invasiv procedure eller en intravenøs stofmisbruger. Patienter med dokumenteret bakteriæmi bør gennemgå gentagne, komplette undersøgelser for nye klapmislyde og tegn på emboli.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Bakteriologisk diagnostik af infektiv endokarditis

Hvis der er mistanke om endokarditis, tages der tre blodkulturer (20 ml for hver kultur) over 24 timer (hvis der er mistanke om AIE, tages der to kulturer i løbet af de første 1-2 timer). Medmindre undersøgelsen er forudgået af antibiotikabehandling, er alle tre blodkulturer normalt positive ved endokarditis, fordi bakteriæmien er kontinuerlig; mindst én kultur er positiv i 99%. Hvis undersøgelsen er forudgået af antimikrobiel behandling, kan blodkulturen være enten positiv eller negativ.

Udover positive blodkulturer er der ingen specifikke laboratoriefund. Den infektiøse proces forårsager ofte normocytisk normokrom anæmi, forhøjet antal hvide blodlegemer og ESR samt forhøjede immunglobuliner, cirkulerende immunkomplekser og reumatoid faktor, men disse fund har ingen diagnostisk værdi. Urinanalyse viser ofte mikrohæmaturi, lejlighedsvis aflejringer af røde blodlegemer, pyuri eller bakteriuri.

Identifikation af mikroorganismen og bestemmelse af dens følsomhed over for antimikrobiel behandling er afgørende for korrekt behandling. Det kan tage 3-4 uger at identificere visse mikroorganismer med en blodkultur. Nogle mikroorganismer (f.eks. aspergilli) giver muligvis ikke en positiv kultur. Nogle patogener (f.eks. Coxiella burnetii, Bartonellosis sp., Chlamydia psittaci, Brucella) identificeres ved serodiagnose, mens andre (f.eks. Legionella pneumophila) kræver specielle dyrkningsmedier. Negative blodkulturresultater kan indikere en svækkelse af mikroorganismernes biologiske egenskaber på grund af tidligere antimikrobiel behandling, infektion med mikroorganismer, der ikke vokser på standarddyrkningsmedier, eller en anden diagnose (f.eks. ikke-infektiøs endokarditis, atriemyxom med emboli, vaskulitis).

Infektiv endokarditis diagnosticeres pålideligt, når organismer identificeres histologisk (eller dyrkes) i endokardielle vegetationer opnået under hjertekirurgi, embolektomi eller obduktion. Da vegetationer sjældent er tilgængelige til undersøgelse, er der udviklet kliniske kriterier til at stille diagnosen (med sensitivitet og specificitet >90%).

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Instrumentel diagnostik af infektiv endokarditis

Der udføres et ekkokardiogram, normalt transthorakal (TTE) snarere end transøsofageal (TEE). Selvom TEE er noget mere præcis, er det invasivt og dyrere. TEE anvendes i følgende situationer:

• mistanke om endokarditis hos en patient med kunstige klapper;
• en situation, hvor TTE ikke har nogen diagnostisk værdi;
• Diagnosen infektiv endokarditis blev stillet klinisk.

Reviderede Dukes kliniske diagnostiske kriterier for infektiv endokarditis

Vigtigste kriterier for infektiv endokarditis

• To positive blodkulturer for organismer typiske for endokarditis.
• Tre positive blodkulturer for organismer forenelige med endokarditis.
• Serologisk påvisning af Coxiella burnetii.
• Ekkokardiografisk tegn på endokardiel involvering: en pulserende masse på en hjerteklap, støttende strukturer, i den regurgitante flowbane eller på implanteret materiale uden andre anatomiske forudsætninger.
• Hjerteabces.
• Nyudviklet/opdaget proteseklappespalte.
• Ny ventilregurgitation

Mindre kriterier for infektiv endokarditis

• Tidligere hjertesygdom.
• Intravenøs lægemiddeladministration.
• Feber på 38°C eller højere.
• Vaskulære symptomer: arteriel emboli, septisk lungeemboli, mykotisk aneurisme, intrakraniel blødning, konjunktival petekkier eller Janeways tegn.
• Immunologiske forandringer: glomerulonefritis, Osler-knuder, Roth-pletter, reumatoid faktor.
• Mikrobiologisk bevis for infektion forenelig med endokarditis, men ikke inkluderet i hovedkriterierne.
• Serologisk tegn på infektion med en mikroorganisme, der er kompatibel med endokarditis

For at stille en specifik klinisk diagnose kræves to hovedkriterier, eller et hoved- og tre mindre kriterier, eller fem mindre kriterier.

For at kunne stille en mulig klinisk diagnose skal ét hovedkriterium og ét eller tre mindre kriterier være til stede. Diagnosen infektiv endokarditis er udelukket i følgende tilfælde:

• en troværdig alternativ diagnose er stillet, der forklarer undersøgelsesresultaterne på samme måde som infektiv endokarditis;
• remission af symptomer og tegn efter antimikrobiel behandling inden for 4 dage eller mindre; fravær af patologiske tegn på infektiv endokarditis ifølge undersøgelse af materiale indsamlet under kirurgi eller obduktion; fravær af kliniske kriterier for mulig endokarditis.