Kolestase hos den nyfødte

Kolestase er en lidelse i udskillelsen af bilirubin, der resulterer i forhøjede niveauer af direkte bilirubin og gulsot. Der er mange kendte årsager til kolestase, som identificeres ved laboratorietest, billeddannelse af lever og galdeveje og undertiden leverbiopsi og kirurgi. Behandling af kolestase afhænger af årsagen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Årsager til neonatal kolestase

Kolestase kan skyldes ekstrahepatiske eller intrahepatiske lidelser eller en kombination af begge. Den mest almindelige ekstrahepatiske årsag er biliær atresi. Der kendes et stort antal intrahepatiske lidelser, som er forenet af den fælles betegnelse "neonatal hepatitis syndrom".

Galdevejsatresi er en obstruktion af galdegangene på grund af progressiv sklerose af de ekstrahepatiske galdegange. I de fleste tilfælde udvikles galdevejsatresi flere uger efter fødslen, sandsynligvis efter betændelse og ardannelse i de ekstrahepatiske (og undertiden intrahepatiske) galdegange. Denne tilstand er sjælden hos for tidligt fødte børn eller hos børn umiddelbart efter fødslen. Årsagen til den inflammatoriske reaktion er ukendt, men det menes, at der er infektiøse årsager involveret.

Neonatal hepatitis syndrom (kæmpecellehepatitis) er en inflammatorisk proces i leveren hos en nyfødt. Et stort antal metaboliske, infektiøse og genetiske årsager er kendte; nogle tilfælde er idiopatiske. Metaboliske sygdomme omfatter alfa1-antitrypsinmangel, cystisk fibrose, neonatal hæmokromatose, respirationskædedefekter og fedtsyreoxidationsdefekter. Infektiøse årsager omfatter medfødt syfilis, ECHO-virus og nogle herpesvirus (herpes simplex-virus, cytomegalovirus); hepatitisvirus er mindre almindelige. Mindre almindelige genetiske defekter omfatter Allagilles syndrom og progressiv familiær intrahepatisk kolestase.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Patofysiologi af neonatal kolestase

Ved kolestase er den primære årsag utilstrækkelig udskillelse af bilirubin, hvilket fører til en stigning i konjugeret bilirubin i blodet og et fald i galdesyrer i mave-tarmkanalen. Som følge af det lave indhold af galdesyrer i mave-tarmkanalen udvikles et syndrom med malabsorption af fedtstoffer og fedtopløselige vitaminer (A, D, E, K), hvilket fører til hypovitaminose, underernæring og væksthæmning.

Symptomer på neonatal kolestase

Symptomer på kolestase opdages i løbet af de første to uger af livet. Børn har gulsot og ofte mørk urin (konjugeret bilirubin), akoisk afføring og hepatomegali. Hvis kolestasen fortsætter, udvikles der vedvarende kløe, samt symptomer på mangel på fedtopløselige vitaminer; vækstkurven kan falde. Hvis den forårsagende sygdom fører til udvikling af leverfibrose og cirrose, kan der udvikles portal hypertension, efterfulgt af ascites og gastrointestinal blødning fra øsofagusvaricer.

Diagnose af neonatal kolestase

Ethvert spædbarn med gulsot efter 2 ugers alderen bør undersøges for kolestase med måling af total og direkte bilirubin, leverenzymer og andre leverfunktionstests, herunder albumin, PT og PTT. Kolestase diagnosticeres ved en stigning i total og direkte bilirubin; når diagnosen kolestase er bekræftet, er yderligere undersøgelser nødvendige for at bestemme årsagen. Denne undersøgelse omfatter test for infektiøse agenser (f.eks. toxoplasmose, røde hunde, cytomegalovirus, herpesvirus, urinvejsinfektion, hepatitis B- og C-virus) og metaboliske forstyrrelser, herunder organiske syrer i urinen, serumaminosyrer, alfa1-antitrypsin, svedtest for cystisk fibrose, urinreducerende stoffer og test for galaktosæmi. En leverscanning bør også udføres; udskillelse af kontrastmiddel i tarmen udelukker galdevejsatresi, men utilstrækkelig udskillelse kan ses ved både galdevejsatresi og svær neonatal hepatitis. Abdominal ultralyd kan være nyttig til at vurdere leverstørrelse og visualisere galdeblæren og den fælles galdegang, men disse fund er uspecifikke.

Hvis diagnosen ikke er stillet, udføres en leverbiopsi normalt relativt tidligt. Patienter med biliær atresi har typisk forstørrede portaltriader, proliferation af galdegange og øget fibrose. Neonatal hepatitis er karakteriseret ved unormal lobulær struktur med multinukleære kæmpeceller. Nogle gange forbliver diagnosen uklar, og da er kirurgisk indgreb med operativ kolangiografi påkrævet.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Behandling af neonatal kolestase

Den indledende behandling af neonatal kolestase er konservativ og består i at give tilstrækkelig ernæring med vitamin A, D, E og K. Modermælkserstatning med et højt indhold af mellemkædede triglycerider bør anvendes til spædbørn, der bliver ernæret med modermælkserstatning, da de absorberes bedre ved galdesyremangel. Der bør gives tilstrækkeligt med kalorier; spædbørn kan have brug for mere end 130 kcal/(kg x dag). Hos spædbørn, der bevarer en lille mængde galdesekretion, kan ursodeoxycholsyre 10-15 mg/kg en eller to gange dagligt reducere kløe.

Der findes ingen specifik behandling for neonatal hepatitis. Børn med mistanke om biliær atresi kræver kirurgisk evaluering med intraoperativ kolangiografi. Hvis diagnosen bekræftes, udføres en Kasai portoenterostomi. Ideelt set bør dette gøres inden for de første to uger af livet. Efter denne tid er prognosen betydeligt dårligere. Efter operationen har mange patienter alvorlige kroniske problemer, herunder vedvarende kolestase, tilbagevendende ascenderende kolangitis og manglende trivsel. Selv med optimal behandling udvikler mange børn cirrose og kræver en levertransplantation.

Hvad er prognosen for neonatal kolestase?

Galdevejsatresi er progressiv og fører, hvis den ikke behandles, til leversvigt, cirrose med portal hypertension inden for få måneder og død hos spædbarnet før etårsalderen. Neonatal kolestase forbundet med neonatalt hepatitissyndrom (især idiopatisk) forsvinder normalt langsomt, men levervævsskade og død kan forekomme.