Behandling af skizofreni med vrangforestillinger

En psykiaters indsats sigter mod at opnå stabil remission, dvs. eliminere smertefulde manifestationer, der begrænser graden af personlig frihed, hvilket er en nødvendig betingelse for etablering af tillidsfulde relationer med patienten og dennes pårørende, samarbejde med dem (den såkaldte compliance). Dette bidrager til en mere effektiv terapi, da patienten selvstændigt og samvittighedsfuldt overholder den anbefalede medicinbehandling og de nødvendige restriktioner i livsstil og adfærd, og hans nærmeste støtter og kontrollerer ham.

Tidlig behandling af skizofreni er mere succesfuld, dvs. højkvalitetsbehandling af den første episode muliggør hurtig eliminering af psykopatologiske produktive symptomer - vrangforestillinger og hallucinationer - og langvarig remission. Hvis behandlingsstart forsinkes, er det meget vanskeligt at stoppe efterfølgende episoder af vrangforestillings-hallucinatorisk psykose. Det kræver højere doser neuroleptika, symptomerne bliver resistente over for behandling, stigningen i underskudsændringer er mere mærkbar, og også - behovet for hospitalsindlæggelse af patienten øges, og risikoen for hans hurtige invaliditet øges.

Der findes i øjeblikket ingen specifik protokol til behandling af skizofreni. Lægemidler og deres doser vælges individuelt, og forskellige behandlingsmetoder anvendes afhængigt af sygdommens stadium.

Hvert efterfølgende tilbagefald reducerer chancerne for en gunstig prognose og øger sandsynligheden for at udvikle resistens over for lægemiddelbehandling. Derfor er forebyggelse af tilbagefald hovedmålet med behandlingen. [ 1 ]

Lindringen af en forværring skal begynde umiddelbart efter de første tegn på delirium. Normalt ordineres det samme lægemiddel, der var effektivt i den foregående episode, blot i større doser.

Prognosen er især god ved behandling af sygdommen, når den opdages i prodromalstadiet. Lægemiddelbehandling ordineres normalt ikke, men patienten observeres af en psykiater, der samarbejder med ham, hvilket sikrer rettidig ordination af medicin i perioden med manifestation af de første symptomer. I vores tilfælde er der tale om delirium og hallucinationer, de såkaldte produktive symptomer, som i øjeblikket er nødvendige for at håndtere neuroleptika.

Og selvom mange psykiatere for nylig har udtrykt den opfattelse, at behandling i de tidlige stadier bør begynde mindst et år før udviklingen af den første episode af psykose, er der i virkeligheden stadig ingen klare kriterier for at genkende forstadiet til sygdommen, så behandling, der startes under manifestationen af de første symptomer, er meget vigtig, da det bestemmer prognosen for sygdommens videre forløb. Hvordan fjerner man vrangforestillinger hos en patient med skizofreni? Kun med medicin.

Moderne synspunkter på behandling af skizofreni foreslår monoterapi, det vil sige behandling med ét lægemiddel. Denne tilgang minimerer bivirkninger, som er meget betydningsfulde for psykotrope lægemidler, og som, når de anvendes i kombination, kan føre til uønskede interaktioner. Et andet yderligere argument for at bruge ét lægemiddel er manglen på behov for regelmæssig overvågning af den kardiovaskulære funktion. [ 2 ]

De fleste psykiatere verden over anser atypiske antipsykotika for at være det foretrukne lægemiddel til initial behandling. De er lettere at tolerere, har et bredt virkningsspektrum og neutraliserer udviklingen af deficitsymptomer. Klassiske antipsykotika anvendes også, dog primært som andenlinjelægemidler. Samtidig administration af to eller flere lægemidler i denne klasse anbefales ikke, og de fleste specialister anser polyterapi for farlig. Risikoen for kardiovaskulære komplikationer øges, og den kombinerede beroligende effekt, trombocytdysfunktion og andre bivirkninger er også uønskede.

I hvert enkelt tilfælde er valget af lægemiddel op til lægen. Som en del af compliance anbefales det i øjeblikket at inddrage patienten og dennes pårørende samt relaterede specialister i processen med at vælge et lægemiddel, naturligvis ikke på tidspunktet for ophør af akut psykose, men når det kommer til langvarig forebyggende brug. Lægemidlet ordineres afhængigt af behandlingsstadiet (lindring af akut psykose, stadiet af stabilisering af tilstanden, vedligeholdelse eller forebyggelse), sværhedsgraden, strukturen og sværhedsgraden af det ledende syndrom, tilstedeværelsen af samtidige sygdomme hos patienten, kontraindikationer. Hvis patienten tager andre lægemidler, analyseres deres virkningstræk for at udelukke bivirkninger fra lægemiddelinteraktioner.

De såkaldte atypiske neuroleptika har, sammenlignet med klassiske, ikke en så kraftig effekt på patientens motoriske funktioner. Det er på grund af fraværet af udtalte ekstrapyramidale lidelser, at deres virkning kaldes atypisk, men de har også en hel liste af bivirkninger. Deres anvendelse fører til lidelser i det kardiovaskulære system, blodbilledeforstyrrelser, fedme og andre stofskifteforstyrrelser. Selv udvikling af motoriske forstyrrelser er ikke udelukket. Ikke desto mindre begynder behandlingen normalt med anden generations neuroleptika.

Sådanne atypiske neuroleptika som olanzapin, risperidon og amisulpirid har i studier vist sig at være endnu mere effektive end klassiske midler til at stoppe positive symptomer, især vrangforestillings-hallucinatorisk syndrom. De reducerer også negative symptomer og bidrager endda til en vis genoprettelse af kognitive evner og emotionalitet.

Olanzapin kan ordineres til alvorligt vrangforestillingssyndrom, især i tilfælde hvor det ledsages af affektforstyrrelse, da lægemidlet har en stærk beroligende effekt. På baggrund af indtagelse af olanzapin udvikler patienter en øget appetit, som ledsages af hurtig vægtøgning og er fyldt med tilsvarende komplikationer, for eksempel i form af diabetes. Typiske bivirkninger af dette lægemiddel, der dog opstår sjældent, kaldes et fald i antallet af neutrofiler i blodet (kamikazeceller, der absorberer bakterier), kortvarige ændringer i aktiviteten af levertransaminaser og tardiv dyskinesi.

Risperidon har, i sammenligning med det tidligere lægemiddel, moderat antipsykotisk aktivitet, som stadig er højere end klassiske lægemidlers. Det bruges ofte til at forebygge eksacerbationer. De mest almindelige bivirkninger ved langvarig brug er hyperprolaktinæmi og anfald. Umiddelbart efter behandlingsstart kan der forekomme hyperexcitation, søvnløshed og hovedpine, som med tiden forsvinder. [ 3 ]

Amisulpirid anvendes i høje doser (0,6-1 g) for at reducere produktive symptomer. Lægemidlet håndterer traditionelt lægemiddelresistente tilstande - kronisk systematiseret delirium, tvangstanker. Statistisk signifikant behandlingseffektivitet ses ved udgangen af den første uge, relevansen af vrangforestillinger reduceres mærkbart ved udgangen af den anden-tredje uge. Den antipsykotiske effekt af amisulpirid kombineres med antidepressive og antidefekteffekter, og bivirkningerne er minimale, da det har høj selektivitet, selektivt blokerer dopaminerge (D2 og D3) receptorer i det limbiske system og udjævner dopaminbalancen, i modsætning til de to ovennævnte lægemidler, som har en høj affinitet for serotonerge receptorer. Det har heller ingen affinitet for kolinerge receptorer, så antikolinerge virkninger: mundtørhed, sløret syn, forstoppelse, synkebesvær osv. er heller ikke typiske for dette lægemiddel. Grundlæggende set forstyrres søvnen, der opstår for meget appetit, og paradoksale virkninger kan forekomme - angst, hyperexcitabilitet. Amisulpirid kan, ligesom andre neuroleptika, øge prolaktinniveauet, hvilket fremkalder udviklingen af seksuel dysfunktion.

Typiske antipsykotika anvendes også i behandlingen af skizofreni, især paranoid, da de reducerer vrangforestillinger og hallucinationer godt. De ordineres ofte i tilfælde, hvor sygdommen manifesterer sig med psykomotorisk agitation, og dens genese endnu ikke er klarlagt. Hvis de er effektive for en specifik patient og tolereres godt, anvendes de også i vedligeholdelsesbehandlingsfasen. Det anbefales ikke at ændre lægemidlet uden tilstrækkelig begrundelse.

Typiske neuroleptika forhindrer tilbagefald af vrangforestillings-hallucinatorisk syndrom, men reducerer praktisk talt ikke ændringer i underskuddet, men i den paranoide form af sygdommen er de næsten ikke mærkbare, især i de indledende stadier. Klassiske lægemidler har heller ikke en antidepressiv effekt og kan endda fremkalde øget angst, depression og manifestation af negative symptomer. Af de typiske neuroleptika betragtes flupentixol, zuclopenthixol og haloperidol som de sikreste - de mest effektive til at stoppe delirium og hallucinationer, men forårsager også mange bivirkninger, især ekstrapyramidale, især i høje doser.

Der er ingen absolutte kontraindikationer for at ordinere neuroleptika til behandling af skizofreni, bortset fra alvorlig fulminant allergi. Relative kontraindikationer omfatter graviditet, dekompenserede hjerte-kar-sygdomme, alvorlig lever- og nyresvigt, hypotension, prolaktinafhængige neoplasmer, glaukom, leukopeni, prostataadenom, leukopeni, akut lægemiddelforgiftning med centralt virkende lægemidler og malignt neuroleptisk syndrom.

Udviklingen af bivirkninger er individuel og afhænger af patientens alder, genetisk prædisposition for udvikling af visse tilstande, tilstedeværelsen af samtidige patologier og de farmakodynamiske karakteristika hos en bestemt patient.

Neuroleptika kan forårsage mange bivirkninger, og næsten en tredjedel af patienterne oplever dem ret alvorligt. [ 4 ]

Den mest almindelige neurologiske komplikation som følge af indtagelse af neuroleptika er ekstrapyramidale lidelser. De er årsagen til den konstante søgen efter nye lægemidler, da de alvorligt komplicerer forløbet af denne allerede alvorlige sygdom og reducerer patientens livskvalitet, og er også årsagen til at afvise behandling. De kan manifestere sig i alle symptomer på dette spektrum af lidelser: rystelser i lemmerne og i hele kroppen; muskelspasmer og trækninger; forekomsten af intern og ekstern motorisk rastløshed, kaotiske, rykvise bevægelser, der passer ind i symptomerne på akatisi, tics, atetose, chorea; stereotypier; nogle gange udvikles en bred vifte af neurologiske symptomer - lægemiddelinduceret parkinsonisme. Den mest alvorlige manifestation af denne bivirkning er malignt neuroleptisk syndrom. Det nye kompleks af motoriske lidelser er forbundet med en ændring i hjernens dopaminerge aktivitet, og indtagelse af førstegenerations neuroleptika, især haloperidol, ender ofte i udviklingen af ekstrapyramidale komplikationer. Indtagelse af nyere lægemidler garanterer dog heller ikke fraværet af denne effekt. En endnu større risiko for dens udvikling opstår, når et neuroleptikum kombineres med antidepressiva, kolinomimetika, antikonvulsiva, antiarytmika og andre centralt virkende lægemidler, der er nødvendige for at lindre manifestationerne af symptomer, der ledsager delirium og hallucinationer, da de i sig selv også kan føre til forekomsten af motoriske forstyrrelser. [ 5 ]

De væsentligste bivirkninger ved senere generationers lægemidler er negative virkninger på det kardiovaskulære system, mere udtalte virkninger på metaboliske processer og hormonel metabolisme, hvilket resulterer i fedme, hyperprolaktinæmi, seksuel dysfunktion og udvikling af diabetes.

Patientundersøgelser viser, at de har svært ved at tolerere bivirkninger som overdreven sedering, tab af styrke, sløvhed, døsighed, glemsomhed og koncentrationsbesvær.

Antikolinerge virkninger lyser heller ikke op - mundtørhed, problemer med synet og tømning af blæren op til dysuri. Neuroleptika er i stand til at ændre blodbilledet, især clozapin, hvilket forårsager andre patologiske ændringer i den somatiske sundhed - en lang liste over mulige komplikationer er angivet i brugsanvisningen til lægemidlet. Nogle gange er somatiske patologier, der udvikler sig under behandlingen af skizofreni, meget alvorlige, og alligevel er patienter (ifølge undersøgelser) mere bekymrede over bivirkninger inden for psykiske lidelser. Agitation, søvnløshed og angst lindres med korte kure med benzodiazepiner (phenazepam, diazepam).

I betragtning af bivirkningerne ved behandlingen og det faktum, at terapien bør være kontinuerlig og langvarig, er ordinationen af lægemidlet og dets dosering den vigtigste opgave og kræver en individuel tilgang til hver patient. I øjeblikket kan skizofreni ikke helbredes fuldstændigt; hovedopgaven med behandlingen er at opnå og opretholde en langsigtet terapeutisk effekt. I tilfælde af hyppige forværringer af psykose kan livslang brug af et effektivt neuroleptikum anbefales.

I forskeres observationer bemærkes det, at pludselig spontan ophør med at tage lægemidlet (og dette sker ofte - smertefulde bivirkninger, manglende vilje til at ændre livsstil og opgive dårlige vaner osv.), forværring i de fleste tilfælde ikke tager lang tid og opstår inden for de næste par uger. Derfor anses dannelsen af motivation til langvarig behandling og overholdelse af medicinske anbefalinger for at være meget vigtig i behandlingen af skizofreni.

Forskellige metoder til at påvirke patientens bevidsthed anvendes – forskellige psykoterapimetoder, konstant støtte til patienten fra familiemedlemmer, sociale tjenester og medicinsk personale, som skal forsøge af al magt at opretholde eller genoprette patientens sociale og arbejdsmæssige status.

Det er blevet bemærket, at personer diagnosticeret med skizofreni, der har omfattende støtte fra alle mulige sider, har mindre behov for neuroleptika, især ved højdosisadministration, end patienter, hvis hjælp er begrænset til farmakoterapi alene. Samtidig kan der også observeres et omvendt forhold - de, der modtager tilstrækkelig lægemiddelbehandling, er mere tilbøjelige til at samarbejde og overholde restriktionerne, accepterer at besøge en psykoterapeut og afviser ikke forskellige former for hjælp, og følgelig er deres behandlingsresultater højere.

Psykoterapi er af stor betydning for at etablere compliance, behandling, rehabilitering og forebyggelse af forværringer af skizofreni. Det udføres i forskellige former - individuelt, familiemæssigt og i gruppe. Det startes så tidligt som muligt, og hovedopgaven er at overvinde stigmatiseringen eller etiketten som skizofren. Arbejdsstilen med en patient med skizofreni er normalt retningsgivende, men lægen bør forsøge at undgå åbenlyst pres på patienten for ikke at forårsage en reaktion af afvisning, angst og frygt. Det er uønsket at skifte en psykoterapeut, som der er etableret et tillidsfuldt forhold til. [ 6 ]

Forskellige metoder til at arbejde med patienten anvendes: psykoanalytisk orienteret, eksistentiel, klientcentreret, kognitiv adfærdsterapi, hypnoterapi, ergoterapi, zooterapi og kombinationer heraf. Sammen med social støtte (assistance til uddannelse, beskæftigelse, forbedring af boligforhold) sikrer en sådan omfattende tilgang ret høje behandlingsresultater.