Behandling af hypothyroidisme

Den primære metode til behandling af alle former for hypothyroidisme er erstatningsterapi med skjoldbruskkirtelpræparater. TSH-præparater har allergifremkaldende egenskaber og anvendes ikke som behandling af sekundær (hypofyse) hypothyroidisme. For nylig er der fremkommet undersøgelser af effektiviteten af intranasal (400-800-1000 mg) eller intravenøs (200-400 mg) administration af TRH i 25-30 dage hos patienter med sekundær hypothyroidisme forårsaget af en defekt i endogen stimulering og sekretion af biologisk inaktiv TSH.

Det mest almindelige lægemiddel til husbrug er thyroidin, udvundet fra tørret skjoldbruskkirtel hos kvæg i form af 0,1 eller 0,05 g dragéer. Mængden og forholdet mellem iodothyroniner i thyroidin varierer betydeligt i forskellige batcher af lægemidlet. Cirka 0,1 g thyroidin indeholder 8-10 mcg T3 _og 30-40 mcg T4 _. Lægemidlets ustabile sammensætning komplicerer dets anvendelse og vurdering af dets effektivitet, især i de tidlige stadier af behandlingen, når præcise minimumsdoser er nødvendige. Lægemidlets effektivitet er reduceret og undertiden helt udjævnet, også på grund af dets dårlige absorption i slimhinden i mave-tarmkanalen.

Ud over thyroidin har apoteksnetværket thyroxintabletter med 100 mcg T4 _, triiodothyronin - 20 og 50 mcg (Tyskland) samt kombinationslægemidler: thyreocomb (70 mcg T4, 10 mcg T3 _og 150 mg kaliumiodid), thyreotom (40 mcg T4 _, 10 mcg T3 ₎ og thyreotom forte (120 mcg T4 _, 30 mcg T3 ₎. Kombinationslægemidler undertrykker TSH-sekretion mere effektivt. Erstatningsterapi for hypothyroidisme udføres hele livet, med undtagelse af forbigående former for sygdommen, for eksempel i tilfælde af en overdosis af antithyroide lægemidler under behandling af toksisk struma eller i den tidlige postoperative periode efter kirurgisk fjernelse af skjoldbruskkirtlen. I øjeblikket anvendes skjoldbruskkirtellægemidler til behandling af toksisk struma i kombination med antithyroide lægemidler for at eliminere deres goitrogene effekt og overdosis, men sidstnævnte gøres ikke altid omhyggeligt nok; Skjoldbruskkirtelhormoner ordineres ofte før eliminering af toksiske virkninger og i urimeligt store doser.

Hovedprincippet for behandling af hypothyroidisme er baseret på omhyggelig og gradvis, især i begyndelsen af behandlingen, valg af dosis under hensyntagen til patienternes alder, sværhedsgraden af hypothyroidisme, tilstedeværelsen af samtidige sygdomme og lægemidlets karakteristika. Det er en fejltagelse at tro, at patienternes unge alder tillader aktiv brug af skjoldbruskkirtelmedicin helt i begyndelsen af behandlingen. Den afgørende og begrænsende faktor i medicinsk taktik er ikke så meget alder (selvom den også er vigtig), men sygdommens sværhedsgrad og varighed uden behandling. Jo mere alvorlig hypothyroidismen er, og jo længere patienter i alle aldre har været uden erstatningsterapi, desto højere er deres samlede følsomhed, især myokardiets modtagelighed for skjoldbruskkirtelmedicin, og desto mere gradvis bør tilpasningsprocessen være. En undtagelse er komatøse tilstande, når der er behov for akutte foranstaltninger.

Triiodothyronin har 5-10 gange større biologisk aktivitet end thyroxin. De første tegn på dets virkning viser sig efter 4-8 timer, maksimalt på 2-3 dage, fuldstændig eliminering - efter 10 dage. Ved oral indtagelse absorberes 80-100% af den indtagne dosis. Effektens hastighed gør det muligt at bruge lægemidlet i kritiske situationer som hypothyroid koma eller truslen om dets udvikling. Tværtimod er triiodothyronin ikke egnet til monoterapi, da hyppige og fraktionerede doser er nødvendige for at skabe et stabilt niveau i blodet. I dette tilfælde øges risikoen for negative kardiotrope effekter, især hos ældre patienter. Det er mere tilrådeligt at bruge thyroxin, og i dets fravær - kombinationslægemidler eller små doser af T3 _i kombination med thyroidin. Da 80% af cirkulerende T3 _dannes som følge af perifer metabolisme af thyroxin, og kun 20% er af skjoldbruskkirteloprindelse, giver behandling med thyroxin en høj sandsynlighed for at nærme sig ægte fysiologiske forhold. Lægemidlet absorberes, ligesom triiodothyronin, godt i mave-tarmkanalen, men virker langsommere (halveringstiden er 6-7 dage) og mangler mange af T3's negative egenskaber, _både når det administreres oralt og intravenøst. Initialdoser af T3 _bør ligge inden for 2-5 mcg, thyroidin - 0,025-0,05 g. Doserne af T3 _øges initialt hver 3-5 dage med 2-5 mcg og thyroidin med 0,025-0,05 g hver 7-10 dage. Ved brug af kombinationslægemidler er initialdosis 1/4-1/8 tablet. Yderligere stigning udføres endnu langsommere - en gang hver 1-2 uge, indtil den optimale dosis er nået.

Udenlandske forskere anbefaler at bruge thyroxin, startende med 10-25 mcg, og øge dosis med 25 mcg hver 4. uge (op til 100-200 mcg). I sammenlignende undersøgelser viser 25 mcg T3 sig at svare til 100 mcg T4, primært med hensyn til dets effekt på de indre organer (myokardiet), men ikke på niveauet af TSH-sekretion, som er mindre afhængig af T3 _. Eliminering af lipidforstyrrelser under påvirkning af T4 sker parallelt med normaliseringen af TSH-niveauet og ofte endda før det. De foreslåede ordninger er udelukkende vejledende. I tilfælde af en kombination af hypothyroidisme og graviditet er det nødvendigt at udføre fuldgyldig substitutionsterapi for at forhindre abort og medfødte misdannelser hos fosteret.

Som allerede nævnt bør takykardi og/eller arteriel hypertension ikke forhindre administration af hormoner. Men med starten af skjoldbruskkirtelbehandling øges følsomheden af beta-adrenerge receptorer i myokardiet over for endogene katekolaminer, hvilket forårsager eller forstærker takykardi. I denne henseende er brugen af betablokkere i små doser (10-40 mg/dag) sammen med skjoldbruskkirtelhormoner nødvendig. En sådan kombination af lægemidler reducerer det kardiovaskulære systems følsomhed over for skjoldbruskkirtelbehandling og forkorter tilpasningstiden. Betablokkere hos patienter med hypothyroidisme anvendes kun i kombination med skjoldbruskkirtelhormoner.

Ved sekundær hypothyroidisme, ofte kombineret med hypokorticisme, kan en hurtig stigning i dosis af skjoldbruskkirtelhormoner forårsage akut binyreinsufficiens. I denne henseende bør erstatningsterapi med kortikosteroider ordineres samtidig med skjoldbruskkirtelbehandling eller gives lidt før den. Små doser glukokortikoider (25-50 mg kortison, 4 mg polcortolon, 5-10 mg prednisolon) kan være nyttige til at tilpasse sig skjoldbruskkirtelhormoner i de første 2-4 uger hos patienter med svær hypothyroidisme. En særlig gunstig effekt af kortikosteroider på den generelle tilstand og immunbiokemiske indeks blev observeret hos patienter med spontan hypothyroidisme. Interkurrente sygdomme kræver ikke afbrydelse af skjoldbruskkirtelbehandling. I tilfælde af et "frisk" myokardieinfarkt seponeres skjoldbruskkirtelhormoner flere dage før og genordineres i en lavere dosis. Det er mere passende at anvende thyroxin eller thyroidin i stedet for triiodothyronin. I dette tilfælde bør skjoldbruskkirtelhormonernes evne til at forstærke effekten af antikoagulantia tages i betragtning.

Kompleksiteten ved behandling af hypothyroid koma bestemmes ikke kun af patientens kritiske sværhedsgrad og behovet for komplekse terapeutiske foranstaltninger, men også af patienternes ofte høje alder, hvor myokardiets høje følsomhed over for skjoldbruskkirtelmedicin begrænser deres anvendelse i store doser. Ved lav metabolisk balance forekommer overdoser af hjerteglykosider, diuretika, beroligende midler osv. let. Behandling af hypothyroid koma er baseret på kombineret brug af store doser skjoldbruskkirtelhormoner og glukokortikoider. Det anbefales at starte behandlingen med intravenøs thyroxin på 250 mcg hver 6. time, hvilket fører til en stigning og mætning af hormonniveauet i perifert væv inden for 24 timer. Derefter skiftes til vedligeholdelsesdoser (50-100 mcg/dag). Da effekten af thyroxin imidlertid viser sig senere og er mere langvarig, anbefaler de fleste forfattere at starte behandling med triiodothyronin, som betydeligt hurtigere viser sin generelle metaboliske effekt og hurtigere trænger ind i centralnervesystemet gennem blod-hjerne-barrieren. Den initiale dosis af T3 100 mcg - administreres gennem en mavesond, derefter tilsættes 100-50-25 mcg hver 12. time, hvor dosis varieres afhængigt af stigningen i kropstemperatur og dynamikken i kliniske symptomer. Langsom absorption gennem slimhinden i mave-tarmkanalen dikterer behovet for intravenøs administration af triiodothyronin. I mangel af færdiglavede lægemidler kombineres de fra tabletter. A.S. Efimov et al. giver i en detaljeret beskrivelse af hypothyroid koma, baseret på en litteraturanalyse, specifikke anbefalinger til fremstilling af triiodothyronin til parenteral administration.

Samtidig med skjoldbruskkirtelhormoner administreres 10-15 mg prednisolon eller 25 mg vandopløseligt hydrocortison via drop eller mavesond hver 2.-3. time, og 50 mg hydrocortison intramuskulært 3-4 gange dagligt. Efter 2-4 dage reduceres dosis gradvist.

Antichokforanstaltningerne omfatter introduktion af 5% glukose, plasmaerstatninger og angiotensin. Noradrenalin bør ikke anvendes, da det øger koronarinsufficiens i kombination med lægemidler mod skjoldbruskkirtelsygdomme. Væskeadministration bør begrænses (højst 1000 ml/dag) for at forhindre overbelastning af hjertet og forværring af hyponatriæmi. Sidstnævnte korrigeres dog med en tilstrækkelig dosis glukokortikoider. Hjerteglykosider er indiceret, men på grund af myokardiets øgede følsomhed opstår symptomer på overdosis let. Iltbehandling er indiceret for at eliminere acidose og forbedre pulmonal ventilation, og i alvorlige tilfælde kontrolleret vejrtrækning. For at forhindre yderligere varmetab anbefales passiv isolering ved at pakke ind i tæpper, hvorved stuetemperaturen langsomt øges (med 1 °C i timen) til højst 25 °C. Aktiv overfladeopvarmning (varmepuder, reflektorer) anbefales ikke, da perifer vasodilatation forværrer hæmodynamikken i de indre organer. Efter at bevidstheden er genoprettet, forbedres den generelle tilstand, og puls og respiration vender tilbage til normal, den nødvendige dosis af skjoldbruskkirtelmedicin opretholdes, og glukokortikoider seponeres gradvist.

Hos patienter med åreforkalkning, hypertension, angina og myokardieinfarkt bør fuld kompensation for skjoldbruskkirtelinsufficiens ikke opnås: opretholdelse af mild hypothyroidisme vil til en vis grad garantere mod overdosis af lægemidler. Normalisering af niveauet af skjoldbruskkirtelstimulerende og skjoldbruskkirtelhormoner i blodet er heller ikke et mål i sig selv, selvom hastigheden og graden af TSH-reduktion kan indikere kompensationshastigheden og dosisens tilstrækkelighed.

En række undersøgelser tyder på, at myokardiereceptorer er langt mere følsomme over for skjoldbruskkirtelhormoner, især T3 _, end hypofysereceptorer. Derfor opstår symptomer på klinisk overdosis meget tidligere end normaliseringen af TSH-niveauer i blodet. Ved valg af en passende dosis og evaluering af effektiviteten bør man fokusere på dynamikken i kliniske symptomer, EKG, forbedring af lipidspektret og normalisering af akillessenens reflekstid. Indtil dosis er stabiliseret, udføres EKG-overvågning efter hver stigning. Når det er indiceret, anvendes koronar vasodilatorer og hjerteglykosider. Det skal dog huskes, at skjoldbruskkirtelhormoner reducerer myokardiets følsomhed over for hjerteglykosider, og at symptomer på overdosis let opstår ved hypothyroidisme på grund af langsom metabolisme. Revurdering af kompensationen bør udføres mindst én gang om året, især hos ældre patienter. En række faktorer, der ændrer kompensationens stabilitet, bør tages i betragtning. Om vinteren øges behovet for skjoldbruskkirtelmedicin, men med alderen (over 60 år) falder det tværtimod. For at opnå kompensation kræves der 3-6 måneder. Den daglige dosis thyroxin er 1-2 tabletter, thyro-comb - 1,5-2,5 tabletter, thyrotom - 2-4 tabletter. Hos patienter med perifer resistens over for skjoldbruskkirtelhormoner er den daglige dosis betydeligt højere end normalt.

Livsprognosen er gunstig. De første symptomer på effektiviteten af skjoldbruskkirtelbehandling viser sig allerede i slutningen af den første uge i form af et fald i kuldegysninger, undertiden en stigning i diurese. Væskeretention kan dog fortsætte selv efter genoprettelse af euthyroidtilstanden og indikere utilstrækkelig produktion af vasopressin. Genoprettelse af 50% af arbejdskapaciteten og lipolytiske effekter på fysisk aktivitet og intravenøs administration af noradrenalin sker i de første 6-9 uger med en thyroxindosis på 80-110 mcg, oftest ikke den endelige.

Disse data bør tages i betragtning ved vurdering af patienters arbejdsevne og ikke ved alvorlige tilfælde tvinges tilbagevenden til arbejdet. Ved kompenseret hypothyroidisme er arbejdsevnen normalt bevaret.