Behandling af hypothyroidisme

Den vigtigste metode til behandling af alle former for hypothyroidisme er substitutionsbehandling med skjoldbruskkirtelmedicin. TSH-præparater har allergiske egenskaber og anvendes ikke som et middel mod sekundær (hypofysisk) hypothyroidisme. Har for nylig dukket op på effektiviteten af intranasal (400-800-1000 mg) eller intravenøs (200-400 mg), TRH indgivelse i 25-30 dage hos patienter med sekundær hypothyroidisme inducerede defekt endogen stimulering og sekretion af biologisk mindre aktiv TTG.

Den mest almindelige indenlandske tireoidin fremstilling opnås fra en tørret skjoldbruskkirtel af kvæg i form af piller ved 0,1 eller 0,05, mængden og forholdet af iodthyroniner i thyroidin varierer betydeligt i forskellige batches af lægemidlet. Ca. 0,1 g thyroidin indeholder 8-10 mikrogram T ₃ og 30-40 mcg T ₄. Ustabil sammensætning af lægemidlet gør det vanskeligt at anvende og evaluere dets effektivitet, især i de første behandlingsstadier, når nøjagtige minimumsdoser er nødvendige. Effekten af lægemidlet reduceres og undertiden elimineres fuldstændigt på grund af dets dårlige absorption af mucosa i mavetarmkanalen.

Udover thyroidin i farmaci netværk tilgængelige thyroxin tabletter af 100 g T ₄, triiodthyronin - 20 og 50 mikrogram (Tyskland), samt kombinationspræparater: Thyreocombum (70 ug T4, 10 g T ₃ og 150 mg kaliumiodid) tireotom ( 40 ug T ₄, T 10 g ₃ ) og tireotom forte (120 g T ₄, T 30 mcg ₃ ). Kombinerede lægemidler undertrykker effektivt sekretionen af TSH. Hypothyroidisme substitutionsterapi udføres gennem hele livet, eksklusive forbigående form af sygdommen, for eksempel overdoser thyreostatiske stoffer under behandling eller toksisk struma i den tidlige postoperative periode efter kirurgisk fjernelse af skjoldbruskkirtlen. I øjeblikket thyreoidea medicin anvendes til behandling af giftigt struma i kombination med tireostatikami at eliminere deres goitrogenic effekt og overdosis, men sidstnævnte er ikke altid helt tankevækkende, ofte skjoldbruskkirtelhormoner er ordineret til at fjerne de toksiske virkninger og unødvendigt høje doser.

Det grundlæggende princip er baseret på behandling af hypothyroidisme blid og gradvis, især i begyndelsen af behandlingen, udvælgelse dosis efter patientens alder, sværhedsgraden af hypothyroidisme, tilstedeværelse af ledsagende sygdomme og produktegenskaber. Det er en fejl at forestille sig, at patienternes unge alder muliggør aktiv anvendelse af skjoldbruskkirtlen i begyndelsen af behandlingen. At definere og begrænse den medicinske taktik er ikke så meget alder (selvom han også), hvor meget sværhedsgraden og varigheden af sygdommen uden behandling. De tungere og længere hypothyroidisme patienter i alle aldre var uden substitutionsbehandling, jo højere deres samlede følsomhed, især myocardial modtagelighed for skjoldbruskkirtlen medicin, og bør derfor være mere gradvis tilpasningsproces. Undtagelsen er comatose stater, når der er brug for hasteforanstaltninger.

Triiodothyronin har 5-10 gange mere biologisk aktivitet end tyroxin. De første tegn på dens handling vises i 4-8 timer, maksimalt 2-3 dage, fuldstændig eliminering - efter 10 dage. Når det indgives oralt, absorberes 80-100% af dosis. Effektens hurtighed gør det muligt at anvende stoffet i sådanne kritiske situationer som hypothyroid koma eller truslen om dens udvikling. Tværtimod er triiodothyronin ikke egnet til monoterapi, da hyppige og fraktionerede teknikker er nødvendige for at skabe et stabilt niveau i blodet. Dette øger risikoen for negative kardiotrope effekter, især hos ældre patienter. Det er mere hensigtsmæssigt at bruge thyroxin, og i fraværet - kombinerede lægemidler eller små doser af T ₃ i kombination med thyroidin. Da 80% af det cirkulerende T ₃ er dannet som et resultat af perifere metabolisme af thyroxin og kun 20% har skjoldbruskkirtel-oprindelse, thyroxin behandling giver en større sandsynlighed tilnærmelse til de sande fysiologiske forhold. En formulering samt triiodthyronin, absorberes godt i mave-tarmkanalen, men fungerende langsomt (halveringstid - 6-7 dage), blottet for mange negative egenskaber af T ₃ og efter oral og intravenøs administration. Den initiale dosis af T ₃ bør være i intervallet 2-5 mcg thyroidin - 0,025-0,05 doser T ₃ forøges indledningsvis hver 3-5 dage til 2-5 ug og thyroidin på 0,025-0,05 g hver 7-10 dag. Ved anvendelse af kombinationslægemidler er initialdosis 1 / 4-1 / 8 tabletter. Yderligere stigning er endnu langsommere - 1 hver 1-2 uge, indtil den optimale dosis er nået.

Udenlandske forskere anbefaler at bruge thyroxin, der starter ved 10-25 μg, og øger dosen med 25 μg hver 4. Uge (op til 100-200 μg). I sammenlignende studier, 25 ug Ts svarer til 100 mikrogram T4 fordelagtigt at påvirke indre organer (myocardium), men ikke til niveauet af sekretion af TSH er mindre afhængig af T ₃. Eliminering af lipidforstyrrelser under indflydelse af T4 går parallelt med normaliseringen af niveauet af TSH, og overgår ofte det. De foreslåede ordninger er rent vejledende. Når det kombineres med hypothyroidisme og graviditet, bør en fuldstændig erstatningsterapi anvendes til forebyggelse af abort og medfødte misdannelser hos fosteret.

Som allerede nævnt, bør takykardi og / eller hypertension ikke forhindre ansættelse af hormoner, men med begyndelsen af skjoldbruskkirtlen terapi øger følsomheden af beta-adrenerge receptorer i myocardiet for endogene catecholaminer, som forårsager eller forværre takykardi. I denne henseende er brug sammen med thyroidhormoner beta-blokkere i små doser (10-40 mg / dag) nødvendig. Denne kombination af stoffer reducerer kardiovaskulærsystemets følsomhed over for skjoldbruskkirtelbehandling og forkorter tilpasningstiden. Betablokkere hos patienter med hypothyroidisme anvendes kun i kombination med skjoldbruskkirtelhormoner.

I sekundær hypothyroidisme, der ofte er forbundet med hypokorticisme, kan en hurtig stigning i skjoldbruskkirtelhormondosis forårsage akut binyreinsufficiens. I denne henseende bør substitutionsbehandling med kortikosteroider gives samtidig med skjoldbruskkirtlen eller noget forud for den. Små doser af glucocorticoider (cortison 25-50 mg, 4 mg polkortolona 5-10 mg prednisolon) kan være nyttige for tilpasning til thyroideahormon i de første 2-4 uger hos patienter med svær hypothyroidisme. En særlig gunstig virkning af kortikosteroider på den generelle tilstand og immunobiokemiske parametre blev observeret hos patienter med spontan hypothyroidisme. Intercurrent sygdomme kræver ikke afbrydelse af skjoldbruskkirtlen behandling. I tilfælde af et "frisk" myokardieinfarkt annulleres thyroidhormoner om få dage og omfordeles i en mindre dosis. Det er mere hensigtsmæssigt at anvende thyroxin eller thyroidin, og ikke triiodothyronin. I dette tilfælde bør tyreoideahormonernes evne til at øge virkningen af antikoagulantia overvejes.

Kompleksiteten af behandlingen af hypothyreose koma afhænger ikke kun af den kritiske vægt af patienten og behovet for komplekse terapeutiske foranstaltninger, men ofte avancerede alder patienter med høj følsomhed af myokardiet til skjoldbruskkirtlen medicin begrænser deres anvendelse i høje doser. Ved lav metabolisk balance let forekomme overdosis hjerteglycosider, diuretika, beroligende midler og andre. Behandling hypothyroid koma baseret på den kombinerede anvendelse af høje doser af thyroideahormoner og glucocorticoider. Det anbefales at starte behandlingen med intravenøs administration af 250 mikrogram thyroxin hver 6. Time, hvilket fører til højere hormonniveauer og mætning i perifere væv i løbet af 24 timer. Gå nu til vedligeholdelsesdoser (50-100 ug / dag). Men da virkningen af thyroxin forekommer senere og mere udvidet i gang, de fleste af forfatterne anbefaler at begynde behandling med triiodthyronin, som er meget hurtigere manifesterer sin samlede metabolisk virkning og hurtigt trænger ind i CNS gennem blod-hjerne-barrieren. Den initiale dosis af T ₃ - 100 mikrogram administreret med sonde, efterfulgt af tilsætning 100-50-25 mg hver 12. Time, varierende alt efter dosis fervescence og Dynamik af kliniske symptomer. Forsinket absorption gennem mavetarmkanalen i mave-tarmkanalen dikterer behovet for intravenøs administration af triiodothyronin. I mangel af færdige præparater kombineres de fra tabletter. A. S. Efimov et al. I en detaljeret beskrivelse af hypothyroid koma, baseret på en analyse af litteraturen, giver specifikke anbefalinger til fremstilling af triiodothyronin til parenteral administration.

Samtidig med thyreoideahormon eller drypper sondeernæring hver 2-3 timer indgives 10-15 mg prednison eller 25 mg hydrocortison vandopløselige og intramuskulært - 50 mg hydrocortison 3-4 gange dagligt. Efter 2-4 dage reduceres dosis gradvist.

Komplekset af anti-chok-foranstaltninger indbefatter introduktionen af 5% glucose, plasmasubstitutter, angiotensin. Brug ikke norepinephrin, som i kombination med skjoldbruskkirtel medicin øger koronar insufficiens. Indførelsen af væske bør begrænses (ikke mere end 1000 ml / dag) for at forhindre hjertestop og forværring af hyponatremi. Imidlertid korrigeres sidstnævnte med en tilstrækkelig dosis glukokortikoider. Hjerteglycosider er vist, men på grund af myocardiums øgede følsomhed fremstår symptomerne på deres overdosis let. For at eliminere acidose og forbedre lungeventilation, er oxygenation indikeret, og i alvorlige tilfælde kontrolleret vejrtrækning. For at forhindre yderligere tab af varme anbefales passiv opvarmning ved indpakning med tæpper, en langsom stigning i stuetemperatur (ved 1 ° C pr. Time) er ikke højere end 25 ° C. Aktiv overfladeopvarmning (varmelegemer, reflektorer) anbefales ikke, da perifer vasodilatation forværrer de indre organers hemodynamik. Efter genoprettelse af bevidsthed, forbedring af den generelle tilstand, normalisering af hjertefrekvens og respiration, er den nødvendige dosis af skjoldbruskkirtlerne tilbage, og glukokortikoider afbrydes gradvist.

Hos patienter med aterosklerose, hypertension, angina pectoris og myokardieinfarkt bør ikke søge fuld erstatning for thyreoidea insufficiens: bevarelse af lunge hypothyroidisme er til en vis grad en garanti fra en overdosis af narkotika. Det er heller ikke et mål i sig selv normale niveauer af skjoldbruskkirtel stimulerende og thyroideahormoner i blodet, selv om hastigheden og graden af reduktion af TSH kan indikere en hastighed på kompensation og tilstrækkeligheden af dosis.

En række undersøgelser viser, at myokardiet receptorerne betydeligt mere følsomme over for thyreoideahormon, især T ₃ end hypofysereceptorer. Derfor forekommer symptomerne på en klinisk overdosis meget tidligere end normaliseringen af niveauet af TSH i blodet. Ved valg af en passende dosis og evaluering bør effektiviteten fokusere på dynamikken i kliniske symptomer, EKG, forbedring af lipidspektret, normalisering af tiden for Achilles refleksen. Inden stabilisering af EKG-dosen udføres overvågningen efter hver forøgelse. Ved vidnesbyrd anvendes koronar dilatationslægemidler, hjerte glycosider. Det skal dog huskes, at skjoldbruskkirtelhormoner reducerer myokardiums følsomhed over for hjerteglykosider, og at hypothyroidisme på grund af forsinket metabolisme let forårsager symptomer på deres overdosis. Revaluering af kompensation skal udføres mindst en gang om året, især hos ældre patienter. Det bør tage højde for en række punkter, der ændrer kompensationsstabiliteten. Så om vinteren øges behovet for skjoldbruskkirtelstoffer, men i alderen (over 60 år) falder derimod. For at opnå kompensation tager det 3-6 måneder. Den daglige dosis thyroxin er 1-2 tabletter, thyreo-comba - 1,5-2,5 tabletter, thyreotomi - 2-4 tabletter. Hos patienter med perifer resistens mod skjoldbruskkirtelhormoner er den daglige dosis signifikant højere end normalt.

Prognosen for livet er gunstig. De første symptomer på effektiviteten af skjoldbruskkirtelterapi forekommer allerede i slutningen af den første uge som et fald i chilliness, nogle gange en stigning i diurese. Imidlertid kan væskeretention fortsætte selv efter genoprettelsen af euthyroid-tilstanden og indikerer en utilstrækkelig produktion af vasopressin. Genopretning af 50% effektivitet og lipolytiske virkninger på fysisk aktivitet og intravenøs norepinephrin udføres i de første 6-9 uger med en dosis på 80-110 μg thyroxin, oftest ikke endelige.

Disse data skal tages i betragtning ved vurderingen af patienternes evne til at arbejde og ikke tvinge dem til at vende tilbage til arbejde i vanskelige tilfælde. Med kompenseret hypothyroidisme bevares arbejdskapaciteten som regel.