Behandling af akutte kræftsmerter

Der ses hvert år en øget interesse for behandling af akutte smerter ved kræft, herunder postoperative smertesyndromer. Dette skyldes ny grundforskning inden for fysiologi og farmakologi. I indenlandsk og udenlandsk litteratur er dette emne blevet viet stor opmærksomhed, og farmakoterapi af akutte smerter ved kræft bør ifølge førende eksperter betragtes som en uafhængig retning inden for anæstesiologi og genoplivning.

Behandling af akutte smerter ved kræft fortjener særlig opmærksomhed, og dette skyldes mange faktorer. I øjeblikket anvendes kombinerede eller komplekse behandlingsmetoder i de fleste tilfælde af maligne neoplasmer, da mere end halvdelen af patienterne, der indlægges på onkologiske institutioner, har en lokalt fremskreden proces, hvor tumoren strækker sig ud over det primære fokus og påvirker regionale lymfeknuder eller tumorindvækst i omkringliggende organer og væv.

Alt dette forudsætter behovet for præoperativ strålebehandling eller kemoterapibehandling, og i nogle tilfælde en kombination heraf. Det er dog velkendt, at ovenstående behandlingsmetoder kan forårsage bivirkninger såsom strålings- og toksiske reaktioner, resorptionsendotoksikose, hvis sværhedsgrad afhænger af kemoterapiregimet, bestrålingszonen og patientens individuelle karakteristika.

Det nuværende udviklingsniveau inden for anæstesiologi og genoplivning gør det muligt at reducere kontraindikationer for kirurgisk behandling betydeligt, selv hos patienter med udbredt tumorproces og kræftforgiftningssyndrom (med alle kliniske og laboratoriemanifestationer), som tidligere blev betragtet som inoperable, på trods af tilstedeværelsen af udtalte ændringer i homeostase og alvorlige samtidige og konkurrerende sygdomme. I de senere år, med massive tumorprocesser, udføres maksimal "cytoreduktion" i stigende grad for at fjerne størstedelen af tumorvæv, dekomprimere organer, væv og hovedkar, for at skabe betingelser for palliativ postoperativ strålebehandling eller lægemiddelbehandling og forbedre patienternes livskvalitet.

Litteraturdata tyder på, at selv i de indledende former af tumorprocessen er onkologiske patienter karakteriseret ved forstyrrelser i hæmokoagulation, hæmoreologi, antioxidantbeskyttelse, immunologiske indekser, for ikke at nævne mere udbredte processer. Derfor er det ifølge førende eksperter nødvendigt at anvende skånsomme, patogenetisk underbyggede tilgange til valget af smertelindrende metoder og komponenter til behandling af obstruktiv strubesynder hos onkologiske patienter. Sådanne taktikker er især relevante ved udbredte tumorprocesser på grund af den høje sandsynlighed for tilbagefald af sygdommen eller yderligere progression af processen over et stykke tid og dermed behovet for efterfølgende smertebehandling med opiater.

Principper for behandling af akut smertesyndrom i onkokirurgi

Enhver operation repræsenterer aggression af varierende sværhedsgrad for patientens krop. Jo højere graden af denne aggression er, desto større og muligvis tidligere beskyttelse har patienten brug for. Kirurgiske indgreb i onkologi adskiller sig fra operationer udført på ikke-onkologiske klinikker ved deres høje traumaticitet og refleksogenicitet. Selv med små tumorlæsioner involverer kirurgisk behandling ikke kun fjernelse af selve tumoren, men også bred lymfeknude-dissektion og dermed denervering.

Derfor bør akut smerte hos en onkologisk patient næppe betragtes udelukkende inden for rammerne af en af dens varianter (visceral, somatisk, neuropatisk osv.). Det er nødvendigt at tale om akut smerte af blandet genese med overvægt af den ene eller den anden komponent og anvende en multimodal tilgang til behandlingen af dette syndrom. Det er også umuligt at ignorere det faktum, at patienten allerede ved indlæggelse på en onkologisk institution, før diagnosen stilles, oplever psykologisk stress, hvilket kan føre til alvorlige konsekvenser.

Eksperimentelle undersøgelser har bekræftet, at stressforhold accelererer tumorvækst. Det er i denne periode (som kan kaldes den første fase af antinociceptiv beskyttelse), at patienten har brug for rettidig farmakologisk beskyttelse for at undgå udvikling af alvorlige søvnforstyrrelser og depressioner, som fører til neuroendokrine lidelser og faktisk er "varslere" for efterfølgende akutte smerter i kræft. Adfærdsmæssige reaktioner i denne periode er individuelle, varierer i sværhedsgrad og retning, de bestemmes af typen af højere nervøs aktivitet, livserfaring, vilje, opvækst og andre faktorer, men de fleste patienter er domineret af frygt for den kommende operation, dens resultat og smerte, som også kan føre til udvikling af neuroendokrin stress.

Alt dette afspejles i definitionen af smertebegrebet givet af International Association for the Study of Pain, ifølge hvilken smerte ikke blot er en ubehagelig fornemmelse, men også en følelsesmæssig oplevelse, kombineret med eksisterende eller mulig (hvilket er lige så vigtigt) vævsskade, eller beskrevet i form af en sådan skade. Derfor menes det, at det er i denne periode (efter henvisning til en onkologisk klinik og hele den diagnostiske periode), at patienter har brug for individuel farmakologisk beskyttelse.

Medicin til lindring af akut kræftsmerte

Gode resultater opnås ved beroligende midler baseret på plantebaserede råvarer, såsom baldrian, motherwort og andre forskellige urteblandinger, der indeholder sådanne komponenter. Nogle patienter har brug for at få ordineret såkaldte beroligende midler til dagtimerne (medazepam, lisopam osv.), da de skal have en forholdsvis hurtig og koncentreret reaktion under visse kliniske og instrumentelle undersøgelser. For at korrigere søvnforstyrrelser under undersøgelse af onkologiske patienter foretrækkes det at ordinere ikke-benzodiadepina beroligende midler fra imidazopyridingruppen (zolpidem), som tilhører gruppen af partielle agonister af benzodiazepinreceptorkomplekset. Da de selektivt binder sig til ω1-undertypen af receptorer, har de praktisk talt ingen velkendte bivirkninger, der er karakteristiske for benzodiazepinreceptoragonister. Imidazopyridinlægemidler forstyrrer ikke søvnstrukturen, men hvis der allerede er eksisterende søvnstrukturforstyrrelser, hjælper de med at genoprette normale forhold mellem søvnfaser og -stadier. Disse lægemidler forårsager ikke postsomniske lidelser (sløvhed, døsighed, nedtrykthed osv.) efter morgenopvågning og påvirker således ikke patienternes vågenhed i løbet af dagen.

En lige så vigtig fase er direkte præanæstetisk forberedelse (præmedicinering), da effektiviteten af postoperativ smertesyndrombehandling (den anden fase af antinociceptiv beskyttelse) i høj grad afhænger af dens patogenetiske fokus. Forebyggelse af nociceptiv stimulering (dvs. forebyggende eller præemptiv effekt på de vigtigste led i patogenesen af akut smerte i kræft) og udvikling af smertesyndrom er meget enklere og kræver mindre medicin end at bekæmpe stærke smerter, der allerede er udviklet.

I 1996, på Verdenskongressen om Smerte i Vancouver, blev metoden med præemptiv analgesi anerkendt som en lovende retning inden for patogenetisk behandling af smertesyndromer; den anvendes i vid udstrækning i de mest progressive klinikker i dag. Til disse formål ordineres der udover benzodiazepinlægemidler til præmedicinering (30-40 minutter før operation) også perifere smertestillende midler (f.eks. ketoprofen, paracetamol, diclofenac), selvom nogle af dem (ketoprofen) også har en central mekanisme med antinociceptiv virkning. Som et lægemiddel til forebyggende (præemptiv) smertestillende fortjener tramadol, et narkotisk smertestillende middel med blandet virkning og medium styrke, opmærksomhed. Dets ordination er mest relevant før kortvarige kirurgiske indgreb, hvilket gør det muligt at reducere forbruget af hovedkomponenterne i generel anæstesi og give fuld postoperativ smertelindring.

Den næste, tredje fase i beskyttelsen af patientens krop er den tidlige postoperative periode (op til 3 dage efter operationen), og dens vigtigste komponent er den umiddelbare postanæstesiperiode (2-4 timer efter operationen), da det er i disse timer, at den beskyttende effekt af anæstesi ophører, og nociceptive impulser øges med ufuldstændig genoprettelse af kroppens hovedfunktioner. Det menes, at med ineffektiv analgesi i løbet af den første dag af den postoperative periode er der en høj sandsynlighed for at udvikle kronisk smertesyndrom (CPS) hos patienter, hvilket dømmer patienten til langvarig lidelse (op til 3-6 måneder). Ifølge førende eksperter inden for smertelindring er CPS, som opstår som følge af utilstrækkelig behandling af akutte smerter i kræft, baseret på plastiske ændringer i centralnervesystemet. Valget af lægemidler til smertelindring på dette stadie afhænger i høj grad af den anvendte type anæstesi, anæstesiens komponenter samt volumen, traume og det anatomiske område, der er berørt af operationen. På det nuværende udviklingsniveau inden for anæstesiologi og genoplivning anses det for optimalt at følge en multimodal tilgang til postoperativ smertelindring, hvilket indebærer en påvirkning af forskellige led i nociceptive impulser. Repræsentanter for forskellige udenlandske og indenlandske skoler er dog noget forskellige i deres synspunkter på spørgsmålene om behandling af akutte smerter ved kræft.

Som tidligere spiller opioidanalgetika en vigtig rolle i behandlingen af postoperativt smertesyndrom - både rene μ-opioidreceptoragonister (morfin, trimeperidin, omnopon, sufentanil, fentanyl osv.) og opiatreceptoragonist-antagonister (buprenorfin, butorphanol, nalbufin, dezocin, tramadol osv.).

Mulighederne for brug af narkotiske smertestillende midler kan variere, men de kombineres oftest med andre lægemidler. Administrationsvejen for opioid smertestillende midler afhænger af det kirurgiske indgrebs område, dets omfang, tilgængeligheden af visse former for lægemidler og klinikkens prioriteter.

Der anvendes intramuskulær og intravenøs administration (bolus eller ved brug af infusionspumper), oral administration i form af bukkale og sublinguale tabletter, transdermal og epidural administration. Der er opnået gode resultater ved epidural brug af moderne lokalbedøvelsesmidler (ropivacain) og deres kombination med narkotiske smertestillende midler (morfin, trimeperidin osv.) eller adrenopositive lægemidler.

Ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler (cyclooxygenasehæmmere) og nogle andre perifere smertestillende midler er af stor betydning for postoperativ smertelindring. Nogle NSAID'er er godkendt ikke kun til intramuskulær, men også til intravenøs administration (ketoprofen, lornoxicam osv.). Der findes forskellige tabletformer og suppositorier, hvilket er yderst vigtigt at overveje, når man udfører smertebehandling hos forskellige patientkategorier.

Blandt lægemidler med antinociceptiv aktivitet fortjener det adrenopositive lægemiddel clonidin, som påvirker transmissions- og moduleringsprocesserne, en vis interesse. Clonidin stimulerer α1 (segmentniveau) og α2 (CNS) adrenoreceptorer, dvs. det har perifere og centrale virkningsmekanismer. Der findes emulerede og tabletformer af lægemidlet. Intramuskulær, intravenøs og epidural administration af lægemidlet anvendes til behandling af akutte smerter i forbindelse med kræft.

En betydelig rolle i antinociceptiv beskyttelse tillægges polyvalente proteasehæmmere (aprotinin osv.), som ved at danne enzym-hæmmende komplekser inaktiverer proteaser (trypsin, chymotrypsin, kallikrein osv.) i blodplasma og cellulære elementer i væv, dvs. de har en beskyttende virkning direkte på smertestedet. Lægemidlet administreres intravenøst (bolus eller infusion).

I de senere år er antagonister af excitatoriske syrer (tizanidin - tabletform, ketamin - intravenøs infusion) og antikonvulsiva - gabapentin (neurontin), pregabalin (lyrica), som interagerer med (α2-delta-protein) spændingsafhængige calciumkanaler og dermed udviser en smertestillende effekt, blevet aktivt anvendt til postoperativ smertelindring. Virkningsmekanismen for disse lægemidler er tilsyneladende ikke fuldt undersøgt, men de første gode resultater er opnået i behandlingen af obstruktiv strubesynderlig syndrom med en neuropatisk komponent.

Efter at have studeret arbejdet udført af førende specialister inden for OBS-terapi i detaljer, kan man for eksempel præsentere nogle mulige kombinationer af lægemidler til udarbejdelse af postoperative smertelindringsskemaer. Derudover er det sandsynligvis ikke nødvendigt at dvæle ved behovet for præoperativ (undersøgelsesperiode) farmakologisk beskyttelse og udnævnelse af patogenetisk begrundet præmedicinering, da dette spørgsmål er blevet diskuteret tilstrækkeligt detaljeret ovenfor. Administrationsvejene for lægemidler til postoperativ analgesi kan variere afhængigt af operationsområdet (intramuskulært, intravenøst, epiduralt, oralt osv.). Ved ordination af visse skemaer bør det tages i betragtning, at reaktionen på smerte er strengt individuel og variabel hos forskellige patienter; om nødvendigt kan der foretages tilføjelser til ethvert af de skemaer, der er ordineret til patienten.

Afhængigt af prævalensen (stadiet), lokaliseringen af den onkologiske proces, volumenet af fjernet eller resekteret væv, refleksogeniciteten af det kirurgiske indgreb, med en tilstrækkelig grad af konventionalitet, kan alle operationer i henhold til niveauet af traume påført patientens kropsvæv tilsyneladende opdeles i operationer med lavt, mellemt og højt traume.

Lavtraumeoperationer omfatter f.eks. resektion af brystkirtlen eller skjoldbruskkirtlen, fjernelse af bløddelstumorer osv., mens moderate traumeoperationer omfatter resektion af lunge, mave eller tyktarm og andre operationer, der kan sammenlignes med hensyn til traumer.

Meget traumatiske operationer omfatter gastrektomi og pneumonektomi med udvidet lymfadenektomi, abdominoperineal ekstirpation af endetarmen, en-trins resektion og øsofageal plastikkirurgi.

Cytoreduktive operationer for omfattende tumorlæsioner og kirurgiske indgreb til fjernelse af enorme (for eksempel retroperitoneale) tumorer, herunder fjernelse af store tumorer i blødt væv og knoglestrukturer med samtidig erstatning af den resulterende defekt med et revaskulariseret autograft, er særligt traumatiske. Denne betingede opdeling har til formål endnu en gang at understrege, at jo mere aggressiv den kirurgiske behandling er, desto mere kraftfuld antinociceptiv beskyttelse har patienterne brug for.

Nedenfor er nogle mulige kombinationer af lægemidler til at skabe postoperative smertelindringsplaner. Det er tydeligt, at det ikke er muligt at liste alle mulige planer, så vi giver kun nogle få eksempler.

Mulige lægemiddelkombinationer til postoperative smertestillende regimer

Forberedelser	Operationens traumatiske karakter
	lille	gennemsnit	høj
Perifert smertestillende middel (ketoprofen, paracetamol)	+	+	+
Tramadol	+	±
Butorphanol		±
Buprenorfin	-	±	+
Aprotinin	-	+	+
Gabapentin	P/P	P/P	P/P
Ropivacain	-	±	+
Benzodiazepin	+	+	+
Ketamin	P/P	P/P	P/P

Bemærk: P/P - ifølge indikationer, hvis der er en neuropatisk komponent, ± - enten-eller (kombinationer af visse lægemidler og administrationsveje er mulige).

Ifølge publikationer fra de seneste år muliggør patogenetisk underbygget valg af lægemidler og deres administrationsveje til postoperativ antinociceptiv beskyttelse af patientens krop (inklusive alle stadier):

• at give patienterne mere behagelige forhold,
• opnå fuldstændig analgesi i den postoperative periode,
• reducere forbruget af stoffer, herunder opiater, betydeligt
• reducere udviklingen af bivirkninger,
• reducerer risikoen for at udvikle kronisk hjertesygdom betydeligt,
• at udføre tidligere aktivering af patienter,
• forebygge mange postoperative komplikationer.

Den erfaring, der er akkumuleret af førende forskere og klinikere, viser, at forebyggende og multimodal smertelindring er en moderne lovende retning i behandlingen af postoperative smerter ved kræft, der giver smertelindring af høj kvalitet.