Intestinal amyloidose: manifestationer og diagnose

Intestinal amyloidose er aflejring af amyloidfibriller i den gastrointestinale (GI) væg og/eller mesenteriske strukturer i systemiske eller (mindre almindelige) isolerede former for amyloidose. Det kliniske billede varierer fra asymptomatiske fund til svær diarré, malabsorption, blødning og tarmobstruktion. Gastrointestinal involvering observeres mere almindeligt ved AL-amyloidose (immunoglobulin letkæde) og AA-amyloidose; ved ATTR-amyloidose er intestinale manifestationer mindre almindelige og typisk mildere. [1]

Moderne anmeldelser understreger, at det endoskopiske billede er polymorft (granulært, forhøjet, hæmoragisk, ulcerøs og "uspecifik" type læsioner), og bekræftelse af diagnosen er baseret på Congo-rød farvning med "æblegrøn" dobbeltbrydning og efterfølgende amyloidtypning (immunhistokemi/massespektrometri) - dette er afgørende for valg af behandling på systemisk niveau. [2]

Det er vigtigt for gastroenterologer at huske, at gastrointestinale manifestationer ofte maskerer systemiske processer (kardiomyopati, nefrotisk syndrom, polyneuropati). Tidlig henvisning til et amyloidosecenter forbedrer resultaterne takket være etiotropisk behandling (antiplasmabehandling mod AL, inflammationsundertrykkelse mod AA, målrettede midler mod ATTR osv.). [3]

ICD-10 og ICD-11 koder

I ICD-10 er systemiske former for amyloidose kodet i blok E85.* (E85.3 - sekundær systemisk, E85.4 - organisk begrænset, E85.8/E85.9 - andet/uspecificeret). Mave- og tarmlæsioner som lokalisation er angivet med yderligere koder for mave-tarmkanalen (f.eks. K55-K63 for komplikationer) og i diagnoseteksten. [4]

ICD-11 bruger postkoordinering: en grundlæggende kode for amyloidose (f.eks. 4A40.* "Systemiske amyloidoser") med ekspanderende stoffer såsom fibriller (AL/AA/ATTR/andet), lokalisering (tyndtarm/tyktarm, mave) og komplikationer (blødning, obstruktion). Denne "klynge" afspejler mere præcist den kliniske situation. [5]

Tabel 1. Praktisk kodning

Klinisk formulering	ICD-10 (eksempel)	ICD-11 (eksempel)	Kommentar
AL-amyloidose med tyndtarmsinddragelse	E85,4 + K63,8	4A40.0 (AL) + XA0V (tyndtarmspåvirkning)	Amyloidtype er påkrævet
AA-intestinal amyloidose i nærvær af IBD	E85,3 + K52,9	4A40.1 (AA) + “kolonpåvirkning”	Angiv den underliggende inflammation
Arvelig ATTR, diarré	E85,0 + R19,7	4A40.2 (ATTR) + gastrointestinal involvering	Supplér den kardio-neuro-status
Amyloid-associeret gastrointestinal blødning	E85.* + K92.2	4A40.* + “Mage-tarm blødning”	Ætiologien er vigtigere end symptomet

Epidemiologi

AL-amyloidose har en incidens på cirka 10,8-15,2 tilfælde pr. 1.000.000 personår; gastrointestinal involvering er mindre almindelig end hjerte-/nyreinvolvering, men forringer livskvaliteten betydeligt. AA-amyloidose er forbundet med kronisk inflammation (leddegigt, kroniske infektioner, inflammatorisk tarmsygdom). Arvelig ATTR påvirker mave-tarmkanalen hos nogle patienter (diarré, vægttab, autonom dysfunktion). [6]

Systemiske serier viser, at AL er den dominerende type i "fordøjelsesamyloidose"; læsionen kan involvere hele mave-tarmkanalen, og endoskopiske fund er ekstremt variable. I store serier opstår mistanke om amyloidose ofte retrospektivt, baseret på resultaterne af biopsier taget under "uspecifikke" kliniske undersøgelser. [7]

Tabel 2. Epidemiologiske landemærker

Indikator	Mening
AL-amyloidose, generel forekomst	10,8-15,2 pr. 1.000.000 personår
Den type, der oftest forårsager fordøjelsessymptomer	AL > AA >> ATTR
Endoskopiske fænotyper	forhøjninger, granularitet, blødninger, sår, "uspecifik"

Årsager

• AL-amyloidose: monoklonal plasmacelleproduktion af immunoglobulin-lette kæder (ofte uden for åbenlys myelom).
• AA-amyloidose: kronisk inflammation (autoimmune/infektionssygdomme), overskydende serumamyloid A.
• ATTR-amyloidose: vildtype (senil) eller arvelige mutationer af transthyretin; gastrointestinale symptomer er ofte forbundet med autonom neuropati og dysmotilitet.
• Sjældne former: Aβ2M hos patienter i dialyse, lokal intestinal amyloidose. [8]

Risikofaktorer

Langvarig systemisk inflammation (reumatiske sygdomme, kroniske infektioner), langvarig dialyse, plasmacelledyskrasier, familiære TTR-mutationer. Ved intestinale manifestationer - yderligere NSAID'er/antikoagulantia (forværring af blødning), motilitetsforstyrrelser og bakteriel overvækst (forværring af diarré/malabsorption). [9]

Patogenese

Amyloid aflejres i submucosa, vaskulære vægge og muskellag, hvilket fører til vaskulær skrøbelighed (blødning), nedsat motilitet (stase, pseudoobstruktion), fortykkelse af folder og nedsat absorption. Ved AA dominerer diarré/malabsorption; ved AL er blødning, polypoide/nodulære læsioner og øget slimhindeskørhed mere almindelige. [10]

Endoskopiske fænotyper klassificeres i 5 typer: protrusive, granulære, hæmoragiske, ulcerøse, uspecifikke; ofte kombineres flere typer hos én patient. [11]

Symptomer

De mest almindelige klager er kronisk diarré, vægttab, oppustethed, mavesmerter, jernmangelanæmi og/eller åbenlys blødning (melena, hæmatochezi) og symptomer på malabsorption. Tidlig mæthedsfornemmelse, kvalme/opkastning (gastro- og duodenal dysmotilitet) og episoder med subobstruktion er også mulige. [12]

Ved ATTR-amyloidose overlapper tarmproblemer ofte med autonom neuropati (ortostatisk hypotension, gastroparese, diarré/forstoppelse). Eventuelle gastrointestinale symptomer i nærvær af bekræftet systemisk amyloidose kræver en aktiv undersøgelse for tarmpåvirkning. [13]

Klassificering, former og stadier

I praksis skelnes der mellem følgende: 1) systemiske former (AL, AA, ATTR) med varierende grader af gastrointestinal involvering; 2) lokaliseret gastrointestinal amyloidose (sjælden). Graden af skade beskrives ud fra en kombination af klinisk præsentation, endoskopi, histologi og påvirkning af ernæring (malabsorption, vægttab, behov for ernæringsmæssig støtte). [14]

Tabel 3. Kliniske profiler efter amyloidtype

Type	Hyppigere gastrointestinale manifestationer	Kommentarer
AL	Blødning, polypoide/nodulære læsioner, slimhindeskørhed	Ofte kombineret med kardiopati/nefrotisk syndrom
AA	Diarré, malabsorption, ulcerøs-hæmoragisk form	Baggrund: kronisk inflammation
ATTR (arvet/vild)	Diarré/forstoppelse, vægttab, dysmotilitet	Ofte autonom neuropati

Komplikationer og konsekvenser

Blødning (selv massiv), perforationer, strikturer og pseudoobstruktion, alvorlig malabsorption med mangler, hypoalbuminæmi og sarkopeni er mulige. Nogle patienter udvikler galdevejs-, bugspytkirtel- og leverkomplikationer som en del af den systemiske læsion. Ubehandlet systemisk sygdom bestemmer prognosen. [15]

Hvornår skal man se en læge

Øjeblikkelig: hæmatemese/melena, mørk eller skarlagenrød afføring, tegn på dehydrering med uophørlig diarré, svære mavesmerter med muskelspændinger (perforation/iskæmi). Akut: progressiv anæmi, vægttab, vedvarende diarré i >4 uger, tilbagevendende episoder med subobstruktion. Elektiv: Gastrointestinale symptomer hos en patient med kendt systemisk amyloidose. [16]

Diagnostik

Trin 1. Klinisk undersøgelse og basale tests. Fuldstændig blodtælling (anæmi), jern/ferritin, albumin, elektrolytter; test for okkult blod i afføringen; inflammatoriske markører. Identificering af systemiske tegn (ødem, åndenød, polyneuropati). [17]

Trin 2. Endoskopi med målrettede biopsier. Esophagogastroduodenoskopi og/eller koloskopi; tag flere biopsier fra unormale og "tilsyneladende normale" områder, inklusive submucosa hvor det er muligt. Congorød farvning → "æblegrøn" dobbeltbrydning - morfologisk bekræftelse. [18]

Trin 3. Amyloidtypning. Immunhistokemi og/eller massespektrometri til præcis bestemmelse af typen (AL/AA/ATTR osv.) er nøglen til etiotropisk behandling. Parallelt hermed testes serum-/urin-immunfiksering og frie lette kæder, hvis der er mistanke om AL. [19]

Trin 4. Avanceret billeddannelse og evaluering af komplikationer. CT/MR-enterografi ved mistanke om stenose/blødning/pseudoobstruktion; hvis der er malabsorption, standard panelscreening for mangler, galdesyre-diarrétest og bakteriel overvæksttest efter behov. [20]

Tabel 4. Diagnostisk køreplan

Spørgsmål	Første test	Det næste skridt
Er der amyloid i slimhinden?	EGDS/koloskopi + biopsier	Congorød + polarisering
Hvilken type er dette?	Immunhistokemi	Massespektrometri (hvis du er i tvivl)
Findes der en AL-klon?	Immunfiksering + frie lette kæder	Konsultation hos hæmatolog
Er der nogen gastrointestinale komplikationer?	CT/MR (entero)grafi	Lokal taktik/endoterapi

Differentialdiagnose

Gastrointestinal amyloidose efterligner inflammatorisk tarmsygdom, iskæmisk/strålebetinget colitis, enteropatier (herunder lægemiddelinducerede), angiodysplasi og koagulopati (med blødning) og infektioner. Ved colitislignende præsentationer kan AA-amyloidose "maskeres" som IBD; biopsi med congorødt og typning er afgørende. [21]

Behandling

Hovedprincippet er etiotropisk systemisk behandling + lokal kontrol af gastrointestinale symptomer og komplikationer. Uden at bestemme amyloidtypen er en tilstrækkelig strategi umulig. Derfor aktiveres en tværfaglig konsultation efter morfologisk bekræftelse (gastroenterolog, hæmatolog/kardiolog/reumatolog, patolog, kirurg/interventionsspecialist). [22]

AL-amyloidose. Grundlaget er antiplasmaterapi (f.eks. daratumab-holdige og/eller bortezomib-holdige behandlinger, autolog transplantation hvis indikeret) under vejledning af en hæmatolog; målet er hurtigt at reducere frie lette kæder. Behandling af gastrointestinale symptomer omfatter korrektion af anæmi/mangler, antidiarrémidler og behandling af blødning (endoterapi, transfusioner). [23]

AA-amyloidose. Nøglen er undertrykkelse af den underliggende inflammation/infektion (optimering af IBD/reumatisk sygdomsbehandling, målrettet antiinflammatorisk medicin). I denne sammenhæng aftager tarmmanifestationer ofte; ved svær diarré anbefales symptomatisk støtte og ernæringsmæssige foranstaltninger. [24]

ATTR-amyloidose. TTR-stabilisatorer (tafamidis til hjerteformer) og suppressorer (patisiran/vutrisiran til polyneuropati) anvendes systemisk, afhængigt af indikationer og tilgængelighed. Gastrointestinale symptomer behandles som manifestationer af autonom neuropati/dysmotilitet: fraktionerede måltider, motilitetsmodulatorer, antidiarrémidler og korrektion af ortostatisk hypotension. [25]

Blødning. Endoskopisk hæmostase i henhold til standarder (injektion, mekaniske og termiske metoder) under hensyntagen til vævsskørhed; lav tærskel for klipning og kombinerede teknikker. I tilfælde af tilbagevendende blødning diskuteres angiografiske metoder og kirurgiske taktikker. Antikoagulantia/trombocythæmmende midler gennemgås individuelt. [26]

Diarré og malabsorption. Trinvis: rehydrering og elektrolytter → loperamid/diphenoxylat; overvej galdesyrediarré - forsøgsbehandling med galdesyresekvestranter; vurder bakteriel overvækst (åndedrætsprøver/empirisk behandling). Oprethold ernæring (energi/protein, mellemkædede triglycerider ved steatorrhea), parenteral støtte - som indiceret. [27]

Dysmotilitet/pseudoobstruktion. Skånsom ernæring, prokinetik (afhængig af regional tilgængelighed/risici), undgå lægemidler, der forsinker transit. Ved refraktære episoder - hospitalsindlæggelse, dekompression, elektrolytkorrektion; udelukker den mekaniske komponent. [28]

Ulcerative-erosive læsioner. PPI/mucosal beskyttelse, udryddelse af Helicobacter pylori hvis tilstede, monitorering af NSAID'er. Biopsier under opfølgning - kun hvis det er klinisk nødvendigt (vævsskørhed). [29]

Ernæringsstøtte. Systemisk screening for mangler (jern, B12, folat, A/D/E/K, albumin). I tilfælde af alvorlig malabsorption, enteral formular med højt kalorieindhold/lav osmolaritet; i tilfælde af kronisk tarmsvigt, henvisning til et parenteralt ernæringscenter i hjemmet. [30]

Overvågning. Vurdering af symptomer, kropsvægt, anæmi/ferritin/albumin, gentag endoskopi hvis indiceret (blødning, ny "alarm"). Overvågning af systemiske processer er obligatorisk (hæmatologiske responser ved AL, inflammatorisk aktivitet ved AA, kardial/neurologisk status ved ATTR). [31]

Kirurgi. Indiceret ved komplikationer (perforation, ukontrolleret blødning, obstruktion). I betragtning af vævs- og karskørhedens skrøbelighed foretrækkes organbevarende og begrænsede interventioner; taktikken bestemmes ved en konsultation. [32]

Tabel 5. "Amyloidtype → behandlingsprioritet"

Type	Systemprioritet	Gastrointestinale accenter
AL	Darutumab/bortezomib-holdige behandlinger ± AHSCT	Hæmostase, korrektion af mangler
AA	Inflammationskontrol (biologisk/målrettet)	Diarré/malabsorption, ernæringsmæssig støtte
ATTR	TTR-stabilisatorer/lyddæmpere	Dysmotilitet, autonome symptomer

Forebyggelse

Primær forebyggelse er kontrol af underliggende tilstande: rettidig behandling af kroniske inflammatoriske sygdomme (ved AA), tidlig diagnose af plasmacelledyskrasier (ved AL), genetisk rådgivning til familier med arvelig ATTR. Sekundær forebyggelse er tidlig genkendelse af gastrointestinal involvering (anæmi, uforklarlig diarré, vægttab) hos patienter med kendt amyloidose. [33]

Vejrudsigt

Det bestemmes af typen af amyloid og den systemiske belastning af målorganerne. Lokale endoskopiske interventioner forbedrer komplikationskontrol, men overlevelse ved AL/AA afhænger primært af den hæmatologiske respons/inflammatoriske kontrol; ved ATTR af effektiviteten af målrettet behandling og håndtering af neuro-/kardiale manifestationer. Gastrointestinal involvering forringer livskvaliteten, men kan kontrolleres med den rigtige strategi. [34]

Yderligere tabeller til øvelse

Tabel 6. Endoskopiske fænotyper ved gastrointestinal amyloidose

Type	Beskrivelse	Klinisk betydning
Fremspringende	Polypoide/nodulære forhøjninger	Blødning, efterligning af en tumor
Granulær	Fin korn, sprødhed	Skjult blodtab
Hæmoragisk	Petekkier, submukøse hæmatomer	Akut/kronisk blødning
Ulcerøs	Erosioner/sår	Smerter, anæmi, risiko for perforation
Ikke-specifik	Hævelse, bleghed, fortykkelse af folder	Kræver en biopsi til verifikation

Tabel 7. Røde flag og første skridt

Situation	Handling
Melena/hæmatochezi hos en patient med amyloidose	Akut endoskopi + hæmostase
Diarré >4 uger, vægttab, anæmi	EGD/koloskopi med flere biopsier
Mistanke om AL-klon	Immunfiksering + frie lette kæder, hæmatolog
Tilbagevendende subobstruktion	CT/MR-enterografi, konsultation med en gastroenterolog