Akut lymfoblastisk leukæmi (akut lymfoleukæmi)

Akut lymfoblastisk leukæmi (ALL), den mest almindelige kræftform hos børn, rammer også voksne i alle aldre. Malign transformation og ukontrolleret proliferation af unormalt differentierede, langlivede hæmatopoietiske stamceller resulterer i cirkulerende lymfocytter, erstatning af normal knoglemarv med maligne celler og potentiel leukæmisk infiltration af centralnervesystemet og abdominale organer. Symptomer omfatter træthed, bleghed, infektioner, blødningstendens og subkutan blødning. Undersøgelse af perifert blodudstrygning og knoglemarv er normalt tilstrækkelig til diagnose. Behandlingen omfatter kombinationskemoterapi for at opnå remission, intratekal kemoterapi for at forhindre involvering af centralnervesystemet og/eller bestråling af hovedet for intracerebral leukæmisk infiltration, konsolideringskemoterapi med eller uden stamcelletransplantation og vedligeholdelsesbehandling i 1-3 år for at forhindre sygdomsrecidiv.

To tredjedele af alle tilfælde af akut lymfatisk leukæmi registreres hos børn. Den højeste incidens er mellem 2 og 10 år. Akut lymfatisk leukæmi er den mest almindelige kræfttype hos børn og den anden dødsårsag hos børn under 15 år. Den anden højeste incidens er over 45 år.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Tilbagefald af akut lymfoblastisk leukæmi

Leukæmiceller kan komme tilbage i knoglemarven, centralnervesystemet eller testiklerne. Knoglemarvsrecidiv er det farligste. Selvom andenlinjekemoterapi kan inducere gentagen remission hos 80-90% af børn (30-40% af voksne), er efterfølgende remissioner normalt kortvarige. Kun en lille andel af patienter med sent knoglemarvsrecidiv opnår langvarig sygdomsfri gentagen remission eller helbredelse. I nærvær af en HLA-matchet søskende giver stamcelletransplantation den bedste chance for langvarig remission eller helbredelse.

Hvis der opstår tilbagefald i centralnervesystemet, omfatter behandlingen intratekal methotrexat (med eller uden cytarabin og glukokortikoider) to gange om ugen, indtil alle symptomer er forsvundet. På grund af den høje sandsynlighed for systemisk spredning af blastceller omfatter de fleste behandlingsregimer systemisk reinduktionskemoterapi. Rollen af langvarig intratekal behandling eller bestråling af centralnervesystemet er uklar.

Testikelerrecidiv kan vise sig som en smertefri, fast forstørrelse af testiklen eller kan påvises ved biopsi. Hvis der er klinisk tydelig ensidig testikelinvolvering, bør der udføres en biopsi af den anden testikel. Behandlingen består af strålebehandling af de berørte testikler og systemisk reinduktionsterapi, som ved isoleret recidiv i centralnervesystemet.

Behandling af akut lymfoblastisk leukæmi

Behandlingsprotokollen for akut lymfatisk leukæmi omfatter 4 faser: induktion af remission, forebyggelse af skader på centralnervesystemet, konsolidering eller intensivering (efter remission) og vedligeholdelse af remission.

Flere behandlingsregimer lægger vægt på tidlig brug af intensiv multilægemiddelbehandling. Remissionsinduktionsregimer omfatter daglig prednison, ugentlig vincristin og tilføjelse af et antracyklin eller aspartase. Andre lægemidler og kombinationer, der anvendes tidligt i behandlingen, omfatter cytarabin og etoposid samt cyclophosphamid. Nogle behandlingsregimer indeholder intravenøs methotrexat i medium eller høj dosis med leucovorin, der anvendes til at reducere toksicitet. Kombinationer og doser af lægemidler kan modificeres baseret på tilstedeværelsen af risikofaktorer. Allogen stamcelletransplantation anbefales til konsolidering ved Ph-positiv akut lymfoblastisk leukæmi eller ved et andet eller efterfølgende tilbagefald eller remission.

Meninges er et vigtigt involveringssted ved akut lymfoblastisk leukæmi; profylakse og behandling kan omfatte højdosis intratekal methotrexat, cytarabin og glukokortikoider. Bestråling af kranienerver eller hele hjernen kan være nødvendig; disse teknikker anvendes ofte til patienter med højrisiko-involvering af centralnervesystemet (f.eks. højt antal hvide blodlegemer, høj serumlaktatdehydrogenase, B-cellefænotype), men deres prævalens er faldet i de senere år.

De fleste behandlingsregimer inkluderer vedligeholdelsesbehandling med methotrexat og mercaptopurin. Behandlingsvarigheden er normalt 2,5-3 år, men kan være kortere med mere intensive behandlingsregimer i de tidlige faser og ved akut lymfoblastisk leukæmi af B-celle (L3). Hos patienter med en remissionsvarighed på 2,5 år er risikoen for tilbagefald efter ophør af behandlingen mindre end 20%. Tilbagefald registreres normalt inden for et år. Hvis behandlingen kan ophøre, helbredes de fleste patienter således.

Prognose for akut lymfoblastisk leukæmi

Prognostiske faktorer hjælper med at bestemme behandlingsprotokollen og dens intensitet mere præcist. Gunstige prognostiske faktorer er alder fra 3 til 7 år, antal hvide blodlegemer mindre end 25.000/μl, FAB L1-variant af akut lymfoblastisk leukæmi, leukæmisk cellekaryotype med mere end 50 kromosomer og t(12;21), ingen involvering af centralnervesystemet ved diagnose. Ugunstige faktorer er leukæmisk cellekaryotype med normalt kromosomtal, men unormal morfologi (pseudodiploid) eller tilstedeværelse af Philadelphia-kromosom t(9;22); fremskreden alder hos voksne og B-celle-immunofænotype med overflade- eller cytoplasmisk immunoglobulin.

Trods risikofaktorer er sandsynligheden for at opnå primær remission hos børn over 95 % og hos voksne 70-90 %. Cirka tre fjerdedele af børnene har en betydelig sygdomsfri varighed på 5 år og betragtes som helbredte. De fleste undersøgte protokoller udvælger patienter med dårlig prognose til mere intensiv behandling, fordi den øgede risiko for behandlingssvigt og efterfølgende død opvejer den øgede risiko og toksicitet ved behandlingen.