Akut leversvigt hos børn

Akut leversvigt hos børn (ALF) er en hurtigt udviklende lidelse i leverens syntetiske funktion, karakteriseret ved svær koagulopati og hepatisk encefalopati. Fravær af en historie med leversygdom er en forudsætning for diagnosen akut leversvigt. Der observeres et fald i PTI eller en stigning i protrombintid samt et fald i koncentrationen af blodkoagulationsfaktor V på mere end 50% af normen i kombination med ethvert stadie af hepatisk encefalopati, der varer mindre end 26 uger.

Udtrykket "fulminant leversvigt" blev først introduceret af Trey og Davidson i 1970 for at definere et klinisk syndrom karakteriseret ved akut indsættende koagulopati og hepatisk encefalopati, der opstår inden for 8 uger efter debut.

Diagnosen subfulminant leversvigt stilles, når leversvigt udvikler sig uden hepatisk encefalopati inden for 26 uger.

I nogle tilfælde opstår akut leversvigt på baggrund af en tidligere udiagnosticeret leversygdom. For eksempel kan akut leversvigt være det første symptom på Wilsons sygdom eller alfa-1-antitrypsinmangel. Hvis der opdages tidligere sygdomme, anvendes udtrykket "akut leversvigt" ikke (da sygdommens varighed overstiger 26 uger). Det er dog nogle gange umuligt at fastslå, at der er tale om kronisk leversygdom. Undtagelsen er patienter med Wilsons sygdom, på baggrund af hvilke der opstår infektion med hepatitis B-virus eller udvikling af autoimmun hepatitis. Disse sygdomme er de umiddelbare årsager til kortvarig leversvigt (mindre end 26 uger).

Begreber anvendt i forbindelse med tidspunktet for debut af hepatisk encefalopati efter påvisning af gulsot:

• Hyperakut leversvigt (mindre end 7 dage).
• Akut leversvigt (8 til 28 dage).
• Subakut leversvigt (4 til 12 uger).

ICD-10-kode

K 72 0 Akut og subakut leversvigt.

K 72 9 Leversvigt, uspecificeret.

Epidemiologi af akut leversvigt

Prævalensen af akut leversvigt er relativt lav. Som undersøgelser har vist, diagnosticeres omkring 2.000 tilfælde årligt i USA. Der findes ingen data om forekomsten af akut leversvigt hos russere i litteraturen. Dødeligheden af akut leversvigt er i gennemsnit 3-4 personer om året pr. 1 million indbyggere og afhænger af mange faktorer, primært patientens ætiologi og alder. De mest prognostisk ugunstige årsager til akut leversvigt er viral hepatitis B og hepatitis delta, samt alder (yngre end 10 år og ældre end 40 år).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Hvad forårsager akut nyresvigt?

Viral og lægemiddelinduceret hepatitis er hovedårsagerne til akut leversvigt. Ifølge data indsamlet i USA opstår ARF i mere end halvdelen af tilfældene på grund af lægemiddelinduceret leverskade. I 42% af tilfældene er ARF forårsaget af en overdosis af paracetamol. I Europa er den førsteplads blandt årsagerne til ARF også indtaget af en overdosis af paracetamol. I udviklingslande er viral hepatitis B og delta (som en coinfektion eller superinfektion) fremherskende blandt sygdomme, der forårsager ARF. Anden viral hepatitis forårsager ARF sjældnere. Hos cirka 15% af patienterne kan årsagen til akut leversvigt ikke bestemmes.

Årsager til akut leversvigt

Hepatitisvirus A, B (+5), C, E, G7	Galdesyresynteseforstyrrelse
Cytomegalovirus	Galaktosæmi
Herpes simplex-virus	Fruktosæmi
Epstein-Barr-virus	Tyrosinæmi
Paramyxovirus	Neonatal hæmokromatose
Adenovirus	Wilsons sygdom
Lægemidler og toksiner	α-1-antitrypsin-mangel
Dosisafhængig	Neoplastisk
Paracetamol	Lymfom
CCI4	Levermetastaser fra bryst- eller lungekræft, melanom
Amanita-svampeforgiftning	Graviditetsrelateret
Gul fosfor	Akut fedtlever under graviditet
Bacillus cereus-toksin	HELLP-syndrom (hæmolyse, forhøjede leverfunktionstests, nedsat antal blodplader)
Idiosynkratisk	Andre grunde
Halothan	Budd-Chiari syndrom
Isoniazid	Veno-okklusiv sygdom
Rifampicin	Autoimmun hepatitis
Vappronsyre	Iskæmisk shock i leveren
Disulfiram	Hedeslag
Ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler	Afstødningsreaktion efter levertransplantation
Nortriptylin	Kryptogen
Reyes syndrom (salicylsyre)
Urtemedicin
Andre

Symptomer på akut leversvigt

De vigtigste kliniske symptomer på akut leversvigt er gulsot (diagnosticeres ikke altid) og smerter i højre hypokondrium. Leveren er ikke forstørret ved undersøgelse. Karakteristisk for udviklingen af ascites og dens kombination i alvorlige tilfælde med perifert ødem og anasarka. Hæmatomer findes undertiden på hudoverfladen. Blødning fra slimhinderne i mave-tarmkanalen ses ofte, mens patienterne har tjæreagtig afføring (melena) eller opkastning med blod. Encefalopati af varierende sværhedsgrad og øget intrakranielt tryk bestemmes. Når cerebralt ødem opstår, ses systemisk hypertension, hyperventilation, ændrede pupilreflekser, muskelstivhed og i alvorlige tilfælde decerebralt koma.

Efter indtagelse af store doser paracetamol udvikler anoreksi sig i løbet af den første dag, patienten generes af kvalme og opkastning (de forsvinder senere). Derefter opdages de ovenfor beskrevne symptomer på akut leversvigt.

Ved svampeforgiftning observeres alvorlige mavesmerter og vandig diarré, der opstår 6-24 timer efter indtagelse af svampe og fortsætter i flere dage (normalt fra 1 til 4 dage). Efter 2-4 dage opstår lungeemboli.

Diagnose af akut leversvigt

[ 6 ], [ 7 ]

Laboratorieforskning

• Trombocytopeni.
• Ændringer i indikatorer, der afspejler leverens syntetiske funktion. Nedsat koncentration af albumin og kolesterol, blodkoagulationsfaktor V og fibrinogen, nedsat aktivitet af AChE, nedsat PTI (eller forlængelse af protrombintid).
• Signifikant stigning i aktiviteten af transaminaserne ALT og AST. I tilfælde af overdosis af paracetamol kan AST-aktiviteten overstige 10.000 U/l (normal - op til 40 U/l). Øget aktivitet af alkalisk fosfatase registreres ikke altid.
• Øget koncentration af bilirubin og ammoniak i blodserumet.
• Hypoglykæmi.
• Forhøjede serumlaktatniveauer.
• Øget koncentration af kreatinin og urinstof i blodserum (med udvikling af hepatorenalt syndrom).

Instrumentel diagnostik af akut leversvigt

Ultralyd og Doppler-undersøgelse afslører uspecifikke forandringer: udtømning af det vaskulære mønster, forstyrrelser i portal blodgennemstrømning i varierende grad og fri væske i bughulen. Leveren er lille i størrelse.

Histologisk undersøgelse af leverbiopsi afslører nekrose af hepatocytter, hvilket i de fleste tilfælde ikke tillader at fastslå årsagen til sygdommen. Ved akut leversvigt udføres punkteringsbiopsi ikke på grund af den høje sandsynlighed for blødning på grund af hypokoagulation. Denne undersøgelse udføres kun, hvis levertransplantation er nødvendig eller under obduktion.

Behandling af akut leversvigt

Grundlaget for behandling af akut leversvigt består af foranstaltninger, der sigter mod at eliminere ætiologiske faktorer (hvis de opdages) og syndrombaseret terapi, som muliggør korrektion af komplikationer.

Ved paracetamolforgiftning udføres maveskylning gennem et bredt rør. Hvis der findes en tablet i skyllevandet, ordineres enterosorbenter (f.eks. aktivt kul). Hvis der ikke er en tablet i skyllevandet, anbefales det at administrere acetylcystein i en dosis på 140 mg/kg (adgang gennem en nasogastrisk sonde) og derefter ordinere 70 mg/kg oralt hver 4. time i tre dage. Acetylcystein giver den største effekt, når det anvendes i de første 36 timer efter paracetamolforgiftning.

De mest almindelige årsager til forgiftning er svampe af slægten Amatia og Galerina. Svampe af slægten Amatia indeholder α-amanitin, som har en toksisk effekt ved irreversibelt at hæmme RNA-polymerase. Terapi for denne tilstand omfatter brug af silibinin [oralt i en dosis på 20-50 mg / (kg x dag)] og penicillin G [intravenøst i en dosis på 1 mg / (kg x dag) eller 1.800.000 IE / (kg x dag)]. Silibinins virkning er baseret på dets evne til at forhindre optagelse af α-amanitin af hepatocytter og øge antioxidantaktiviteten. Dette lægemiddel har en maksimal effekt i løbet af de første 48 timer efter forgiftning. Penicillin G hjælper med at reducere koncentrationen af α-amanitin i galden ved at afbryde den enterohepatiske cirkulation af toksinet.

Foranstaltninger truffet ved påvisning af akut leversvigt af enhver ætiologi:

• Sørg for tilstrækkelig ilttilførsel. Sørg for yderligere ilt og om nødvendigt mekanisk ventilation.
• Korrektion af metaboliske forstyrrelser, elektrolytter og syre-basebalance.
• Overvågning af hæmodynamiske parametre.
• Kontrol af intrakranielt tryk.
• Parenteral administration af glukose for at korrigere hypoglykæmi.
• Administration af mannitol for at reducere ICP.
• Parenteral administration af protonpumpehæmmere eller histamin II-receptorblokkere for at forhindre gastrointestinal blødning.

Behandling af komplikationer ved akut leversvigt

Hepatisk encefalopati

For at korrigere PE er det nødvendigt at begrænse proteinindtaget med mad og ordinere laktulose i en dosis på 3-10 g/dag oralt (til børn under et år - 3 g/dag, fra 1 til 6 år - 3-7 g/dag, 7-14 år - 7-10 mg/dag).

Cerebralt ødem

Generelle foranstaltninger omfatter at sikre hvile og en bestemt hovedposition (i en vinkel på 100 grader i forhold til den vandrette overflade), forebyggelse af arteriel hypotension og hypoxæmi. Specifik terapi består i at ordinere mannitol i en dosis på 0,4 g/kg hver time (intravenøs bolus) indtil normalisering af ICP. Det skal bemærkes, at brugen af dette lægemiddel er ineffektiv ved nyresvigt og hyperosmolaritet i blodserumet. Ved udvikling af leverkoma har hyperventilation ofte en positiv effekt. Ved behandling af cerebralt ødem forårsaget af akut leversvigt er administration af glukokortikoidlægemidler uhensigtsmæssig (på grund af manglende effekt).

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Hypokoagulation

FFP administreres [intravenøst via drop i en dosis på 10 ml/(kg x dag)] og vicasol [intramuskulært eller intravenøst i en dosis på 1 mg/(kg x dag)]. Hvis lægemidlerne ikke er tilstrækkeligt effektive, anvendes blodkoagulationsfaktorer (Feiba TIM-4 Immuno - blodkoagulationsfaktorer II, VII, IX og X i kombination 75-100 IE/kg). For at forhindre gastrointestinal blødning på baggrund af hypokoagulation udføres parenteral administration af protonpumpehæmmere eller histamin type II-receptorblokkere [for eksempel quamatel ved 1-2 mg/(kg x dag) i 2-3 doser, men ikke mere end 300 mg/dag].

Hepatorenalt syndrom

Behandlingsforanstaltningerne omfatter genopfyldning af BCC i tilfælde af hypovolæmi (infusion af 5% glukoseopløsning), administration af dopamin [i en dosis på 2-4 mcg/(kg/t)], og hvis lægemidlerne er ineffektive, udføres HD. Det anbefales også at anvende venovenøs hæmofiltration.

Udvikling af sepsis er en indikation for brug af antibakterielle lægemidler. Lægemidlerne ordineres under hensyntagen til den dyrkede mikrofloras følsomhed. Brug af antibiotika kombineres med passiv immunisering med pentaglobin. Nyfødte ordineres 250 mg/kg, spædbørn - 1,7 ml/(kg time) intravenøst via drop. Ældre børn og voksne anbefales at administrere 0,4 ml/(kg time) indtil en samlet dosis på 100 ml er nået, derefter udføres kontinuerlig infusion af pentaglobin4 i løbet af de næste 72 timer [ved 0,2 ml/(kg time), hvilket øger administrationshastigheden til 15 ml/(kg time)].

Hvis konservativ behandling er ineffektiv, og der ikke er kontraindikationer, anbefales levertransplantation. Det er en yderst vanskelig opgave at bestemme indikationer for levertransplantation. Selv ved alvorlige former for akut leversvigt er der en chance for bedring. På den anden side kan der når som helst forekomme irreversible forandringer i andre organer, herunder hjernen, hvilket betragtes som en kontraindikation for levertransplantation.

Ved udvikling af akut leversvigt forekommer spontan bedring sjældent hos patienter med signifikant reduceret syntetisk leverfunktion (lav albuminkoncentration, svær koagulopati), høje bilirubinniveauer, lav ALT-aktivitet, samt med en længere periode mellem sygdommens debut og forekomsten af tegn på encefalopati.

Kriterier for bestemmelse af indikationer for levertransplantation ved udvikling af akut leversvigt (ifølge data fra forskellige undersøgelser):

• Øget bilirubinkoncentration over 299 µmol/l.
• Øget protrombintid (mere end 62 sekunder).
• ALAT-aktiviteten faldt til under 1288 U/L.
• Leukocytose (mere end 9 tusind).
• Sygdommens varighed før udvikling af PE er mere end 10,5 dage.
• Alder under to år.

Forebyggelse af akut leversvigt

Forebyggelse omfatter behandling og forebyggelse af leversygdomme, der kan forårsage akut leversvigt, undgåelse af brugen af potentielt hepatotoksiske stoffer og overdosis af lægemidler, herunder paracetamol.

Hvad er prognosen for akut leversvigt?

I tilfælde af overdosis af paracetamol anvendes yderligere kriterier til vurdering af patientens tilstands sværhedsgrad:

• Hypoglykæmi (mindre end 2,5 mmol/l).
• Øget kreatininkoncentration (mere end 200 mmol/l).
• Tilstedeværelse af metabolisk acidose (pH mindre end 7,3).
• Øget protrombintid (mere end 100 sekunder).
• PE klasse III.

Tilstedeværelsen af disse lidelser hos børn indikerer en øget sandsynlighed for død og indikerer også en forværret prognose.

Ugunstige prognostiske faktorer i udviklingen af akut leversvigt:

• Øget protrombintid (mere end 100 sekunder).
• Nedsat niveau af blodkoagulationsfaktor V (mindre end 20-30%).
• Langvarig gulsot (mere end 7 dage).
• Alder (under 11 og over 40 år).

Akut leversvigt på grund af hepatitis A eller efter paracetamolforgiftning har en god prognose.

Overlevelsesraten for organet efter levertransplantation udført ved akut leversvigt er normalt ikke særlig høj (sammenlignet med kirurgi for kronisk leversygdom). Ifølge litteraturen er overlevelsesraten for patienter efter akut transplantation i løbet af det første år 66% og 59% inden for fem år. Efter operationer udført for kronisk leversvigt registreres der, afhængigt af diagnosen, en stigning i overlevelsen på 82-90% i det første år og på 71-86% inden for fem år.