Adrenal adenom

Binyreadenom er en godartet tumor, der udvikler sig i binyrerne, parrede organer placeret over nyrerne.

Binyrerne, der er placeret over nyrerne, producerer hormoner. De består af både medullært og kortikalt væv. Binyremarven, som udgør cirka 15% af binyrernes masse, reagerer på cirkulerende dopamin under stressfulde situationer ved at producere og frigive katekolaminer som en del af den sympatiske reaktion på stress. [ 1 ] Binyrebarken kan opdeles i forskellige områder kendt som medullærzonen, bundtzonen og den retikulære zone. Hver zone er ansvarlig for produktionen af bestemte hormoner, nemlig henholdsvis mineralokortikoider, glukokortikoider og androgener.

Androgenproducerende adenomer er ekstremt sjældne og kombineres oftere med adrenokortikal karcinom. [ 2 ], [ 3 ] Overdreven kortisolproduktion kan kategoriseres efter mængden af produceret hormon og de tilhørende symptomer. Adenomer, der producerer kortisol forbundet med systemiske symptomer, betragtes som typiske manifestationer af Cushings syndrom. På den anden side kaldes adenomer, der producerer kortisol i mindre mængder uden åbenlyse tegn på hyperkortisolisme, milde autonome kortisolsekretionstumorer (MACS).

Her er mere information om årsager, symptomer, diagnose, behandling og prognose separat:

Årsager:

• Årsagerne til binyreadenomer kan variere, men de nøjagtige årsager forbliver ofte ukendte. I nogle tilfælde kan binyreadenomer være forbundet med genetiske mutationer eller arvelige faktorer.
• Det er vigtigt at bemærke, at et binyreadenom i nogle tilfælde kan være funktionelt, hvilket betyder, at det producerer overskydende hormoner, hvilket fører til udvikling af relaterede symptomer og sygdomme.

Symptomer:

• Symptomer på binyreadenom kan afhænge af typen af hormoner, det producerer, og den overdrevne mængde hormoner. For eksempel kan symptomer omfatte forhøjet blodtryk (hypertension), overvægt, muskelsvaghed, nedsat knoglemasse (osteoporose), menstruationsuregelmæssigheder hos kvinder, øget ansigts- og kropsbehåring (hirsutisme) og andre.

Diagnose:

• Diagnose af binyreadenom kan omfatte forskellige metoder såsom computertomografi (CT)-scanninger, magnetisk resonansbilleddannelse (MRI) og blodprøver for at bestemme hormonniveauer.
• En præcis diagnose bestemmer tumortypen og dens funktionelle aktivitet.

Behandling:

• Behandling af binyreadenomer kan omfatte kirurgisk fjernelse af tumoren (adenomektomi), især hvis tumoren er stor, funktionel eller forårsager alvorlige symptomer. Kirurgi kan udføres ved hjælp af laparoskopiske teknikker, hvilket normalt giver en kortere restitutionsperiode.
• I nogle tilfælde, hvis tumoren ikke er funktionel og ikke udgør en alvorlig trussel, kan lægen beslutte at blot overvåge den.

Forudsigelse:

• Prognosen afhænger af mange faktorer, herunder tumorens størrelse og type, symptomernes tilstedeværelse, operationens succes og andre faktorer. I de fleste tilfælde er prognosen normalt gunstig, hvis et binyreadenom opdages tidligt og fjernes med succes.
• Det er dog vigtigt at overvåge din tilstand efter behandlingen og regelmæssigt konsultere din læge for at se efter tilbagefald eller andre problemer.

Epidemiologi

Den stigende brug af computertomografi (CT) har ført til en stigning i den rapporterede forekomst af binyreadenom. Den rapporterede prævalens af binyrebarkincidentalom varierer afhængigt af de anvendte kriterier. Baseret på CT-scanninger har undersøgelser rapporteret, at prævalensen af binyrebarkincidentalomer varierer fra 0,35 % til 1,9 %. En række obduktioner viste dog en lidt højere prævalens på 2,3 %. [ 4 ]

Binyreadenomer tegner sig for cirka 54 % til 75 % af binyreincidentalomer. [ 5 ] Selvom de fleste undersøgelser indikerer en højere prævalens af binyreadenomer hos kvinder end hos mænd, [ 6 ], [ 7 ] er der et par overvejende tilfælde hos mænd, især i et stort koreansk studie. [ 8 ] Den gennemsnitlige diagnosealder er 57 år, med rapporterede tilfælde, der dækker et bredt aldersinterval fra 16 til 83 år.

Cirka 15 % af tilfældene af binyrebarkincidentalomer har hypersekretion af hormoner. Den rapporterede prævalens af hyperkorticisme varierer fra 1 % til 29 %, hyperaldosteronisme fra 1,5 % til 3,3 % og fæokromocytom fra 1,5 % til 11 %. [ 9 ]

Årsager binyrebark-adenomer

Årsagerne til binyreadenom kan variere og kan omfatte:

1. Genetisk prædisposition: Visse genetiske mutationer er forbundet med både hormonelt aktive og hormonelt inaktive binyreadenomer. De nøjagtige mekanismer, der ligger til grund for deres patogenese, er dog stadig uklare. [ 10 ] Nogle tilfælde af binyreadenom kan være forbundet med tilstedeværelsen af arvelige genetiske mutationer eller en familiehistorie med sygdommen. For eksempel kan arvelige binyrehyperplasisyndromer, såsom Mendelsons syndrom, øge risikoen for at udvikle adenom. [ 11 ]

Mutationer i CTNNB1-genet, som giver instruktioner til beta-catenin-produktion (Wnt/beta-catenin-signalvejen), er forbundet med udviklingen af større, ikke-secernerende adenomer i binyrebarken. [ 12 ]

Mutationer forbundet med kortisolproducerende makronodulære binyreknuder inkluderer PRKACA (associeret med kortisolproducerende adenom), [ 13 ], [ 14 ] GNAS1 (associeret med McCune-Albright syndrom), [ 15 ] MENIN (associeret med multipel endokrin neoplasi type 1), ARMC5 (associeret med primær bilateral makronodulær binyrehyperplasi), APC (associeret med primær bilateral makronodulær binyrehyperplasi) og FH (associeret med primær bilateral makronodulær binyrehyperplasi). [ 16 ] Mikronodulær binyrehyperplasi, der producerer kortisol, er et resultat af PRKAR1A (associeret med primær binyrepigmentnodulær sygdom på grund af ændret Carney-kompleks), PDE11A (associeret med isoleret mikronodulær binyresygdom) og PDE8B (også forbundet med isoleret mikronodulær binyresygdom). [ 17 ]

Mutationer forbundet med aldosteronproducerende binyreadenomer omfatter KCNJ5, som tegner sig for cirka 40% af sådanne tilfælde. [ 18 ] Derudover er mutationer i ATP1A1, ATP2B3, CACNA1D og CTNNB1 også forbundet med denne sygdom. [ 19 ]

1. Tilfældige mutationer: I sjældne tilfælde kan binyreadenomer udvikle sig på grund af tilfældige mutationer i binyrernes celler.
2. Øget hormonsekretion: Øget produktion af visse hormoner fra binyrerne kan bidrage til udviklingen af et adenom. For eksempel producerer binyrerne hormoner som kortisol, aldosteron og adrenalin, og øget frigivelse af disse hormoner kan bane vejen for tumorudvikling.
3. Ukontrolleret brug af hormonmedicin: Langvarig og ukontrolleret brug af visse hormonmediciner, såsom glukokortikosteroider, kan øge risikoen for binyreadenom.
4. Idiopatisk adenom: I nogle tilfælde forbliver årsagen til adenomudvikling ukendt og kaldes "idiopatisk".

Symptomer binyrebark-adenomer

Symptomer på binyreadenom kan variere afhængigt af størrelse, funktionel aktivitet og andre faktorer. Her er nogle af de mulige symptomer:

1. Hypertension (forhøjet blodtryk): På grund af overdreven frigivelse af hormoner som aldosteron eller katekolaminer kan binyreadenom forårsage forhøjet blodtryk.
2. Vægtøgning: Nogle tumorer kan forårsage overskydende væskeophobning og vægtøgning.
3. Hyperpigmentering af huden: På grund af overproduktion af ACTH (adrenokortikotropt hormon) fra binyrerne kan der udvikles hudpigmentering, især på slimhinder og forede områder af kroppen.
4. Glukose og stofskifteforstyrrelser: Overdreven produktion af hormoner fra binyrerne kan påvirke stofskiftet og forårsage glukose- og insulinresistens.
5. Hormonelle forstyrrelser: Symptomer kan omfatte niveauer af hormoner såsom kortisol (kortikosteroider), som kan føre til Icenko-Cushings syndrom, eller androgener (mandlige kønshormoner), som kan forårsage symptomer forbundet med hyperandrogenisme hos kvinder.
6. Mave- eller rygsmerter: I nogle tilfælde kan binyreadenom forårsage ubehag eller smerter i mave- eller rygområdet.

Komplikationer og konsekvenser

Cushings syndrom som følge af kortisolproducerende binyreadenom er forbundet med en bred vifte af komplikationer, blandt hvilke metaboliske og kardiovaskulære lidelser er særligt bemærkelsesværdige. [ 20 ] Bivirkningerne tilskrives primært en mekanisme med øget insulinresistens forårsaget af hyperkorticisme, hvilket fører til en efterfølgende stigning i abdominal fedme. [ 21 ] I løbet af de seneste år er disse komplikationer også blevet rapporteret i binyreadenomer med MACS. [ 22 ], [ 23 ] Derudover undertrykker kortisoloverproduktion hypothalamus-hypofyse-skjoldbruskkirtelaksen og stimulerer somatostatin, hvilket reducerer T3/T4-hormonniveauerne. [ 24 ] Den samme virkningsmekanisme er også ansvarlig for nedsat væksthormonproduktion hos disse patienter. [ 25 ]

Den mest almindelige komplikation forbundet med aldosteronproducerende adenomer er ukontrolleret arteriel hypertension. Uden korrekt diagnose og behandling kan primær hyperaldosteronisme føre til natrium- og væskeretention på nefronniveau, hvilket resulterer i komplikationer såsom væskeophobning, hjertesvigt, atrieflimren og myokardieinfarkt. [ 26 ]

I sjældne tilfælde kan ikke-fungerende binyreadenomer føre til masseeffekter. Det er dog vigtigt at bemærke, at de fleste læsioner, der er store nok til at forårsage masseeffekter, normalt er ondartede.

Diagnosticering binyrebark-adenomer

Diagnose af binyreadenom involverer forskellige metoder og tests, der hjælper med at opdage tilstedeværelsen af tumoren, bestemme dens størrelse, art og placering. Her er nogle af de vigtigste metoder til diagnosticering af binyreadenom:

1. Klinisk undersøgelse og anamnese: Lægen udfører en generel undersøgelse af patienten og stiller spørgsmål om symptomer, der kan være forbundet med binyreadenom, såsom hypertension (forhøjet blodtryk), hyperpigmentering (øget hudpigmentering), overdreven hårvækst og andet.
2. Blodprøver:
   • Bestemmelse af niveauer af binyrehormoner såsom kortisol, aldosteron og dehydroepiandrosteron (DHEA).
   • Bestemmelse af niveauet af adrenokortikotropt hormon (ACTH) i blodet.
3. Immundiagnose: Måling af urin- og/eller blodniveauer af 17-hydroxyprogesteron, som kan være forhøjede i nogle former for binyreadenomer.
4. Uddannelsesmetoder:
   • Computertomografi (CT) og/eller magnetisk resonansbilleddannelse (MRI) af abdomen og binyrerne til tumorbilleddannelse og tumorkarakterisering.
   • Ultralyd af maven og binyrerne.
5. Biopsi: Nogle gange er en biopsi af et binyreadenom nødvendig for at bestemme dets natur (f.eks. ondartet eller godartet). Biopsien kan udføres ved punktering gennem huden eller ved laparoskopi.
6. Funktionelle tests: I nogle tilfælde kan der udføres særlige tests, såsom binyrehormonsekretionstests, for at bestemme, hvordan tumoren påvirker hormonniveauerne i kroppen.

Evaluering af binyretumorer fokuserer primært på to hovedmål: det første mål er at skelne mellem godartede og ondartede masser, mens det andet mål er at bestemme, om tumorer er hormonelt aktive eller ikke-funktionelle. [ 27 ]

Når en binyrebarklump er blevet detekteret, er CT eller magnetisk resonansbilleddannelse (MRI) den foretrukne billeddannelsesmetode til evaluering af binyreadenomer. [ 28 ] En binyretumor større end 4,0 cm har en høj følsomhed for binyrebarkkræft. [ 29 ] Derudover tyder binyrebarklæsioner, der viser mindre end 10 Hounsfield-enheder (HU) på CT uden kontrastmiddel, stærkt på et benignt adenom. [ 30 ] Nogle benigne adenomer kan have værdier over 10 HU. I sådanne tilfælde kan forsinket kontrastforstærket CT hjælpe med at skelne benigne fra maligne læsioner. [ 31 ], [ 32 ]

Absolut kontrastmiddeludvaskning på mere end 60 % og relativ udvaskning på mere end 40 % på forsinkede CT-billeder er rapporteret at være yderst følsomme og specifikke til diagnosticering af patienter med adenomer sammenlignet med patienter med karcinomer, fæokromocytomer eller metastaser. [ 33 ], [ 34 ] En nylig undersøgelse viste imidlertid, at kontrastmiddeludvaskning har lavere følsomhed og specificitet til nøjagtigt at genkende benigne adenomer. [ 35 ] MR kan bruges til at evaluere binyreneoplasmer som et alternativ til CT. MR med kemisk skiftbilleddannelse har vist høj følsomhed og specificitet i diagnosticeringen af binyreneoplasmer.

Differential diagnose

Differentialdiagnose af binyreadenom involverer at identificere og skelne denne tilstand fra andre mulige sygdomme eller tilstande, der kan efterligne symptomerne på binyreadenom. Det er vigtigt at overveje, at binyreadenomer kan være funktionelle (producerer overskydende hormoner) og ikke-funktionelle (producerer ikke overskydende hormoner), hvilket også påvirker differentialdiagnoseprocessen. Her er nogle af de mulige diagnoser og tests, der kan inkluderes i differentialdiagnosen af binyreadenom:

1. Glukokortikosteroider: Høje kortisolniveauer kan være forbundet med binyreadenom eller Icenko-Cushings syndrom. Sammenligning med andre årsager til forhøjet kortisol, såsom Addisons syndrom (læsion i binyrebarken), endogen depression, steroidmedicin osv. Kan udføres til differentialdiagnose.
2. Aldosteron: Forhøjet aldosteron kan være forbundet med binyreadenom eller primær hyperaldosteronisme (Conns syndrom). Renin- og aldosteronniveauer i blodet og specialiserede tests kan udføres for differentialdiagnose.
3. Adrenalin og noradrenalin: Fæokromocytom, en binyretumor, der producerer store mængder adrenalin og noradrenalin, kan ligne et adenom. Methanephrin- og katekolaminprofiler i urin eller blod kan bruges til differentialdiagnose.
4. Neuroendokrine tumorer: Nogle neuroendokrine tumorer kan være lokaliseret i nærliggende væv og kan efterligne symptomerne på binyreadenom. Undersøgelser som computertomografi (CT) eller magnetisk resonansbilleddannelse (MRI) kan bruges til at detektere og lokalisere tumorer.
5. Metastase: I sjældne tilfælde kan binyreadenom være resultatet af kræft, der metastaserer fra andre organer. Undersøgelser, såsom biopsi eller positronemissionstomografi (PET-CT), kan hjælpe med at bestemme tumorens oprindelse.

Behandling binyrebark-adenomer

Behandling af binyreadenom afhænger af flere faktorer, herunder tumorstørrelse, tumorkarakteristika og funktionel aktivitet. Det er vigtigt at konsultere din læge for at bestemme den bedste behandlingsplan for dit specifikke tilfælde. Almindelige behandlinger af binyreadenom kan dog omfatte følgende trin:

1. Diagnose: Det er vigtigt at stille en nøjagtig diagnose af binyreadenom. Dette kan omfatte undersøgelse med computertomografi (CT) eller magnetisk resonansbilleddannelse (MR) og blodprøver for at måle niveauet af hormoner som kortisol og aldosteron.
2. Overvågning: Hvis et binyreadenom ikke producerer for meget hormoner eller forårsager symptomer, kræver det muligvis kun regelmæssig opfølgning hos din læge for at overvåge dets vækst og aktivitet.
3. Kirurgisk fjernelse (adrenalektomi): Hvis et binyreadenom aktivt producerer overskydende hormoner eller har nået en stor størrelse, kan kirurgi være nødvendig. Kirurgen fjerner en eller begge binyrer. Dette kan være åben kirurgi eller laparoskopisk kirurgi, afhængigt af sagens kompleksitet.

Unilateral adrenalektomi er den foretrukne behandling for adenomer større end 4 cm, der mistænkes for at være maligne, eller hormonelt aktive adenomer, der har biokemiske træk ved Cushings syndrom eller primær hyperaldosteronisme. Selvom adrenalektomi ikke har vist sig at være bedre end medicinsk behandling i MACS-tilfælde, har førende binyrebarksperter foreslået, at adrenalektomi bør overvejes for yngre patienter med MACS, der har forværret diabetes mellitus, hypertension eller osteoporose. [ 36 ] Diskussioner og fælles beslutningstagning mellem patienter og deres sundhedspersonale er afgørende for at bestemme den mest passende behandlingsmodalitet.

Medicinsk behandling af hormonsecernerende adenomer er normalt forbeholdt patienter, der ikke er egnede til kirurgi på grund af fremskreden alder, alvorlige komorbiditeter eller patienter, der nægter kirurgisk korrektion. I sådanne tilfælde er det primære mål at lindre symptomer og blokere hormonreceptorer. Mifepriston, en glukokortikoidreceptorantagonist, kan anvendes til overdreven kortisolsekretion. Ketoconazol kan også være en potentiel mulighed på grund af dets direkte virkninger på binyrerne. [ 37 ] Patienter med hyperaldosteronisme bør behandles med mineralokortikoidreceptorantagonister såsom spironolacton eller eplerenon.

Hormonelt inaktive adenomer behandles initialt med gentagen billeddiagnostik efter 3-6 måneder, efterfulgt af årlig billeddiagnostik i 1-2 år. Derudover bør gentagne hormonelle evalueringer udføres årligt i 5 år. Hvis massen overstiger 1 cm eller bliver hormonelt aktiv, anbefales adrenalektomi. [ 38 ]

1. Medicinsk behandling: I nogle tilfælde, især når kirurgi ikke er mulig eller før operation, kan medicin anvendes til at sænke hormonniveauet eller reducere tumorens størrelse.
2. Regelmæssig opfølgning: Efter vellykket behandling er det vigtigt at fortsætte regelmæssig lægelig opfølgning for at overvåge hormonniveauer og overvåge mulige tilbagefald.
3. Kost og livsstil: I nogle tilfælde kan ændringer i kost og livsstil hjælpe med at kontrollere symptomer og opretholde binyrernes sundhed.

Postoperativ og rehabiliterende pleje

Beslutningen om kirurgisk korrektion træffes efter en omfattende diskussion mellem patienten og den behandlende læge, hvor der tages hensyn til de potentielle komplikationer ved sygdommen og de risici, der er forbundet med operationen. I tilfælde, hvor en grundig undersøgelse bekræfter, at adenomet ikke producerer hormoner, er kirurgisk korrektion ikke nødvendig. Ved unilaterale adenomer med hormonel aktivitet betragtes adrenalektomi dog som guldstandarden for behandling. [ 39 ], [ 40 ]

På grund af overdreven kortisolproduktion ved Cushings syndrom og MACS oplever patienter kronisk undertrykkelse af hypofyse-hypofyse-binyre (HPA)-aksen. Efter adrenalektomi vil patienterne have brug for tilsætning af eksogene glukokortikoider under genopretningen af HPA-aksen, hvilket kan tage flere måneder. Ifølge retningslinjerne fra Endocrine Society anbefales det, at hydrocortison påbegyndes den første dag efter operationen, startende med en dosis på 10-12 mg/m² pr. dag, fordelt på 2-3 doser i løbet af dagen.[ 41 ] Selvom glukokortikoidbehandling to gange dagligt er standardmetoden til glukokortikoid-erstatningsterapi, har nyere undersøgelser vist, at glukokortikoidbehandling tre gange dagligt kan bidrage til at reducere hyperkortisolæmi om morgenen og hypokortisolæmi om aftenen. [ 42 ] I tilfælde, hvor patienter ikke kan tolerere flere daglige doser, er brugen af prednisolon i en daglig dosis på 3 til 5 mg en alternativ mulighed. [ 43 ] Det skal dog bemærkes, at selv efter postoperativ glukokortikoid-erstatningsbehandling kan mange patienter stadig udvikle symptomer på binyreinsufficiens.

Vejrudsigt

Langtidsprognosen for patienter med binyreadenomer er normalt gunstig. Ikke-fungerende binyreadenomer kræver ofte ikke behandling. Binyreadenomer uden overdreven hormonproduktion har en risiko for at blive hormonelt aktive, anslået til 17%, 29% og 47% inden for henholdsvis 1, 2 eller 5 år. [ 44 ] Transformation af binyreadenom til binyrebarkkarcinom er dog ekstremt sjælden.

Liste over autoritative bøger og studier relateret til studiet af binyreadenom

Bøger:

1. "Binyrebarken" (1991) - af Shlomo Melmed.
2. "Cushings syndrom" (2010) - af Lynnette Nieman.
3. "Adrenal Disorders" (2001) - af Bruno Allolio og Wiebke Arlt.
4. "Binyretumorer" (2008) - af Henning Dralle og Orlo H. Clark.

Forskning og artikler:

1. "Adrenokortikal karcinom: Nylige fremskridt inden for grundforskning og klinisk forskning" (2018) - af Wengen Chen et al. Artiklen blev offentliggjort i Frontiers in Endocrinology.
2. "Klinisk og molekylær genetik af adrenokortikal karcinom" (2020) - af Tobias Else et al. Artiklen blev offentliggjort i tidsskriftet Molecular and Cellular Endocrinology.
3. "Cushings syndrom: patofysiologi, diagnose og behandling" (2015) - af Andre Lacroix. Artiklen blev udgivet i tidsskriftet Seminars in Nuclear Medicine.

Litteratur

Dedov, II Endokrinologi: national guide / red. Af II Dedov, GA Melnichenko. I. Dedov, GA Melnichenko. - 2. udg. Moskva: GEOTAR-Media, 2021.