Adrenal adenom

Adrenal adenom er en godartet tumor, der udvikler sig i binyrerne, parrede organer placeret over nyrerne.

Binyrerne, der ligger over nyrerne, producerer hormoner. De er sammensat af både medullært og kortikalt væv. Binyremarven, som udgør cirka 15 % af binyremassen, reagerer på cirkulerende dopamin under stressede situationer ved at producere og frigive katekolaminer som en del af den sympatiske reaktion på stress. [1]Binyrebarken kan opdeles i adskilte områder kendt som medullær zone, bundtzone og retikulær zone. Hver zone er ansvarlig for produktionen af ​​visse hormoner, nemlig henholdsvis mineralokortikoider, glukokortikoider og androgener.

Androgen-producerende adenomer er ekstremt sjældne og er mere almindeligt kombineret med binyrebarkcarcinom. [2], [3]Overskydende kortisolproduktion kan kategoriseres efter mængden af ​​produceret hormon og de tilhørende symptomer. Adenomer, der producerer kortisol forbundet med systemiske symptomer, betragtes som typiske manifestationer af Cushings syndrom. På den anden side kaldes adenomer, der producerer kortisol i mindre mængder, uden åbenlyse tegn på hypercortisolisme, milde autonome cortisolsekretionstumorer (MACS).

Her er mere information om årsager, symptomer, diagnose, behandling og prognose separat:

Grunde:

• Årsagerne til binyre-adenomer kan variere, men de nøjagtige årsager forbliver ofte ukendte. I nogle tilfælde kan binyre-adenomer være forbundet med genetiske mutationer eller arvelige faktorer.
• Det er vigtigt at bemærke, at i nogle tilfælde kan et binyreadenom være funktionelt, hvilket betyder, at det producerer overskydende hormoner, hvilket fører til udvikling af relaterede symptomer og sygdomme.

Symptomer:

• Symptomer på adrenal adenom kan afhænge af den type hormoner, det producerer, og den store mængde hormoner. For eksempel kan symptomer omfatte højt blodtryk (hypertension), overvægt, muskelsvaghed, nedsat knoglemasse (osteoporose), menstruationsuregelmæssigheder hos kvinder, øget ansigts- og kropsbehåring (hirsutisme) og andre.

Diagnose:

• Diagnose af adrenal adenom kan omfatte forskellige metoder såsom computertomografi (CT)-scanninger, magnetisk resonansbilleddannelse (MRI) og blodprøver for at bestemme hormonniveauer.
• Nøjagtig diagnose bestemmer typen af ​​tumor og dens funktionelle aktivitet.

Behandling:

• Behandling af binyreadenomer kan omfatte kirurgisk fjernelse af tumoren (adenomektomi), især hvis tumoren er stor, funktionel eller forårsager alvorlige symptomer. Kirurgi kan udføres ved hjælp af laparoskopiske teknikker, som normalt giver mulighed for en kortere restitutionsperiode.
• I nogle tilfælde, hvis tumoren er ikke-funktionel og ikke udgør en alvorlig trussel, kan lægen beslutte blot at overvåge den.

Forudsigelse:

• Prognosen afhænger af mange faktorer, herunder størrelsen og typen af ​​tumor, tilstedeværelsen af ​​symptomer, operationens succes og andre faktorer. I de fleste tilfælde, hvis et binyreadenom opdages tidligt og med succes fjernes, er prognosen normalt gunstig.
• Det er dog vigtigt at overvåge din tilstand efter behandling og tjekke med din læge regelmæssigt for at se efter gentagelser eller andre problemer.

Epidemiologi

Den stigende brug af computertomografi (CT) har ført til en stigning i den rapporterede forekomst af adrenal adenom. Den rapporterede forekomst af adrenal incidentalom varierer afhængigt af de anvendte kriterier. Baseret på CT-scanninger har undersøgelser rapporteret, at forekomsten af ​​adrenal incidentalomer varierer fra 0,35 % til 1,9 %. En række obduktioner viste dog en lidt højere prævalens på 2,3 %.[4]

Adrenale adenomer tegner sig for ca. 54% til 75% af adrenale incidentalomer. [5]Selvom de fleste undersøgelser indikerer en højere forekomst af binyreadenom hos kvinder end hos mænd, [6]er [7]der nogle få mandlige dominerende tilfælde, især i en stor koreansk undersøgelse. [8]Gennemsnitsalderen for diagnosen er 57 år, med rapporterede tilfælde, der dækker et bredt aldersinterval fra 16 til 83 år.

Cirka 15% af tilfældene af adrenal incidentalomer har hypersekretion af hormoner. Den rapporterede forekomst af hyperkorticisme varierer fra 1 % til 29 %, hyperaldosteronisme fra 1,5 % til 3,3 % og fæokromocytom fra 1,5 % til 11 %.[9]

Årsager Adrenale adenomer

Årsagerne til adrenal adenom kan variere og kan omfatte:

1. Genetisk disposition: Visse genetiske mutationer er forbundet med både hormonelt aktive og hormonelt inaktive binyreadenomer. De nøjagtige mekanismer, der ligger til grund for deres patogenese, er dog stadig uklare. [10]Nogle tilfælde af adrenal adenom kan være forbundet med tilstedeværelsen af ​​arvelige genetiske mutationer eller en familiehistorie af sygdommen. For eksempel kan arvelige binyrehyperplasisyndromer såsom Mendelsons syndrom øge risikoen for at udvikle adenom.[11]

Mutationer i CTNNB1-genet, som giver instruktioner til beta-catenin-produktion (Wnt/beta-catenin-pathway), er forbundet med udviklingen af ​​større, ikke-udskillende adenomer i binyrebarken.[12]

Mutationer forbundet med kortisolproducerende makronodulære binyreknuder omfatter PRKACA (associeret med cortisolproducerende adenom), [13]GNAS1 [14](associeret med McCune-Albright syndrom), [15]MENIN (associeret med multipel endokrin neoplasi type 1)., ARMC5 (associeret med primær bilateral makronodulær adrenal hyperplasi), APC (associeret med primær bilateral makronodulær adrenal hyperplasi) og FH (associeret med primær bilateral makronodulær adrenal hyperplasi). [16]Mikronodulær binyrehyperplasi, der producerer kortisol, er resultatet af PRKAR1A (associeret med primær binyrepigmentnodulær sygdom på grund af ændret Carney-kompleks), PDE11A (associeret med isoleret mikronodulær binyresygdom) og PDE8B (også forbundet med isoleret mikronodulær binyresygdom).[17]

Mutationer forbundet med aldosteronproducerende binyreadenomer inkluderer KCNJ5, som tegner sig for cirka 40% af sådanne tilfælde. [18]Derudover er mutationer i ATP1A1, ATP2B3, CACNA1D og CTNNB1 også forbundet med denne sygdom.[19]

1. Tilfældige mutationer: I sjældne tilfælde kan binyreadenomer udvikle sig på grund af tilfældige mutationer i cellerne i binyren.
2. Øget hormonsekretion: Øget produktion af visse hormoner i binyrerne kan bidrage til udviklingen af ​​et adenom. For eksempel producerer binyrerne hormoner som kortisol, aldosteron og adrenalin, og øget frigivelse af disse hormoner kan sætte scenen for tumorudvikling.
3. Ukontrolleret brug af hormonmedicin: Langvarig og ukontrolleret brug af visse hormonmedicin, såsom glukokortikosteroider, kan øge risikoen for adrenal adenom.
4. Idiopatisk adenom: I nogle tilfælde forbliver årsagen til adenomudvikling ukendt og omtales som "idiopatisk".

Symptomer Adrenale adenomer

Symptomer på adrenal adenom kan variere afhængigt af dets størrelse, funktionelle aktivitet og andre faktorer. Her er nogle af de mulige symptomer:

1. Hypertension (højt blodtryk): På grund af overdreven frigivelse af hormoner såsom aldosteron eller katekolaminer, kan binyre adenom forårsage forhøjet blodtryk.
2. Vægtøgning: Nogle tumorer kan forårsage overskydende væskeophobning og vægtøgning.
3. Hudhyperpigmentering: På grund af overskydende produktion af ACTH (adrenokortikotropt hormon) i binyrerne, kan hudpigmentering udvikle sig, især på slimhinder og forede områder af kroppen.
4. Glukose og stofskiftesygdomme: Overdreven produktion af hormoner fra binyrerne kan påvirke stofskiftet og forårsage glukose og insulinresistens.
5. Hormonelle lidelser: Symptomer kan omfatte niveauer af hormoner såsom kortisol (kortikosteroider), som kan føre til Icenko-Cushings syndrom, eller androgener (mandlige kønshormoner), som kan forårsage symptomer forbundet med hyperandrogenisme hos kvinder.
6. Mave- eller rygsmerter: I nogle tilfælde kan adrenal adenom forårsage ubehag eller smerter i mave- eller rygområdet.

Komplikationer og konsekvenser

Cushings syndrom som følge af cortisol-producerende binyreadenom er forbundet med en lang række komplikationer, blandt hvilke metaboliske og kardiovaskulære lidelser er særligt bemærkelsesværdige. [20]Bivirkningerne tilskrives primært en mekanisme med øget insulinresistens forårsaget af hypercorticisme, hvilket fører til en efterfølgende stigning i abdominal fedme. [21]I løbet af de sidste par år er disse komplikationer også blevet rapporteret i binyreadenomer med MACS. [22], [23]Derudover undertrykker overproduktion af kortisol hypothalamus-hypofyse-skjoldbruskkirtlen og stimulerer somatostatin, som reducerer T3/T4-hormonniveauet. [24]Den samme virkningsmekanisme er også ansvarlig for nedsat væksthormonproduktion hos disse patienter.[25]

Den mest almindelige komplikation forbundet med aldosteron-producerende adenomer er ukontrolleret arteriel hypertension. Uden korrekt diagnose og behandling kan primær hyperaldosteronisme føre til natrium- og vandretention på nefronniveauet, hvilket resulterer i komplikationer såsom væskeoverbelastning, hjertesvigt, atrieflimren og myokardieinfarkt.[26]

I sjældne tilfælde kan ikke-fungerende binyreadenomer føre til massepåvirkninger. Det er dog vigtigt at bemærke, at de fleste læsioner, der er store nok til at forårsage masseeffekter, normalt er ondartede.

Diagnosticering Adrenale adenomer

Diagnose af adrenal adenom involverer forskellige metoder og test, der hjælper med at opdage tilstedeværelsen af ​​tumor, bestemme dens størrelse, natur og placering. Her er nogle af de vigtigste metoder til at diagnosticere adrenal adenom:

1. Klinisk undersøgelse og anamnese: Lægen foretager en generel undersøgelse af patienten og stiller spørgsmål om symptomer, der kan være forbundet med binyrebarkens adenom, såsom hypertension (højt blodtryk), hyperpigmentering (øget hudpigmentering), overdreven hårstrå m.fl.
2. Blodprøver:
   • Bestemmelse af binyrehormonniveauer såsom cortisol, aldosteron og dehydroepiandrosteron (DHEA).
   • Bestemmelse af adrenokortikotropt hormon (ACTH) niveauer i blodet.
3. Immundiagnose: Måling af urin- og/eller blodniveauer af 17-hydroxyprogesteron, som kan være forhøjet i nogle former for binyreadenomer.
4. Uddannelsesmetoder:
   • Computertomografi (CT) og/eller magnetisk resonansbilleddannelse (MRI) af abdomen og binyrerne til tumorbilleddannelse og tumorkarakterisering.
   • Ultralyd af maven og binyrerne.
5. Biopsi: Nogle gange er en biopsi af et binyreadenom nødvendigt for at bestemme dets natur (f.eks. Ondartet eller godartet). Biopsien kan udføres ved punktering gennem huden eller ved laparoskopi.
6. Funktionelle tests: I nogle tilfælde kan specielle tests, såsom binyrehormonsekretionstest, udføres for at bestemme, hvordan tumoren påvirker hormonniveauet i kroppen.

Evaluering af binyretumorer fokuserer primært på to nøglemål: Det første mål er at skelne mellem godartede og ondartede masser, mens det andet mål er at afgøre, om tumorer er hormonelt aktive eller ikke-funktionelle.[27]

Når en binyremasse er blevet påvist, er CT eller magnetisk resonansbilleddannelse (MRI) den foretrukne billeddannelsesmodalitet til evaluering af binyreadenomer. [28]En binyretumor større end 4,0 cm har en høj følsomhed for binyrekarcinom. [29]Derudover tyder binyrelæsioner, der viser mindre end 10 Hounsfield-enheder (HU) på non-contrast CT, stærkt et benignt adenom. [30]Nogle benigne adenomer kan have værdier over 10 HU. I sådanne tilfælde kan forsinket kontrastforstærket CT hjælpe med at skelne benigne fra ondartede læsioner. [31],[32]

Absolut kontrastudvaskning på mere end 60 % og relativ udvaskning på mere end 40 % på forsinkede CT-billeder er blevet rapporteret at være meget følsomme og specifikke for diagnosticering af patienter med adenomer sammenlignet med patienter med karcinomer, fæokromocytomer eller metastaser. [33], [34]Imidlertid viste en nylig undersøgelse, at kontrastudvaskning har lavere følsomhed og specificitet til nøjagtigt at genkende godartede adenomer. [35]MR kan bruges til at evaluere binyreneoplasmer som et alternativ til CT. MR med kemisk skift-billeddannelse har vist høj sensitivitet og specificitet ved diagnosticering af binyreadenomer.

Differential diagnose

Differentialdiagnose af binyre adenom involverer at identificere og skelne denne tilstand fra andre mulige sygdomme eller tilstande, der kan efterligne symptomerne på binyre adenom. Det er vigtigt at overveje, at binyre-adenomer kan være funktionelle (producerer overskydende hormoner) og ikke-funktionelle (producerer ikke overskydende hormoner), hvilket også påvirker differentialdiagnoseprocessen. Her er nogle af de mulige diagnoser og tests, der kan være inkluderet i differentialdiagnosen af ​​adrenal adenom:

1. Glukokortikosteroider: Høje kortisolniveauer kan være forbundet med binyre-adenom eller Icenko-Cushings syndrom. Sammenligning med andre årsager til forhøjet kortisol såsom Addisons syndrom (læsion af binyrebarken), endogen depression, steroidmedicin osv. Kan foretages til differentialdiagnose.
2. Aldosteron: Forhøjet aldosteron kan være forbundet med adrenal adenom eller primær hyperaldosteronisme (Conns syndrom). Renin- og aldosteronniveauer i blodet og specialiserede tests kan udføres til differentialdiagnose.
3. Adrenalin og noradrenalin: Fæokromocytom, en binyretumor, der producerer store mængder adrenalin og noradrenalin, kan efterligne et adenom. Methanephrin- og katekolaminprofiler i urin eller blod kan bruges til differentialdiagnose.
4. Neuroendokrine tumorer: Nogle neuroendokrine tumorer kan være lokaliseret i nærliggende væv og kan efterligne symptomerne på adrenal adenom. Undersøgelser såsom computertomografi (CT) eller magnetisk resonansbilleddannelse (MRI) kan bruges til at detektere og lokalisere tumorer.
5. Metastase: I sjældne tilfælde kan binyrebarkens adenom være resultatet af kræftmetastasering fra andre organer. Undersøgelser, såsom biopsi eller positronemissionstomografi (PET-CT), kan hjælpe med at bestemme tumorens oprindelse.

Behandling Adrenale adenomer

Behandling for adrenal adenom afhænger af flere faktorer, herunder tumorstørrelse, tumorkarakteristika og funktionel aktivitet. Det er vigtigt at konsultere din læge for at bestemme den bedste behandlingsplan for dit specifikke tilfælde. Almindelige binyreadenombehandlinger kan dog omfatte følgende trin:

1. Diagnose: Det er vigtigt at diagnosticere adrenal adenom nøjagtigt. Dette kan omfatte undersøgelse med computertomografi (CT) eller magnetisk resonansbilleddannelse (MRI) og blodprøver for at måle niveauer af hormoner såsom kortisol og aldosteron.
2. Overvågning: Hvis et binyreadenom ikke producerer for store hormoner eller forårsager symptomer, kan det kun kræve regelmæssig opfølgning med din læge for at overvåge dets vækst og aktivitet.
3. Kirurgisk fjernelse (adrenalektomi): Hvis et binyreadenom aktivt producerer overskydende hormoner eller har nået en stor størrelse, kan operation være nødvendig. Kirurgen fjerner en eller begge binyrer. Dette kan være åben kirurgi eller laparoskopisk kirurgi, afhængigt af sagens kompleksitet.

Unilateral adrenalektomi er den foretrukne behandling for adenomer større end 4 cm, der mistænkes for at være ondartede, eller hormonelt aktive adenomer, der har biokemiske træk ved Cushings syndrom eller primær hyperaldosteronisme. Selvom adrenalektomi ikke har vist sig at være overlegen i forhold til medicinsk behandling i MACS-tilfælde, har førende binyre-eksperter foreslået, at adrenalektomi bør overvejes for yngre patienter med MACS, som har forværret diabetes mellitus, hypertension eller osteoporose. [36]Diskussioner og fælles beslutningstagning mellem patienter og deres sundhedspersonale er afgørende for at bestemme den mest passende behandlingsmodalitet.

Medicinsk behandling af hormonudskillende adenomer er sædvanligvis forbeholdt patienter, der ikke er egnede til operation på grund af høj alder, alvorlige følgesygdomme eller patienter, der nægter kirurgisk korrektion. I sådanne tilfælde er det primære mål at lindre symptomer og blokere hormonreceptorer. Mifepriston, en glukokortikoid-receptorantagonist, kan bruges til overdreven kortisolsekretion. Ketoconazol kan også være en potentiel mulighed på grund af dets direkte virkninger på binyrerne. [37]Patienter med hyperaldosteronisme bør behandles med mineralokortikoidreceptorantagonister såsom spironolacton eller eplerenon.

Hormonelt inaktive adenomer behandles indledningsvis ved gentagen billeddannelse efter 3-6 måneder, efterfulgt af årlig billeddannelse i 1-2 år. Derudover bør gentagne hormonvurderinger udføres årligt i 5 år. Hvis massen overstiger 1 cm eller bliver hormonaktiv, anbefales adrenalektomi.[38]

1. Lægemiddelbehandling: I nogle tilfælde, især når operation ikke er mulig eller før operation, kan medicin bruges til at sænke hormonniveauet eller reducere størrelsen af ​​tumoren.
2. Regelmæssig opfølgning: Efter vellykket behandling er det vigtigt at fortsætte regelmæssig medicinsk opfølgning for at overvåge hormonniveauer og monitorere for mulige gentagelser.
3. Kost og livsstil: I nogle tilfælde kan kost- og livsstilsændringer hjælpe med at kontrollere symptomer og opretholde binyresundheden.

Postoperativ og genoptræningspleje

Beslutningen om kirurgisk korrektion træffes efter omfattende diskussion mellem patienten og den behandlende læge under hensyntagen til sygdommens potentielle komplikationer og de risici, der er forbundet med operationen. I tilfælde, hvor en grundig undersøgelse bekræfter, at adenomet ikke producerer hormoner, er kirurgisk korrektion ikke nødvendig. Ved unilaterale adenomer med hormonel aktivitet betragtes adrenalektomi dog som den gyldne standard for behandling.[39], [40]

På grund af overdreven kortisolproduktion i Cushings syndrom og MACS oplever patienter kronisk suppression af hypofyse-hypofyse-binyre (HPA) aksen. Efter adrenalektomi vil patienter kræve tilsætning af eksogene glukokortikoider under genopretningen af ​​HPA-aksen, hvilket kan tage flere måneder. Ifølge Endocrine Societys retningslinjer anbefales det, at hydrocortison påbegyndes den første dag efter operationen, startende med en dosis på 10-12 mg/m 2 pr. Dag, fordelt på 2-3 doser i løbet af dagen. [41]Selvom indgivelse af glukokortikoid to gange dagligt er standardmetoden til glukokortikoiderstatningsterapi, har nyere undersøgelser vist, at indgivelse af glukokortikoider 3 gange dagligt kan hjælpe med at reducere hypercortisolæmi om morgenen og hypocortisolæmi om aftenen. [42]I tilfælde, hvor patienter ikke kan tåle flere daglige doser, er brugen af ​​prednisolon i en daglig dosis på 3 til 5 mg en alternativ mulighed. [43]Det skal dog bemærkes, at selv efter postoperativ glukokortikoid-substitutionsterapi kan mange patienter stadig udvikle symptomer på binyrebarkinsufficiens.

Vejrudsigt

Den langsigtede prognose for patienter med adrenale adenomer er normalt gunstige. Ikke-fungerende binyreadenomer kræver ofte ikke behandling. Binyrebinyreadenomer uden overdreven hormonproduktion har en risiko for at blive hormonelt aktive, estimeret til 17 %, 29 % og 47 % inden for henholdsvis 1, 2 eller 5 år. [44]Imidlertid er transformation af binyreadenom til binyrebarkcarcinom yderst sjælden.

Liste over autoritative bøger og undersøgelser relateret til studiet af adrenal adenom

Bøger:

1. "The Adrenal Cortex" (1991) - af Shlomo Melmed.
2. "Cushings syndrom" (2010) - af Lynnette Nieman.
3. "Adrenal Disorders" (2001) - af Bruno Allolio og Wiebke Arlt.
4. "Adrenal Tumors" (2008) - af Henning Dralle og Orlo H. Clark.

Forskning og artikler:

1. "Adrenocortical Carcinoma: Recent Advances in Basic and Clinical Research" (2018) - af Wengen Chen et al. Artiklen blev publiceret i Frontiers in Endocrinology.
2. "Klinisk og molekylær genetik af binyrebarkcarcinom" (2020) - af Tobias Else et al. Artiklen blev publiceret i tidsskriftet Molecular and Cellular Endocrinology.
3. "Cushings syndrom: patofysiologi, diagnose og behandling" (2015) - af Andre Lacroix. Artiklen blev publiceret i tidsskriftet Seminars in Nuclear Medicine.

Litteratur

Dedov, II Endokrinologi: en national vejledning / red. Af II Dedov, GA Melnichenko. I. Dedov, GA Melnichenko. - 2. Udg. Moskva: GEOTAR-Media, 2021.