Årsager til smerter i ansigtet

Den mest almindelige årsag til ansigtssmerter er trigeminusneuralgi (trigemini). Prævalensen af trigeminusneuralgi er ret høj og ligger på 30-50 patienter pr. 100.000 indbyggere, og incidensen ifølge WHO ligger inden for 2-4 personer pr. 100.000 indbyggere. Trigeminusneuralgi forekommer oftest hos kvinder i alderen 50-69 år og har højresidig lateralisering. Udviklingen af sygdommen fremmes af forskellige vaskulære, endokrine, allergiske lidelser samt psykogene faktorer. Trigeminusneuralgi betragtes som en idiopatisk sygdom. Der er dog flere teorier, der forklarer sygdommens patogenese. Den mest sandsynlige årsag til trigeminusneuralgi er kompression af trigeminusnerven på intra- eller ekstrakranielt niveau, derfor skelnes der mellem neuralgi af central og perifer genese.

I. Vaskulære årsager til ansigtssmerter:

1. Klyngesmerter.
2. Kronisk paroxysmal hemikrani (CPH).
3. Carotidyni.

II. Neurogene årsager til ansigtssmerter:

1. Trigeminusneuralgi (og Gassers ganglionitis).
2. Neuralgi i glossopharyngeusnerven.
3. Neuralgi i den øvre larynxnerve.
4. Hunts neuralgi (ganglionitis i den genikulære ganglion i den intermediære nerve).
5. Hals-tunge syndrom.
6. Occipital neuralgi.

III. Blandet (vaskulær-neurogen) smerte:

1. Raeders paratrigeminale syndrom ("perikarotissyndrom").
2. Temporal kæmpecellearteritis.

IV. Tolosa-Hunt smertefuld oftalmoplegi.

V. Smertesyndromer af ukendt oprindelse:

1. HELGEN (SUNCT).
2. Idiopatisk stikkende smerte.
3. Refleksiv sympatisk dystrofi i ansigtet og "central" smerte.

VI. Somatogene smerter:

1. Myogen (myofascialt smertesyndrom).
2. Costens syndrom (dysfunktion i kæbeleddet).
3. Artrogen.
4. Oftalmogen (glaukom og andre øjensygdomme).
5. Otorhinogen.
6. Odontogen.
7. Viscerogen.

VII. Psykogene årsager til ansigtssmerter.

Vaskulære årsager til ansigtssmerter

Klyngehovedpine manifesterer sig ved ensidig paroxystisk, meget stærk smerte af brændende, borende eller eksploderende karakter i den periorbitale og temporale region, nogle gange med bredere bestråling. Varigheden af et anfald af klyngehovedpine varierer fra 15 minutter til 3 timer. Smerten er ekstremt intens og ledsaget af angst, psykomotorisk aktivering og agitation. Hyppigheden af anfald er fra 1 til 8 gange om dagen. Anfaldene grupperes i "klynger", der varer 2-6 uger. Hyppigheden af "klynger" samt varigheden af remissioner mellem dem (normalt flere måneder eller år) er individuel. Et karakteristisk tegn på klyngehovedpine er vegetativ ledsagelse i form af konjunktival hyperæmi, tåreflåd, tilstoppet næse, rhinoré, ansigtshyperhidrose på smertesiden, øjenlågsødem og ufuldstændig Horners syndrom på samme side.

De faktorer, der fremkalder et anfald af klyngehovedpine under en "klynge", er oftest alkohol, nitroglycerinindtag eller histaminadministration. Men ofte kan de fremkaldende faktorer ikke identificeres. Et andet vigtigt træk ved klyngehovedpine er dens hyppige forbindelse med nattesøvn: fra 50% til 75% af anfaldene forekommer i "REM"-fasen. Symptomatiske former for "klyngen" er blevet beskrevet (hypofysetumor, aneurisme i den forreste kommunikerende arterie, Tolosa-Hunt syndrom, etmoiditis). I disse tilfælde er det vigtigt at være opmærksom på atypiske kliniske træk og ledsagende symptomer.

Der findes episodiske og kroniske former for klyngehovedpine. I den episodiske form (den mest almindelige variant) kan en eksacerbation ("klasehovedpine") vare fra 7 dage til 1 år (normalt 2-6 uger) efterfulgt af en remission på mindst 14 dage. I den kroniske form observeres remission enten slet ikke, eller den er betydeligt kortere - mindre end 14 dage. Mest mænd i alderen 30-40 år er berørt.

Kronisk paroxysmal hemikrani (CPH) ligner klyngehovedpine i lokalisering, intensitet og vegetativ ledsagelse. Forskellene er fraværet af klyngesmerter og tilstedeværelsen af den lindrende effekt af indomethacin. Derudover udvikler kronisk paroxysmal hemikrani, i modsætning til klyngesmerter, sig hovedsageligt hos kvinder i moden og høj alder.

Carotidyni er en sjældent anvendt samlebetegnelse for dump smerte, der opstår ved kompression af halspulsåren eller ved svag faradisk stimulation i området for dens bifurkation. Smerten kan involvere den ipsilaterale halvdel af ansigtet, øreområdet, underkæben, tænderne og nakken. Dette syndrom observeres sjældent i billedet af temporal arteritis, under et migræneanfald eller klyngehovedpine; det er også blevet beskrevet ved dissektion af halspulsåren og en tumor i den cervikale region, der forskyder halspulsåren. En variant (gunstig) af carotidyni er også blevet beskrevet, hvor den mest grundige undersøgelse ikke afslører nogen patologi.

Neurogene årsager til ansigtssmerter

Intrakranielle årsager til kompression kan være en volumetrisk proces i den bageste kraniefossa (tumorer: akustisk neurom, meningiom, pontine gliom), dislokation og ekspansion af snoede cerebellare arterier, vener, aneurisme i basilararterien, meningitis, adhæsioner efter skader, infektioner. Blandt de ekstrakranielle faktorer er: dannelsen af tunnelsyndrom (kompression af II og III grene i knoglekanalerne - infraorbital og mandibula med deres medfødte snæverhed og tilføjelsen af karsygdomme i alderdommen), lokal odontologisk eller rhinogen inflammatorisk proces.

Rollen af trigeminusnervekompression blev tydeligere med fremkomsten af "gate-teorien om smerte". Kompression forstyrrer axotok, fører til aktivering af autoimmune processer og forårsager fokal demyelinisering. Under påvirkning af langvarige patologiske impulser fra periferien dannes et "fokus", der ligner et epileptisk, i trigeminusnervens spinale kerne, en generator af patologisk forstærket excitation (GPE), hvis eksistens ikke længere afhænger af afferente impulser. Impulser fra triggerpunkter når generatorens ledende neuroner og forårsager dens faciliterede aktivering. GPE aktiverer retikulære, mesencefale formationer, thalamiske kerner, hjernebarken, involverer det limbiske system og danner dermed et patologisk algogent system.

Sygdommen kan udvikle sig efter tandudtrækning (alveolærnerven påvirkes) - odontogen neuralgi; som følge af kredsløbsforstyrrelser i hjernestammen, herpesinfektion; sjældent - på grund af demyelinisering af trigeminusnerven ved multipel sklerose. Provokerende faktorer kan omfatte infektion (influenza, malaria, syfilis osv.), hypotermi, forgiftning (bly, alkohol, nikotin), stofskifteforstyrrelser (diabetes).

Trigeminusneuralgi

Det manifesterer sig i anfald af stærke brændende (skydende) ansigtssmerter i trigeminusnervens innervationszone. Anfaldet varer fra flere sekunder til 1-2 minutter (sjældent mere). Anfaldet opstår pludseligt i maxillary- eller mandibulærområdet og stråler opad til øjet eller øret. Berøring, bevægelse, mad fremkalder og forværrer smerten, som kan vare længe, afbrudt af lige så lange remissioner. Det kliniske billede er så karakteristisk, at der normalt ikke kræves yderligere undersøgelser. I meget sjældne tilfælde kan ansigtssmerter forekomme ved multipel sklerose eller ved stamtumorer, så en fuldstændig undersøgelse er nogle gange nødvendig, især hos unge patienter. Uden behandling forværres ansigtssmerterne, remissionerne bliver kortere, og der forbliver dumpe smerter mellem remissionerne. Smerter ved trigeminusneuralgi har følgende karakteristika:

1. Paroxysmal karakter, anfaldets varighed ikke mere end 2 minutter. Der er altid et "let" interval mellem to anfald.
2. Betydelig intensitet, pludselighed, der minder om et elektrisk stød.
3. Lokaliseringen er strengt begrænset til trigeminusnervens innervationszone, oftest 2 eller 3 grene (i 5% af tilfældene - 1. gren).
4. Tilstedeværelsen af triggerpunkter (zoner), hvis svage irritation forårsager en typisk paroxysme (de kan være placeret i en smertefuld eller smertefri zone). Oftest er triggerzoner placeret i den orofaciale region, på den alveolære proces, og når den første gren er påvirket, i øjets mediale vinkel.
5. Tilstedeværelsen af udløsende faktorer (oftest er disse vask, tale, spisning, tandbørstning, luftbevægelse, simpel berøring).
6. Typisk smerteadfærd. Patienter, der forsøger at vente anfaldet ud, fryser fast i den stilling, hvor smerteanfaldet har ramt dem. Nogle gange gnider de det smertefulde område eller laver klappende bevægelser. Under anfaldet besvarer patienterne spørgsmål i enstavelsesform og åbner knap nok munden. På anfaldets højdepunkt kan der være trækninger i ansigtsmusklerne (tic douloureux).
7. Der er intet neurologisk underskud i typiske tilfælde af trigeminusneuralgi.
8. Vegetativ ledsagelse af anfald er sparsom og observeres hos mindre end 1/3 af patienterne.

Hos de fleste patienter med trigeminusneuralgi udvikler sekundært myofascialt prosopalgisk syndrom sig over tid. Dets dannelse forklares ved, at patienterne er tvunget til at bruge den side af munden, der er kontralateral i forhold til smerten, til at tygge. Derfor udvikler der sig degenerative forandringer i musklerne på den homolaterale side med dannelse af typiske muskelknuder.

Sygdommen udvikler sig med forværringer og remissioner. Under anfald kan smerten grupperes i anfald. Anfaldene kan vare i timer, og anfaldsperioder fortsætter i dage og uger. I alvorlige tilfælde forstyrres patienternes daglige aktivitet betydeligt. I nogle tilfælde opstår status neuralgicus, når der ikke er intervaller mellem de enkelte anfald. Spontane remissioner er mulige, hvortil sygdommen normalt udvikler sig. Remissioner varer i måneder og år, men når der opstår tilbagefald, begynder patienterne at føle smerter, der fortsætter mellem anfaldene.

Neuralgi i andre grene af trigeminusnerven

Skader eller kompression af grenene af trigeminusnerven kan forårsage smerter i området for deres innervation.

• Neuralgi (neuropati) i den infraorbitale nerve er normalt symptomatisk og forårsages af inflammatoriske processer i sinus maxillaris eller nerveskader under komplekse tandbehandlinger. Smerten er normalt af lav intensitet, den dominerende følelse er følelsesløshed i slimhinden i overkæben og infraorbitalregionen.
• Årsager til neuralgi i den linguale nerve kan være langvarig irritation af tungen fra en protese, en skarp kant af en tand osv. Moderate smerter i halvdelen af tungen er konstante og intensiveres nogle gange, når man spiser, taler eller laver skarpe ansigtsbevægelser.
• Neuralgi (neuropati) i den nedre alveolære nerve opstår ved skader og inflammatoriske sygdomme i underkæben, hvor fyldningsmaterialet strækker sig ud over tandens spids, med samtidig udtrækning af flere tænder. Det er karakteriseret ved moderat konstant smerte i tænderne i underkæben, i hagen og underlæben. I nogle tilfælde observeres neuropati i den terminale gren af den nedre alveolære nerve - den mentale nerve. Det manifesterer sig som hypæstesi eller paræstesi i hagen og underlæben.
• Neuropati i buccalnerven kombineres normalt med neuropati i den inferiore alveolære nerve. Der er intet smertesyndrom, typisk for hypoæstesi i kindens slimhinde samt huden i den tilsvarende mundvig.
• Udtrykket "tic neuralgi" refererer til en kombination af periodisk migræneneuralgi og neuralgi i den første gren af trigeminusnerven.

Postherpetisk trigeminusneuralgi

Postherpetisk trigeminusneuropati er en vedvarende eller intermitterende ansigtssmerte i mindst 3 måneder efter starten af en herpes zoster-infektion. Postherpetisk trigeminusneuralgi observeres meget oftere end klassisk trigeminusneuralgi (2 pr. 1000, og hos personer over 75 år - 1 pr. 1000 af befolkningen). Trigeminusnerveskade observeres hos 15% af personer med herpes zoster, og i 80% af tilfældene er synsnerven involveret i processen (hvilket er forbundet med dens mindste myelinisering sammenlignet med II og III grene af V-parret af kranienerver). Sygdommens debut er prædisponeret af et fald i immuniteten i alderdommen, hvilket bidrager til aktiveringen af varicella-zoster-virus, som forbliver i kroppen i lang tid. Sygdommens udvikling går gennem flere stadier: prodromal, forud for udslættet (akut smerte, kløe); ensidig udslæt (vesikler, pustler, skorper); hudheling (2-4 uger); postherpetisk neuralgi. For en neurolog er det vigtigt at diagnosticere prodromfasen, når der endnu ikke er udslæt, men smertesyndromet allerede er opstået. Helvedesild kan mistænkes ved at identificere lyserøde pletter på huden, hvor der er kløe, svie og smerte. Efter 3-5 dage forsvinder den erytematøse baggrund, og der opstår blærer på sund hud. Efter udslættets opståen er diagnosen ikke vanskelig. I tilfælde af postherpetisk neuralgi i trigeminusnerven, efter at skorperne falder af, og huden heler med elementer af ardannelse, er den hyppigste klage hos patienter konstante smerter, som opstår inden for 1 måned i 15% af tilfældene og inden for et år - i 25%. Risikofaktorer for udvikling af postherpetisk neuralgi inkluderer fremskreden alder, kvindelig køn, tilstedeværelsen af stærke smerter i prodromale og akutte stadier, samt tilstedeværelsen af alvorlige hududslæt og efterfølgende arforandringer i huden. Kliniske manifestationer i det fremskredne stadium af postherpetisk neuralgi er ret typiske.

• Ar på huden (på baggrund af hyper- og hypopigmentering) i panden og hovedbunden.
• Tilstedeværelse af udløsende områder i hovedbunden (kæmningssymptom), pande, øjenlåg.
• Kombination af permanente og paroxysmale smertesyndromer.
• Tilstedeværelsen af allodyni, hypestesi, dysestesi, hyperalgesi, hyperpati.

Nasociliær neuralgi (Charlins syndrom)

Ledsaget af stærke smerter i øjets mediale vinkel, der udstråler til næseryggen, undertiden orbitale og periorbitale smerter. Anfaldet varer fra flere timer til en dag. Smertesyndromet ledsages af tåreflåd, fotofobi, hyperæmi i senehinden og næseslimhinden, hævelse, hyperæstesi på den berørte side og ensidig hypersekretion af næseslimhinden. Behandling: ikke-narkotiske smertestillende midler og NSAID'er; 0,25% dikainopløsning. 1-2 dråber dryppes i øjet og næsen, for at forstærke effekten - 0,1% adrenalinopløsning (3-5 dråber pr. 10 ml dikain).

Auriculotemporal neuralgi (Freys syndrom)

Karakteriseret ved forekomsten af paroxysmal smerte på den berørte side dybt inde i øret, i området omkring forvæggen, den ydre øregang og tindingerne, især i området omkring kæbeleddet, ofte med udstråling til underkæben. Ledsaget af hyperæmi i huden, øget svedtendens i dette område, spytproduktion, ændring i pupillens størrelse på den berørte side. Anfaldene fremkaldes af indtagelse af visse fødevarer og endda af deres præsentation, såvel som af eksterne irritanter. Behandling: smertestillende midler i kombination med antihistaminer, beroligende midler, neuroleptika; NSAID'er, vegetatrope midler (belloid, bellaspon).

Neuralgi af den linguale nerve

Diagnosen er baseret på kliniske data: tilstedeværelsen af anfald af brændende ansigtssmerter, de forreste 2/3 af tungen, som opstår spontant eller fremkaldes af indtagelse af grov, krydret mad, tungebevægelser, infektioner (betændelse i mandlen, ondt i halsen, influenza), forgiftninger osv. På den tilsvarende halvdel af tungen optræder ofte følsomhedsforstyrrelser, oftere af typen hyperæstesi, med et langvarigt forløb - tab af smerte og smagsfølsomhed. Behandling: smertestillende midler - analgin, sigan, på tungen - 1% lidokainopløsning, antikonvulsiva, B-vitaminer.

Neuralgi i ansigtsnerven

I billedet af ansigtsnervenneuropati manifesterer smertesyndromet sig ved jagende eller ømme smerter i den ydre øregang, med bestråling af den homolaterale halvdel af hovedet, migration til øjenbrynene, kinderne, det indre øjenkrog, næsevingen, hagen, som intensiveres ved følelsesmæssig stress i kulde og lindres af varme. Ansigtssmerter ledsages af ansigtsasymmetri sammen med en specifik defekt i ansigtsudtryk, patologisk synkinese og hyperkinese, udvikling af parese og sekundær kontraktur af ansigtsmusklerne, forekommer efter hypotermi, sjældnere på baggrund af en akut respiratorisk virusinfektion. Kompleks behandling omfatter "medicinsk dekompression" af nerven i ansigtskanalen (ordination af prednisolon, diuretika), vasoaktiv terapi (euphyllin, nikotinsyre), B-vitaminer, fysioterapi, terapeutiske øvelser, massage.

Neuralgi i den øvre laryngeusnerve (gren af vagusnerven)

Karakteriseret ved ensidig smerte af paroxystisk karakter i larynxområdet, som udstråler til øreområdet og langs underkæben, opstår under spisning eller synkning. Nogle gange udvikles laryngospasme; under et smerteanfald opstår hoste og generel svaghed.

Pterygopalatinganglionsyndrom (Sluder syndrom)

Anfald af akut smerte i øje, næse og overkæbe. Smerten kan sprede sig til tinding, øre, baghoved, nakke, skulderblad, skulder, underarm og hånd. Paroxysmer ledsages af udtalte vegetative symptomer: rødme i halvdelen af ansigtet, hævelse af ansigtsvæv, tåreflåd og rigelig sekretion fra den ene halvdel af næsen (vegetativ storm). Varigheden af et anfald varierer fra flere minutter til en dag.

Myofascialt ansigtssyndrom

Den primære kliniske manifestation er en kombination af neuralgi i en af kranienerverne (smerter i ansigt, tunge, mundhule, svælg, larynx), motoriske forstyrrelser i tyggemusklerne, smagsforstyrrelser, dysfunktion af kæbeleddet. Ansigtssmerter har ingen klare grænser, dens varighed og intensitet varierer (fra en tilstand af ubehag til skarp, ulidelig smerte). Smerten forværres af følelsesmæssig stress, sammenspænding af kæberne, overbelastning af tyggemusklerne, træthed. Smerten afhænger af aktivitetstilstanden og lokaliseringen af triggerpunkter. Vegetative symptomer kan forekomme: svedtendens, vaskulære spasmer, løbende næse, tåreflåd og spytflåd, svimmelhed, tinnitus, brændende fornemmelse på tungen osv.

Behandling af disse syndromer udføres i samarbejde med en neurolog.

Supraorbital neuralgi

Sygdommen observeres lige så sjældent som nasociliær neuralgi. Den er karakteriseret ved paroxysmal eller konstant smerte i det supraorbitale hak og den mediale del af panden, dvs. i innervationszonen af den supraorbitale nerve. Palpation afslører smerter i det supraorbitale hak.

Glossopharyngeal neuralgi

Klassisk glossopharyngeal neuralgi ligner i kliniske manifestationer trigeminusneuralgi (som ofte forårsager diagnostiske fejl), men udvikler sig betydeligt sjældnere end sidstnævnte (0,5 pr. 100.000 indbyggere).

Sygdommen opstår i form af smertefulde anfald, der starter i området omkring tungeroden eller mandlen og spreder sig til den bløde gane, svælget og øret. Smerten udstråler undertiden til underkæben, øjet og halsen. Anfaldene er normalt kortvarige (1-3 minutter) og fremprovokeres af tungebevægelser, især under højlydt tale, spisning af varm eller kold mad, irritation af tungeroden eller mandlen (triggerzoner). Smerten er altid ensidig. Under et anfald klager patienterne over tørhed i halsen, og efter anfaldet opstår der hypersalivation. Mængden af spyt på smertesiden er altid reduceret, selv i perioden med savlen (sammenlignet med den raske side). Spyt på smertesiden er mere tyktflydende, og dets specifikke tyngdekraft øges på grund af stigningen i slimindholdet.

I nogle tilfælde udvikler patienterne under et anfald præsynkopale eller synkopale tilstande (kortvarig kvalme, svimmelhed, blodtryksfald, bevidsthedstab). Udviklingen af disse tilstande er sandsynligvis forbundet med irritation af n. depressoren (grenen af IX-parret af kranienerver), hvilket resulterer i, at vasomotorcentret undertrykkes, og blodtrykket falder.

Ved en objektiv undersøgelse af patienter med neuralgi i glossopharyngeusnerven observeres der normalt ingen ændringer. Kun i en lille del af tilfældene er der smerter ved palpation af underkæbevinklen og enkelte sektioner af den ydre øregang (hovedsageligt under et anfald), et fald i faryngerefleksen, et fald i mobiliteten af den bløde gane og en perversion af smagsfølsomheden i den bageste tredjedel af tungen (alle smagsstimuli opfattes som bitre).

Sygdommen, ligesom trigeminusneuralgi, opstår med forværringer og remissioner. Efter flere anfald observeres remissioner af varierende varighed, nogle gange op til 1 år. Som regel bliver anfaldene dog gradvist hyppigere, og intensiteten af smertesyndromet stiger. I fremtiden kan der opstå konstante smerter, der stiger under påvirkning af forskellige faktorer (for eksempel ved synkning). Nogle patienter kan opleve symptomer på tab svarende til innervationen af glossopharyngealnerven (neuritisk stadium af glossopharyngealneuralgi) - hypæstesi i den bageste tredjedel af tungen, mandelområdet, den bløde gane og den øvre del af svælget, smagsforstyrrelser ved tungeroden, nedsat spytproduktion (på grund af parotis spytkirtlen).

Klassisk glossopharyngeal neuralgi, ligesom trigeminusneuralgi, er oftest forårsaget af kompression af nerven fra en gren af et kar i medulla oblongata.

Symptomatisk neuralgi af nervus glossopharyngeus adskiller sig fra den klassiske neuralgi ved hyppig tilstedeværelse af konstante smerter i perioden interiktal, samt progressiv sensorisk svækkelse i innervationszonen af nervus glossopharyngeus. De mest almindelige årsager til symptomatisk neuralgi af nervus glossopharyngeus er intrakranielle tumorer, vaskulære misdannelser og volumetriske processer i området omkring processus styloideus.

Neuralgi i den tympaniske plexus

Neuralgi i plexus trommehinden (Reicherts syndrom) manifesterer sig med et symptomkompleks, der ligner en skade på ganglion geniculata (selvom trommehinden er en gren af nervus glossopharyngeus). Dette er en sjælden form for ansigtssmerter, hvis ætiologi og patogenese stadig er uklare den dag i dag. Der er forslag om infektionens og vaskulære faktorers rolle.

Typiske er skarpe, jagende smerter i området omkring den ydre øregang, der viser sig i anfald og gradvist aftager. Smerterne opstår uden synlige ydre årsager. I begyndelsen af sygdommen overstiger hyppigheden af anfald ikke 5-6 gange om dagen. Sygdommen forløber med forværringer, der varer i flere måneder og derefter erstattes af remissioner (også af flere måneders varighed).

Hos nogle patienter kan sygdommens udvikling være forudgået af ubehagelige fornemmelser i området omkring den ydre øregang, som nogle gange spreder sig til hele ansigtet. Under undersøgelsen opdages objektive tegn normalt ikke, kun i nogle tilfælde bemærkes smerter under palpation af øregangen.

Neuralgi i den mellemliggende nerve

Intermediær nerveneuralgi er en sjælden lidelse, der er karakteriseret ved korte smerteanfald dybt i øregangen. De vigtigste diagnostiske kriterier er periodisk forekommende smerteanfald dybt i øregangen, der varer fra få sekunder til flere minutter, overvejende på bagvæggen af øregangen, hvor der er en triggerzone. Nogle gange kan smerten være ledsaget af tåreflåd, spytflåd og/eller smagsforstyrrelser, og der findes ofte en sammenhæng med herpes zoster.

Neuralgi i den overlegne larynxnerve

Superior laryngeal neuralgi er en sjælden lidelse karakteriseret ved intens smerte (smerteanfald, der varer fra et par sekunder til et par minutter) i svælgets laterale væg, submandibulærregionen og under øret, fremkaldt af synkebevægelser, højlydt tale eller drejning af hovedet. Triggerzonen er placeret på svælgets laterale væg over skjoldbruskkirtelmembranen. I den idiopatiske form er smerten ikke forbundet med andre årsager.

Freys syndrom

Freys syndrom (auriculotemporal nerveneuropati, auriculotemporal hyperhidrose) er en sjælden sygdom, der manifesterer sig som mindre, intermitterende smerter i parotisregionen, samt hyperhidrose og hyperæmi af huden i parotisregionen ved spisning. Sygdommen er normalt forårsaget af traume eller operation i dette område.

Muskuloskeletale prosokranialgier

Muskuloskeletale prosokranialgier er oftest forbundet med kæbeledsdysfunktion og myofascialt smertesyndrom.

Begrebet "smertedysfunktionssyndrom i kæbeleddet" blev først introduceret af Schwartz (1955), der beskrev dets vigtigste manifestationer - nedsat koordination af tyggemusklerne, smertefulde spasmer i tyggemusklerne og begrænset bevægelighed i underkæben. Efterfølgende foreslog Laskin (1969) et andet udtryk - "myofascialt smertedysfunktionssyndrom i ansigtet" med fire hovedsymptomer: ansigtssmerter, ømhed under undersøgelse af tyggemusklerne, begrænset mundåbning og kliklyde under bevægelser i kæbeleddet. Der er to perioder i syndromets udvikling - perioden med dysfunktion og perioden med smertefulde spasmer i tyggemusklerne. Indtræden af den ene eller den anden periode afhænger af forskellige faktorer, der påvirker tyggemusklerne, hvoraf de vigtigste er psykoemotionelle forstyrrelser, der fører til refleksspasmer i tyggemusklerne. Når musklerne får spasmer, opstår der smertefulde områder - triggerzoner, hvorfra smerten udstråler til tilstødende områder af ansigt og hals.

De karakteristiske diagnostiske tegn på myofascialt smertesyndrom i ansigtet anses i øjeblikket for at være smerter i tyggemusklerne, der stiger med bevægelser af underkæben, begrænsning af dens mobilitet (mundåbning til 15-25 mm mellem fortænderne i stedet for 46-56 mm normalt), klik og krepitation i leddet, S-formet afvigelse af underkæben til siden eller fremad ved åbning af munden, smerter ved palpering af musklerne, der løfter underkæben. Ved palpering af tyggemusklerne registreres smertefulde forseglinger (muskeltriggerpunkter). Strækning eller klemning af disse områder forårsager smerter, der spreder sig til tilstødende områder af ansigt, hoved, hals (det såkaldte muskelsmertemønster). Smertemønsteret svarer ikke til neural innervation, men til en bestemt del af sklerotomet.

Udviklingen af myofascial smertedysfunktionssyndrom er forbundet med langvarig spænding af tyggemusklerne uden efterfølgende afslapning. I starten opstår der restspænding i musklen, derefter dannes der lokale kompaktioner i det intercellulære rum på grund af omdannelsen af den intercellulære væske til myogeloide knuder. Disse knuder fungerer som en kilde til patologiske impulser. Oftest dannes muskeltriggerpunkter i pterygoide muskler.

Det har vist sig, at muskuloskeletale prosopalgier forekommer oftere hos midaldrende personer med asymmetrisk adentia, såvel som ved visse adfærdsvaner (at bide kæberne sammen i stressende situationer, støtte hagen med hånden, skubbe underkæben til siden eller fremad). Røntgenforandringer kan være fraværende. I mange tilfælde spiller psykologiske årsager (depression, hypokondri, neuroser) en ledende rolle i sygdommens udvikling.

Cervikoprosokranialgi

Cervicoglossal syndrom manifesterer sig ved smerter i den occipitale eller øvre cervikale region, som opstår, når hovedet drejes skarpt og ledsages af ubehagelige fornemmelser i halvdelen af tungen (dysæstesi, en følelse af følelsesløshed og smerte).

Smerter i tungen er af reflekteret karakter og er forårsaget af patologi i halshvirvelsøjlen, oftest ved subluksation af atlanto-occipitalleddet. Udviklingen af dette syndrom er forbundet med det faktum, at proprioceptive fibre fra tungen kommer ind i rygmarven som en del af den anden dorsale halsrod og er forbundet med nerverne linguale og hypoglossale. Denne kendsgerning forklarer forekomsten af ubehagelige fornemmelser i tungen med kompression af C2 ₍ som ofte observeres ved subluksation af atlantoaksialleddet).

Processus styloid syndrom er karakteriseret ved smerter af mild til moderat intensitet i bagsiden af mundhulen, som opstår ved synkning, sænkning af underkæben, drejning af hovedet til siden og palpering af stylohyoidligamentets projektion. Syndromet er forårsaget af forkalkning af stylohyoidligamentet, men kan også udvikle sig ved traumer på nakken eller underkæben. For at forhindre anfald forsøger patienterne at holde hovedet lige med en let hævet hage (deraf et af sygdommens navne - "ørnesyndrom").

[ 1 ], [ 2 ]

Centrale ansigtssmerter

Centrale ansigtssmerter omfatter smertefuld anæstesi (anæstesi dolorosa) og centrale smerter efter slagtilfælde.

• Smertefuld anæstesi i ansigtet manifesterer sig ved brændende, permanent smerte, hyperpati i trigeminusnervens innervationszone, normalt opstår efter nerveudøvelse af de perifere grene af det 5. par kranienerver eller termokoagulation af semilunarganglion.
• Centrale ansigtssmerter efter slagtilfælde er oftest kombineret med hemidysæstesi i den modsatte side af kroppen.

[ 3 ], [ 4 ]

Glossalgi

Sygdommens forekomst i befolkningen er 0,7-2,6%, og i 85% af tilfældene udvikler den sig hos kvinder i overgangsalderen. Den er ofte kombineret med gastrointestinal patologi. Ubehagelige fornemmelser kan være begrænset til kun de forreste 2/3 af tungen eller sprede sig til de forreste dele af den hårde gane og slimhinden i underlæben. Karakteristiske symptomer er "spejl" (daglig kig på tungen i et spejl for at opdage eventuelle ændringer), "maddominant" (smerte aftager eller ophører under måltider), nedsat spytproduktion (normalt xerostomi), smagsændringer (bitterhed eller metallisk smag), psykologiske problemer (irritabilitet, frygt, depression). Sygdommen er karakteriseret ved et langt forløb.

Occipital neuralgi

Dette udtryk bruges sjældent i dag til at betegne smerteanfald i området omkring de større og mindre occipitale nerver. Skader på occipitale nerver i dette område anses for tvivlsomme. Ved piskesmældsskader i nakken eller degenerative processer i området omkring intervertebrale led C2-C3 med kompression af den tredje occipitale nerve (gren af den bageste rod af C3) kan der udvikles et smertesyndrom med unilateral occipital og occipitocervikal smerte og følsomhedsforstyrrelse i dette område.

Der er beskrevet myofascialt smertesyndrom i suboccipitalmusklerne, hvor smerter kan mærkes i øjet og panden (ansigtsområdet). Isoleret set (uden samtidig involvering af andre posteriore cervikale muskler) er dette syndrom sjældent.

Blandet (vaskulær-neurogen) ansigtssmerter

Raeders paratrigeminale syndrom er beskrevet i det foregående afsnit og er karakteriseret ved en vaskulær hovedpine, neuralgiske ansigtssmerter i innervationsområdet for den første og anden gren af trigeminusnerven og Horners syndrom (men med bevaret svedtendens i ansigtet) på samme side. Tyggemusklerne kan være involveret (den motoriske del af den tredje gren af den femte nerve). Evidens for trigeminusnerveinvolvering er nødvendig for diagnosen. Differentialdiagnose omfatter klyngehovedpine og andre vaskulære hovedpiner.

Temporal (kæmpecelle) arteritis manifesterer sig ved feber, hovedpine, muskelsmerter, øget ESR til 40-70 mm/t og anæmi. Kvinder over 50 år er primært berørt. Nogle patienter udvikler iskæmiske cerebrovaskulære hændelser og iskæmiske neuropatier i kranienerverne (normalt ensidige eller tosidige læsioner i de optiske, oculomotoriske og abducensnerver). Hovedpine kan være ensidig eller tosidig.

Differentialdiagnose omfatter hjernetumorer, trigeminusneuralgi, glaukom, senil amyloidose og uspecifik aortoarteritis. I uklare tilfælde er temporal arteriebiopsi indiceret.

Hunt syndrom

Ved herpesinfektion kan, udover trigeminusnerven, også III, IV og/eller VI par af kranienerver være påvirket, og ved infektiøs skade på geniculatganglion er dysfunktion af facialisnerven og/eller vestibulokokleanerven mulig.

• Hunt syndrom 1 (genikulær ganglionneuralgi, genikulært ganglionsyndrom, Herpes zoster oticus, Zoster oticus), beskrevet af den amerikanske neurolog J. Hunt i 1907, er en af formerne for herpes zoster, der opstår ved beskadigelse af genikulært ganglion. I den akutte periode er udslættet lokaliseret i den ydre øregang, på øret, den bløde gane og tonsillerne. Det kliniske billede af postherpetisk neuralgi af genikulært ganglion består af ensidig konstant eller periodisk smerte i øret, i den ipsilaterale halvdel af ansigtet, den ydre øregang, smagsforstyrrelser i de forreste 2/3 af tungen, moderat perifer parese af ansigtsmusklerne.
• Hunt syndrom-2 er forårsaget af skader på de sensoriske knuder i flere kranienerver - vestibulokoklea, glossopharyngea, vagus, samt den anden og tredje cervikale spinalnerve. Herpesudslæt optræder i den ydre øregang, den forreste 2/3 af tungen, i hovedbunden. Smerter i bagsiden af munden udstråler til øret, baghovedet, nakken og ledsages af spytforstyrrelser, vandret nystagmus, svimmelhed.

Tolosa-Hunt syndrom

Tolosa-Hunt syndrom opstår pludseligt og er karakteriseret ved periodiske smerter i øjenhulen, hævelse og skade på en eller flere kranienerver (III, IV og/eller VI), som normalt forsvinder af sig selv. I nogle tilfælde optræder sygdommen med skiftende remissioner og eksacerbationer. Nogle patienter oplever en forstyrrelse i pupillens sympatiske innervation.

Kranienervepåvirkning falder sammen med smertedebut eller opstår inden for 2 ugers smerte. Tolosa-Hunt syndrom er forårsaget af granulomatøs vævsvækst i sinus cavernous, superior orbital fissura eller orbitahulen. Smertefuld oftalmoplegi kan også forekomme med tumorlæsioner i superior orbital fissura.

Smertesyndromer af ukendt oprindelse

SUNCTS-syndrom (kortvarig, ensidig, neuralgiform hovedpine med konjunktival injektion og tåreflåd) er en sjælden form for hovedpine, hvis nosologiske uafhængighed ikke er endeligt bevist. Smertesyndromet manifesterer sig ved brændende, stikkende smerte eller en fornemmelse af elektrisk stød, der varer fra 5 til 250 sekunder. Hyppigheden af anfald varierer fra 1-2 om dagen til 10-30 i timen, og antager nogle gange en rytme af "bundter" med smerter lokaliseret i den orbitale og periorbitale region. Smerteanfald fremkaldes af hovedbevægelser og er nogle gange forårsaget af irritation af hudens triggerzoner i ansigtet. Nogle forfattere anser SUNCTS-syndrom for en modificeret form for trigeminusneuralgi. Syndromet reagerer på carbamazepin. En symptomatisk variant af SANCT-syndrom (vaskulær misdannelse, hjernestammeangiom, kraniosynostose osv.) er beskrevet.

Refleksiv sympatisk dystrofi i ansigtet og "central" smerte

Refleksisk sympatisk dystrofi (moderne navn - komplekst regionalt smertesyndrom - CRPS) observeres normalt i den ene eller den anden ekstremitet og manifesterer sig ved brændende smerter, hyperpati og allodyni (sensoriske stimuli af forskellige modaliteter i smertezonen opfattes som smertefulde), samt vasomotoriske, sudomotoriske og trofiske lidelser. CRPS i ansigtet kan udvikle sig efter kirurgiske og andre penetrerende traumer i maxillofacialregionen, tandindgreb. De fleste patienter rapporterer brændende, nogle gange stikkende smerter, som intensiveres ved let berøring, udsættelse for varme, kulde og under påvirkning af følelsesmæssig stress. Nogle gange er der lokalt ødem, rødme, induration. Men i ansigtet er der ingen osteoporose, vaskulære og trofiske lidelser, der er typiske for dette syndrom, i ekstremitetsområdet. Smerten lindres ved sympatisk blokade eller sympatektomi (stelat ganglion).

Centrale (normalt post-apopleksi) smerter

Det udvikler sig hos patienter med både thalamisk og ekstrathalamisk slagtilfældelokalisering, men med obligatorisk skade på hjernens afferente strukturer. Der er en latent periode fra flere dage til flere måneder mellem slagtilfældet og smertesyndromets opståen. Smerten er karakteriseret ved en brændende fornemmelse, der minder om de ubehagelige fornemmelser i hånden, når den nedsænkes i isvand; smerten beskrives ofte som ømhed, smerte eller spænding. Allodyni er karakteristisk (især taktil). Smerten udvikler sig normalt på baggrund af regression af den oprindelige motoriske defekt. Afhængigt af slagtilfældets placering kan ansigtssmerter ledsages af alternerende smertesyndrom (for eksempel ved lateral medullær infarkt) i de modsatte lemmer eller lokaliseret på hele den kontralaterale halvdel af kroppen og ansigtet. Som regel ledsages dette syndrom af depression.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Somatogene ansigtssmerter

Myogen (myofascialt smertesyndrom). Myofascialt smertesyndrom i musklerne i nakke og skulderbælte kan manifestere sig som reflekteret smerte i et eller andet område af ansigt og hoved:

• Smerter i temporalregionen er typiske for myofascielle syndromer med triggerpunkter i trapezius-, sternocleidomastoideus- og temporalmusklerne.
• Smerter i frontalregionen - med myofascialt syndrom i sternocleidomastoid og semispinalis muskler i hovedet.
• Smerter i øret og kæbeleddet - laterale og mediale pterygoide muskler, samt masseter- og sternocleidomastoideus muskler.
• Smerter i øjet og øjenbrynsområdet - sternocleidomastoideus, temporalis, splenius og massetermuskler.

Costens syndrom er en dysfunktion af kæbeleddet, der udvikler sig med malokklusion og den tilhørende ujævne spænding af pterygoideus, massetermusklen og temporale muskler. Costens syndrom manifesterer sig ved ensidige smerter i parotisregionen, især foran øret, som intensiveres ved tygning. Mundåbningen er begrænset, hvilket patienten ikke altid er klar over. Når man åbner munden, foretager kæben nogle gange en S-formet bevægelse. Triggerpunkter med karakteristisk reflekteret smerte detekteres i massetermusklen. Røntgenbilledet afslører ikke ændringer i kæbeleddet.

Arthrogen smerte udvikler sig med artrose eller gigt i kæbeleddet, hvilket fører til et lignende klinisk billede, men i modsætning til Costens syndrom ledsages det af radiografiske forandringer i leddet (indsnævring af ledrummet, deformation af ledfladerne og underkæbens hoved osv.).

Oftalmogene smerter udvikles ved glaukom og andre øjensygdomme (inflammatoriske, traumatiske og volumetriske processer, brydningsforstyrrelser, fantomsmerter efter enukleation af øjeæblet); sidstnævnte opdages undertiden kun under en specialundersøgelse. Smerten er lokaliseret i øjeæblet og periorbitalt, men kan også have en bredere udbredelseszone.

Otorhinogene smerter er typiske for inflammatoriske sygdomme i øret (otitis), bihuler (bihulebetændelse, frontal bihulebetændelse, etmoiditis, sphenoiditis) og tilstødende strukturer (mastoiditis, petrositis). I disse tilfælde udvikles hovedpine og ansigtssmerter samtidig med kliniske og radiologiske tegn på sygdom i ØNH-organerne og tilstødende væv.

Odontogene smerter i ansigtet kan observeres i forbindelse med processer som caries, pulpitis, parodontitis, absces, gingivitis, sygdomme og skader på mundslimhinden (mekanisk, kemisk eller termisk traume, virusinfektioner, jernmangelanæmi, strålebehandling i dette område, osteomer og andre tumorer, sygdomme i spytkirtlerne, skader af ukendt ætiologi). Undersøgelse (inspektion, perkussion, palpation) afslører normalt kilden til odontogene smerter. Afhængigt af årsagen og dens lokalisering i mundhulen kan smerten stråle ud over mundhulen: til øret, temporalregionen, overkæben, underkæben, strubehovedet, næsen, panden, isen.

Viscerogene ansigtssmerter. Paræstesier med en smertefuld komponent er beskrevet ved polycytæmi, under graviditet og sygdomme i fordøjelsessystemet. Kardiogene smerter i underkæben er velkendte.

Den mellemliggende ("psykosomatiske") gruppe består af patienter med glossalgi (glossalgi, glossodyni, oral dysæstesi, stomalgi), som forekommer hos cirka 1,5-2,5% af befolkningen og især blandt kvinder over 40 år (op til 15%). Disse smertefulde fornemmelser ledsages ikke af kliniske symptomer på skade på mundhulens organer og aftager og forsvinder karakteristisk under måltider. 95% af disse patienter bemærker nogle sygdomme i mave-tarmkanalen. Emotionelt-affektive lidelser med angst-hypokondriske manifestationer er typiske. Betydningen af hormonel ubalance (overgangsalder), underernæring og psykogene faktorer diskuteres.

Psykogene ansigtssmerter

Psykogene ansigtssmerter observeres ret ofte i neurologens praksis, normalt inden for rammerne af depressivt syndrom eller neuroser (hysteri).

• Hallucinogene smerter ledsager psykiske sygdomme som skizofreni og maniodepressiv psykose. De er karakteriseret ved kompleksiteten og vanskeligheden ved at forstå verbale karakteristika og en udtalt senestopatisk komponent ("slanger spiser hjernen", "orme bevæger sig langs kæben" osv.).
• Hysteriske ansigtssmerter er normalt symmetriske, ofte kombineret med hovedpine, deres intensitet varierer i løbet af dagen. Patienterne beskriver dem som "forfærdelige, uudholdelige", men samtidig har de ringe effekt på de daglige aktiviteter.
• Ansigtssmerter ved depression er ofte bilaterale, normalt kombineret med hovedpine, sensoropati er ofte observeret, udtrykt ved simple verbale karakteristika. Kombineret med de vigtigste symptomer på depression (motorisk retardering, bradyfreni, ansigtsmarkører for depression, såsom hængende mundvige, Verhauts fold osv.).

Atypisk ansigtssmerte

Smerter, der ikke passer ind i beskrivelsen af neurogen, vegetativ, skelet-muskulær prosopalgi, klassificeres som atypiske ansigtssmerter. Som regel er deres atypiske karakter forbundet med samtidig tilstedeværelse af tegn, der er karakteristiske for flere typer smertesyndromer, men i dette tilfælde dominerer den psykopatologiske komponent normalt.

En af varianterne af atypisk ansigtssmerte er vedvarende idiopatisk ansigtssmerte. Smerten kan fremkaldes af kirurgisk indgreb i ansigtet, traume i ansigtet, tænder eller tandkød, men dens konstans kan ikke forklares med nogen lokal årsag. Smerten opfylder ikke de diagnostiske kriterier for nogen af de beskrevne former for kraniel neuralgi og er ikke forbundet med nogen anden patologi. I starten opstår smerten i et begrænset område på den ene halvdel af ansigtet, for eksempel i nasolabialfolden eller den ene side af hagen. I nogle tilfælde kan patienterne slet ikke præcist lokalisere deres fornemmelser. Der påvises ingen følsomhedsforstyrrelser eller andre organiske lidelser i smertezonen. Yderligere forskningsmetoder afslører ingen klinisk signifikant patologi.

En anden form for atypisk ansigtssmerte er atypisk odontalgi. Dette udtryk bruges til at beskrive langvarige smerter i tænderne eller deres leje efter tandudtrækning i fravær af objektiv patologi. Dette syndrom ligner den såkaldte "dental plexalgi". Kvinder i overgangsalderen dominerer blandt patienterne (9:1). Konstant brændende smerte i området omkring tænder og tandkød er typisk, ofte med eftervirkninger til den modsatte side. Objektive tegn på tand- eller neurologiske lidelser er normalt fraværende, selvom syndromet hos nogle patienter udvikler sig efter tandbehandlinger (samtidig udtrækning af flere tænder eller fyldningsmateriale, der strækker sig ud over tandspidsen). I nogle tilfælde aftager smerten under måltider og øges under påvirkning af følelser, ugunstige meteorologiske faktorer og hypotermi.

Når den øvre dentale plexus er påvirket, kan smerten udstråle langs den anden gren af trigeminusnerven og være ledsaget af autonome symptomer, sandsynligvis opstået som følge af plexus' forbindelser med de autonome ganglier (ganglion pterygopalatinus og ganglion sympaticus cervikus øvre). Som regel er der ingen smerter ved udgangspunkterne for trigeminusnervens grene og ingen udtalte følsomhedsforstyrrelser i innervationszonerne i dens anden og tredje gren.

Bilateral tandplexalgi udvikler sig næsten udelukkende hos kvinder over 40 år og er karakteriseret ved et langvarigt forløb. Brændende smerter optræder normalt på den ene side, men optræder snart på den modsatte side. Næsten alle patienter oplever smerter på begge sider inden for 1 år. Samtidig udvikling af bilaterale smerter er også mulig. Ligesom ved ensidig tandplexalgi påvirkes den øvre tandplexus 2 gange oftere end den nedre.

Mulige ætiologiske faktorer for bilateral tandplexalgi inkluderer komplekse ekstraktioner af visdomstænder, præmolarer og molarer, ledningsbedøvelse, osteomyelitis i tandhulerne, kirurgiske indgreb på kæberne, indtrængen af fyldningsmateriale i mandibularkanalen gennem tændernes rodkanaler, ekstraktion af et stort antal tænder på kort tid under forberedelse af mundhulen til proteser, infektioner, forgiftning, psykisk traume osv.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]