Åbne skader og traumer på pungen og testiklerne

Åbne skader og traumer på pungen og testiklen er mest almindelige hos patienter i alderen 15 til 40 år, men omkring 5 % af patienterne er under 10 år. Lukkede (stumpe) skader tegner sig for 80 % af skader på de ydre kønsorganer, åbne (penetrerende) skader - 20 %. Begreberne "stumpe skader" og "penetrerende skader" er typiske for amerikansk og europæisk faglitteratur. Stumpe skader opstår ved ydre stumpe slag. Penetrerende sår er sår af enhver dybde, der påføres af en skarp genstand præcist i anslagszonen, og det er ikke nødvendigt, at såret trænger ind i nogen hulrum i kroppen.

Skader på de ydre kønsorganer observeres hos 2,2-10,3% af ofre, der er indlagt på hospitalet med forskellige typer skader, oftest som følge af stød, kompression, strækning osv. Termiske, strålende, kemiske og elektriske traumer er sjældne.

Der er bevis for, at medicinsk personale, der behandler patienter med skader på de ydre kønsorganer, har større sandsynlighed for at blive smittet med hepatitis B og/eller C. Det er blevet vist, at personer med penetrerende sår på de ydre kønsorganer i 38 % af tilfældene er bærere af hepatitis B- og/eller C-virus.

Skader på de ydre kønsorganer tegner sig for 30-50% af alle skader på det urogenitale system, hvoraf 50% er skader på pungen og dens organer. Ved stumpe skader forekommer bilateral skade på pungens organer i 1,4-1,5% af tilfældene, ved penetrerende skader - i 29-31%. Stumpe skader på pungen ledsages af ruptur i 50% af tilfældene. Ved lukkede skader forekommer bilateral skade på pungens organer i 1,4-1,5% af tilfældene, ved penetrerende skader - i 29-31%.

ICD-10-koder

• S31.3 Åbent sår i pung og testikler.
• S37.3. Skade på æggestokken.

Årsager til pung- og testikelskade

Risikofaktorer for skader på de ydre kønsorganer, herunder pungen og testiklerne:

• aggressive sportsgrene (hockey, rugby, kontaktsport);
• motorsport;
• psykisk sygdom, transseksualisme og

Blandt dem er de mest almindelige skader forårsaget af miner og sprængstoffer (43%). Kugle- og granatsplinter, som udgjorde størstedelen af de tidligere krige i det 20. århundrede, forekommer nu i henholdsvis 36,6 og 20,4% af tilfældene.

Isolerede åbne skader på pungen og dens organer er ret sjældne i krigstid og opdages i 4,1% af tilfældene. Pungens anatomiske placering bestemmer de hyppigste kombinerede skader med underekstremiteterne, bækkenet og maven. Ved mineeksplosive sår fører et stort skadeområde til kombinerede skader på organer og kropsdele længere væk fra pungen.

Denne type skader kombineres ofte med skader på andre organer. I tilfælde af skudsår afhænger skadens størrelse af det anvendte våbens kaliber og kuglens hastighed. Jo større disse parametre er, desto mere energi overføres til vævet, og desto mere udtalt er skaden.

Ifølge statistikker fra nylige krige tegner skader på de ydre kønsorganer sig for 1,5% af alle skader.

Skader som følge af dyrebid er tilbøjelige til alvorlige infektioner. Ved sådanne observationer er de mest almindelige infektionsfaktorer Pasteurella multocida (50%), Escherichia coli, Streptococcus viridans, Staphylococcus aureus, Bacteroides, Fusobacterium spp. Det foretrukne lægemiddel er semisyntetiske penicilliner, inklusive beskyttede, derefter cephalosporiner eller makrolider (erythromycin). Rabiesinfektion bør altid frygtes, derfor er vaccination indiceret i tilfælde af sådanne mistanker (anti-rabies immunoglobulin i henhold til standardskemaet).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Patogenese af åbne skader og traumer i pungen og testiklen

Afhængigt af påføringsmekanismen, den sårende genstands art og vævsskaden skelnes der mellem snitsår, stiksår, flængesår, blå mærker, knuste skudsår og andre sår i pungen. Deres vigtigste kendetegn er den forskellige mængde vævsødelæggelse på skadestidspunktet. De mest alvorlige sår i pungen og dens organer er skudsår. Ifølge materialer fra Den Store Fædrelandskrig var kombinerede sår i pungen meget mere almindelige end isolerede og udgjorde op til 62%.

I moderne krige observeres kombinerede skader med endnu større hyppighed. Pungens placering forudbestemmer dens hyppigste kombinerede skader med underekstremiteterne, men et stort område med skade i minesprængningssår fører til kombinerede skader på organer og kropsdele fjernt fra pungen. Urinrøret, penis, blære, bækken og ekstremiteter kan blive beskadiget samtidig med pungen. Skudsår i pungen er næsten altid ledsaget af skader på testiklen, og hos 50% af de sårede er den knust. Hos 20% af de sårede er begge testikler beskadiget af skudsår.

Skudsår i sædstrengen er normalt ledsaget af vaskulær ødelæggelse, hvilket tjener som indikation for orkiektomi og vaskulær ligatur.

Andelen af åbne skader på pung og testikler i fredstid overstiger ikke 1% af alle skader på det urogenitale system. Som regel er åbne skader på pung og testikel oftest kniv (stik) eller kugle (skud). Fald på skarpe genstande kan også føre til skader på testiklerne, selvom de er langt mindre almindelige.

Symptomer på åbne skader og traumer på pungen og testiklen

De særlige forhold ved pungens hudstruktur og dens blodforsyning fører til en udtalt divergens og indadbøjning af sårets kanter, til blødning og dannelse af omfattende blødninger, der spreder sig til den forreste bugvæg, penis, perineum og bækkenets cellerum. Blødning og blødninger er særligt betydelige i sår på pungens rod med skade på sædstrengen. Blødning fra testikelarterien fører normalt til betydeligt blodtab og kan true den såredes liv. I sår på pungen opstår ofte traumatisk orchitis og epididymitis på grund af kontusion af organerne fra det sårende projektil.

Skudsår i pungen resulterer i, at en eller begge testikler falder ned i såret. Sår på selve testiklen kan være ledsaget af chok, tab af testikelparenkym, hvis efterfølgende nekrose fører til dens atrofi. Sår på pungen og dens organer har en negativ følelsesmæssig og mental indvirkning på offeret, derfor bør princippet om maksimal anatomisk bevarelse og funktionel genoprettelse af beskadigede organer overholdes, startende med præhospital indlæggelse og sluttende med specialiseret lægehjælp.

Ved testikelskader observeres chok i alle tilfælde. Chokstadiet bestemmes af sværhedsgraden af de kombinerede skader. Ved overfladiske sår på pungens hud var anvendelsen af en aseptisk bandage begrænset i 36% af tilfældene, i resten blev der udført primær kirurgisk behandling af sårene.

I forbindelse med lægehjælp blev der for 30,8 % af de sårede fjernet ikke-levedygtigt væv fra beskadigede testikler med suturering af deres proteinmembran. Orkiektomi blev udført hos 20 % af de sårede (bilateral hos 3,3 % af de tilskadekomne).

Klassificering af pung- og testikelskader

Den Europæiske Urologiske Forenings Klassifikation af Testikel- og Skrotalskader (2007) er baseret på klassifikationen fra Organskadeklassifikationsudvalget under den Amerikanske Forening for Traumakirurgi og gør det muligt at skelne mellem patienter med alvorlige skader, der er indiceret til kirurgisk behandling, og patienter, hvis skade kan behandles konservativt.

Grad af skrotalskade (Protokol fra Den Europæiske Urologiske Forening 2006)

Gruppe	Beskrivelse
jeg	Ryste
II	Bristning <25% af skrotumdiameteren
III	Bristning >25% af skrotumdiameteren
IV.	Avulsion (rivning) af skrotumhud <50%
V	Avulsion (rivning) af skrotal hud >50%

Sværhedsgraden af testikelskade (protokol fra European Urological Association, 2006)

Gruppe	Beskrivelse
jeg	Hjernerystelse eller hæmatom
II	Subklinisk ruptur af tunica albuginea
III	Bristning af tunica albuginea med parenkymtab <50%
IV.	Parenkymal ruptur med parenkymaltab >50%
V	Fuldstændig ødelæggelse af testiklen eller avulsion (afrivning)

Efter type er traumatiske skader på testikel og pung opdelt i lukkede eller stumpe (blå mærke, ruptur og strangulering) og åbne eller penetrerende (lacerated-bruised, stik-snit, skud), samt frostskader og termiske skader på pungen og dens organer. Begge kan være isolerede og kombinerede, såvel som enkelte og multiple, ensidige eller tosidige. Efter forekomstbetingelserne er skader opdelt i fredstid og krigstid.

Åbne skader eller sår på pungen og dens organer dominerer i krigstid. Under hverdagslige og industrielle forhold i fredstid forekommer deres utilsigtede skader ret sjældent. Under den Store Fædrelandskrig udgjorde sår på pungen og dens organer 20-25% af sårene på de urogenitale organer. Det øgede antal åbne skader på pungen i moderne lokale krige sammenlignet med data fra den Store Fædrelandskrig, krigen i Vietnam, forklares af forekomsten af minesprængningssår, hvis relative antal er steget betydeligt (90%). Åbne skader på pungen under militære handlinger på Republikken Afghanistans og Tjetjeniens territorium forekom hos 29,4% af det samlede antal sårede med skader på de urogenitale organer. Isolerede skader på pungen og dens organer er ret sjældne (i 4,1% af tilfældene).

Moderne data fra lokale krige viser, at der ikke er nogen signifikant forskel i siden af pungen: skader forekom i venstre side i 36,6% af tilfældene, i højre side - i 35,8%; 27,6% af skaderne var bilaterale. Skader på sædstrengen blev observeret hos 9,1% af de sårede, og de var ofte kombineret med knusning af testiklerne. Bilateral knusning af testiklerne forekom hos 3,3% af de sårede.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Komplikationer af åbne skader og traumer på pungen og testiklen

Lige komplikationer ved sår i pungen og dens organer er purulent sårinfektion, nekrotisk orchitis og koldbrand i pungen. Forebyggelse heraf består i omhyggelig hæmostase, dræning af sår og brug af antibakterielle lægemidler. Behandling af komplikationer ved skudsår og andre sår udføres i specialiseret lægehjælp.

Når man yder lægehjælp til sår i pungen og dens organer, er taktikken for den mest skånsomme kirurgiske behandling af åbne sår i pungen og dens organer derfor i de fleste tilfælde berettiget. Samtidig skal der udvises ekstrem forsigtighed, når kateterisering af blæren hos sårede patienter med en enkelt overlevende testikel er nødvendig. Hos 1,6% af de sårede var årsagen til epididymitis i en enkelt testikel således et permanent kateter, der var installeret i en længere periode (mere end 3-5 dage). Utilstrækkelig dræning af pungensåret, tæt suturering af den korrekte testikelmembran (uden Bergmann- eller Winkelmann-operationer), brug af silketråde ved suturering af testikelsår kan føre til suppuration, epididymitis og vattersot i den postoperative periode, hvilket kræver gentagne kirurgiske indgreb.

[ 10 ], [ 11 ]

Diagnose af åbne skader og traumer på pungen og testiklen

[ 12 ], [ 13 ]

Klinisk diagnostik af åbne skader og traumer i pungen og testiklen

Diagnose af åbne skader (skudsår) i pungen giver ingen diagnostiske vanskeligheder. Som regel er en ekstern undersøgelse tilstrækkelig. Indgangssårshuller er næsten altid placeret på pungens hud, men deres størrelse bestemmer ikke skadens sværhedsgrad. Tilstedeværelsen af et veludviklet vaskulært netværk og løst bindevæv i pungen forårsager, udover ekstern blødning, også intern blødning, og sidstnævnte fører til dannelsen af hæmatomer af betydelig størrelse. Hæmatomer i pungensår forekommer hos 66,6% af sårede under moderne kampforhold. I 29,1% af tilfældene falder en testikel ned i pungensåret, herunder i små sår på grund af sammentrækning af huden.

Der kræves mere opmærksomhed for rettidig genkendelse af kombinerede skader på nærliggende organer: urinrøret, blæren osv. Omfattende hæmoragisk infiltration gør det normalt vanskeligt eller umuligt at palpere testiklerne i pungen. I sådanne tilfælde opdages skader på pungens organer under primær kirurgisk behandling af sår.

[ 14 ], [ 15 ]

Instrumentel diagnostik af åbne skader og traumer i pungen og testiklen

I tilfælde af skudsår, især granatsplinter i pungen, er en røntgenundersøgelse indiceret for at identificere placeringen af fremmedlegemer.

Ved penetrerende sår er ultralyd og urinanalyse altid indiceret. Derudover bør der udføres CT af bughulen med eller uden cystografi.

Behandling af åbne skader og traumer på pungen og testiklen

Generelle principper for behandling af åbne skader og traumer i pungen og testiklen

Førstehjælp til skader på pungen og dens organer består i at påføre en trykaseptisk bandage, udføre simple anti-chok-foranstaltninger og bruge antibakterielle midler.

I førstehjælpsfasen udskiftes bandagen om nødvendigt, og blødningen stoppes ved at underbinde karrene. Smertestillende medicin, antibiotika og tetanustoxoid administreres.

Kvalificeret lægehjælp består af hurtig behandling af sårede personer med vedvarende blødninger.

Kirurgisk behandling af åbne skader og traumer på pungen og testiklen

Afhængigt af skadens sværhedsgrad og tilstedeværelsen af tilhørende skader udføres operationerne under lokalbedøvelse eller generel anæstesi. Under primær kirurgisk behandling af skrotumsår fjernes åbenlyst ikke-levedygtigt væv og fremmedlegemer ved økonomisk excision af sårkanterne. Blødningen stoppes endeligt, og det spildte blod og dets blodpropper fjernes. Skrotumorganerne inspiceres. Den intakte testikel, der er faldet ned i såret, renses for kontaminering ved vask med en varm isotonisk opløsning af natriumchlorid, hydrogenperoxid eller nitrofural (furacilin). Efter sårets behandling nedsænkes testiklen i pungen.

Pungensår drænes og sys sammen. Hvis den testikel, der er faldet ned i såret, af en eller anden grund ikke blev omgående nedsænket i pungen, så nedsænkes den, efter at den er blevet frigjort fra ar, overskydende granuleringer og levedygtighed er blevet bestemt, i en stumpformet seng i pungen. Efter den første kirurgiske behandling af et skudsår i pungen, sutureres der ikke på såret. Hvis sårets kanter er betydeligt adskilte, sys det sammen med sjeldne guidesuturer. Alle operationer udføres med omhyggelig dræning af pungensårene. I tilfælde af omfattende flængede sår, når testiklerne hænger på de blotlagte sædstrenge, skal de resterende lapper af pungens hud "mobiliseres" og sys sammen over testiklerne.

I tilfælde af fuldstændig skrotumløsning udføres en- eller to-trins operationer til pungdannelse. Den første fase af den to-trins operation udføres på stadiet af kvalificeret lægehjælp og består af nedsænkning af hver testikel i subkutane lommer lavet på siden af såret på den forreste-indre overflade af lårene og primær kirurgisk behandling af såret med obligatorisk dræning. Den anden fase af pungdannelsen udføres efter 1-2 måneder. Fra huden på lårene over de subkutane lommer, der indeholder testiklerne, skæres tungeformede klapper med en fodringsstilk ud. Pungen dannes ud fra disse klapper.

Dannelse i ét trin er mulig ved hjælp af to tungeformede hud- og fedtlapper skåret på den bageste, indvendige overflade af lårene. Yderligere snit ved bunden og toppen af lapperne opnår bedre pasform af sædstrenge og testikler og bedre lukning af sårdefekter på lårene. Pungdannelsesoperationer udføres i den specialiserede medicinske behandlingsfase.

Skadens sværhedsgrad øges betydeligt, hvis en eller flere af begge testikler eller andre organer i pungen beskadiges samtidig med pungen. Ved penetrerende skader på testiklen udføres der næsten altid et kirurgisk indgreb, hvor små sår på proteinmembranen uden prolaps af testikelvæv sys med afbrudte catgut-suturer, og ved mere alvorlige skader fjernes ikke-levedygtigt væv, eksisterende hæmatomer drænes, og aktiv blødning stoppes. I de fleste tilfælde er det muligt at genoprette pungen og testiklerne, men både under militære og fredelige forhold kan antallet af orkiektomier nå op på 40-65%.

Defekten i testiklens tunica albuginea kan erstattes med en flap taget fra vaginalmembranen. Ved betydelig skade på tunica albuginea og testikelparenkym fjernes tydeligt ikke-levedygtigt væv, hvorefter tunica albugineas integritet genoprettes over det resterende testikelvæv ved at påføre catgut-suturer. Ved betydelig skade på testiklen anbefales den mest skånsomme kirurgiske behandling. Hvis testiklen knuses i flere fragmenter, pakkes de ind i en varm opløsning af procain (novocain) med biotika, hvorefter testiklen genoprettes ved at suturere tunica albuginea med sjældne catgut-suturer.

Testiklen fjernes, når den er fuldstændig knust eller fuldstændig revet fra sædstrengen. Tab af den ene testikel fører ikke til endokrine lidelser. Af kosmetiske og psykoterapeutiske årsager, og efter fjernelse af testiklen, er det muligt at indsætte en protese i pungen, der imiterer testiklen. Hvis begge testikler er revet eller knust, er fjernelse nødvendig. Over tid (3-5 år) oplever den tilskadekomne et fald i seksuel funktion, mental depression opstår og tiltager, tegn på feminisering, til behandling af hvilken det er nødvendigt at administrere mandlige kønshormoner, helst langvarig virkning.

Det er blevet bevist, at selv ved bilateral skudskade på testiklerne kan tidlig kirurgisk indgriben i 75% af tilfældene bidrage til at bevare fertiliteten. Hvis bilateral fjernelse af testiklerne er nødvendig, er sædkonservering i sådanne tilfælde altid indiceret. Det nødvendige materiale til dette opnås ved testikel- eller mikrokirurgisk sædudvinding.

Ifølge undersøgelser er metoden til testikelreparation irrelevant hos postpubertale personer, spermogrammets indeks falder i varierende grad, og der udvikles en uspecifik inflammatorisk proces, tubulær atrofi og undertrykkelse af spermatogenesen i den reparerede eller konservativt behandlede testikel. Biopsi af den modsatte testikel afslører ikke patologiske forandringer, herunder autoimmune forandringer.

I de første timer efter skaden er det umuligt at bestemme omfanget og grænserne for organødelæggelsen nøjagtigt. I disse tilfælde er testikelresektion uhensigtsmæssig. Det er nødvendigt at fjerne åbenlyst knust væv ekstremt sparsomt, ligere blødende kar og sy proteinmembranen med sjældne catgut-suturer for at sikre fri afstødning af nekrotiske områder af parenkymet. En langvarig, ikke-lukket fistel forbundet med forløbet af nekrotisk orchitis kan kræve efterfølgende fjernelse af testiklen.

I tilfælde af sædstrengsskader er det nødvendigt at blotlægge og inspicere den langs dens længde, i hvilket formål pungen dissekeres. Det spildte blod fjernes, de blødende kar findes og ligeres separat. Spørgsmålet om ligering eller suturering af sædlederen afgøres individuelt. I tilfælde af mindre defekter er det muligt at genoprette den ved at anvende en ende-til-ende anastomose, men i tilfælde af fuldstændig beskadigelse (rivning) af sædstrengen er dens genoprettelse mulig uden vasovasostomi.

Selvkastration, som er ret sjælden og normalt udføres af psykisk syge eller transseksuelle, er også en vanskelig opgave for andrologiske kirurger. Tre taktiske muligheder overvejes her, afhængigt af skadens type og patientens mentale og seksuelle disposition:

• Hvis testikelreimplantation udføres rettidigt, kan det føre til et strålende resultat;
• udnævnelse af androgenudskiftningsterapi;
• overgang til brug af østrogenlægemidler - transseksuel.