Behandling af demens

Det første skridt i at tiltrække adfærdsmæssige lidelser er at etablere deres natur, mulige årsager og komplikationer. Terapeutiske foranstaltninger planlægges under hensyntagen til intensitet, varighed og hyppighed af adfærdsændringer. Forstærkning af adfærdsmæssige lidelser kan udløses af den måde, hvorpå man kommunikerer personer, der tager sig af patienten. For eksempel kan en patient ikke forstå komplekse sætninger. I dette tilfælde skal vicevært klarlægge behovet for at bruge kortere og enklere sætninger, som kan fjerne adfærdsproblemer og gøre andre metoder unødvendige. Utilstrækkelig adfærd kan tiltrække andres opmærksomhed og reducere patientens isolation. Hvis omsorgspersonen indser, at patientens utilstrækkelige opførsel er utilsigtet forstærket af øget opmærksomhed, kræves der andre metoder for at reducere patientens isolation.

Hvis det er muligt, skal patientens adfærd analyseres i forhold til patientens grundlæggende behov. For eksempel, hvis patienten konstant spørger om det ikke er tid til frokost (uanset realtid), så er det let forklaret af, at han er sulten. Svært er det at forstå ønsket af patienten for at fejre en "lille behov" i en gryde med planter, men det kan forklares, for eksempel patientens frygt for omklædningsrummet, fordi, går tilbage og ser i spejlet refleksion, mener han, at der er nogen i toilettet endnu.

Årsagen til utilstrækkelig adfærd kan være en samtidig somatisk sygdom. Hos patienter med demens kan forværring af tilstanden forklares af smerte, forstoppelse, infektion og medicin. Patienter med demens er ofte ude af stand til at beskrive deres klager og udtrykker deres ubehag ved at ændre adfærd. Årsagen til utilstrækkelig adfærd hos en patient med demens kan være en samtidig psykisk sygdom.

Tilgange til behandling af adfærdsmæssige lidelser kan sigte mod at ændre patientens stimuleringsniveau. Med patienten kan du tale om hans fortid, som han normalt husker godt på grund af den relative sikkerhed i langvarig hukommelse. Neuropsykologisk forskning eller et grundigt klinisk interview vil afsløre de bevarede neuropsykologiske funktioner, og forsøg på at engagere patienten skal stole på de funktioner, som han stadig har. Ofte er adfærdsmæssige lidelser mindre, når patientens daglige aktivitet udføres i overensstemmelse med dagens stramme regime. Patientens aktivitet skal styres på en sådan måde, at det optimerer niveauet af dets stimulering. Ud fra dette synspunkt viser erfaringerne, at arbejdsterapi kan være en effektiv metode til korrigering af adfærdsmæssige lidelser hos ældre.

Psykotiske lidelser hos patienter med demens kan manifesteres ved delirium eller hallucinationer. I patientens vildledende begrundelse handler ofte "mennesker, der stjal ting". En af de mulige årsager til denne patologiske stinginess er, at patienter forsøger at finde en forklaring på deres problemer, som er opstået på grund af en svækkelse af hukommelse, gennem konfabulation. For eksempel, hvis søgningen efter en vare har været mislykket, konkluderer patienten, at varen blev stjålet. Forringet identifikation er en anden hyppig lidelse hos patienter med demens. Det kan manifestere en patologisk overbevisning om, at "dette hus er ikke min" eller "min mand er faktisk en fremmed". Ser man på fjernsynet eller ser deres refleksion i spejlet, kan patienter hævde, at "der er andre mennesker i rummet". Overtrædelsen af identifikation kan forklares ved syns-rumlige sygdomme, der findes hos patienter med Alzheimers sygdom. Systematiseret delirium hos patienter med demens er sjælden, fordi det involverer relativ bevarelse af kognitive funktioner, især evnen til abstrakt tænkning. Visuelle hallucinationer i Alzheimers sygdom er mere almindelige end auditiv.

Depressivt syndrom. I forbindelse med udviklingen af demens kan den tidligere eksisterende depression forværres. Men ofte forekommer depressive symptomer efter udviklingen af demens. Under alle omstændigheder er anerkendelsen af symptomerne på depression vigtig, da behandlingen kan forbedre patienternes og plejepersonernes livskvalitet. Depression kan manifesteres af dysfori, irritabilitet, angst, negativisme, ukontrollabel græd. Selvom affektive lidelser muligvis ikke når niveauer, der er i overensstemmelse med DSM-IV-kriterierne for samtidig større depression, bipolar lidelse eller anden formel diagnose, kan disse symptomer forværre patientens og plejers tilstand. I dette tilfælde bør du ordinere et antidepressivt middel, en normotim eller en anxiolytisk.

Sove- og vævningsforstyrrelser. Sove- og vågenhedssygdomme kan være en anden faktor, der påvirker patientens og plejers livskvalitet negativt. Hvis patienten ikke sover, udvikler han og andre træthed, hvilket fører til en stigning i andre adfærdsmæssige symptomer.

Hos patienter med søvn- og vævningsforstyrrelser kan ikke-farmakologiske metoder være effektive, herunder foranstaltninger til overvågning af søvnhygiejne og fototerapi. En grundig undersøgelse kan afsløre en årsag, der kræver specifik terapi, for eksempel rastløse bens syndrom eller søvnapnø. Sovehygiejneforanstaltninger omfatter dagtidssøvnforebyggelse og sengetøj kun til søvn og sex. Soveværelset bør opretholdes ved en behagelig temperatur, der bør ikke være ekstern lyde eller lys. Hvis patienten ikke kan falde i søvn i 30 minutter, anbefales han at komme ud af sengen, forlade soveværelset og kun gå i seng, når han igen føler sig døsig. Hjælp til at falde i søvn kan varme mælk eller et varmt bad, inden du går i seng. Du bør omhyggeligt analysere de lægemidler, patienten tager, og udelukke stoffer med en stimulerende virkning, for eksempel koffeinholdige lægemidler eller udskifte deres indgift om morgenen. Hvis patienten tager lægemidlet med en hypnotisk effekt, skal hans modtagelse omlægges til aftenen. Diuretika bør indgives om morgenen. Desuden bør patienten begrænse mængden af væske, der er fuld om natten. Det er tilrådeligt at gå i seng og stå op på samme tid, uanset søvnens længde.

Fototerapi kan også have en vis fordel ved behandling af søvnforstyrrelser. I en pilotundersøgelse blev 10 hospitaliserede patienter med Alzheimers sygdom, der lider af skumring og søvnforstyrrelser udsat for stærkt lys i 2 timer i 1 uge i 1 uge. Forbedring i kliniske skalaer blev registreret hos 8 af disse patienter.

Farmakologisk behandling af søvn og vævende søvnforstyrrelser kan indebære anvendelse af traditionelle sovende piller, mens valget af lægemidlet er baseret på bivirkningsprofilen. Det ideelle værktøj skal fungere hurtigt og kort uden at forårsage døsighed næste dag uden at påvirke kognitive funktioner og uden at forårsage afhængighed.

Angst. Angst hos patienter med demens kan være en manifestation af somatiske sygdomme, bivirkninger af lægemidler eller depression. Efter en grundig undersøgelse og analyse af medicin taget af patienten, kan spørgsmålet om udnævnelsen af et anxiolytisk eller et antidepressivt middel blive løst. I nogle tilfælde er brugen af normotimics mulig.

Vandrer. En særlig type adfærdsmæssig lidelse, hvor faren stort set afhænger af patientens placering. Vandring af en patient uden opsyn i centrum af byen nær travle vandreruter udgør en usædvanlig fare. Men den samme patient i et plejehjem kan vandre rundt i haven under tilsyn med lille eller ingen risiko. Vandringer bør overvejes i sammenhæng med dens årsager. Det kan være en bivirkning af visse lægemidler. Andre patienter prøver simpelthen at følge folk, der går forbi huset. Nogle forsøger at overveje døren eller andre genstande, der tiltrækker deres opmærksomhed på afstand. Ved planlægning af behandling er det vigtigt at forstå årsagerne til patientens adfærd. Ikke-farmakologiske metoder til behandling af vandring omfatter overvågning for at sikre patientens sikkerhed, brug af identifikationsarmbånd ("sikker retur"), som kan opnås ved forening af Alzheimers sygdom. En anden retning i behandlingen er afhængig af de adfærdsmæssige stereotyper, der bevares hos patienterne. Stoplamper eller fakssignaler placeret på eller nær udgangsdøren kan forhindre vandring. For at opnå det samme formål, der kan bruges i patienter, der udvikler visuelle-rumlige lidelser - særlige markeringer på gulvet (f.eks mørke søjler) nær afgangen kan fejlagtigt opfattes af patienter som et hulrum eller hul, der skal undgås. Derudover er det nødvendigt at låse udgangsdørene med låse, hvilke patienter ikke kan åbne. En midlertidig effekt kan give distraktion - patienten kan tilbydes mad eller anden besættelse, der kan bringe ham glæde. En lignende distraktion kan nydes af musik.

Lægemidler anvendes, når ikke-farmakologiske foranstaltninger ikke er effektive nok. En bestemt fordel kan bringes af lægemidler fra enhver klasse af psykotrope lægemidler. Du skal ofte vælge det rigtige værktøj ved forsøg og fejl. Med omhu bør neuroleptika anvendes, da disse lægemidler kan intensivere vandrende, hvilket forårsager akathisi. Forberedelser med beroligende virkning øger risikoen for fald i rastløse patienter. Ifølge foreløbige data reducerer kolinesterasehæmmere de synløse vakillationer hos patienter med Alzheimers sygdom.

Apati / anergi. Apati og anergi observeres også hos patienter med demens. På et sent tidspunkt ser patienterne næsten helt løs på grund af hukommelsessvigt, tale, total manglende evne til at passe sig selv. I løbet af undersøgelsen er det først og fremmest nødvendigt at fjerne de reversible årsager til energi, for eksempel delirium. Med undtagelse af delirium eller andre tilstande, hvor du kan få en hurtig effekt fra behandlingen, er det næste trin at afgøre, om depression er årsagen til anergi eller apati, som kan reagere på behandling med stimulerende stoffer. I dette tilfælde er antidepressiva også effektive, men de er langsommere end psykostimulerende midler.

Valg af lægemidler til korrektion af adfærdsmæssige lidelser.

Neuroleptika. Schneider et al., (1990) udførte en meta-analyse af en række undersøgelser af effekten af antipsykotika ved behandlingen af adfærdsmæssige lidelser hos indlagte patienter med forskellige varianter af demens. I gennemsnit oversteg effekten af antipsykotika placebo-effekten med 18% (p <0,05). Disse resultater bør imidlertid tages med forsigtighed - fordi de analyserede undersøgelser blev udført på heterogene patientprøver (blandt dem patienter med forskellige organiske hjerne læsioner) samt høj placebo-effekt. Flere undersøgelser af effekten af neuroleptika ved behandling af adfærdssygdomme og hos patienter med demens er blevet udført. Værdien af mange af de udførte undersøgelser er imidlertid begrænset, da de manglede en kontrolgruppe af patienter, der tog placebo, og patientprøverne var også heterogene.

Eksisterende data tillader ikke os at lave et videnskabeligt baseret valg af neuroleptik til korrektion af adfærdsmæssige lidelser. I denne forbindelse styres de primært ved en profil af bivirkninger, der ikke er de samme for forskellige stoffer, når de vælger et lægemiddel. Lavpotentielle neuroleptika forårsager ofte beroligende og kololinolytiske virkninger såvel som ortostatisk hypotension. Holinolytisk virkning kan forværre den kognitive defekt, fremkalde en forsinkelse i urinen, forstærke forstoppelse. Ved anvendelse af højpotentiale neuroleptika er risikoen for at udvikle parkinsonisme højere. Ved anvendelse af antipsykotika er udviklingen af tardiv dyskinesi mulig. Som de separate kontrollerede undersøgelser, en ny generation af antipsykotiske midler, såsom risperidon, clozapin, olanzapin, quetiapin, kan være nyttige til korrektion af adfærdsforstyrrelser, og kan være bedre tolereret end konventionelle lægemidler, men de er ikke uden bivirkninger.

Der er ingen videnskabeligt begrundede anbefalinger om valget af den optimale dosis af neuroleptik til korrektion af adfærdsmæssige lidelser i demens. Som regel anvendes lavere doser hos geriatriske patienter, og dosititrering er langsommere. Erfaring viser, at behandling med haloperidol hos patienter med demens og psykotiske lidelser skal begynde med en dosis på 0,25-0,5 mg dagligt. Men hos nogle patienter forårsager selv denne dosis alvorlig Parkinsonisme. I denne henseende skal omhyggelig overvågning af patientens tilstand i de første uger efter behandlingsstart eller ændring af dosis af lægemidlet. Typisk tager behandlingen af psykose hos en patient med demens 6 til 12 uger (Devenand, 1998).

Normotimicheskie betyder. Effekten af carbamazepin til behandling af adfærdsmæssige lidelser hos patienter med demens er bekræftet af data fra åbne og dobbeltblindede placebokontrollerede undersøgelser udført i ammende institutioner. I et dobbeltblindet placebokontrolleret studie var carbamazepin effektiv ved en gennemsnitlig dosis på 300 mg / dag, hvilket som regel var godt tolereret. Varigheden af den terapeutiske fase i dette studie var 5 uger. Forfatterne rapporterede, at stoffet med yderligere brug gav positive resultater.

Valproinsyre er et andet normotimisk middel, der kan være nyttigt til at tiltrække adfærdsmæssige lidelser i demens. Ikke desto mindre blev effektiviteten af stoffet kun vist i ukontrollerede forsøg på heterogene patientprøver. Dosen af valproinsyre i disse undersøgelser varierede fra 240 til 1500 mg / dag, og koncentrationen af lægemidlet i blodet nåede 90 ng / l. Sedation kan begrænse dosis af lægemidlet. Ved behandling af valproinsyre er det nødvendigt at overvåge leverfunktion og klinisk blodanalyse.

Selv om den positive virkning af lithium-lægemidler på adfærdsmæssige lidelser hos nogle patienter med demens blev rapporteret, var de i de fleste tilfælde ikke effektive. Muligheden for alvorlige bivirkninger kræver forsigtighed ved brug af lægemidlet hos geriatriske patienter generelt og patienter med demens i særdeleshed. Som regel anbefales lithiumsalte ikke til patienter med demens, hvis de ikke lider af bipolar lidelse.

Anaksiolitiki. Effekten og sikkerheden af benzodiazepiner hos patienter med demens med adfærdsmæssige lidelser er ikke blevet undersøgt tilstrækkeligt. Disse stoffer kan forårsage afhængighed, døsighed, amnesi, disinhibition og fald. På samme tid kan de være nyttige til behandling af angst og søvnforstyrrelser. Fortrolighed bør gives til lorazepam og oxazepam, der ikke danner aktive metabolitter i kroppen.

Buspiron - en ikke-benzodiazepin anxiolytisk - forårsager ikke afhængighed, men kan fremkalde hovedpine og svimmelhed. Kontrollerede studier af buspiron hos patienter med demens med adfærdsmæssige lidelser er ikke blevet gennemført. I en undersøgelse blev effektiviteten af haloperidol (1,5 mg / dag) og buspiron (15 mg / dag) sammenlignet med 26 patienter med excitation i en sygeplejefacilitet. På baggrund af buspiron var der et fald i angst og spænding. I begge grupper var der en tendens til at normalisere adfærd, men kontrolgruppen, der tog placebo, var ikke i undersøgelsen.

Zolpidem er en ikke-benzodiazepin hypnotisk. Evnen af små doser af lægemidlet til at reducere excitation hos patienter med demens er blevet rapporteret (Jackson et al., 1996). Imidlertid er kontrollerede forsøg med zolpidem i adfærdsmæssige lidelser ikke blevet gennemført.

Aide depressiva. Trazodon, som er en antagonist af alpha2-adrenoreceptorer og 5-HT2-receptorer, anvendes sædvanligvis som et antidepressivt middel. Flere rapporter bemærkede, at i en dosis på op til 400 mg om dagen kan lægemidlet reducere agitation og aggression. I en dobbeltblind, sammenlignende undersøgelse af trazodon og haloperidol er virkningen af begge lægemidler vist. Trazodon er mere effektivt end haloperidol, hvilket reducerer sværhedsgraden af negativitet, stereotypi og verbal aggression. Patienter, der tog trazodon, er mindre tilbøjelige til at forlade undersøgelsen end patienter, der tog haloperidol. Undersøgelsen havde ingen kontrolgruppe af patienter, der fik placebo. Derudover udviklede delirium hos enkelte patienter, der tog trazodon. Brugen af trazodon begrænser også andre bivirkninger, såsom ortostatisk hypotension, døsighed og svimmelhed.

SSRI. Selektive serotoninoptagelseshæmmere (SSRI'er) anvendes i vid udstrækning til at korrigere adfærdsforstyrrelser i demens. Særligt godt studeret er deres evne til at reducere omrøring. I undersøgelser er effektiviteten af alaprakolata, citalopram og sertralin til behandling af adfærdsmæssige lidelser vist. Samtidig er effektiviteten af fluvoxamin og fluoxetin ved behandling af adfærdsmæssige lidelser hos patienter med demens i undersøgelser ikke blevet bevist. Det er nødvendigt at undersøge stofferne i denne gruppe yderligere for at klarlægge deres rolle i behandlingen af adfærdsmæssige lidelser.

Betablokkere. I åbne undersøgelser kan propranolol evne i en dosis på op til 520 mg om dagen for at reducere sværhedsgraden af excitation med organiske hjerne læsioner. Bradykardi og arteriel hypotension kan imidlertid forstyrre opnåelsen af en effektiv dosis af lægemidlet. Ifølge nogle rapporter kan gaccholol være lige så effektiv som propranolol, men har ikke disse bivirkninger. Mere forskning er nødvendig for at bekræfte denne effekt af beta-blokkere. Men selv nu kan de anbefales til korrektion af excitation hos patienter med demens.

Hormoner. I en lille åben undersøgelse af mænd med demens er evnen af konjugeret østrogen og medroxyprogesteronacetat vist til at reducere aggressive handlinger.