Operation af tonsillektomi (tonsillektomi)

Tonsillektomi (fjernelse af mandler) kræver særlige operationelle færdigheder, nøjagtighed af manipulation, evne til at operere med øget pharyngeal refleks og ofte med kraftig blødning. Hver erfaren kirurg har sin egen driftstilstand og sine egne teknikker udviklet i løbet af det praktiske arbejde. 

Forberedelse for tonsillektomi

Forberedelse til tonsillectomy involverer undersøgelse af tilstanden af blodkoagulering (koagulation, blødningstid, blodtælling, herunder blodpladetælling, etc.), sammen med et kompleks af andre laboratorieundersøgelser, der er standard for ethvert kirurgisk indgreb, som er en konkret risikofaktor for mulig blødning og andre mulige komplikationer. Hvis disse indikatorer afviger fra de normale grænser, undersøger de deres årsag og træffer foranstaltninger for at genoprette dem til det normale niveau.

Anæstesi

I det overvældende flertal af tilfælde hos unge og voksne produceres tonsillektomi under lokalbedøvelse. Moderne anæstesi teknologi giver mulighed for at udføre denne operation i enhver alder. For lokalbedøvelse anvender 1% opløsning af novokain, trimecain eller lidokain. Før operationen udføres en intradermal test på følsomheden af det anvendte anæstetikum. Med øget følsomhed kan operationen udføres under trykinfiltrering af nær-mandelområdet med isotonisk natriumchloridopløsning. Hvis det er muligt, undgå bedøvelse, især pulverisering, da den blokerer laryngofarynks taktile receptorer, som bidrager til blodstrømmen i strubehovedet og spiserøret. Tilsætning af adrenalin i narkose løsning er heller ikke ønskeligt, fordi det forårsager midlertidig vasospasme og efter fjernelse af mandler skaber illusionen af en mangel på blødning, som kan forekomme allerede i kammeret i forbindelse med ophævelsen af adrenalin.

Infiltrationsbedøvelse udføres under anvendelse af en 10 ml sprøjte og en lang nål på en tråd, som fastsættes af kirurgens finger til IV (forhindre nålen at komme ind i halsen på sin afslappede "hopper ud" fra sprøjten). Ved hver injektion injicer 3 ml bedøvelse, mens du forsøger at oprette et depot af dette stof bag amyldala kapslen. Yderligere forslag indgivet anæstetikum til den nedre pol (et område, hvor fremspringet producere klipning mandler), og gennemsnittet af den bageste bue. Nøje forsynet bedøvelse gør det næsten smerteligt og har ikke travlt med at udføre en operation på begge palatinmandiller og udføre efterfølgende hæmostase. Nogle forfattere anbefaler at udføre operationen "tørre kasse" til dette formål i stedet for ske-rasp anvendes til otseparovki mandler fastsat i klemmen Mikulicz gaze pære, amygdala som er adskilt fra det underliggende væv og samtidig anvendes til at tørre det kirurgiske område.

[1], [2], [3], [4], [5],

Teknikker til fjernelse af mandler

Nedenfor holder vi os af de generelle regler for tonsillektomi, som kan fungere som begyndende ENT kirurger. Teknisk består tonsillektomi af flere trin. 5-7 min efter anæstesi spidse skalpel incision på hele tykkelsen af slimhinden (men ikke dybere!) Mellem den forreste sløjfe (på bagkanten) og ganetonsillerne. Hertil kommer amygdalaen med en klemme med en Brunings tang eller tang tættere på den øverste pol og trukket den indad og bagud. Denne teknik fold af slimhinden placeret mellem bøjlen og tonsil udrettet og spændt, hvilket letter indsnit til en ønsket dybde. Indsnit er lavet sammen den krølle på det øverste pol af amygdala til roden af tungen, pas på ikke at "stå af" på håndtaget af en skalpel for at undgå at blive såret. Samtidig dissekeres den trekantede fold af slimhinden, der er placeret i den nedre ende af den forreste palatalbue. Hvis det ikke er skåret med en skalpel, så frigøres den nederste pol, det skæres med en saks, inden man skærer amygdalaen med en løkke. Når produceret slimhinde indsnit langs den forreste bue, er en lignende virkning, der i forbindelse med slimhinden, som ligger ved den øvre pol til overgangen til tonsil mucosa fold ligger mellem bagkanten af den bageste palatal bue og tonsil; Dette snit fører også til amygdalaens nedre pol.

Den næste fase er adskillelsen af amygdala fra buen. Til dette formål, krogformede ende af skeen-raspatory, som indføres i tidligere fremstillede sektion mellem den forreste bue og ganetonsillerne, uddybning det og "blød" bevægelse op og ned langs buen forsigtigt presset mod amygdala, er det adskilt fra forsiden bue. Det skal bemærkes, at retten til at gøre cut og utvungne otseparovyvanie sjækel mandlerne undgå haste buen, som er udbredt blandt uerfarne kirurger på arret kapsel samhørighed bue mandler. I disse tilfælde ikke bør tvinge otseparovku bøjle mandler bruger kroglignende rasp, da det uundgåeligt fører til brud af buen. Ved detektering af vommen søm crura med tonsil ar dissekeret med en saks, trykker mod amygdala, tidligere drænet drift hulrum gaze bold. En lignende manipulation udføres også med hensyn til bagbuen. Det vigtigste skridt i denne del af operationen er extracapsular frigivelse af den øvre pol af amygdala, fordi al videre ikke anledning til særlige tekniske vanskeligheder. I en typisk struktur mandler udført øvre pol udvælgelse dens forudindstillet otseparovkoy fra et godt reces raspatory og efterfølgende bringe ned det med en ske-rasp. Visse problemer med adskillelse af den øverste stang opstår, når nadmindalikovoy fossa, som huser skive mandler. I dette tilfælde er skeen indføres rasp høj i sidevæggen i svælget mellem palatine buer bule lateralt, medialt og raking bevægelse og den nedadgående skive fjernet nævnt ovenfor. Endvidere låseclipsene amygdala 1 eller 2, trækker det lidt medialt og ned vyseparovyvayut fra sin niche med en ske-raspatory, efterhånden fremføring skeen mellem den og væggen af forsænkningen og skubbe det i den mediale retning. På dette stadium kræves der ikke nogen hast. Desuden bør tilstedeværelsen af gener blødning vyseparovku suspenderes, og at tørre den ledige niche af den tørre gaze bold, der ved hjælp af stativer clip Mikulic. For at forhindre aspiration af gaze eller bomuld bolde, mandler osv brudt. Alle "frie" steder i mundhulen og svælg sikkert fastspændt med låse. Du kan for eksempel ikke, at skære loop Palatine mandler, fastsættelse af hendes eneste indsats af en hånd tænger Bryunigsa, der ikke låser. Hvis det er nødvendigt, blødende kar klipiruyut Pean eller Kocher klemme, binde hans eller udsættes diathermocoagulation om nødvendigt. Yderligere udvælgelse er afsluttet amygdala til bunden, herunder en lavere pol selv, således at den forblev kun på en fast klap slimhinde. Efter dette, for at opnå hæmostase, nogle forfattere anbefaler otseparovannuyu (men endnu ikke slettet) mandlerne igen placere bagsiden i sin niche og presset i 2-3 minutter. Forklaringen på denne accept er baseret på den antagelse, at de markerede biologisk aktive stoffer, som fremmer blodpropper og fremme hurtigere thrombedannelse på overfladen remote tonsil (nemlig bagsiden, der vender mod udsparingen).

Det sidste trin i fjernelsen af mandler er udskillelse af amygdala ved hjælp af en loop tonzillotoma. For at gøre dette indsættes et klip med en cremalier i tonsillotomløbet, hvorved palatin tonsillen hænger på foden, beslaglægges ordentligt. Når du trækker det med et klip, bæres sløjfen på den og føres frem til sidevæggen af svælget, samtidig med at sløjfen ikke klæber en del af amygdalaen, men dækker kun slimhinden. Derefter slinges løkken langsomt, knuses og knuses skibene i sin vej, og den endelige indsats er afskåret og rettet mod den histologiske undersøgelse. Yderligere er hæmostase produceret. For at gøre dette, sættes en stor, tør bomuldsbold fastgjort med en Mikulich klemme i nichen og presses mod væggene i 3-5 minutter, hvor regelmæssig blødning fra små arterioler og kapillarer ophører. Nogle forfattere praktiserer forarbejdning af nicher med en gasbind med ethylalkohol, der motiverer denne teknik ved alkoholens evne til at koagulere små fartøjer.

Komplikationer

Ved forekomst af blødning fra større fartøjer, som manifesterer fine pulserende strøm af blod, blødning stedet sammen med det omgivende væv, som skal være placeret ende blødende kar, greb klemme og ligeret med silketråd (som ikke er så sikker) eller syet, afgivelse af et slutclipsen løbet ligatur . Hvis der ikke kan etableres kilden til blødning eller bløder et par små skibe ad gangen, eller alle af muren niche, den niche tamponiruyut gaze, rullet til en kugle på størrelse med den niche, dyppet i en opløsning af Novocaine med adrenalin, og stramt ordne det ved syning over det Palatine buer - én ud over funktionelle årsagen til behovet for omhyggeligt at bevare palatinbuen i sin helhed. Hvis operationen udføres således at den sammen med amygdala fjernet en eller begge af palatal bue og samtidig blev det nødvendigt at standse blødning fra en niche, kan du bruge en speciel klemme, hvis ene ende er fastgjort til den med en gaze bold indsættes i niche af mandlerne, og den anden er monteret på submaxillær region i fremspringet af den blødende niche og presset mod huden. Clamp forårsager stor gene for patienten, så den pålægger ikke mere end 2 timer. Hvis proceduren ikke fører til hæmostase ovenfor, som modtager truende, derefter ty til ydre carotidarterie ligering.

[6], [7], [8]

Forbandring af den ydre halshalsarterie

Ved ligering af den ydre carotidarterie betjeningsplads er generelt i carotis fossa eller trekant carotid afgrænset i og under den øvre del af maven omohyoid muskel, indenfor top - posterior bug kan kæbe muskel tjener fortsættelse af den forreste abdominale denne muskel indbyrdes forbundet mellemprodukt sene, er fastgjort til hyoidbenet, og bag - forkanten af musculus sternocleidomastoideus.

Operationen udføres under lokal infiltrationsbedøvelse i patientens stilling på ryggen med hovedet drejet i modsat retning til den betjente side. Snittet af huden og subkutane muskler i nakke produceret af den ydre kant af sternocleidomastoideus muskler i den søvnige trekant fra toppen af vinklen af underkæben til midten af skjoldbruskkirtlen brusk. Under afskæringen af hudens hud og den subkutane muskel i nakken findes en ydre jugularven, som enten skubbes til side eller resekteres mellem de to ligaturer. Dernæst dissocieres nakkens overfladiske fascia, og sternocleidomastoidmuskelet ekstraheres ud fra den forreste kant, som bevæges væk udefra med en bekvem retraktor (for eksempel Farabef expanderen).

Dyb fascia sternocleidomastoideus muskler dissekeres ved zhelebovatomu sonde fra bunden op gennem såret. På niveauet af det store horn af hyoidbenet, bestemt ved palpering, som er beliggende i midten af såret, etablere to stumpe krog, og efter flytning bort udad sternocleidomastoideus muskel findes i den øvre del af nerven under tungen og under schitoyazychno-facial venøs trunk som tryk nedad og til indersiden. En trekant bestående af nervus hypoglossus, indre halsvene og venøs cylinderen på et stort horn hyoidbenet, udviser ydre carotidarterie til off fra det og soeskende filialer. Under arterie i en skrå retning passerer verhnegortanny nerve. Efter isolering arterie kontrollere sin klemme dens bløde sekvens samt fraværet af blodgennemstrømning foran og overfladiske temporale arterier. Fraværet af svingningerne i disse arterier indikerer en korrekt definition af den eksterne halspulsåren. Herefter ligeres den ydre carotidarterie med to ligaturer.

[9], [10], [11]