Peritonitis: behandling

Med hensyn til diffus peritonitis, skal der så snart som denne diagnose foretages, forberedelsen til operationen straks startes. Krævende tvungen træning er påkrævet , som skal udføres inden for 1,5-2 timer. Præparatet omfatter punktering og kateterisering af subklavevenen samt transfusionsterapi som helhed under kontrol af CVP og diurese.

Indledende behandling for at genoprette bcc gennemført kolloider (hovedsagelig løsninger oksietilkrahmala - plazmasterila, 6 og 10% HAES-sterilt, og plasmaet løsninger og albumin), administreret krystalloider upraktisk fordi for større bcc deres nødvendige mængde 3 gange større end kolloider.

I alt skal patienten med peritonitis under forberedelsen til operationen have mindst 1200 ml væske, herunder 400 ml kolloider, 400 ml friskfrosset plasma eller albumin og 400 ml af en kompleks saltopløsning. Transfusionsterapi bør fortsætte under anæstesi og intensiv pleje i den postoperative periode.

Tekniske egenskaber ved udførelse af operationer hos patienter med peritonitis.

1. Den valgte metode er den nedre median laparotomi, som ikke blot giver tilstrækkelig adgang til revision og kirurgisk indgreb, men også muligheden for frit at fortsætte indsnittet om nødvendigt.
2. Aspiration af patologisk effusion fra bukhulen.
3. Genoprettelse af normale anatomiske forhold mellem buk- og bækkenorganerne med skarpt adskillelse af fissurer.
4. Obligatorisk inspektion af bughulen, herunder tillægget, tarmslynger og subhepatiske subdiaphragmatic rum, selv i den tilsyneladende "gynækologiske" (uterus, vedhæng) locus at identificere og fjerne sekundære ændringer. I mangel af et purulent-destruktivt fokus i bukhulen er der vist en åbning af kirtlen og revision af bugspytkirtlen for at udelukke destruktiv pankreatitis.
5. Udførelse af et "gynækologisk" stadium eller volumen - udstødning af livmoderen eller fjernelse af vedhængene. Princippet er princippet om obligatorisk fuldstændig fjernelse af ødelæggelseskilden.
6. Udførelse af "intestinal" fase:
   • Adskillelse af adhæsioner mellem løkkerne af tyndtarmen (ved akut), omhyggelig inspektion af væggene i absces hulrum, dvs. Bestemmelse af graden af destruktive forandringer i tarmvæggen og dens mesenterium og deres elimination (serøse små fejl og fjerne muskulære tarm lag overliggende samler grå-serøse eller serøs-muskulære sømme på tværs vikrilom № 000 på intestinal atraumatisk nål). Til forebyggelse af ileus, forbedrede evakuering betingelser og reparation, samt omfattende adhæsioner mellem løkkerne i tyndtarmen ved afslutningen af operationen bør gennemføres transnasal intestinal intubation probe.
   • Gennemførelse af appendektomi i nærværelse af sekundære purulent-infiltrative ændringer i appendiks.
7. Rens forsigtigt bukhulen med en fysiologisk opløsning (5 liter) med tilsætning af en opløsning af dioxidin (10 ml 10% opløsning pr. 400 ml fysiologisk opløsning). I de seneste år, har til formål ozoniseret opløsninger udbredte: skylning ved enden af bughulen af sidste 10-15 min ozoniseret introduceret 3 I isotonisk opløsning (ozon koncentration på 6 mg / l), afkøles til en temperatur på 10-12 ° C. Efter sanering vises fuldstændig fjernelse (aspiration) af enhver sanitiserende opløsning. Hvis en langsigtet epiduralbedøvelse af en eller anden grund ikke anvendes eller planlægges, skal en 0,5% opløsning af novokain (200 ml) indføres i tarmtarmenes mesenteri.
8. Afløb af maveskavrummet skal være tilstrækkeligt til at sikre fuldstændig fjernelse af patologisk substrat fra maveskavheden i hele tiden for opløsning af den inflammatoriske proces. Med peritonitis er det tilrådeligt kun at anvende aktiv aspirationsspyling. Den gennemsnitlige varighed af dræning hos patienter med peritonitis er 4 dage. Kriterier for ophør af dræning er forbedring af patientens tilstand, restaurering af tarmfunktionen, håndtering af inflammatorisk proces i maveskavheden. Korrekt udført aspirationsvaskdræning (arrangement af rør, omhyggelig overvågning af deres funktion), dvs. Fuldstændig fjernelse af patologiske ekssudater fra alle dele af bukhulen i 4 dage frigør os fra at bruge program laparotomi i postoperativ periode. Følgende metoder til indføring af drænrør anvendes ofte:
   • vigtigste afløb altid indført transvaginalt (gennem den åbne kuppel efter vaginal hysterektomi eller ved baglæns, når de opbevares colpotomy livmoderen) - det er hensigtsmæssigt at anvende to afløb 11 mm i diameter;
   • foruden transvaginal, transabdominal gennem counteropening mesogastric i epigastrium og placerer den største nedbrydning til tilbringe yderligere dræning 2-3 8 mm (optimal udtømning i apparatet ved dræning af bughulen er 30-40 cm aq. Artikel).
9. Til pålidelig forebyggelse af post-operativ og post-operative hernias eventration hensigtsmæssig sy adskille bugvæggen fra nylonsuturer eller kaproaga gennem alle lagene i de to etager (peritoneum - aponeurose og subkutane væv - hud).
10. Til forebyggelse af bakteriel og toksisk shock under kirurgi og postoperative septiske komplikationer (sår infektion, septisk thrombophlebitis, septikæmi) for alle patienter på tidspunktet for hudincision er vist et tværsnit antibiotika virker på de vigtigste patogener, med fortsættelse af antimikrobiel terapi i postoperative periode. Vi bruger følgende antibiotika:

• kombinationer af penicilliner med beta-lactamaseinhibitorer, for eksempel ticarcillin / clavulansyre (timentin) 3,1 g;

Eller

• III generations cephalosporiner såsom cefotaxim (Claforan) eller 2 g ceftazidim (Fortum) 2 g i kombination med nitroimidazol (Clione, metrogil) 0,5 g;

Eller

• Meropenem (meronem) i en dosis på 1 g eller tiam i en dosis på 1 g. Funktioner af postoperativ behandling af patienter med peritonitis.

1. Anvendelse af tilstrækkelig analgesi i postoperativ periode. Ofte bruger lang epidural anæstesi hos alle patienter, med ingen absolutte kontraindikationer for denne form for smertelindring. Det er kendt, at epidural blokade ikke kun er en bedøvelsesmetode, men også en terapeutisk metode. Epidural blokade giver dig mulighed for at opretholde uafhængig vejrtrækning i den postoperative periode fuldt ud. På grund af fraværet af smerte i såret, og bughulen af patienter med aktiv tur i sengen, tidligt at sidde ned, trække vejret dybt, aktivt rømmer sig slim, mens indførelsen af narkotiske analgetika, specielt i intervaller på 3-4 timer, kan svækkede patienter forårsage respirationsdepression og komplikationer i form af hypostatisk eller aspirationspneumoni:
   • udføres med minimal medicinsk effekt;
   • reducerer spasmer af perifere fartøjer;
   • forbedrer blodgennemstrømningen i nyrerne, stimulerer diurese
   • forbedrer signifikant motorens evakueringsfunktion i mave-tarmkanalen;
   • har antiarytmisk virkning
   • forbedrer den psyko-statiske stat;
   • selektivt påvirker blodcirkulationen, forlænget epidural anæstesi i tilfælde af anvendelse af det i flere dage efter en større operation er et mål for forebyggelse af trombose af skibe af bækken og nedre ekstremiteter og tromboemboliske komplikationer i den postoperative periode;
   • økonomisk fordelagtige, hvilket er vigtigt i moderne forhold.

Hvis der er kontraindikationer til brugen af metoden for langvarig epiduralanæstesi, skal anæstesi udføres med narkotiske analgetika i de første tre dage, idet de indføres med forskellige intervaller (4-6-8-12 timer). For at forstærke handlingen og reducere behovet for stoffer, bør de kombineres med antihistaminer og sedativer. Det skal tages i betragtning, at den fælles udnævnelse af narkotiske og ikke-narkotiske analgetika er uhensigtsmæssigt. Det er et fastslået faktum, at den analgetiske virkning af lægemidler mod baggrunden for anvendelsen af analgin og dets derivater reduceres kraftigt på grund af de modsatte virkningsmekanismer.

2. Den ledende rolle i sygdommens udfald er spillet ved antibakteriel terapi. Hvis sygdomsfremkaldende middel er kendt, udføres der rettet terapi. I langt de fleste tilfælde anvendte empirisk bredspektret antibiotika, der virker på de vigtigste patogener (anaerober, gram-negative enterobakterier og gram-positive mikroorganismer). Behandlingen udføres med de maksimale enkelt- og dagsdoser, behandlingens varighed er 7-8 dage.

I klinisk praksis til behandling af peritonitis anvendte succesfuldt følgende lægemidler eller deres kombinationer:

• monoterapi med beta-lactam-antibiotika med beta-lactamasehæmmere - TIC / KK (timentin) i en enkeltdosis på 3,1, daglig dosis på 12,4 g;
• cephalosporiner III generation i kombination med nitroimidazol forbindelse, f.eks cefotaxim (Claforan) + metronidazol eller ceftazidim (Fortum) + metronidazol (cefotaxim ved en enkelt dosis på 2 g daglig - 6 g, ESP - 48 g; ceftazidim en enkelt dosis på 2 g dagligt - 6 g, kurset - 48 g, metronidazol i en enkeltdosis på 0,5 gram, daglig - 1,5 gram, vekselkurs - 4,5 g);
• og kombinationer linkozaminov aminoglycosider, fx gentamicin, lincomycin + (netromycin) + gentamicin eller clindamycin (netromycin) (lincomycin i en enkelt dosis 0,9 g dagligt - 2,7 g, ESP - 18,9 g; ved en enkelt dosis af clindamycin 0,9 g dagligt - 2,7 g, ESP - 18,9 g gentamycin i en daglig dosis på 0, 24 g, ESP - 1,68 g; netromycin i en daglig dosis på 0,4 g, ESP - 2 g intravenøst) ;
• monoterapi med tidsforsinkelse, for eksempel: meronem i en enkeltdosis på 1 g, daglig - 3 g, kurs - 21 g; tiam i en enkeltdosis på 1 g, daglig - 3 g, kurset - 21 g.

3. Infusionsterapi.

Infusionsmængden er individuel og bestemt af karakteren af CVP og størrelsen af diurese. Dataene fra vores egne undersøgelser tyder på, at mængden af indgivet væske, forudsat at nyrefunktionen bevares, skal være 35-40 ml / kg legemsvægt pr. Dag. Når kroppstemperaturen stiger med 1 grad, skal mængden af væske indgivet pr. Dag øges med 5 ml / kg legemsvægt. Således er den totale mængde væske indgivet pr. Dag med en normal urinering på i gennemsnit mindst 50 ml / time 2,5-3 liter.

Til korrektion af polyorganiske lidelser i den postoperative periode er både omfanget af infusioner og kvaliteten af infusionsmedier vigtige.

Visning administrerer kolloider (400-1000 ml / dag.) - hovedsageligt løsninger oksietilkrahmalaplazmasterila, 6 og 10% HAES-af sterile, protein præparater (opløsninger, frisk frosset plasma, albumin) med en hastighed på 1-1,5 g nativt protein hvert 1. Kg legemsvægt (med et alvorligt forløb af processen kan proteindosen øges til 150-200 g / tør.); Det resterende volumen erstattes af krystaloider. Friske (ikke mere end 2 dages opbevaring) pakket røde blodlegemer brug i svær anæmi (Hb 80-70 g / l og nedenfor).

Ved svær sygdom kan mængden af indgivet væske øges til 4-6 l (hypervolemia regime) med regulering af vandladning (tvungen diurese). Sidstnævnte udføres ved metoden ifølge VK Gostishchev et al. (1992): indføring 1000 ml krystalloid, 500 ml af en 3% opløsning af natriumbicarbonat og 400 ml reopoliglyukina derefter 40-60-80 mg Lasix Yderligere 1000-1500 ml proteinlægemidler (Albumin, plasma, opløsninger af aminosyrer) med overvejer time diurese.

Data om de vigtigste infusionsmedier fremgår af tabel 9 i denne monografi.

4. Stimulering af tarmen.

I mangel af en tilstrækkelig effekt angives brugen af andre midler, der forbedrer motorens evner (proserin, calimin, ubretid).

I behandlingen af intestinal parese vigtig rolle spiller også korrektion af hypokaliæmi. Jeg vil gerne være særlig opmærksom på følgende regler, når du foreskriver kaliumpræparater:

• Det er kun muligt at administrere kaliumpræparater under kontrol af dets indhold i blodserumet;
• Kalium bør ikke anvendes ufortyndede præparater på grund af risikoen for ventrikulær fibrillation og hjertestop (fortynding princip: til 500 ml af opløsningen er nødvendigt at tilføje højst 1,5-2 g kalium, og umiddelbart inden brug);
• Kaliumpræparater udvises ekstremt forsigtigt hos patienter med nedsat nyrefunktion, da det beskadigede nyremedikament ikke udskilles;
• tage hensyn til kaliumindholdet i andre kaliumholdige præparater (fx friskfrosset plasma, gemodeze osv.).

Normalt tilføjer vi i den første time 0,8-1 g kalium og derefter gradvist i en dosis på 0,4 g / h. Den gennemsnitlige daglige dosis kaliumpræparater hos patienter med peritonitis er ifølge vores data 6-8 g.

5. Anvendelsen af proteasehæmmere ændrer signifikant blodets proteolytiske aktivitet, hvilket eliminerer hæmokoagulationsforstyrrelser, hvilket forstærker virkningen af antibiotika. Daglige doser af Gordox 300 000-500 000 enheder, kontrikala - 800 000-1 500 000 enheder og tracerol 125 000-200 000 enheder.
6. Heparinoterapi anvendes til alle patienter i mangel af kontraindikationer. Den gennemsnitlige daglige dosis heparin er 10.000 enheder. Pr. Dag (2,5 tusind enheder> 4 gange subkutant) med en gradvis nedsættelse og aflysning af lægemidlet med en forbedring af patientens tilstand og koagulogram og aggregatogramindikatorer. Det er mere effektivt at ordinere langvarige lavmolekylære analoger af heparin-fractasiparin med 0,4 ml en gang daglig eller kleksana i en dosis på 20 mg (0,2 ml) en gang om dagen.
7. Behandling med glukokortikoider. I øjeblikket er der polære meninger om behovet for hormoner. Klinisk erfaring indikerer, at udnævnelsen af prednisolon i en daglig dosis på 90-120 mg med en gradvis nedsættelse og afbrydelse af lægemidlet efter 5-7 dage forbedrer signifikant forløb i den postoperative periode.
8. For at normalisere aggregeringen, mikrocirkulationen og fremskynde de reparative processer, er alle patienter også vist brugen af disaggregeringsmidler (antiplatelet midler). I sammensætningen af infusionsterapi indbefatter rheopolyglucin, gælder også kurantil (trental). Sidstnævnte er inkluderet i infusionsmediet på et gennemsnit på 100-200 mg / dag, og om nødvendigt (manglende evne til at anvende direkte antikoagulantia) kan dosen øges til 500 mg / dag. Med en gradvis indføring af lægemidlet.
9. Anvende terapi lever (Essentiale, karsil, antispasmodika) og hjertefrekvens (hjerteglycosider; præparater forbedring trofisme infarkt) lidelser. For at forbedre hjernens funktion anvendes nootropil eller cerebrolysin.
10. Symptomatisk terapi omfatter udnævnelse af vitaminer, stoffer, som forbedrer metaboliske processer i celler og væv og regulerer redoxprocesser.
11. Ifølge indikationerne anvendes ekstrakorporeale metoder til afgiftning.

[1], [2], [3], [4],