Behandling af purulente gynækologiske sygdomme

Klinisk håndtering af patienter med purulent inflammatoriske sygdomme i bækken organer er i vid udstrækning bestemt af aktualitet og nøjagtigheden af diagnosen proces, arten, omfanget af dens spredning og vurderingen af udviklingen af septiske komplikationer reel risiko, og dermed er det afgørende at klinisk tilgang og det ultimative mål - rettidig og fuldstændig fjernelse af denne proces, og også forebyggelse af komplikationer og tilbagefald.

Derfor er det svært at overvurdere vigtigheden af den korrekte og vigtigst rettidige diagnose hos disse patienter. Begrebet purulent læsion diagnose (klinisk klar og instrumentelt bevist definition af stadier af lokalisering af processen og suppurationsstadiet) bør være grundlaget for en vellykket behandling.

I dette koncept er det vigtigste:

1. Ved bestemmelse af læsionens nøjagtige placering er det vigtigt at identificere ikke kun de vigtigste "kønsorganer", men også ekstragenitale foci. Det er nødvendigt at præcisere, om der er fokus på purulent ødelæggelse af cellulære rum, tilstødende og fjerne organer, og hvad er deres dybde og grad af prævalens.
2. Bestemmelse af graden af organskade eller organer (fx der purulent eller piosalpinks salpingitis, endometritis purulent, purulent eller endomyometritis panmetrit), dvs. Vigtige spørgsmål i reversibiliteten af processen og derfor definitionen på et passende volumen af den enkelte og den optimale fremgangsmåde til kirurgi (dræning, laparoskopi eller laparotomi), samt forudsigelse af kort og lang sigt (liv, sundhed, reproduktion) for hver patient.
3. Udredning formular suppurativ betændelse (akut, subakut, kronisk) og fase kronisk purulent fremgangsmåde (forværring remission) for at vælge det optimale tidspunkt for kirurgi og bestemmelse af mængden og arten af den konservativ behandling under den præoperative forberedelse (medtagelse af antibiotisk terapi i komplekse præparat eller svigt af dens anvendelse , for eksempel hos patienter med kronisk purulent inflammation i remissionfasen af processen).
4. Bestemmelse af graden af beruselse, sværhedsgrad og almindelige lidelser da patienter med purulent genitale sygdomme, purulent fremgangsmåde som i enhver anden placering, er nemlig graden af toksicitet direkte korreleret til arten og sværhedsgraden af læsioner. Derfor er det kun efter at vurdere omfanget af metaboliske forstyrrelser og forgiftning muligt at udføre den nødvendige korrektion (op til ekstrakorporeale afgiftningsmetoder) og forberede patienten til efterfølgende manipulationer og interventioner.

Således skal den behandlende læge svare på de vigtigste spørgsmål: Hvor læsionen er placeret, hvilke organer og væv der er involveret i, og i hvilket omfang er det involveret i det, hvilken fase er den inflammatoriske proces, og hvad er graden af forgiftning.

Valget af instrumentelle, laboratorie- og andre diagnostiske metoder til forskning afhænger selvfølgelig af lægen selv - hans erfaring, kvalifikationer og viden. Men han skal gøre alt for at sikre, at svarene på ovenstående spørgsmål hos disse patienter var udtømmende, fordi sygdommens udfald i sidste ende afhænger af dette.

Grundlaget for et vellykket resultat af behandlingen ligger i de kirurgiske og medicinske komponenter, og de bør altid betragtes som en enkelt helhed. Medicinsk komponent er prolog kirurgisk behandling (selv i akutte indgreb hos patienter med purulent betændelse kræver en kort, men energisk korrektion volemic og stofskiftesygdomme), og desuden han følger altid den kirurgiske komponent, der giver øjeblikkelig og forsinket rehabilitering.

Nødvendig i den kirurgiske del af behandlingen er følgende:

1. Fuldstændig fjernelse af fokus for purulent ødelæggelse. Det kan være en "blok" af organer, et organ, en del af det, fiber osv. Hovedbetingelsen for udførelse af kirurgiske rekonstruktive organiske redningsoperationer er fuldstændig fjernelse af pus, destruktiv nekrotisk væv, pyogen membran mv. Speciale "bevare den reproduktive funktion for enhver pris" på en række patienter med purulent læsioner af genital uacceptabelt i øvrigt det er farligt at deres liv. Der eksisterer dog og vil altid eksistere situationer og operationer, som vi kalder "situationer og operationer med bevidst risiko." Det er grundlæggende en operation hos unge patienter med komplicerede og til tider septisk former for purulent infektion, når alle kanonerne af kirurgi er nødvendig for at udføre radikale indgreb, som uden tvivl vil have en ødelæggende effekt på den fremtidige skæbne for denne pige. Dog bevidst at begrænse omfanget af operationen og give patienten mulighed for at gennemføre den næste menstruation og eventuelt frugtbarhed, på den anden side, lægen løber risikoen for progression eller endog generalisering af purulent proces, dvs. Alvorlige og sommetider fatale komplikationer. Ved at tage alt ansvar for patientens skæbne skal kirurgen i hvert enkelt tilfælde afgøre, hvor begrundet risikoen er. Udfør operationer "formodede risici" kan kun specialist i meget høj kvalifikation, ved hjælp af den optimale kirurgisk teknik, dræning gennemføre dynamisk postoperativ observation (ved forringelse - rettidig relaparotomy og gennemføre radikal kirurgi) og intensiv behandling (herunder de nyeste reserve antibiotika). Det skal understreges, at der i enhver situation, selv når du udfører radikal kirurgi, er det nødvendigt at kæmpe for bevarelsen af patientens hormonelle funktioner når det er muligt, dvs. Efterlade mindst en del af ovarievæv (i alle aldre, men menopausal), som kirurgisk kastration selv med moderne midler til substitutionsbehandling er lammende interferens.
2. Tilstrækkelig dræning af alle operationelle zoner med ødelæggelse. Det bør erindres, at udtrykket "passende" betyder aspiration dræning, permanent evakuering ikke kun sårsekretion, men også kirurgisk substrat - flydende og blodpropper, rester af pus, nekrotiske masser. Derfor skal evakuering være permanent og obligatorisk.
3. Ophævelse af lokale (intraoperativ) brug i patienter med purulente læsioner bækkenorganerne forskellige lokale sorbenter, hæmostatiske svampe, især tamponer, osv, fordi i disse tilfælde den grundlæggende betingelse for et vellykket resultat -. Fri evakuering af sår - og er en forudsætning for akkumulering af bakterier og toksiner, dvs. Et reelt grundlag for postoperative komplikationer, og især abscessering.
4. Den kategoriske afvisning af intraoperativ brug i sådanne patienter elektrokoagulatorer, koagulationsalpeller og andre enheder til kirurgisk koagulation. Alle, selv minimal, koagulyatsionnyi nekrose i en purulent inflammation fører til dets forværring (ideelt miljø for anaerobe mikroorganismer muligheden for alvorlig koagulering af vævsbeskadigelse selv når de anvendes apparater grundet overtrædelse af vævstrofisme og ledningsevneændring - forøget hydrofilicitet, vævsinfiltration, ændre den rumlige korrelationer) og komplicerer den allerede seriøse løbetid af den postoperative periode.

Denne begrebsramme er ikke meningen at udelukke rent individuelle kirurgisk tilgang i hvert enkelt tilfælde: i teknik tilgang og fremhæve hjertet af ødelæggelse, i teknikken med hans fjernelse og hæmostase i træk og varighed af dræning mv

Den medicinske komponent er faktisk en intensiv behandling af en patient med purulente læsioner af kønsorganerne. Dens omfang og funktioner skal naturligvis altid være individuelle, men det er nødvendigt at overholde følgende principper:

1. Tilstrækkelig analgesi i den postoperative periode (fra ikke-narkotiske analgetika til langvarig epiduralanæstesi). Denne komponent er ekstremt vigtig, da det kun er under de bedøvelsesmæssige forhold, at de reparative processer ikke forstyrres.
2. Antimikrobiell behandling, vigtigheden, behovet og vigtigheden heraf behøver ikke en forklaring.
3. Afgiftningsterapi. Tilgangen til denne form for behandling, selvfølgelig, er individuel, men det er vigtigt at huske, at der ikke er nogen purulent proces uden beruselse, sidstnævnte opbevares i lang tid efter fjernelsen af pus og purulent fokus, ofte det afhænger af graden og sværhedsgraden af samtidige extragenital sygdomme.

Selvfølgelig er den medicinske behandling af disse patienter meget bredere, i hvert tilfælde individuel og involverer ofte anvendelsen af immunomodulatorer, adaptogener, steroidhormoner, heparin, symptomatiske midler osv.

Således er der for patienter med purulente sygdomme i kønsorganerne en aktiv tilgang generelt og overholdelse af de grundlæggende begrebsbegreber i særdeleshed vigtige, uden hvilke resultatet af processen kan udspørges.

I øjeblikket er eksisterende forskellige syn på behandlingsmetoder forbundet med manglen på en samlet klassificering af bækkenorganers purulente sygdomme og en enkelt terminologi til behandling af former for purulent inflammation.

Hvad angår de eksisterende klassifikationer, er det nødvendigt at sige, at udlandet primært bruger G.Monif-klassifikationen, som deler de akutte inflammatoriske processer i de indre kønsorganer i:

1. akut endometritis og salpingitis uden tegn på betændelse i bækkenet peritoneum;
2. akut endometritis og salpingitis med tegn på inflammation i peritoneum
3. akut salpingo-oophoritis med okklusion af æggelederne og udvikling af tubo-ovarieformationer;
4. nedbrydning af tubo-ovarieformation.

Det kliniske forløb af sygdommen, og på grundlag af forskning patomorfologichsskih vores klinik finder det hensigtsmæssigt at skelne mellem to kliniske former for purulent inflammatoriske sygdomme i kønsorganerne: ukomplicerede og komplicerede, at i sidste ende afgør valget af taktik. Ukomplicerede former omfatter kun akut purulent salpingitis, til komplicerede former - alle encysted-inflammatoriske adnexale tumorer - purulente tubo-thoracale formationer.

Akut purulent salpingitis udvikler som regel som følge af en specifik infektion - gonoré. Ved rettidig diagnose og målrettet behandling kan processen begrænses til endosalpinx læsionen efterfulgt af en regression af inflammatoriske ændringer og genopretning.

Ved forsinket eller utilstrækkelig terapi af akut purulent salpingitis kompliceret pelvioperitonitom delvist afgrænsningen purulent ekssudat i livmoderen-rektal reces (byld Douglas lommer) enten bliver kroniske - piosalpinks eller purulent tubo-ovarie formation. I disse tilfælde ændringer i alle lag af æggelederen og ovariestroma er irreversible, som det fremgår af morfologiske undersøgelser.

Hvis du er en tidlig og tilstrækkelig kompleks behandling af purulent salpingitis mulig fuld tilbagebetaling af patienter og implementering af den reproduktive funktion, når purulent Tubo-ovarie formationer perspektiv på efterfølgende fødsel drastisk reduceret eller problematisk, og patientens helbredelse kan komme først efter kirurgisk behandling. Med forsinket kirurgisk indgreb og yderligere fremskridt af processen udvikles alvorlige purulente komplikationer, der truer patientens liv.

Videreudvikling af purulent proces er på vej til udvikling af komplikationer: simple og komplekse genitale fistler, at mikro perforering af en byld i bughulen danner interintestinal subdiaphragmatic og bylder, purulent-infiltrativ omentita. Lethaliteten i sådanne tilfælde, ifølge litteraturen, når 15%. Det endelige resultat af alvorlige komplikationer af den purulente proces er peritonitis og sepsis.

Kliniske manifestationer af den purulente inflammatoriske proces i livmoderbøjlerne er forskellige. De er forårsaget af en række faktorer: arten af mikrobielle patogener, sygdomsvarighed, trin inflammatorisk destruktive proces dybde og arten af en læsion af organer og systemer, samt ejendommeligheder i det foregående medicinsk behandling, den anvendte dosering og beskaffenheden af antibakterielle lægemidler.

Selv om der er mulighed for at anvende de mest moderne metoder til forskning den vigtigste metode til diagnosticering af de faglige kvalifikationer og niveauet af klinisk tænkning er klinisk. Ifølge vores data var sammenfaldet af klinisk (historie og data for generel og gynækologisk forskning) og intraoperativ diagnose 87,2%. Alle purulente sygdomme har specifikke symptomer, som afspejles i subjektive klager eller objektive forskningsdata. Udvikling af komplikationer passerer også de forskellige trin og tydeligt ses hos alle patienter i at indsamle oplysninger om historie af sygdommen (selvfølgelig, hvis lægen er opmærksom på de særlige kendetegn ved sygdommen og indstille retningen af spørgsmål). For eksempel en episode af en historie med hyppig afføring med slim eller pus rum gennem rektum og deraf følgende forbedring i patientens tilstand med en lang historie af purulent proces kan indirekte indikere absces perforering fandt sted i endetarmen. Den periodiske gentagelse af disse symptomer vil meget sandsynligt angive en mulighed for at fungere purulent pridatkovo intestinal fistula, at præcisere beskaffenhed er mulig ved hjælp af ultralyd og yderligere kontrast rektum og invazivngh forskningsmetoder, navnlig eller koloskopi, CT fistulografi.

Selv om sygdommen til en vis grad have en lignende klinisk billede (fx suppurativ salpingitis, septisk tubo-ovarie-dannelse i den akutte fase), er altid kliniske tegn (etablering af sygdom, dens varighed, graden af beruselse og så videre., Samt mikrosimptomatika) gør det muligt at forfine en primær klinisk diagnose.

Alle efterfølgende diagnostiske foranstaltninger bør i fastlæggelse af dybden af purulente destruktive læsioner i livmoderen og vedhæng, bækken væv og støder op til dem bækken organer (tarmene, urinledere, urinblære).

Varigheden af præoperativ forberedelse og omfanget af det foreslåede kirurgiske indgreb bør præciseres lige før operationen.

Tilstrækkelig information tillader brug af ikke-invasive og invasive diagnostiske metoder.

I ukomplicerede former:

• Trin 1 - klinisk undersøgelse, herunder bimanual, samt bakteriologiske og laboratorieundersøgelser
• 2. Fase - transvaginal echografi af bækkenorganerne
• Trin 3 - laparoskopi.

Med komplicerede former:

• Første fase er en klinisk undersøgelse, herunder bimanual og rectovaginal undersøgelser, bakteriologisk og laboratoriediagnostik;
• 2. Fase - transabdominal og transvaginal echografi af bækkenorganerne, bughulen, nyrerne, leveren og milten; ekkografi med yderligere kontrast i endetarmen ifølge indikationer - computertomografi (vi har for nylig brugt ekstremt sjældent hos et begrænset antal patienter på grund af det høje informationsindhold i moderne ekkografi);
• Trin 3 - yderligere invasive undersøgelsesmetoder: cysto- og koloskopi, fistulografi, røntgenundersøgelse af tarm og urinvæv.

Principper for behandling

Sværhedsgraden af lokale og generelle ændringer i patienter med purulent formationer adnexale morfologisk bevist irreversible destruktive forandringer, og endelig tillader den ekstreme fare for forskellig art og alvor komplikationer tilsyneladende overveje alle begrundelse, at kun kirurgisk behandling er af disse patienter den bedste og vigtigst af alt, den eneste måde at genoprette. På trods af den indlysende af denne sandhed, til dato, nogle gynækologer fortaler taktik konservativ ledelse af disse patienter, som er i to manipulationer:

1. punktering og evakuering af pus;
2. indførelse af antibiotika og andre medicinske stoffer i fokus.

I de seneste år, den indenlandske og udenlandske presse rapporterede positive resultater af en medicinsk dræning af purulent inflammatoriske formationer af livmoderen og bækken bylder kontrollerede transvaginal ultralyd eller computertomografi.

Men konsensus om indikationer, kontraindikationer, komplikationer sats sammenlignet med åben kirurgi eller laparoskopisk tilgang ved enhver indenlandsk eller udenlandsk litteratur, nej, er der også et samlet overblik over den terminologi.

Ifølge A.N.Strizhakov (1996), "tilhængerne af denne metode sige sin sikkerhed, der mener, at evakueringen af pus og antibiotika direkte i centrum af betændelse kan forbedre behandlingsresultater og i mange tilfælde for at undgå traumatisk kirurgi."

Skønt forfatterne mener, at de absolutte kontraindikationer for brug af deres foreslåede metode er imidlertid ikke de mener uhensigtsmæssigt dens anvendelse "i nærvær af purulente formationer med mange interne hulrum (Tubo-ovarie-absces, cystisk-fast struktur), såvel som med høj risiko for skade tarmslynger og hovedfartøjer ".

I værker af udenlandske forfattere indeholder modstridende oplysninger. Så, V.Caspi et al. (1996) drænet tubo-ovarie-abscesser under ultralydskontrol i kombination med indførelsen af et antibiotikum i abscesshulen hos 10 patienter. Den gennemsnitlige varighed af sygdommen før afløb var 9,5 uger. Alvorlige komplikationer i den umiddelbare postoperative periode blev ikke observeret. Imidlertid blev der igen konstateret en gentagelse af den purulente proces senere hos tre patienter ud af ti (30%).

Det menes at under kontrol af ultralydsforskning kan selv flere abcesser tømmes. Forfatterne betragter fremgangsmåden til dræning under kontrol af ultralyd som en fremgangsmåde til valg ved behandling tubo-ovarie-absces, som på samme tid, at en række patienter være kun et palliativ, tidligere laparotomi.

Der er rapporter om komplikationer af denne metode og tilbagefald af sygdommen: for eksempel T. Perez-Medina et al. (1996) bemærkede et tilbagefald af purulent proces hos 5% af patienterne 4 uger efter afladning. Ifølge G.Casola et al. (1992), efter dræning tubo-ovarie absces i 6 af 16 patienter (38%) blev observeret komplikationer (tre af dem udviklede sepsis, og en patient krævede radikal kirurgi på grund af utilstrækkelig dræning udvikling og omfattende cellulitis). To patienter havde tilbagefald 3 og 4 måneder efter dræning. Sonnenberg et al. (1991) udførte transvaginal dræning af tubo-ovarieabcesser hos 14 patienter (halv med en nål, andre med et kateter). Kateteret blev fjernet i gennemsnit efter 6-7 dage. To patienter (14%) blev senere drevet på grund af udviklingen af en omfattende phlegmon.

Effektiviteten af perkutan dræning af intraperitoneale abscesser var 95%, mens 5% døde af septisk shock.

FWShuler og CNNewman (1996) vurderede effekten af perkutan dræning af abscesser i 67% af tilfældene. En tredjedel af patienterne (33%) krævede operativ behandling på grund af utilstrækkelig dræning (22% på grund af klinisk forværring efter dræning og 11% som følge af komplikationer - perforation og abscesdannelse af purulent intestinal fistula). Der var tekniske problemer, herunder bevægelse eller tab af dræning i 16,6% af tilfældene og dets obstruktion hos 11,1% af patienterne. Som følge heraf konkluderede forfatterne, at dræningsmetoden var utilstrækkelig i en tredjedel af sagerne og foreslog straks at identificere en gruppe patienter, hvis dræning sandsynligvis ikke lykkes.

O.Goletti og PVLippolis (1993) anvendte perkutan dræning i 200 patienter med enkelt og flere intra-abdominale abscesser. Andelen af succesfulde forsøg var 88,5% (94,7% for "simple" abscesser og 69% for "komplekse" brystformer). Samtidig blev dødelige udfald noteret i 5% af tilfældene (1,3% for enkle og 16% for komplekse abscesser). Derfor kan dræning ifølge forfatterne være den første procedure hos patienter med "simple" abdominale abscesser, mens dræning i flere abscesser er en risikofyldt manipulation.

TRMcLean og K.Simmons (1993) som et alternativ til den kirurgiske metode, der anvendtes perkutan dræning af postoperative intra-abdominale abscesser. Kun 33% af forsøgene var vellykkede. Forfatterne konkluderede, at metoden kun er nyttig i visse sjældne situationer, mens flertallet viser abdominal snit.

Således udvikler hver tredje patient i gennemsnit tilbagefald eller alvorlige komplikationer efter dræning af abscesser, og i 5% af tilfælde dør patienterne fra generalisering af purulent proces.

Punktmetoden er mulig hos nogle patienter med visse indikationer som præoperativ forberedelse. Denne behandling er kontraindiceret hos patienter med komplicerede former for inflammation, pusdannelse som er karakteriseret ved tilstedeværelsen af livmoderen, sædvanligvis talrige purulent hulrum - fra mikroskopiske til meget store. I den forbindelse er det umuligt at tale om den fuldstændige evakuering af pus i disse tilfælde. Desuden formindskes der som purulent indhold fra hovedhulrummet, og der dannes flere andre kamre, hvorfra det er umuligt at fjerne pus helt. Endelig skaber irreversible destruktive processer ikke kun i abscessens hulrum, men også i omgivende væv forudsætningerne for udvikling af et andet tilbagefald. Gentagen påføring af punkteringsmetoden kan bidrage til dannelsen af en adnexa-vaginal fistel. Lignende data led R.Feld (1994), der beskrev komplikationerne af dræning hos 22% af patienterne, hvoraf hyppigst var dannelsen af prikatkovago-vaginale fistler.

Der bør henvises specielt til anbefalinger fra en række indenlandske og udenlandske forfattere for at indføre forskellige antibiotika i det purulente hulrum.

Udgå fra arsenal af topiske antibiotika i purulent proces (indførelse af antibakterielle midler i punktering purulent form ved løber ud i bughulen, etc.), i betragtning af, at den lokale anvendelse præparater modstand dertil udvikler hurtigere end nogen anden indgivelsesvej. Denne stabilitet forbliver i det genetiske apparat i cellen. Som et resultat heraf transmissionsfaktor af antibiotikaresistens resistente celler formerer sig hurtigt i den mikrobielle population og udgør et flertal, hvilket fører til ineffektivitet efterfølgende behandling.

Lokal anvendelse af antibiotika forårsager en kraftig stigning i multiresistance af stammer. Ved den 5. Dag af en sådan behandling forsvinder patogener, der er følsomme over for dette lægemiddel, næsten udelukkende, og kun de resistente former forbliver, hvilket er resultatet af øjeblikkelig kontinuerlig eksponering for antibiotika på den mikrobielle flora.

I betragtning af, hvor alvorlige de generelle og lokale ændringer hos patienter med purulent sygdomme i bækken organer og den ekstreme risiko for generalisering af processen er vigtig, efter vores mening, er følgende principper: behandling kan kun integreres med enhver form for purulent betændelse, konservativ kirurgi, der består af:

• patogenetisk rettet præoperativt præparat;
• rettidig og tilstrækkelig mængde kirurgisk indgreb med det formål at fjerne fokus for ødelæggelse;
• rationel styring, herunder intensiv behandling, postoperativ periode (jo tidligere fokuseringens kirurgiske sanitet blev udført, jo bedre blev resultatet af sygdommen).

I. Taktik for behandling af patienter med ukomplicerede former for purulent inflammation.

Til behandling af patienter skal inddrages forskelligt under hensyntagen til form for purulent inflammation. Som det er nævnt ovenfor henviser vi purulent salpingitis til ukomplicerede former for purulent inflammation.

Præoperativ forberedelse af patienter med purulent salpingitis bør sigte mod standsning akutte manifestationer af inflammation og inhibering af aggression mikrobiel patogen, så lægemiddelterapi for purulent salpingitis er de grundlæggende terapeutiske foranstaltninger, "gold standard" det er det rigtige valg af antibiotikum.

Mod konservativ behandling i de første 2-3 dage er det nødvendigt at evakuere purulent exudat (kirurgisk komponent af behandling).

En metode til "små" kirurgisk indgreb kan varieres, og dens udvælgelse afhænger af flere faktorer: sværhedsgraden af patienten, tilstedeværelse af komplikationer purulent proces og teknisk udstyr af et hospital. Den mest enkle og let metode til fjernelse af purulente sekretioner punktering utero-rektal reces gennem den bageste vaginale hvælving, hvis formål er at reducere graden af beruselse som følge af henfaldsprodukter af purulent og forebyggelse generalisering proces (peritonitis og andre komplikationer af bækken absces). Punktering har større effekt, hvis de udføres i de første tre dage.

Anvendelsen af aspirationsdræning øger effektiviteten af behandlingen. NJWorthen et al. Rapporteret perkutan dræning af 35 bækkenabcesser med purulent salpingitis. Andelen af vellykkede forsøg med normal dræning var 77%, mens den i aspirationsdræning steg til 94%.

Dog bør overvejes, den mest effektive metode til kirurgisk behandling af purulent salpingitis på det nuværende stadium som laparoskopi, som er vist i alle patienter med purulent salpingitis og visse former for komplicerede inflammation (piosalpinks, piovar og purulent tubo-ovarie dannelse) uden nogen begrænsning af sygdommen mere end 2-3 uger, når der ikke er grove kommissurale -infiltrativnogo i bækkenet.

Ved rettidig diagnose af purulent salpingitis og rettidig indlæggelse er patientens laparoskopi tilrådeligt at udføre inden for de næste 3-7 dage med lindring af akutte tegn på betændelse. Under laparoskopi udført bækken rehabilitering, økonomisk fjernes (hvis de dannes tubo-ovarie uddannelse) sygt væv, er en lille bassin drænet gennem en transvaginal kolpotomnuyu sår. Indførelsen af afløb gennem konturen af abdominalvæggen er mindre effektiv. De bedste resultater opnås ved anvendelse af aktiv aspiration af purulent exudat. Brugen af laparoskopi er obligatorisk hos unge, især nulliparøse patienter.

Når purulent salpingitis passende mængde interferens er adhesiolysis, børstning og transvaginal (kolpotomnoe gennemgående hul) dræning bækkenet. I tilfælde purulent salpingoophoritis og pelvioperitonita til dannelse indkapslede byld i recto-uterin pose som tilstrækkelige værktøj mobilisering af livmoderen, ifølge indikationer fjernelse æggelederne, tømning absces, børstning og den aktive suge gennem drænhullet kolpotomnoe. Hvis det er nødvendigt at fjerne de dannede piosalpinks æggeleder eller rør. Når piovare lille størrelse (op til 6-8 cm i diameter) og bevarelsen af intakte ovarievæv hensigtsmæssigt at gøre afskalning pusdannelse. I nærvær af æggestokkene absces gjort sin fjernelse. Indikationen for fjernelse af livmoderen er tilstedeværelsen i dem af irreversible nekrotiske ændringer. I den postoperative periode i 2-3 dage efter operationen er det tilrådeligt at foretage aspiration-vask dræning under anvendelse OP-1-enhed.

I den postoperative periode (op til 7 dage) fortsætter antibakteriel infusionsterapi, resorptionsterapi med efterfølgende rehabilitering i 6 måneder.

Rehabilitering af den reproduktive funktion ledsages af kontrol laparoskopi for at udføre adhæsion efter 3-6 måneder.

II. Forvaltningen af patienter med komplicerede former for purulente sygdomme består også af tre hovedkomponenter, men i nærværelse af en purulent purulent dannelse af livmoderhindebøjlerne er den grundlæggende komponent, der bestemmer udfaldet af sygdommen, kirurgisk behandling.

Oftest er alle de abscesserede små bækkenabcesser komplikationer af en akut purulent proces og repræsenterer faktisk en form for kronisk purulent-produktiv inflammation.

I modsætning hertil patienter med akut purulent inflammation (purulent salpingitis, pelvioperitonit), brugen af antibiotika i patienter med ulcera cystebærende præoperativt i fravær af en akut inflammatorisk reaktion er uhensigtsmæssig af følgende grunde:

• på grund af alvorlig krænkelse eller mangel på blodcirkulation i purulent nekrotisk væv skabes der ikke tilstrækkelig koncentration af lægemidler;
• hos patienter med komplicerede former for inflammation er der i mange måneder erhvervet modstand mod mange lægemidler, da de i forskellige stadier under behandlingen modtager mindst 2-3 kurser antibiotikabehandling;
• mest infektiøse midler er immune over for antibakterielle lægemidler uden forværring, mens de udfører samme "provokation" hos sådanne patienter er absolut kontraindiceret;
• Anvendelsen af reserveantibiotika, der virker på beta-lactamase-stammer i den kolde periode, udelukker muligheden for anvendelse i intra- og postoperative perioder, når dette er meget vigtigt.

Så i de fleste tilfælde er patienter med komplicerede former for purulent inflammation (kronisk purulent-produktiv proces) antibiotikabehandling ikke indiceret. Der er dog kliniske situationer, der er en undtagelse fra denne regel, nemlig:

• Tilstedeværelse af klare og kliniske tegn på aktivering af infektion, herunder tilstedeværelse af kliniske, laboratorie- og instrumentale symptomer på præperforering af abscesser eller generalisering af infektion;
• alle generaliserede former for infektion (peritonitis, sepsis).

I disse tilfælde er empirisk antibiotikabehandling ordineret straks, fortsætter intraoperativt (profylakse af bakteriel chok og postoperative komplikationer) og i postoperativ periode.

Afgiftning og afgiftningsterapi (beskrevet i kapitel 4 i denne monografi) er således af afgørende betydning ved udførelsen af præoperativt præparat.

Effekten af afgiftning og forberedelse af patienter til kirurgi øges signifikant, når purulent exudat evakueres.

Dræning, herunder laparoskopisk, som en uafhængig fremgangsmåde til behandling kan være en sikker og succesrig kun i tilfælde af purulent salpingitis og pelvioperitonita abscesdannelse rectouterine reces, da der i disse tilfælde er der ingen kapsel dannelse og fjernelse af ekssudat produceret fra bughulen, på grund af anatomiske forudsætninger for et godt dræning i enhver stilling af patienten.

I andre tilfælde skal dræning betragtes som et element i komplekse præoperative præparater, som gør det muligt at udføre operationen under betingelser for remission af den inflammatoriske proces.

Indikationer for dræning af palliative operationer (punktering eller kolpotomi) hos patienter med komplicerede former for purulent inflammation er:

• trussel om perforering af abcessen i bukhulrummet eller hul organ (for at forhindre peritonitis eller fisteldannelse);
• Tilstedeværelsen af akut pelvioperitonitis, mod hvilken kirurgisk behandling er mindst gunstig;
• alvorlig grad af forgiftning. Betingelserne for at udføre punkteringen er:
• Tilgængelighed af den nedre pol i brystet gennem den bageste vaginale hvælving (den nederste pol er blødgjort, hævet eller let opdaget under undersøgelsen);
• Ved undersøgelse og supplerende undersøgelser afsløres abscessen, i stedet for plural abscessering (i bilag og ekstragenitalnyh centrene).

Det anbefales kun at udføre en kolpotomi i de tilfælde, hvor den efterfølgende aspirationsspyling dræning antages. I den passive udstrømning dræning pus hurtigt brudt, er enhver indførelse af det aseptiske vaskevæske absces ikke garantere fuldstændig fjernelse af dens udbredelse og fremmer mikrobiel flora. Det er ikke tilladt at udføre punktering og dræning gennem vagina's laterale og forreste hvelv samt den fremre abdominale væg. Udføre gentagen punktur af posterior fornix og vaginotomy en patient er også uhensigtsmæssig, fordi det fremmer dannelsen af alvorlig patologi - pridatkovo-vaginale fistler.

Varigheden af præoperativ præparation bestemmes individuelt. Optimal for operationen er det stadium af remission af den purulente proces.

Ved tilstedeværelse af byld i bækkenet intensiv konservativ behandling bør ikke vare længere end 10 dage, og udvikling af perforering mønster af trussel - ikke mere end 12-24 timer (hvis du ikke kan holde en palliativ intervention for at ordne det).

I tilfælde af akut indikation for drift inden for 1,5-2 timer udføres præoperativ forberedelse. Det omfatter kateterisation nøglebensvenen transporterer transfusion terapi under kontrol af CVP i et minimalt volumen af 1200 ml væsker (kolloider, krystalloider og proteiner i et forhold på 1: 1: 1).

Indikationer for nødindgriben er:

• perforering af abscessen i bukhulen med udvikling af diffus purulent peritonitis;
• perforering af abcessen i blæren eller dens trussel
• septisk shock.

Med udviklingen af septisk shock bør antibiotikabehandling først startes efter stabilisering af hæmodynamiske parametre, i andre tilfælde - umiddelbart efter diagnosen.

I ukomplicerede former adskiller karakteren af den kirurgiske komponent også. I disse tilfælde er kun laparotomi indikeret.

Mængden af kirurgisk indgreb hos patienter med purulente bækkenorganer er individuel og afhænger af følgende hovedpunkter: procesens art, kønsorganernes samtidige patologi og patienternes alder.

Repræsentationer om operationens omfang skal udvikles, inden det efter modtagelse af undersøgelsesdata og bestemmelse af graden af livmoderinddragelse, tilføjelser, påvisning af komplikationer og ekstragenitale foci.

Indikationerne for rekonstruktionskirurgi med bevarelse af livmoderen er primært: ingen purulent eller panmetrita endomyometritis, flere extragenital septisk foci i bækken og mave, samt andre samtidig alvorlig genital patologi (adenomyose, fibromer). I nærvær af bilateral purulent Tubo-ovarie-absces, kompliceres af genitale fistler udtrykte purulent omfattende destruktiv proces i bækkenet med flere bylder og infiltrerer bækken og parametrial væv, bekræftelse eller purulent endomyometritis panmetrita bør udføres hysterektomi med bevarelse af muligheden for i det mindste nogle af de uændrede æggestok.

Med omfattende purulent processer i bækkenet, både kompliceret og ukompliceret fisteldannelse det er upraktisk at fremstille supravaginal uterin ablation, da progressionen af inflammation i den cervikale stumpen skaber en reel trussel tilbagefald purulent proces efter operationen og danner deri byld med udviklingen af manglende, og dannelsen af fistler , især i tilfælde af anvendelse af et reaktivt suturmateriale, såsom silke og kapron. Hertil kommer, når du udfører supravaginal hysterektomi vanskeligt at skabe betingelserne for transvaginal dræning.

For at forhindre bakterie-toksisk chok for alle patienter under operationen, vises en-trin administration af antibiotika med fortsættelse af antibakteriel terapi i postoperativ periode.

Hovedprincippet om dræning er etablering af afløb i hovedstederne for væskemigration i bukhulen og det lille bækken, dvs. Hoveddelen af dræningen skal være i laterale kanaler og forreste rum, som sikrer fuldstændig fjernelse af det patologiske substrat. Vi bruger følgende måder at introducere drænrør på:

• transvaginal gennem en åben kuppel af vagina efter udstrækning af livmoderen (afløb 11 mm i diameter);
• gennem bageste kolpotomi med den konserverede livmoder (det anbefales at anvende en enkelt dræning 11 mm i diameter eller to afløb med en diameter på 8 mm);
• Ud over transvaginal transabdominal administration af afløb gennem modlinierne i meso- eller epigastriske regioner med sub-hepatiske eller intercuspinalabcesser (afløb 8 mm i diameter). Den optimale udløbsmetode i apparatet til dræning af bukhulen er 30-40 cm vand. Den gennemsnitlige varighed af dræning hos patienter med peritonitis er 3 dage. Kriterierne for ophør af dræning er forbedring af patientens tilstand, restaurering af tarmfunktion, lindring af inflammatorisk proces i maveskavheden, tendensen til at normalisere den kliniske analyse af blod og kropstemperatur. Afløb kan stoppes, når vaskevandet bliver helt klart, let og ikke har noget sediment.

Principper for intensiv terapi sigter mod at korrigere multiple organlidelser (antibiotika, anvendelse af passende bedøvelse, infusionsterapi, stimulering af tarmen, anvendelse af proteaseinhibitorer, heparin, glucocorticoidterapi, formålet med ikke-steroide antiinflammatoriske midler, narkotika, accelererer reparationsprocesser, anvendelse af ekstrakorporale afgiftning metoder) er beskrevet i i kapitel 4 i denne bog.

Som afslutning på dette kapitel, vi ønsker at understrege, at purulent gynækologi - en særlig disciplin, signifikant forskellig fra purulent kirurgi på grund af funktioner, der findes i ætiologien, patogenese og progression af processer og deres resultater. Ud over almen kirurgi og gynækologi til de resultater, såsom peritonitis, sepsis, multipelt organsvigt, dødelige, til sidstnævnte karakteristiske og specifikke abnormiteter i kvindens krop, især reproduktiv. Jo længere løbet af den purulente proces, jo mindre chance for at opretholde muligheden for reproduktion. Derfor er vi imod en langvarig konservativ behandling af patienter med både ukomplicerede og komplicerede former for purulent inflammation og mener, at behandlingen kun kan være konservativ kirurgisk, hvilket giver mere opmuntrende resultater.

Valget af metode til indsigt og mængden af kirurgisk indgreb er altid individuel, men under alle omstændigheder dens vigtigste princip - den radikale fjernelse af foci af ødelæggelse som muligt noninvasive indgriben, tilstrækkelig sanitet og dræning af bughulen og bækken hulrum, den rigtige form for intensiv terapi og efterfølgende genoptræning.