Behandling af septisk shock

Intensiv behandling af septisk chok udføres i fællesskab af reanimatologen og obstetrikeren-gynækologen, om nødvendigt med inddragelse af en nefrolog, urolog og hæmatolog-koagulolog.

Udførelse af medicinske handlinger kræver konstant (bedre overvågning) observation. Det er nødvendigt at foretage en obligatorisk kontrol af kropstemperaturen, tilstanden af huden, respirationsfrekvens og puls indikatorer og CVP og hæmatokrit, EKG, time diurese, syre-base og elektrolyt plasmasammensætning proteinogramma, slagge indhold af nitrogenholdige og blod bilirubin, koagulation. Det er ønskeligt at bestemme BCC og værdien af hjerteudgang: Behandlingen udføres på en kompleks måde. Formålet er at bekæmpe shock og infektion, forebyggelse og behandling af komplikationer af septisk shock: akut nyresvigt og respirationssvigt, og blødning som følge af overtrædelser af blodkoagulationssystemet.

Foranstaltninger til bekæmpelse af chok skal fokusere på genopretning af vævsblodstrømmen, korrigere metaboliske abnormiteter og opretholde passende gasudveksling.

De to første opgaver løses ved at udføre en infusionsterapi, som skal startes hurtigst muligt og udføres i lang tid. Til disse formål indsættes et permanent kateter i en stor ven (normalt subklavisk).

Da septisk shock forekommer ret tidligt, forekommer hypovolemi, hvilket er resultatet af en uoverensstemmelse mellem kapaciteten af vaskulatssengen og volumenet af bcc. Så er kampen mod chok i første omgang at genopbygge BCC.

Som infusion medier i de tidlige stadier af behandling foretrukket at anvende dextranderivater (i 400-800 ml reopoliglyukina og / eller poliglyukina) og polyvinylpyrrolidon (gemodez i en mængde på 400 ml). Disse stoffer genopretter og forbedrer blodets reologiske egenskaber og derved bidrager til at reducere viskositeten, eliminere stasis og aggregering af ensartede elementer, hvilket forbedrer mikrocirkulationen. Derudover øger disse blodsubstitutter signifikant BCC på grund af interstitialvæsken. En vigtig fordel ved disse infusionsmedier er deres evne til at adsorbere toksiner og fjerne dem fra kroppen.

De finder deres plads i infusionsbehandlingen af septiske shockopløsninger af gelatine, især afkalket gelatine, som kan administreres op til 1000 ml. Dette lægemiddel tolereres godt af patienter, der kan blandes med donorblod i nogen proportioner uden at forårsage aggregering af røde blodlegemer, udskilles hurtigt af nyrerne og bidrager til afgiftning.

Udførelse af infusionsterapi hos chokpatienter er det nødvendigt at holde sig til mellemdoser af plasmasubstitut, fordi i tilfælde af overdosis kan uønskede bivirkninger af disse medier forekomme. Stormolekylære dextraner er i stand til at blokere reticuloendotelialsystemet, lavmolekylært - for at forårsage osmotisk nephrose. Gelatinol kan fremme frigivelsen af histamin og have en aggregerende virkning på blodelementerne.

For at øge det kolloide osmotiske tryk med henblik på væsketransport fra det interstitielle rum til blodbanen anvendes proteinpræparater: 400 ml af en 5-10% opløsning af albumin, 500 ml protein. Disse lægemidler eliminerer hypoproteinæmi, som altid er til stede i septisk shock, og har også en udtalt afgiftende virkning. Det er nyttigt at transficere tør og naturlig plasma, som holder godt det osmotiske tryk og bidrager dermed til genopretningen af bcc.

Hemotransfusioner er ikke de vigtigste midler til eliminering af hypovolemi i septisk shock. Transfusion af blod eller bedre erythrocytmasse er nødvendig, hvis hæmatokriten er mindre end 30. Normalt indgives en lille mængde blod eller erytrocytmasse senest 3 dage i opbevaringen (300-500 ml). Hemotransfusioner udføres parallelt med infusionen af rheologically aktive plasmasubstitutter eller krystalloidopløsninger i tilstanden for hæmodilution. Den bedste effekt opnås ved brug af "varmt" hepariniseret blod. Hvis septisk chok kombineres med blødning, skal blodtransfusion svare til graden af blodtab.

Sammensætningen af infusionsterapi indeholder 10% eller 20% glucoseopløsning i en mængde på 300-500 ml med passende doser insulin. Fordelen ved koncentrerede glukoseopløsninger er, at de samtidig genopfylder organismens energikostnader samtidigt har en osmodiuretisk egenskab, som ikke har ringe betydning for behandlingen af patienter med septisk shock.

Hastigheden og mængden af væskeinfusion afhænger af patientens respons til den behandling, der indgives. Pulse, blodtryk, CVP, minutdiurese bør evalueres efter infusion af hver 500 ml væske. Den samlede mængde væske i den første dag er som regel 3000-4500 ml, men den kan nå 6000 ml. Volumenet af infusionsmedier bør sammenlignes med diurese, væsketab gennem huden og lungerne (700 ml - 400 ml pr. Grad af kropstemperaturforøgelse), opkastning osv.

De vigtigste kliniske kriterier, som angiver hypovolæmi elimination og restaurering af bcc normaliseres hudfarve, optimal numre CVP (5,0-100 mm vand. V.), Diurese tilstrækkelig (mere end 30 ml / time uden anvendelse af diuretika, 60-100 ml / h - tvinger diuresis). Med passende kapaciteter er det ønskeligt at bestemme BCC og størrelsen af hjerteudgang. Arterialt tryk i septisk chok kan forblive i lang tid ved relativt lave tal - 90 mm Hg. Det er ikke nødvendigt at tvinge dets opsving på alle måder, hvis der er tegn på forbedring af mikrocirkulationen (hudfarve, tilstrækkelig timevis diurese).

På baggrund af genopfyldning af bcc og forbedring af blodets rheologiske egenskaber til korrektion af hæmodynamik og genopretning af vævsblodstrøm, er obligatorisk brug af hjerte- og vasoaktive midler nødvendigt. Hjerteglycosider indgives intravenøst med 20 ml 40% glucoseopløsning i konventionelle doseringer: 0,5-1 ml 0,05% opløsning af strophanthin eller 0,5-1 ml 0,06% opløsning Korglikon eller 1-2 ml 0, 02% opløsning af Celanide (isolanid), 1-2 ml 0,025% digoxinopløsning. Efter eliminering af hypovolemi anbefales det at anvende en 0,5% opløsning af karantæne, som på grund af en mulig reduktion i systemisk blodtryk skal indgives langsomt i en mængde på 2-4 ml. Curantil udvider koronarbeholderne, øger tolerancen for myokardiet til hypoxi og forhindrer desuden aggregering af blodplader.

Brug succes med små doser dopamin (dopamin). Dette lægemiddel hæver blodtryk, øger hjertekontraktioner og øger hjerteudgang. Desuden lave doser af dopamin (1-5 ug / (kg • min) formindske renal vaskulær modstand, forøge renale blodgennemstrømning og glomerulær filtration, hvilket øger effektiviteten af lægemidlet i septisk shock. 5 ml af en 0,5% opløsning af dopamin fortyndet i 125 ml isotonisk natriumchloridopløsning eller 5% glucoseopløsning og injiceres meget langsomt ved 2-10 dråber pr. Minut.

Efter påfyldning af volumenet af bcc med den fortsatte vasomotoriske sammenbrud kan du bruge (forsigtigt!) Den langsomme fald introduktion af angiotensinamid. Normalt begynder infusionen af lægemidlet i en hastighed på 3-5 μg / min. Om nødvendigt øges dosen til 10-20 μg / min. Når den ønskede virkning opnås (forhøjet blodtryk til 90-100 mm Hg), kan den administrerede dosis reduceres. For at forberede en koncentration på 1 μg / ml opløses 1 flaske (1 mg) af lægemidlet i 1000 ml isotonisk natriumchloridopløsning eller 5% glucoseopløsning og til en koncentration på 2 μg / ml i 500 ml opløsningsmiddel.

Ved behandling af septisk shock er vasodilatorer som euphyllin, papaverin, no-shpy eller complamine almindeligt anvendt til at udvide periferiske kar. Disse lægemidler er ordineret efter genopfyldning af BCC med obligatorisk kontrol over blodtryksfigurer. Dosering af medicin er sædvanlig: 5-10 ml af en 2,4% opløsning af euphyllin, 2 ml af en 2% opløsning af papaverin. 2-4 ml af en 2% opløsning af no-shpa. Udvider meget aktivt arteriolerne og venlerne i overensstemmelse. På samme tid som den perifere modstand falder vokser hjertets minutvolumen. 15% opløsning af lægemidlet i mængden af 2 ml administreres intravenøst meget langsomt.

Beta-adrenoblokere som anaprilin eller oxyprenolon forbedrer blodcirkulationen i lungerne, i bukhulrummets organer, optimerer koronarblodstrømmen, lette lukning af arteriovene shunts. Disse egenskaber af lægemidler er blevet brugt til behandling af patienter med septisk shock. En negativ udenlandsk og kronotrop virkning på hjertet begrænser omfanget af deres anvendelse.

Spørgsmålet om brugen af kortikosteroider til behandling af septisk chok fortsætter med at blive diskuteret. Litteraturdata og vores egen kliniske erfaring vidner om disse lægemidler. Cortikosteroider bidrager ikke kun til forbedring af hæmodynamikken, men har også en positiv effekt på mange patogenetiske forbindelser i septisk shock. Glukokortikoider, øget hjerteudgang, optimerer hjertets aktivitet; besidder en moderat vasodilaterende egenskab, forbedrer mikrocirkulationen reducere strømmen af vævstromboplastin og forhindre stigningen i blodpladeaggregering, reducere sværhedsgraden af DIC-syndromet. Endvidere disse lægemidler svække effekten af endotoksin stimulere aktiviteten af enzymer involveret i oxidative processer, øget celletolerance over for iltmangel, bidrage til at stabilisere membranerne, forhindre udviklingen af chok lunge, besidder antihistaminegenskaber.

Anti-chok effekten af kortikosteroider manifesteres ved administration af mellemstore og høje doser af lægemidler. På en gang indgives 250-500 mg hydrocortison. Eller 60-120 mg prednisolon eller 8-16 mg dexamethason. Efter 2-4 timer gentages præparatet.

Patientens generelle tilstand, hudens farve og temperatur, blodtryk og timediurese tjener som et kriterium for effektiviteten af inddragelsen af kortikosteroider i et sæt terapeutiske foranstaltninger.

På en dag administreres 1000-3000 mg hydrocortison eller tilsvarende mængder prednisolon og dexamethason. Sådanne doseringer anvendes i 1-2 dage, så ikke til at frygte negative virkning af exogent corticosteroid adrenal funktion i immunaktivitet og egenskaberne af en organisme. Manglen på væsentlig virkning på glukokortikoid dosis (1000 mg hydrocortison eller passende mængder af prednison eller dexamethason) angiver langt kommer irreversible ændringer i vitale organer og er en dårlig prognostisk tegn. I sådanne tilfælde er der ikke behov for at fortsætte steroidbehandling.

Under hensyntagen til de ændringer i histaminsystemet histaminase i septisk chok bør administreres antihistaminer: 1-2 ml 1% opløsning af diphenhydramin, 2,1 ml af en 2,5% opløsning Pipolphenum, 1-2 ml 2% opløsning eller 2 ml suprastina Tavegilum .

Sammen med normalisering af hæmodynamik bør infusionsterapi til septisk shock have som mål rettelsen af syre-base og elektrolythomeostase.

Med septisk shock udvikler metabolisk acidose ret hurtigt , som i starten kan kompenseres af respiratorisk alkalose. Til korrektion af acidose Det er nødvendigt at inkludere 500 ml lactasol, 500 ml ricer-lactat eller 150-200 ml 4-5% natriumbicarbonatopløsning i infusionsterapien. Den nøjagtige mængde opløsning bestemmes afhængigt af basernes mangel (-BE).

At forbedre redoxprocesser viser anvendelsen af en glucoseopløsning med en passende mængde insulin og vitaminer: 1-2 ml af en 6% opløsning af vitamin B2, 1,2 ml af en 5% opløsning af vitamin B6, 400-500 mikrogram vitamin B12, 100-200 mg cocarboxylase, 5-10 ml 5% opløsning af ascorbinsyre. Det skal huskes, at B-vitaminerne ikke kan blandes i en sprøjte. For at forbedre leverfunktion, bortset fra vitaminer og coenzymer, fortrinsvis cholinchlorid anvendes i en mængde på 200 ml i en 1% opløsning, 10-20 ml Essentiale, 2 ml Syrepar hepatotropisk eller andre midler.

Septisk chok fører hurtigt til elektrolyt ubalance. Allerede i de tidlige stadier af udviklingen er der et fald i indholdet af K, Na, Ca, Mg ioner i plasma. I den første behandlingsdag er det nødvendigt at korrigere defekten af disse ioner ved hjælp af intravenøs infusionsdråbe. Til dette formål kan anvendes i en mængde på 10-20 Pananginum ml eller 4% kaliumchlorid-opløsning i en mængde på 10-20 ml, og 4% kaliumchlorid-opløsning i en mængde på 50 ml med 400-500 ml isotonisk glucoseopløsning, må ikke glemme administration af 10 ml af en 10% opløsning af calciumchlorid eller 100 ml af en 1% opløsning af det samme præparat. Den vellykkede anvendelse af en energipolyionisk opløsning med den følgende sammensætning rapporteres: 3 g kaliumchlorid, 0,8 g calciumchlorid og 0,4 g magnesiumchlorid tilsættes til 1 liter 25% opløsning af glucose. Sørg for at introducere tilstrækkelige doser insulin. Behovet for yderligere administration af elektrolytløsninger bør bekræftes af laboratoriedata. Særlig pleje bør udøves i tilfælde af tegn på akut nyresvigt.

Parallelt med genoprettelsen af hæmodynamiske lidelser og korrigering af metaboliske sygdomme er det meget vigtigt at sikre tilstrækkelig iltning. Indførelsen af ilt skal begynde med de første behandlingsminutter. Brug derfor alle tilgængelige metoder til kunstig ventilation (IVL). Absolutte indikationer for ventilation er faldet P ₀₂ under 8-9,3 kPa (60-70 mm Hg) med 100% oxygenindånding gennem masken.

Sammen med anti-chok-foranstaltninger er bekæmpelsen af infektion en integreret del af den intensive behandling af septisk chok .

Hvis der er kendt et forårsagende middel til sepsis, dirigeres der for eksempel anti-pseudomonas (anti-synergisk) terapi. Imidlertid gennemføres der i empirisk behandling af sepsis i overvejende flertal tilfælde på grund af manglende tilstrækkelig bakteriologisk undersøgelse, hvilket ofte er vellykket på grund af administration af lægemidler med det bredest mulige handlingsspektrum. Den første empiriske antimikrobielle terapi hos patienter med sepsis var således effektiv i 91% af tilfældene og blev forlænget, efter at resultaterne af den bakteriologiske undersøgelse af blodet blev kendt.

Behandlingen udføres med de maksimale enkelt- og dagsdoser, varigheden er 6-8 dage. Behandlingen fortsættes, indtil kropstemperaturen normaliseres i mindst 3-4 dage. I nogle tilfælde er udskiftning af antibiotika og fortsættelse af behandlingsforløbet påkrævet.

Endnu engang vil jeg understrege, at konservativ behandling er kun effektiv i tilfælde af kirurgisk rehabilitering af purulent center og bevaring og især væksten af kliniske tegn på forgiftning, og andre manifestationer af infektion på baggrund af tilstrækkelig antibiotikabehandling kan indikere en ikke-radikal kirurgi eller forekomsten af store piemicheskih læsioner, der kræver dem afsløring og sanitet.

I deres kliniske praksis til behandling af sepsis anvendes succesfuldt følgende lægemidler eller deres kombinationer:

• monoterapi med beta-lactam-antibiotika med beta-lactamasehæmmere - TIC / CK - ticarcillin / clavulonsyre (timentin) i en enkeltdosis på 3,1, daglig dosis på 18,6 g;
• III generations cephalosporiner i kombination med nitroimidazol forbindelse, f.eks cefotaxim (Claforan) + Clione (metronidazol) eller ceftazidim (Fortum) + Clione (metronidazol); cefotaxim (claforan) i en enkeltdosis på 2 g, daglig dosis på 6 g, en kursusdosis på 48 g;
  • aminoglikozidы, tsefalosporinы (III generation) ampitsillin + sulybaktam, amoxicillin + klavulanovaya Chisloth, piperatsillin + tazobactam tikartsillin + klavulonovaya Chisloth.
  • ceftazidim (fortum) i en enkeltdosis på 2 gram, en daglig dosis på 6 gram, en kursusdosis på 48 g;
  • clione (metronidazol) i en enkeltdosis på 0,5 g, daglig dosis på 1,5 g, en kursusdosis på 4,5 g;
• kombinationer af lincosaminer og aminoglycosider, for eksempel lincomycin + gentamicin (netromycin) eller clindamycin + gentamycin (netromycin);
  • lincomycin i en enkeltdosis på 0,9 g, daglig dosis på 2,7 g; clindamycin i en enkeltdosis på 0,9 g, daglig dosis på 2,7 g; gentamycin i en daglig dosis på 0,24 g; netromycin i en daglig dosis på 0,4 g, en kursusdosis på 2,0 g intravenøst;
• monoterapi med meropenemer, for eksempel: meronem i en enkeltdosis på 1 g, daglig dosis på 3 g; hyener i en enkeltdosis på 1 g, daglig dosis på 3 g.

Sammen med antibiotika i særlig alvorlige tilfælde anbefales brug af antiseptika: dioxinin op til 1,2 g / dag. -120 ml 1% opløsning intravenøst eller furagina op til 0,3-0,5 g / dag.

Infusionsterapi til sepsis tager sigte på at opretholde mængden af cirkulerende blod, tilstrækkelig vævsp perfusion, korrektion af homeostaseforstyrrelser og tilfredshed med energibehov.

I forbindelse med forekomsten af kataboliske processer hos patienter med sepsis er energibehovet af organismen til parenteral ernæring 200-300 g glucose / dag. Med insulin og mindst 1,5 g / kg protein.

De gendannes fra krystalloid infusion (glucoseopløsninger med insulin glyukasteril, yonosteril), kolloider (hovedsagelig løsninger oksietilkrahmalaplazmasterila, 6 og 10% HAES-sr), opløsninger af frisk frosset plasma, og albumin. Infusionsmængden er individuel og bestemt af karakteren af CVP og størrelsen af diurese. I gennemsnit administreres 2-2,5 liter infusionsmedier.

Antibakteriel terapi til septisk chok er en nødsituation, der er ingen tid til at identificere floraen og dens følsomhed overfor antibiotika, så behandlingen begynder med indførelsen af bredspektret antibiotika. Doser overstiger normalt væsentligt midten. Benzylpenicillin natriumsalt administreres op til 40 000 000-60 000 000 enheder dagligt intravenøst i 2-3 doser benzylpenicillin, kaliumsaltet administreres kun intravenøst i laboratoriebekræftet hypokalæmi. Det skal tages i betragtning, at 1 000 000 enheder kaliumsalt af benzylpenicillin indeholder 65,7 mg kalium, dvs. At 25 000 000 enheder af ED antibiotikum kan give det mindste daglige krav til en organisme i kalium.

Semisyntetiske penicilliner anvendes i vid udstrækning. Methicillin natriumsalt administreres 1-2 g hver 4. Time intramuskulært eller intravenøst. Til intravenøs drypinfusion fortyndes hvert gram af lægemidlet i 100 ml isotonisk natriumchloridopløsning. Den maksimale daglige dosis - 12 g oxacillin natriumsalt og dikloksatsilliia anvendes til 1 g hver 4 timer intramuskulært eller intravenøst (drop intravenøs formulering fortyndes i 100 ml isotonisk natriumchloridopløsning), den maksimale daglige dosis - 6 g Ampicillin Sodium Salt (pentreksil ) bruges på 1,5-2 g hver 4. Time intravenøst eller intramuskulært med 20 ml isotonisk natriumchloridopløsning; . Maksimale daglige dosis - 12 g Carbenicillin dinatriumsalt (Piopi) indgivet 2 g efter 4 timer, intramuskulært eller intravenøst i 40 ml isotonisk natriumchloridopløsning; daglig dosis - 12 g.

Når man vælger et lægemiddel, skal man huske, at ampicillin og carbenicillin har det bredeste spektrum af handling. Methicillin, dicloxacillin og oxacillin er resistente over for penicillinase, så de har en udtalt effekt på mikroorganismerne, der producerer penicillinase. Carbenicillin har en baktericid virkning på Pseudomonas aeruginosa, resistent over for andre antibiotika i penicillin serien.

Forberedelserne af gruppen cephalosporiner anvendes med succes. Cephaloridin (cephrine), cefazolin (cephazol), cephalexin ordineres til 1 g hver 4. Time eller 2 g hver 6 timer intramuskulært eller intravenøst; Den maksimale dosis er 8 g.

Et bredt spektrum af antimikrobielle virkninger besidder antibiotika af aminoglycosidgruppen. Den maksimale daglige dosis: kanamycinsulfat - 2 g (injiceret 0,5 g hver 6 timer); gentamycinsulfat 240 mg (lægemidlet administreres ved 80 mg hver 8. Time); i samme doser anvendes tobramycinsulfat; Amikacin (semisyntetisk kanamycinsulfat) - 2 g (injiceret 0,5 g hver 6 timer). Aminoglycosider administreres sædvanligvis intramuskulært, men i tilfælde af alvorlig sepsis inden for 2-3 dage er indgivelse af intravenøs dråbe mulig. En enkelt dosis af lægemidlet fortyndes i 200 ml isotonisk natriumchloridopløsning eller 5% glucoseopløsning; indgivelseshastigheden er 60-80 dråber pr. Minut.

Natriumsuccinat (chloramphenicol), som kan anvendes intravenøst eller intramuskulært til 1 g hver 6-8 timer, har ikke mistet sin betydning ved antibakteriel terapi af septisk chok af levomycetin; Den maksimale daglige dosis er 4 g. Ud over disse godkendte lægemidler er det muligt at anvende de nyeste generationer af bredspektret antibiotika.

Dosering af lægemidler bestemmes i høj grad af udskillelsen af nyrerne. Ved normal og den mere så høje diurese anvendes de maksimale mængder antibiotika.

For at forbedre den antimikrobielle effekt og udvide spektret af antibiotika kan kombineres med hinanden. Når du vælger en kombination af lægemidler bør tage hensyn til arten af deres interaktion (ligegyldig, additiv, eller antagonistisk sikergidny), sandsynlig opsummering af deres bivirkninger og intravenøs administration kapaciteter af mindst en af dem. De mest almindelige kombinationer af antibiotika er: ampicillin, oxacillin med naturlige og semisyntetiske penicilliner, aminoglycosider, cephalosporiner, aminoglycosider, chloramphenicol og gentamicin og lincomycin.

På grund af den brede forekomst af anaerob infektion bør præparater af metronidaleol (100 ml 0,5% opløsning 2-3 gange dagligt) inddrages i komplekset af antibakterielle midler.

Bekendtgørelsen mod infektion indebærer, som bekendt, fjernelse af infektionsfokus. I kirurgisk praksis er spørgsmålet om tidlig og fuldstændig fjernelse af septisk fokus uden tvivl. Det er ikke så nemt at løse problemet med at fjerne infektionskilden i gynækologisk praksis, hvis denne kilde er livmoderen. Derfor anbefales mange meget autoritative forfattere i tilfælde af chok forårsaget af septisk abort at udføre omhyggelig instrumentel tømning af livmoderen samtidig med massiv anti-chok og antibakteriel terapi. Andre forfattere mener, at manipulationer i livmoderhulen har negativ indflydelse på septisk shock og forværrer prognosen. Vores erfaring bekræfter farerne ved sådanne indgreb. Selvfølgelig fanger det synspunktet om, at den konstante forsyning af mikroorganismer eller deres toksiner til blodbanen af en patient er langt mere farlig end et et-fase gennembrud i forbindelse med instrumentel tømning af uterus. Imidlertid viser klinisk praksis: med septisk chok, der især er udviklet i foyeren af abort, der er erhvervet i fællesskab, er infektion sjældent begrænset til ydersiden af føtalæget. Meget hyppigere i processen involverer myomaerne, livmoderårene eller infektionen ud over livmoderen. I sådanne tilfælde fører instrumentelt fjernelse af føtalæg ikke til den ønskede effekt.

Oplevelsen af gynækologisk praksis viser, at tilgangen til fjernelse af infektionsfokus i septisk shock bør være strengt individuel. I tilfælde af inficerede tidlig abort periode uden tegn på inflammation i myometrium af livmoderen og uden acceptabel tømning af uterus ved forsigtig skrabning; Skrabning er bestemt angivet til blødning, der ikke er en konsekvens af DIC-syndromet. Ved begyndelsen af et forsinket abort udføres eliminationen af et inficeret føtalæg ved at udføre rhodostimulerende terapi med en dråbevis intravenøs injektion af oxytocin eller prostaglandiner; Den forsinkede reentry fjernes med instrumentelle midler.

Den mest radikale måde at bekæmpe infektionsfokus på er at fjerne livmoderen. Denne operation bør tyet til, når den manglende chok intensiv terapi udført i 4-6 timer. Den væsentligste forskel af septisk shock fra andre typer shock er hastigheden af udviklingen af dybe og irreversible ændringer i de vitale organer, så tidsfaktoren i behandlingen af sådanne patienter er afgørende. En forsinkelse radikal fjernelse af septisk fokus, relateret til både at overvinde den barriere af moralske uundgåelighed fjernelse af livmoderen hos unge kvinder, og til nødvendigheden af kirurgiske indgreb hos patienter, der er i kritisk tilstand, kan koste patienterne bor. Valget af valg er udryddelse af livmoderen med fjernelse af æggelederne, dræning af parametre og bughulen. I nogle tilfælde, patienter, der er i kritisk tilstand, i fravær af makroskopiske udtalte ændringer i livmodervæv, supravaginal hysterektomi er acceptabel produktion. Fjernelse af æggelederne og dræning af bughulen er også obligatorisk i disse tilfælde.

Udviklingen af septisk chok mod en baggrund af begrænset eller diffus peritonitis kræver bestemt kirurgisk indgreb, fjernelse af infektionsfokus (livmoder, appendages) med en bred dræning af maveskavheden.

Korrektion af immunforstyrrelser hos patienter med sepsis

Immunoterapi til sepsis er ekstremt kompleks og kan kun målrettes effektivt, hvis der er passende immunologiske undersøgelser, helst af en immunolog, da enhver forbindelse af immunitet eller mange af dets forbindelser kan forstyrres.

I tilfælde af mangel på cellulære faktorer (T-system) anbefales det at administrere leukæmi (3-4 doser på 300 ml), human leukocytinterferon i en dosis på 10 000-20 000 ME. Hvis faktorerne for humoral immunitet er utilstrækkelige (B-system), er anvendelsen af specifikt hyperimmunplasma effektivt 5-7 ml / kg til 10 doser pr. Kursus. Til behandling af kombineret immundefekt anbefales brug af leukæmi, thymuspræparater - T-acacin, thymalin. Med et kombineret underskud af subpopulationer af T- og B-lymfocytter eller en stigning i cirkulerende immunkomplekser i plasmaet, er hæmosorption, som har en immunmodulerende effekt, egnet ifølge forfatterens mening.

Hvis patogenet er kendt, er det effektivt at anvende den passende specifikke immuniserede sera (antistapylokok, anti-synergisk).

For nylig i litteraturen har der været rapporter om effektiviteten af patogenetiske behandlingsmetoder, som naturligvis er et meget opmuntrende faktum. Dette er anvendelsen af polyklonale immunoglobuliner (pentaglobin) med en høj koncentration af endotoxin i plasma hos patienter med gramnegative septiske toksiske sygdomme.

Talrige undersøgelser har rapporteret den vellykkede anvendelse af monoklonale antistoffer mod endotoksin og individuelle cytokiner i stand til at binde TNF, IL-1 og INF-gamma til behandling af sepsis og dets komplikationer.

Symptomatisk terapi anvendes til alle patienter med sepsis. Det er individuelt inkluderer brug af analgetika, antihistaminer, antispasmodika, sedativer, vitaminer, coenzymer, stoffer forbedrer processer vævsvaskularisering og reparation, hjerte- og indikationer, hepatotropisk, neurotrope lægemidler.

Fjernelse af hemocoagulation lidelser opnået aftale proteaseinhibitorer blod: gordoksa i en dosis på 000 IE 300 000-500, kontrikala ved 800 000-1 500 000 eller ED Trasylol en dosis på 125 000-200 000 IU per dag.

Udnævnelsen af heparin anbefales kun under kontrol af et koagulogram eller aggregogram i nærværelse af kronisk DVS-syndrom og en forøgelse af blodets aggregationsegenskaber. Den gennemsnitlige dosis heparin er 10.000 enheder pr. Dag (2,5 tusind enheder x 4 gange subkutant).

Øjeblikket mere effektiv tildeling af langvarig lavmolekylært heparin analoger - fraxiparin 0,4 ml 1 gang om dagen eller Clexane 20 mg (0,2 ml) én gang om dagen, indgivet subkutant i den forreste eller posterolateral område af bugvæggen på niveauet for bælte. Med indførelsen af stoffer skal overholde en række betingelser: med injektionen af nålen skal placeres lodret og passere hele tykkelsen af huden, presset ind i folden; Injektionsstedet må ikke formales. For overvægtige patienter, der vejer mere end 100 kg, fordobles doser af heparin og dets analoger.

Alle patienter viste brugen af disaggregeringsmidler (antiaggreganter). I sammensætningen af infusionsterapi indbefatter rheopolyglucin, gælder også kurantil (trental). Sidstnævnte er inkluderet i infusionsmediet på et gennemsnit på 100-200 mg / dag, og om nødvendigt (manglende evne til at anvende direkte antikoagulantia) kan dosen øges til 500 mg / dag. Med en gradvis indføring af lægemidlet.

Anvendelsen af friskfrosset plasma bidrager også til eliminering af koagulationsforstyrrelser, mens friskfrosset plasma er et universalt lægemiddel, som eliminerer både hypo- og hyperkoagulering og er indiceret for alle patienter med sepsis.

[1], [2]

Ekstrakorporeale metoder til afgiftning

Indikationer for anvendelse af ekstrakorporeale metoder til afgiftning hos patienter med sepsis er:

• progression af akut nedsat leverinsufficiens
• giftige manifestationer fra siden af centralnervesystemet (forgiftning delirium, koma);
• ineffektivitet ved konservativ terapi.

Ekstrakorporeale metoder til afgiftning anvendes til patienter med svær multi-organsvigt. Valget af afgiftningsmetode afhænger af de opgaver, der skal løses, og som regel følger alvorligheden af patientens tilstand (alvorlig eller meget alvorlig) og vigtigst af de tekniske evner på dette hospital. Hvis metoden til ultraviolet bestråling af blod (UFO) er tilgængelig og bør anvendes i vid udstrækning til behandling af purulente patienter på næsten alle hospitaler, er det nødvendigt at anvende de relevante afdelinger på multiprofile hospitaler til behandling med andre metoder.

Således er sepsis den mest alvorlige komplikation af en purulent proces, hvis behandling er vanskelig og ikke altid effektiv. Derfor er det yderst vigtigt at gennemføre alle forebyggende foranstaltninger af denne forfærdelige komplikation rettidigt, idet de vigtigste er detektion og sanering af et purulent fokus.

Som angivet ovenfor bør et sæt terapeutiske foranstaltninger til septisk shock omfatte midler, som forhindrer udvikling af akut nyresvigt eller bidrager til dets eliminering. Forebyggelse af akut nyresvigt er en hurtig og tilstrækkelig volumen udskiftning med inklusion af infusionen medier rheologisk aktive væsker og midler (reopoligljukin, poliglyuknn, gemodez, Trental), efterfulgt af intravenøs injektion af 10 ml 2,4% opløsning af aminophyllin, 3,2 ml 2% opløsning but-spines og 40 mg Lasix.

Med udviklingen af akut nyresvigt gives den første hjælp af gynækologen sammen med reanimatologen. Behandlingen af yderligere behandling indstilles af nefrologen, eller patienten overføres til den relevante afdeling. Behandling af akut nyresvigt begynder med volumenerstatning, for hvem der anvendes opløsninger, forbedre mikrocirkulationen: reopoligljukin, polyglukin, gemodez. Derefter udpege midler til at eliminere vasospasme: hver 4. Time 2.4 ml administreres 5-10% opløsning aminophyllin og 2-4 ml af 2% opløsning shpy. Det er muligt at anvende glucose-novocain blanding (250 ml 20% glucoseopløsning, 250 ml 0,25% novocain opløsning og 12 enheder insulin). Parallelt med vasoaktive stoffer anvendes diuretika. Saluretikami Lasix administreret på 80-120 mg hver 3-4 timer Osmodiuretik Fast -. Mannitol - administreret som en 15% opløsning på 200 ml. Hvis en positiv handling infueionnuyu diuretisk behandling fortsættes i overensstemmelse med mængden af urin i fraværet af effekten af indførelsen af mannitol væske infusionshastighed skal sætte farten ned og undgå de intercellulære ødem parenchymatsse organer, re osmodiuretiki ikke anvendelse. Vedvarende anuria med et genopfyldt volumen cirkulerende blod dikterer den obligatoriske begrænsning af infusionsvæsken til 700-1000 ml / dag.

I septisk shock, akut nyresvigt i trin oligoanuria karakteriseret ved den hurtige udvikling af azotæmi og hyperkaliæmi, men i infusionsterapi er nødvendigt at indbefatte mindst 500 ml 20% glucoseopløsning med insulin. Glucose hæmmer proteinkatabolisme og hjælper også med at reducere hyperkalæmi. Som kalium modgift anvendes 10% calciumgluconat eller chloridopløsning og 4-5% natriumhydrogencarbonatopløsning. For at forbedre udskillelsen af nitrogenholdige affald, sammen med aktiviteterne af normalisere funktionen af nyrerne, bør vi ikke glemme sådanne enkle processer som gastrisk lavage opløsning af natriumhydrogencarbonat, efterfulgt af administration Almagel og sifon lavement med natriumhydrogencarbonatopløsning.

Konservativ behandling af akut nyresvigt kan kun anvendes ved en langsom vækst i azotæmi og dysleksi. Fælles indikationer for overførsel af en patient til hæmodialyse i afdelingen for en kunstig nyre er: forhøjet serumkaliumniveauer op til 7 mmol / l og mere. Urinstof niveau - til 49,8 mmol / l og mere, creatinin - 1,7 mmol / l eller mere, en pH på mindre end 7,28, - BE - 12 mmol / l, hyperhydrering med lunge og hjerne hævelse fænomener.

Følgende foranstaltninger er nødvendige for forebyggelse og behandling af akut respirationssvigt:

• streng korrektion af vandbalancen, hvilket er. På den ene side ved rettidig genopfyldning af bcc og på den anden side til forebyggelse eller eliminering af hyperhydrering;
• vedligeholdelse af det nødvendige niveau af onkotisk blodtryk på grund af indførelsen af proteinpræparater;
• rettidig brug af kortikosteroidbehandling
• obligatorisk hjerteterapi og anvendelse af vasodilatorer;
• tilstrækkelig iltning, med forøgelse af hypoxi - en rettidig overgang til mekanisk ventilation.

Således tjener alle vigtige foranstaltninger til fjernelse af septisk shock til at eliminere fænomenet akut respirationssvigt.

ICE blod syndrom er et vigtigt led i patogenesen af septisk shock, så forebyggelse af blødning forbundet med det, herunder uterin, i virkeligheden er en rettidig og tilstrækkelig behandling af chok, til formål at optimere vævsperfusion. Inddragelse i komplekset af igangværende terapi med heparin, som en specifik antikoagulant, er ikke ubestridelig. Trods alle de positive egenskaber af heparin, herunder dens evne til at øge resistens over for vævshypoxi og virkning af bakterielle toksiner, bør anvendelsen af antikoagulerende være rent individuel. Normalt udføres behandlingen af en hæmatolog under kontrol af koagulogrammet under hensyntagen til ICD-scenen og patientens individuelle følsomhed overfor heparin.

Antithrombotiske og antikoagulerende virkninger af heparin er relateret til indholdet af antitrombin III, som i septisk shock niveauet falder, så heparin skal kombineres med transfusion af frisk blod i en mængde på 200-300 ml.

Behandling for sene stadium af septisk shock med fremkomsten af hæmorrhagisk syndrom, herunder uterin blødning, kræver også differentsirovannogo.podhoda. I sepsis patientens krop selv efter rehabilitering fokus for infektion oplever tung dobbelt skade hæmostase: udbredt intravaskulær koagulation med svækket mikrocirkulation i organer og den efterfølgende udtømning af hæmostase med ukontrolleret blødning mekanismer.

Afhængigt af koagulationsparametre gennemføres substitutionsterapi ( "varm" donor blod, plasma lyofiliseret, tør, native og frisk frosset plasma, fibrinogen) og / eller administreres antifibrinolytiske lægemidler (contrycal, gordoks).

Kriterierne for effektivitet af komplekse behandling af septisk shock er at forbedre patienternes viden, forsvinden af cyanose, opvarmning og pinkness af huden, reduktion af dyspnø og takykardi, normalisering af centralt venetryk og arterietryk, forøgelse af vandladning, eliminering af trombocytopeni. Afhængigt af sværhedsgraden af septisk chok-relaterede karakteristika mikrofloraen og reaktiviteten af mikroorganismen fra starten timing og tilstrækkeligheden af terapi normalisering af ovenstående parametre sker inden for få timer eller flere dage. Imidlertid bør fjernelsen af patienten fra en tilstand af chok ikke være et signal for enden af den intensive afdeling af purulent-septisk sygdom, som var årsag til chok. Målrettet antibakterielle, afgiftning og hemostimulating terapi, tilskud af energiressourcer og forbedre deres eget forsvar, bør CBS og elektrolytten homeostase normalisering fortsætte indtil fuldstændig fjernelse af infektionen.

Efter udskrivning fra hospitalet patienten i 5 år kræver medicinsk observation for rettidig påvisning og behandling af mulige langsigtede konsekvenser af lidelse septisk shock: kronisk nyresvigt, Sheehan syndrom, diencephalic syndrom efter type af Cushings sygdom, diabetes, syndrom Waterhouse-Friderichsen.

[3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]