Hvordan behandles juvenil ankyloserende spondylitis?

Ikke-farmakologiske metoder til juvenil ankyloserende spondylitis

Hovedvægten i behandlingen af juvenil ankyloserende spondylitis patient skal gives til læring forvaltning tilstand, den korrekte generering af funktionel stereotyp omhyggeligt designet komplekse terapeutiske øvelser (LFK) henblik på at begrænse statiske belastninger, at opretholde korrekte arbejdsstillinger, at opretholde en tilstrækkelig vifte af bevægelse i led og rygsøjle. Det er vigtigt at orientere patienten til at udføre daglige fysiske øvelser for at forhindre progressiv kyphos. Forholdsregler, som skal behandles til patienter med JIA som har aktive (eller subakutte) symptomer på perifer arthritis og / eller enthesitis, intensiv LFT og, især, spa procedurer, ofte provokerende forværring. Vidt magnetisk-kan anvendes, især til behandling coxitis, elektroforese med 5% lithiumchlorid, hyaluronidase (ligase) og andre anti-fibrotiske midler.

Medikation til juvenil ankyloserende spondylitis

Målene med behandling af juvenil ankyloserende spondylitis:

• undertrykkelse af inflammatorisk og immunologisk aktivitet af processen
• lindring af systemiske manifestationer og leddsyndrom;
• bevarelse af leddets funktionelle kapacitet
• forebyggelse eller nedsættelse af fælles ødelæggelse, patienters handicap
• opnåelse af eftergivelse
• forbedring af patienternes livskvalitet
• minimering af bivirkninger af behandling.

Den terapeutiske taktik for juvenil ankyloserende spondylitis er meget lidt anderledes end den af ankyloserende spondylitis hos voksne. Det afhænger hovedsageligt af spektret af kliniske manifestationer af sygdommen på et eller andet stadium af det.

Ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler

NSAID'er er uundværlige til behandling af juvenil ankyloserende spondylitis som symptomatiske midler, som kan reducere og endda helt stoppe manifestationer af smerte og betændelse i leddene.

Listen over NSAID'er, der er tilladt til brug i pædiatrisk praksis, er meget begrænset, især for førskolebørn, for hvem langt de fleste NSAID'er fungerer som "off-label" -medikamenter.

På grund af den brede vifte af bivirkninger, der induceres af NSAID'er, bør der gives fortrinsret til en ny klasse af ikke-steroide forbindelser, de såkaldte selektive hæmmere af COX-2. Blandt lægemidler i denne klasse kan kun nimesulid anvendes med ringe eller ingen aldersbegrænsninger, børn ordineres i en dosis på 5 mg / kg om dagen. Meloxicam må kun anvendes til børn over 12 år i en dosis på 0,15-0,25 mg / kg pr. Dag.

Disse midler er mindre giftige for fordøjelseskanalen og nyrerne med god antiinflammatorisk aktivitet.

Nimesulid desuden besidder antihistamin og antibradikininovym handling er den foretrukne behandling for patienter med samtidige allergiske sygdomme og bronkial astma, og det betragtes som den mest rimelige patogenetisk lægemiddeludvikling, eftersom det er afledte sulfonanilider, Relaterede sulfasalazin. Hos patienter med høj sygdomsaktivitet kan gradvist over 2-3 uger ophobning potentielle antiinflammatoriske selektive COX-2-inhibitorer, dvs. Udtalt antiinflammatorisk virkning af lægemidlerne kan ikke være så hurtigt som når der anvendes høje doser af indomethacin eller diclofenac. Men efter den terapeutiske virkning af det anti-inflammatoriske middel er næsten identisk effektivitet af diclofenac. Det skal understreges, at hos nogle patienter med højaktiv juvenil ankyloserende spondylitis, såvel som i voksne med ankyloserende spondylitis, der er en selektiv effekt af indomethacin med utilstrækkelig respons på andre NSAID. Dette et par patienter nødt til at tage indomethacin, på trods af den meget høje fra alle NSAID var forekomsten af bivirkninger forårsaget af dem.

Indomethacin indgives til børn med en hastighed på 2,5 mg / kg legemsvægt pr. Dag. I en tilsvarende dosis (2,5-3 mg / kg) anvendes diclofenac også. Med kan anvendes succes naproxen ved en dosis på 10-15 mg / kg (for en kort tid til at undertrykke aktiviteten - 20 mg / kg) og piroxicam (0,3-0,6 mg / kg i børn over 12 år), uden at glemme dog , om sidstnævntes høje gastroenterologiske toksicitet. Andet NPVPI med JIA, som regel, ineffektivt.

Generelle anbefalinger om varigheden af NSAID anvendelse i tilfælde af JIA - orienteringen mod bevarelse af tegn på sygdomsaktivitet, i første omgang leddssyndrom. Efter at have stoppet tegn på aktivitet, bør NSAID-behandling fortsættes i 1,5-2 måneder.

Grundlæggende antiinflammatorisk behandling af juvenil ankyloserende spondylitis

Indikationer for udpegelse af sygdomsmodificerende (basale) lægemidler - Vedvarende vedligeholdelse af sygdommen med perifer arthritis, enthesitis, uveitis. Egnet og patogenetisk begrundet er anvendelsen af sulfasalazin som det basale præparat, beregnet fra 30-50 mg / kg pr. Dag (i alt ikke mere end 2 g pr. Dag).

For at undgå alvorlige bivirkninger reaktioner i et mindretal af patienter med de individuelle egenskaber af metabolisme (langsom acetylering type), er samlet daglig terapeutisk dosis opnås gradvist over 1,5-3 uger, startende fra 0,25 g / dag for generel styring sundhed og analyse af perifert blod. Det er nødvendigt at undgå udnævnelse af sulfasalazin hos patienter med IgA-nefropati, da dette kan forværre sværhedsgraden af urinsyndromet.

I de seneste år, juvenil ankyloserende spondylitis som reference lægemiddel begyndte anvendelse af methotrexat i en dosis på 10 mg / m ² pr uge, og hos nogle patienter berettiget anvendelse af en kombination af methotrexat og sulfasalazin. Methotrexat administreres oralt eller intramuskulært (subkutan injektion) i et bestemt ugedag, med parenteral indgivelsesvej kendetegnet ved bedre tolerabilitet og højere effektivitet på grund af bedre biotilgængelighed sammenlignet med den orale indgivelsesvej. Udpegning af methotrexat er angivet i tilfælde af vedvarende klinisk og laboratorieaktivitet og resistente over for behandling, især når de kombineres med eroderende arthritis af små led i fødder, tilbagevendende uveitis, samt patienter med IgA-nefropati. For at forbedre tolerabiliteten af methotrexat anvendes folsyre også. På dagen for hans optagelse er det tilrådeligt at annullere NSAID'er (især diclofenac) eller nedsætte dosis.

En væsentlig del af patienter med juvenil ankyloserende spondylitis grundbehandling anvendes ikke eller på grund af dårlig tolerance sulfasalazin og methotrexat umuligheden af modtagelse (f.eks ledsagende infektion udbrud, virussygdomme ofte, erosive gastroduodenitis) eller på grund af manglende kliniske indikationer for base-midler. Vores erfaring er i overensstemmelse med de fleste andre forskere, tyder på, at de underliggende action narkotika er ineffektive i isolerede læsioner i rygsøjlen (den såkaldte centrale form for juvenil ankyloserende spondylitis).

Glucocorticoids behandling juvenil ankyloserende spondylitis

Nogle gange er der et behov for anordninger og koritkosteroidov i en dosis på 0,2-0,5 mg / kg per dag, som en højdosis NSAID ækvivalent. Ansøgning koritkosteroidov begrundet i patienter med en lang vedvarende høj sygdomsaktivitet med udtalt forskydninger vedvarende humorale immunitetsparametre samt i udviklingen af systemiske manifestationer såsom IgA-associeret nefropati eller uveitis, forudsat at anvendelsen af NSAID'er i tilstrækkelige doser ineffektiv. Patienter med en overvægt af symptomer på skade af det aksiale skelet, især når det udtrykkes inflammatoriske smerter og stivhed i rygsøjlen, reduceret respiratorisk udflugt effektivt tredages anvendelse af puls behandling med methylprednisolon 15 mg / kg (givet som en enkelt naturligvis og software, for eksempel hvert kvartal).

Af stor betydning er implementeringen af intraartikulære injektioner samt indførelsen af cotritosteroider i de mest udtalte enthesites og tenosynovitis steder. Til intraartikulære injektioner anvendes kortikosteroider af langvarig virkning: præparater af betamethason, triamcinolon, mindre ofte metiprednisolon. I europæiske lande og Nordamerika, i pædiatrisk praksis, anvendes hexacetonid næsten udelukkende til triamcinolon intraartikulær injektion, som gentagne gange har bevist sin overlegenhed over andre lægemidler i kontrollerede undersøgelser.

Behandling med anticytokin medicin af juvenil ankyloserende spondylitis

Konstant igangværende søgning efter effektive midler til patogene behandling af reumatiske sygdomme har ført til indførelsen i de senere år i klinisk praksis præparater anticytokin action primært blokkere af tumornekrosefaktor (TNF-a). Infliximab, som er et monoklonalt antistof mod TNF-a og ethanercept (opløselig TNF-a receptor). De med held begyndt at bruge under de mest alvorlige tilfælde af seronegative spondyloarthritis hos voksne, medicin er meget effektiv, når særdeles aktive under spondylitis hos børn. Evne til aktiv brug af disse stoffer er begrænset aldersgruppe, da de ikke er registreret til brug hos børn og kan kun indgives under specifikke kliniske situationer for at overvinde narkotika refraktivitet i fravær af kontraindikationer (kronisk infektion, tubinfitsirovannost risiko for neoplasmer og al.). Mange års erfaring med infliximab ved spondylitis hos voksne viste muligheden for vedvarende reduktion i sygdomsaktivitet og forbedre prognosen. Infliximab administreres i en gennemsnitlig dosis på 5 mg / kg intravenøst dråbe med intervaller på 2 uger, 4 uger (mellem anden og tredje infusion) og derefter hver 8. Uge. Kontraindikationer til brug af infliximab er infektiøse infektiøse infektioner, især tuberkuloseinfektion.

Anvendelse rationelle behandlingsregimer af patienter med juvenil ankyloserende spondylitis, rettidig korrektion af den manglende effektivitet, eller fremkomsten af nye symptomer kan opnå kontrol af aktiviteten af den patologiske proces i størstedelen af patienterne og signifikant forbedre prognosen.

Evaluering af effektiviteten af behandlingen af juvenil ankyloserende spondylitis

I klinisk praksis er kriterierne for effektiviteten af behandlingen en reduktion i hyppigheden og sværhedsgraden af tilbagefald af perifer arthritis og entesis, et fald i laboratorieaktivitet og en forbedring af den funktionelle kapacitet opnået som følge af brugen af lægemidler. Effekten af brugen af NSAID'er, kortikosteroider (oral og intraartikulær) og biologiske agenser opstår på kort tid - normalt inden for de første par dage. Tværtimod er den sygdomsmodificerende virkning af basiske lægemidler kvalificeret til at forvente ikke tidligere end i 2-3 måneders optagelse med en gradvis stigning i effekt som kumulation af lægemidlet under langvarig brug.

I videnskabelig forskning og kliniske forsøg anvendes særlige metoder til evaluering af effektiviteten af behandlingen. I AS hos voksne anvendes en kombineret indeks BASDAI (Bath Ankyloserende spondylitis Disease Activity Index), anslået på grundlag af kommunikation med patienten under anvendelse af en klinisk 100 mm visuel analog skala BASDAI fem parametre: smerter i ryggen, ledsmerter, varighed og sværhedsgrad af smerte i rygsøjlen, træthed, graden af ubehag, der opstår ved palpation af nogle områder. BASDAI indeks er ikke anvendt i evalueringen af behandlingen effektivitet hos børn på grund af manglende validering, samt særlige udgaver af spørgeskemaerne. I pædiatrisk praksis med JIA kan en teknik, der er udviklet i de senere år til JRA / JIA, anvendes til dette. Ifølge denne metode evalueres seks indikatorer:

• Antal "aktive" led (overvej 75 led);
• antal ledd med funktionsbegrænsning ( 75 led er taget i betragtning );
• ESR og / eller C-reaktivt protein;
• generel vurdering af sygdomsaktivitet ifølge lægen (VAS);
• vurdering af generel trivsel efter patientens eller forældrenes mening (VAS)
• Vurdering af funktionel kapacitet ved brug af spørgeskemaet Childhood Health Assessment Quesionnare (CHAQ).

Dynamikken i disse indikatorer i behandlingsprocessen giver grunde til at bedømme effektivitetsgraden: En 30% forbedring i indeksene gør det muligt at betragte effekten som moderat positiv, 50% god; 70% - meget godt.

Komplikationer og bivirkninger ved behandling af juvenil ankyloserende spondylitis

Arter af bivirkninger ved lægemiddelbehandling er forskellige og afhænger af den farmakologiske gruppe såvel som det specifikke lægemiddel, der anvendes.

Til spektret af bivirkninger omfatter NSAID'er følgende, arrangeret i prioriteret rækkefølge:

• gastropati som dyspepsi og / eller udvikling af NSAID-induceret beskadigelse af slimhinderne i den øvre mavetarmkanal, mest karakteristiske indomethacin, acetylsalicylsyre, piroxicam, diclofenac;
• hepatotoksicitet, hvilket er muligt ved brug af et NSAID, oftere diclofenac;
• nefrotoksicitet stødt på brugen af NSAID'er, herunder selektive inhibitorer af COX-2;
• myelotoksicitet, karakteristisk for phenylbutazon, indomethacin;
• negative CNS reaktioner observeret ved brug af acetylsalicylsyre, indomethacin og undertiden ibuprofen;
• øget kondrodestruktion, karakteristisk for indomethacin.

De vigtigste bivirkninger af sulfasalazin og methotrexat er potentiel hepatotoksicitet, såvel som idiosynkratiske bivirkninger, der er karakteristiske for hele antimetabolitgruppen, som afhænger af den individuelle patients individuelle egenskaber. Ved anvendelse af methotrexat opstår der dyspeptiske reaktioner, hvor hyppigheden stiger, idet lægemidlets varighed øges.

Anvendelsen af biologiske agenser, især moderne TNF-a-blokkere, er forbundet med en høj risiko for udvikling af opportunistiske infektioner, såvel som en hypotetisk risiko for at øge frekvensen af neoplasmer.

For at forhindre udviklingen af komplikationer og en væsentlig del af bivirkninger hjælper det nøje at overholde anbefalinger om indikationer og doser af lægemidler samt overvågning af bivirkninger.

Fejl og urimelige aftaler

Den mest almindelige medicineringsfejl juvenile ankyloserende spondylitis bekymring ubegrundet udnævnelse af glukokortikosteroider til udviklingen af eksogene hypercortisolisme (oftest i de situationer, hvor diagnosen er fejlagtigt tolkes som børnegigt). Undertiden fejlagtigt anvende basiske lægemidler i tilfælde af overdiagnostik spondylitis hos patienter med perifer arthritis og lidelser i rygsøjlen ikke-reumatisk karakter. Isoleret læsion aksiale skelet med autentisk juvenil ankyloserende spondylitis fungerer også som et tilstrækkeligt grundlag til basebehandling, da det vigtigste punkt i anvendelsen af den patogenetiske virkning af disse lægemidler er den perifere arthritis og enthesitis. Alvorlige konsekvenser kan forårsage brugen af aktiv fysioterapi og balneoterapi hos patienter med "aktivt" perifert leddssyndrom og entesitis. Undervurdering af samtidige sygdomme inden udnævnelsen af immunsuppressiv behandling med methotrexat og biologiske agenser er fyldt med potentielt farlige komplikationer.

Kirurgiske metoder til behandling af juvenil ankyloserende spondylitis

Ifølge den konventionelle visdom forårsager den ungdomsbegyndelse af spondyloarthritis en ugunstig prognose for destruktiv læsion af leddene, især hofteled. I denne henseende er der behov for endoprostetik hos store led i 20-25% af patienterne med juvenil ankyloserende spondylitis i voksenalderen.

Hos pædiatriske patienter med faste kontrakturer af hofteleddene, kan anvendes med succes lidt traumatiske kirurgiske behandlinger - mioadduktofastsiotomiya, brugen af distraktion, der kan forbedre funktionen og fastsatte fristen for resultater artroplastik.

Outlook

Prognosen for liv og langvarig bevarelse af funktionelle evner er generelt gunstig. Når store gamle unge ankyloserende spondylitis, som regel allerede i voksenalderen årsag til invaliditet kan være ødelæggelsen af hofteleddet, der kræver artroplastik eller ankilozirovaniya cervikale intervertebrale led. Øjeskader har sjældent en ugunstig kurs; Aortitis forværrer prognosen og kan være dødsårsag, hvilket er ekstremt sjældent. På dødelighed i juvenile ankyloserende spondylitis påvirker amyloidose i den forbindelse, særlig betydning er rettidig og tilstrækkelig behandling af aktiv inflammatorisk proces.

Mulige måder at udvikle juvenil ankyloserende spondylitis på og dens prognose bør betragtes som pædiatrisk reumatologi til erhvervsvejledning og social rehabilitering af unge. Med ældre patienter og deres forældre er det tilrådeligt at diskutere problemet med sygdoms genetiske grundlag som en risikofaktor for fremtidige afkom. Ifølge litteraturen er risikoen for, at HLA-B27 heterozygot far overfører sygdommen til sin søn, ikke mere end 5%, og datteren - endnu mindre. Systematisk langvarigt lægeligt tilsyn med kontrol af laboratorieindikatorer og rettidig korrektion af behandling gør det muligt at reducere risikoen for komplikationer af juvenil ankyloserende spondylitis betydeligt og forbedre prognosen.

[1], [2], [3]