Hvordan behandles reaktiv arthritis?

Principper for behandling af reaktiv arthritis:

• udviklingen af differentieret terapi under hensyntagen til de påviste infektioner, varighed af kurset og aktivitetsgraden af reaktiv arthritis
• monoterapi med antibiotika (makrolider, tetracykliner hos børn over 10 år) med akut reaktiv arthritis forbundet med chlamydial infektion;
• Udnævnelse af kombineret terapi med immunomodulatorer og antibiotika (makrolider, tetracykliner hos børn over 10 år) med kronisk reaktionsreaktion mod vedvarende chlamydiainfektion;
• administration af antibiotika (aminoglycosider) til patienter med akut og kronisk forløb af post-enterocolitis variant af reaktiv arthritis og serologiske markører af intestinale infektioner;
• udfører antibiotikabehandling inden udnævnelsen af immunosuppressive lægemidler. Hvis barnet allerede modtager immunosuppressiv terapi, foretages en midlertidig annullering af grundbehandlingen i løbet af antibiotikabehandlingen.
• behandling af NSAID og intraartikulær injektion af HA anvendes til patienter med reaktiv arthritis som symptomatisk behandling efter behov.

Tre typer behandling for reaktiv arthritis.

• Ætiotrop.
• Patogenetiske.
• Symptomatisk.

Etiotrop behandling af reaktiv arthritis

På grund af det faktum, at Chlamydia er en intracellulær parasit, er valget af antibakterielle lægemidler begrænset af deres evne til at akkumulere intracellulært. Valgfrie lægemidler: makrolider, tetracycliner og fluoroquinoloner.

Tetracycliner og fluorquinoloner er imidlertid toksiske, har bivirkninger, der begrænser deres anvendelse i børns praksis. I denne henseende bruger oftest til behandling af chlamydia hos børn macrolider (azithromycin, roxithromycin, spiramycin, josamycin). Teenagere kan bruge doxycyclin (børn over 12 år).

Antibiotikabehandling er mere effektiv i det akutte stadium af Reiter's syndrom (chlamydia multipliceres aktivt, og det metabolisk aktive retikulære legeme er følsomt for antibakterielle lægemidler).

I chlamydia er antibiotika i penicillin-serien ikke ordineret på grund af muligheden for chlamydia-overgang til L-lignende former og udvikling af kronisk vedvarende chlamydialinfektion.

Etiotrop behandling af reaktiv arthritis forbundet med intestinal infektion

For reaktiv arthritis forbundet med intestinal infektion er der ingen utvetydige anbefalinger til antibiotikabehandling. Det antages, at i begyndelsen af manifestationen af arthritis er infektionen allerede stoppet, og der er ikke behov for behandling med antibakterielle midler. Ifølge nogle reumatologer, er prognosen for reaktiv arthritis og dens mulige omdannelse til en kronisk form, juvenil spondylitis, psoriasis arthritis forbundet med genetisk disposition af patienten og ætiologien af sygdommen, men ikke afhænge udført af antibiotikabehandling. Alle børn med reaktiv arthritis påvisning af antistoffer mod enteriske bakterier eller til diagnostiske titere colibakterier ved bakteriologisk undersøgelse af afføring er hensigtsmæssigt at antibiotikabehandling. De valgte lægemidler er aminoglycosider (amikacin).

Antibakteriel terapi gør det muligt at opnå serokonversion, klinisk remission hos de fleste patienter og gør det muligt at ordinere immunosuppressive lægemidler om nødvendigt.

Patogenetisk behandling

Monoterapi med antibiotika er ikke tilstrækkelig i det lange og kroniske forløb af reaktiv arthritis forbundet med vedvarende chlamydial infektion.

I løbet af denne periode genstår der som regel kun det fælles syndrom, og ikke hele triaden af symptomer. Under hensyntagen til mikroorganismernes og mikroorganismernes interaktion er det hensigtsmæssigt at anvende forskellige immunomodulerende midler til behandling af kronisk chlamydial arthritis.

Hos patienter med kronisk vedvarende chlamydial infektion virker immunsystemet ikke tilstrækkeligt, og et fuldstændigt immunrespons er ikke dannet eller dannet for langsomt. Beskyttelsesreaktioner domineres af immunopatologiske. På baggrund af disse træk er anvendelsen af forskellige immunomodulerende midler, der påvirker immunresponsen af makroorganismen, vist. Immunomodulatorer aktiverer immunresponset og indirekte inducerer mikroorganismernes aktivitet, hvilket gør det tilgængeligt for antibiotika.

Det skal bemærkes, at præparater med absolut specificitet ikke findes. Men hvis de eksisterede, ville det som følge af multikomponent og sammenkobling af forskellige elementer i immunsystemet uhensigtsmæssigt medføre et kompleks af komplekse successive ændringer.

Grupper af lægemidler afhængig af effekten på systemet med immunobiologisk overvågning:

• præparater, der primært stimulerer ikke-specifikke beskyttelsesfaktorer: (adaptogener og præparater af vegetabilsk oprindelse, vitaminer);
• præparater, primært stimulerende monocytter / makrofager: (præparater af mikrobiel oprindelse og deres syntetiske analoger);
• præparater, primært stimulerende T-lymfocytter: (syntetiske immunostimulerende midler, thymuspræparater og deres syntetiske analoger, IL-2, IL-1b);
• stoffer, der overvejende stimulerer B-lymfocytter.

Til behandling af reaktiv arthritis af chlamydial etiologi hos børn er terapiordninger blevet udviklet og testet ved anvendelse af thymusekstraktet azoxim.

Ordning med kombineret behandling med thymusekstrakt (tactivin) og antibiotikum hos patienter med kronisk forløb af reaktiv arthritis forbundet med chlamydial infektion

Thymus ekstrakt subkutant til 1,0 ml hver anden dag, det totale antal injektioner - 10.

Antibiotika foreskriver den 5. Behandlingsdag, dvs. Efter den anden injektion af thymus ekstraktet. Det er muligt at anvende ethvert antibiotikum, der har anti-chlamydial aktivitet: makrolider (azithromycin, roxithromycin, josamycin) ved aldersdoser. Børn under 12 år kan bruge doxycyklin. Behandlingen af antibiotikabehandling er 7-10 dage for blokaden af 2-3 livscykler af chlamydia.

Thymus ekstrakt (op til 10 injektioner) efter afslutning af antibakteriel behandling.

Den samlede varighed af kombineret antichlamydia behandling er 20 dage.

Kontrol af den generelle blodprøve er hensigtsmæssig at udføres en gang om 7 dage, biokemiske indikatorer til overvågning før og efter behandlingens begyndelse.

Ordning med kombineret behandling af glucosaminylmamamyldipeptid og antibiotika hos patienter med kronisk forløb af reaktiv arthritis forbundet med chlamydial infektion

Glucosaminyl-muramyldipeptid i form af sublinguale tabletter. Børn under 5 år skal ordineres 1 mg 3 gange om dagen, børn ældre end 5 år - 2 mg 3 gange om dagen. Behandlingsforløbet er 24 dage.

Antibiotikum på syvendedagen for at tage glucosaminylmamamyldipeptid. Det er muligt at anvende ethvert antibiotikum, der har anti-chlamydial aktivitet: makrolider (azithromycin, roxithromycin, josamycin) ved aldersdoser. Hos børn over 8 år er brug af doxycyclin mulig. Behandlingsforløbet med antibiotikum 7-10 dage til at dække 2-3 livscykluser af chlamydia.

Glucosaminyl muramyl dipeptid op til den 24. Dag efter afslutningen af antibakteriel behandling.

Kontrol af den generelle blodprøve en gang hver 7. Dag, kontrol af biokemiske parametre før og efter behandling.

Ordningen med kombineret behandling med azoxim (polyoxidonium) og antibiotika hos patienter med kronisk forløb af reaktiv arthritis forbundet med chlamydial infektion

Azoxymer intramuskulært ved 0,03 mg pr. Indgivelse. Lægemidlet administreres hver anden dag, det totale antal injektioner er 10.

Antibiotikum efter den anden injektion af azoxim, der er den fjerde behandlingsdag. Det er muligt at anvende ethvert antibiotikum med anti-chlamydial aktivitet: makrolider (azithromycin, roxithromycin, josamycin, etc.) i dosisniveauerne (angivet ovenfor). Hos børn over 8 år er brug af doxycyclin mulig. Behandlingsforløbet med et antibiotikum i mindst 7-10 dage for at dække 2-3 livscykluser af chlamydia.

Azoximer (op til 10 injektioner) efter afslutning af antibiotikabehandling.

Kontrol af den generelle blodprøve en gang hver 7. Dag, kontrol af biokemiske parametre før og efter behandling.

5-7 dag fra begyndelsen af behandlingen af immuno-modulator i patienter med kronisk reaktiv arthritis kan øge den artikulære syndrom, manifesteret ved væksten af exudat i leddet, øget smerte og nedsat ledfunktion. En række patienter kan også opleve en stigning i temperaturen.

Forværring af det fælles syndrom kan betragtes som overgangen af den inaktive fase af chlamydias livscyklus til den aktive på grund af stimuleringen af immunresponset mod baggrunden for immunmodulatorbehandling. Aktivering af intracellulært lokaliseret chlamydia fører til deres intensive opdeling, ødelæggelse af makrofager med efterfølgende forværring af leddsyndrom. Dette fænomen er en positiv effekt af behandling med en immunmodulator på grund af det faktum, at mikroorganismen i løbet af denne periode bliver følsom over for virkningerne af antibakterielle lægemidler.

Til lindring af akutte inflammatoriske forandringer i leddene anbefales intraartikulær administration af rhhnbrjcnthjbljd, anvendelse af NSAID i aldersrelaterede doser.

Kontrol af effektiviteten af patogenetisk og etiotropisk behandling udføres ikke tidligere end 1 måned senere optimalt - 3 måneder efter behandlingen.

Hvis behandlingen af kombineret behandling er ineffektiv, anbefales det at gentage behandlingskurser med udskiftning af immunomodulatorer og antibiotika.

I nogle tilfælde er der efter en vellykket behandling mulig igen infektion, hvilket kræver genudnævnelse af antichlamydia-terapi.

En vigtig faktor i den vellykkede behandling af et barn med reaktiv arthritis forbundet med chlamydial infektion er diagnosticering og behandling af patientens familiemedlemmer.

Symptomatisk behandling

Til behandling af artikulært syndrom med reaktiv arthritis anvendes NSAID'er.

Inden for rammerne af behandlingen vælges det mest effektive lægemiddel med den bedste tolerance. Ved anvendelse af NSAID'er i reumatologi skal det huskes, at udviklingen af den antiinflammatoriske effekt ligger bag det analgetiske middel. Anæstesi opstår i de første timer efter optagelse, mens den antiinflammatoriske effekt kun vises på 10-14 dag med regelmæssigt, regelmæssigt indtag af NSAID'er.

Behandlingen begynder med en minimal dosis, der øger den efter 2-3 dage med god tolerance. I de seneste år har der været en tendens til en stigning i enkelt- og dagdoser af lægemidler, der er karakteriseret ved god tolerance, samtidig med at der opretholdes restriktioner for den maksimale dosis af acetylsalicylsyre, indomethacin, piroxicam.

Ved langvarig kursusbehandling tages NSAID efter måltider (i reumatologi). For at opnå en hurtig analgetisk og antipyretisk virkning foreskrives NSAID'er 30 minutter før måltider eller 2 timer efter måltider, med et 0,5-1 glas vand. Efter at have taget NSAID i 15 minutter, anbefales det ikke at lægge sig ned for at forhindre esophagitis. Tiden for at tage lægemidlet bestemmes af tidspunktet for den mest udtalte symptomatologi under hensyntagen til lægemidlets kronologisk farmakologi, hvilket gør det muligt at opnå en større virkning ved en lavere daglig dosis. I morgenstivheden er det hurtigst muligt at indtage hurtigt absorberede NSAID'er eller udnævnelsen af langtidsvirkende stoffer til natten.

Ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler, der anvendes i pædiatrisk praksis og anbefalede doser

Lægemidlet	Dosis, mg / kg pr. Dag	Den maksimale dosis	Antal receptioner
Diclofenac natrium	2-3	100	2-3
Indomethacin	1-2	100	2-3
Naproxen	15-20	750	2
Piroksikam	0,3-0,6	20	2
Ibuprofen	35-40	800-1200	2-4
Nimesulid	5	250	2-3
Meloxicam	0,3-0,5	15	1
At undervise	-	450	1-4
Flugalin	4	200	2-4

Glyukokortikoidы

Corticosteroider er de mest kraftfulde antiinflammatoriske lægemidler, der anvendes til behandling af reaktiv arthritis i den akutte periode og perioden for forværring af det fælles syndrom. Imidlertid er deres anvendelse primært begrænset til intraartikulær indgivelsesvej.

Intra-artikulær administration af kortikosteroider med vedvarende frigivelse er en vigtig bestanddel af den komplekse behandling af reaktiv arthritis. Methylprednisolon og betamethason har en udpræget lokal antiinflammatorisk effekt.

I øjeblikket er kortikosteroider blevet syntetiseret til intraartikulær indgivelse; deres anvendelse har signifikant øget effektiviteten og sikkerheden ved lokal terapi. Formuleringer med langvarig frigivelse: methylprednisolonacetat - gennemsnitlig varighed af lægemiddelvirkning, betamethasonacetat + betamethasonnatriumphosphat og betamethason propionat + betamethasonnatriumphosphat - langtidsvirkende midler.

Kortikosteroider injiceret i fælleshulen har en hurtig lokal og systemisk antiinflammatorisk virkning. Dette indikeres af et statistisk signifikant fald i inflammatoriske forandringer i punkterede og uparrede led, antallet og sværhedsgraden af de ekstra artikulære manifestationer hos alle patienter allerede inden for de første 12-24 timer efter lægemiddeladministration. Den generelle antiinflammatoriske effekt af lokal terapi med glukokortikosteroider er en konsekvens af systemisk absorption af hormoner indført i leddet, hvilket er 30-90%. Den hurtige terapeutiske virkning af topisk administration af langvarige glukokortikosteroider gør det muligt at kontrollere de akutte inflammatoriske ændringer i reaktiv arthritis.

Glukokortikosteroider injiceres i fællesrummet eller omkring det kun ved tegn på udstødning. Præference gives til methylprednisolon. Når det er utilstrækkelig effekt eller korte virkningsvarighed, for at opnå en mere udtalt og varig virkning optimal anvendelse betamethason indeholdende hurtighed og langsomt absorberede fraktion betamethason (øjeblikkelig vækst virkning og den forlængelse henholdsvis).

Med høj terapeutisk virkning har lokal kortikosteroidbehandling ingen signifikante bivirkninger.

Bivirkninger som følge af overtrædelse af reglerne for lokal behandling af glukokortikosteroider:

• atrofi af huden, subkutant væv, muskel, når lægemidlet injiceres subkutant;
• Cushings syndrom;
• hormonafhængighed, hormonbestandighed;
• infektiøse komplikationer i strid med reglerne for asepsis og antiseptika i løbet af arthrocentese;
• proliferative reaktioner.

Bivirkninger, traditionelle for alle glukokortikosteroider, udvikles med hyppig, ukontrolleret intraartikulær injektion af lægemidler. De er mest udtalte, når man bruger betamethason, som refererer til et stærkt langtidsvirkende glukokortikosteroid.

Hyppigheden af administration af glukokortikosteroider bestemmer aktiviteten af det fælles syndrom, men ikke oftere end 1 gang pr. Måned.

Immunsuppressiv terapi

Immunosuppressiv terapi anvendes i kronisk arthritis tegn på spondylitis, især HLA-B27-positive patienter ved høje ESR laboratorieparametre, serumkoncentrationer af C-reaktivt protein, IgG. Det valgte lægemiddel er sulfasalazin, mindre ofte methotrexat.

Sulfasalazin anvendes til patienter med akut og kronisk forløb af reaktiv arthritis, truet af udviklingen af spondyloarthritis, HLA-B27 positive patienter med kliniske tegn på interesse i bækkenet og rygsøjlen. De vigtigste farmakologiske virkninger af lægemidlet er antiinflammatoriske og antibakterielle (bakteriostatiske). Hos børn med risiko for at udvikle juvenil spondylitis anvendes sulfasalazin som et sygdomsmodificerende lægemiddel (grundlæggende terapi). Sulfasalazin - stof for spondylarthropatier associeret med kronisk inflammation i tarmen (ulcerativ colitis og Crohns sygdom). Lægemidlet anbefales til brug i oligoartikulære og polyartikale varianter af artikulær form af juvenil reumatoid arthritis.

Hvis der er indikationer og forhindrer forekomsten af bivirkninger, er det nødvendigt at starte behandlingen med lave doser - 250 mg dagligt (125 mg to gange dagligt). Dosis blev gradvist forøget under kontrol af kliniske laboratorieparametre (antal leukocytter, erythrocytter, blodplader, serum urinstof, kreatinin, aminotransferaser, serum bilirubin) 125 mg 5-7 dage, indtil en terapeutisk dosis. Anbefalede doser på 30-40 mg / kg legeme 1 gang dagligt til 60 mg / kg 2 gange dagligt under måltider eller efter måltider, vaskes ned med mælk. Den kliniske effekt kommer til den 4. Til 8. Behandlingsuge.

Nuværende og prognose

I de fleste børn resulterer reaktiv arthritis i fuldstændig opsving. Dette resultat er typisk i tilfælde af udvikling af reaktiv arthritis forbundet med iersiniose og campylobacter infektion. I nogle patienter gentager episoder af reaktiv arthritis tegn på spondyloarthritis, især hos HLA-B27-positive patienter. I litteraturen er der data, der udvikler psoriasis hos 3 ud af 5 patienter, der er positive for HLA-B27 efter lider af reaktiv arthritis forårsaget af salmonellose. Ifølge vores data forekommer omdannelsen til en typisk juvenil reumatoid arthritis med alle relevante kliniske og radiologiske ændringer i nogle patienter med reaktiv arthritis under observationens løbetid.

[1], [2], [3]