Årsager til smerter bag brystbenet

Hovedårsagerne til smerter bag brystet:

• sygdomme i muskuloskeletalsystemet: ribkondritis, ribbenbrud;
• hjerte-kar-sygdomme: hjertets iskæmi forårsaget af aterosklerose i hjertekarrene; ustabil / stabil angina; hjerte-iskæmi forårsaget af koronar vasospasm (angina pectoris); mitral ventil prolaps syndrom; hjertearytmi pericarditis.
• gastrointestinale sygdomme: gastroøsofageal reflux, spasme i spiserøret, mavesår og tolvfingersår, galdeblære sygdom;
• Angsttilstand: Udefineret angst eller "stress" panikforstyrrelse;
• lungesygdomme: pleurodyni (pleuralgia), akut bronkitis, lungebetændelse;
• neurologiske sygdomme;
• ukarakteristisk bestemt eller atypisk smerte bag brystbenet.

Brystsmerter er ikke begrænset til en bestemt aldersgruppe, men er mere almindelig hos voksne end hos børn. Den højeste procentdel observeres blandt voksne over 65 år og i anden omgang - mandlige patienter i alderen 45 til 65 år.

Hyppigheden af diagnosen, efter alder og køn

Paul	Aldersgruppe (år)	De mest almindelige diagnoser
Mænd	18-24	1. Gastroøsofageal tilbagesvaling
		2. Muskelsmerter i brystvæggen
	25-44	1. Gastroøsofageal tilbagesvaling
		2. Muskelsmerter i brystvæggen
		3. Rhenium chondritis
	45-64	1. Angina pectoris, ustabil angina, myokardieinfarkt
		2. Muskelsmerter i brystvæggen
		3. "Atypisk" smerte bag brystbenet
	65 og mere	1. Muskelsmerter i brystvæggen
		2. "Atypisk" brystsmerter eller kranspulsårssygdom
Kvinder	18-24	1. Rhenium chondritis
		2. Angst / stress
	25-44	1. Muskelsmerter i brystvæggen
		2. Rheverny chondritis
		3. "Atypisk" smerte bag brystbenet
		4. Gastroøsofageal tilbagesvaling
	45-64	1. Angina pectoris, ustabil angina, myokardieinfarkt
		2. "Atypisk" smerte bag brystbenet
		3. Muskelsmerter i brystvæggen
	65 og mere	1. Angina pectoris, ustabil angina, myokardieinfarkt
		2. Muskelsmerter i brystvæggen
		3. "Atypisk" smerte bag brysthinden eller kalkhinden

Lige så vanskeligt er lægenes stilling i den første behandling af smerte, når han forsøger at forbinde det med et eller andet organs patologi. Observatoriet af klinikerne i det sidste århundrede hjalp dem til at formulere antagelser om smertens patogenese - hvis angreb af smerte opstår uden årsag og stopper alene, så er smerten formentlig funktionel. Arbejder afsat til en detaljeret analyse af brystsmerter er få; De grupper af smerter, der tilbydes i dem, er langt fra perfekte. Disse mangler skyldes de objektive vanskeligheder ved at analysere patientens følelser.

Kompleksiteten af fortolkningen af smerter i brystet skyldes også, at den påviselige patologi af et eller andet organ i thoraxen eller i muskuloskeletaldannelsen endnu ikke betyder, at det er smertekilden; med andre ord betyder detektion af en sygdom ikke, at smertens årsag er nøjagtigt defineret.

Ved vurderingen af patienter med brystsmerter bør lægen veje alle relevante varianter af de potentielle årsager til smerte, bestemme, hvornår en intervention er nødvendig og vælge blandt et næsten ubegrænset antal diagnostiske og terapeutiske strategier. Alt dette skal gøres, mens man reagerer på den nød, der opstår hos patienter, der er bekymrede over tilstedeværelsen af en livstruende sygdom. Kompleksiteten af diagnosen er yderligere kompliceret af, at brystsmerter ofte repræsenterer et komplekst samspil mellem psykologiske, patologiske og psykosociale faktorer. Dette gør det til det mest almindelige problem i primærplejen.

Når man overvejer smerter bag brystbenet, skal følgende fem elementer overvejes (i det mindste): prædisponerende faktorer; karakterisering af smerteangreb varigheden af smertefulde episoder karakteristisk for den faktiske smerte; faktorer, der lindrer smerte.

Med alle de forskellige årsager, der forårsager smerter i brystet, kan smertsyndrom grupperes.

Tilnærmelser til grupperinger kan være forskellige, men for det meste er de bygget på et nosologisk eller orgelprincip.

Det er betinget at skelne 6 følgende grupper af årsagerne til en smerte bag et bryst:

1. Smerter forårsaget af hjertesygdomme (såkaldt hjertesmerter). Disse smertefulde fornemmelser kan være et resultat af nederlag eller dysfunktion af koronararterierne - koronar smerte. I oprindelsen af ikke-koronar smerter deltager "coronary component" ikke. I fremtiden vil vi bruge udtrykkene "hjertesmertsyndrom", "hjertesmerter" og forstå deres forhold til en bestemt patologi i hjertet.
2. Smerter forårsaget af patologi af store fartøjer (aorta, lungearteri og dets forgrening).
3. Smerte forårsaget af patologien i det bronkopulmonale apparat og pleura.
4. Smerte relateret til ryggenes patologi, den fremre brystvæg og musklerne i skulderbæltet.
5. Smerter forårsaget af mediastinumens patologi.
6. Smerte forbundet med sygdomme i bughulen og membranets patologi.

Smerter i brystet og er opdelt i akut og længerevarende eksisterende, med en klar årsag og uden synlig grund, "ikke farligt" og smerte tjene en manifestation af livstruende tilstande. Det er naturligvis først og fremmest nødvendigt at fastslå, om smerten er farlig eller ej. Ved "farlig" smerte omfatter alle former for angina (koronarogennyh), smerter med lungeemboli (PE), dissekere aortaaneurisme, spontan pneumothorax. Ved "ikke-farlig" - smerter i patologi interkostale muskler, nerver, osteochondrale formationer bryst. "Dangerous" smerte ledsaget pludselig udviklede en alvorlig tilstand eller alvorlige hjertesygdomme eller respiratoriske funktion, som giver dig mulighed for straks at indsnævre de mulige sygdomme (akut myokardieinfarkt, lungeemboli, dissekere aortaaneurisme, spontan pneumothorax).

Hovedårsagerne til akut smerte bag brystbenet, der udgør en fare for livet:

• hjerte: akut eller ustabil angina, myokardieinfarkt, eksfolierende aorta-aneurisme
• pulmonal: lungeemboli; intens pneumothorax.

Det skal bemærkes, at den korrekte fortolkning af smerter bag brystbenet er helt mulig i patientens sædvanlige fysiske undersøgelse ved anvendelse af et minimums antal instrumentelle metoder (konventionel elektrokardiografisk og roentgenologisk undersøgelse). Den fejlagtige indledende præsentation af smertekilden ud over at øge patientens undersøgelsestid fører ofte til alvorlige konsekvenser.

Anamnese og fysisk undersøgelsesdata for at bestemme årsagen til brystsmerter

Data om anamnese	Diagnostisk kategori
	Hjerte	Mave	Sygdomme i bevægeapparatet
Predisponerende faktorer	Mand køn. Rygning. Højt blodtryk Hyperlipidæmi. Myokardieinfarkt i en familiehistorie	Rygning. Drikker alkohol	Fysisk aktivitet. En ny type aktivitet. Misbrug. Duplikere handlinger
Karakteristisk for et angreb af smerte	Med et højt niveau af stress eller følelsesmæssig stress	Efter at have spist og / eller på tom mave	Med eller efter aktivitet
Varighed af smerte	Minutter	Fra min. Før timer	Fra timer til dage
Kendetegn ved smerte	Tryk eller "brændende"	Tryk eller boring »smerte	Skarpe, lokale, forårsaget af bevægelser
Faktorer Lindre Smerte	Rest. Nitrogener under tungen	Spise. Antacida. Antihistaminer	Rest. Analgetika. Ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler
Bekræftelsesdata	Ved angreb af en stenocardi er forstyrrelser af en rytme eller støj mulige eller sandsynlige	Smerter i den epigastriske region	Smerter ved palpation i paravertebrale punkter, ved punkterne mellem intercostale nerver, periosteums morbiditet

Cardialgia (ikke-angiogen smerte). Cardialgia forårsaget af disse eller andre hjertesygdomme er meget almindelig. Ifølge sin oprindelse, betydning og sted i strukturen af forekomsten af befolkningen er denne gruppe af smerter ekstremt heterogen. Årsagerne til sådan smerte og patogenese er meget forskellige. Sygdomme eller tilstande, hvor cardialgier observeres, er som følger:

1. Primær eller sekundær kardiovaskulær funktionel lidelse er det såkaldte kardiovaskulære syndrom af den neurotiske type eller neurocirkulatorisk dystoni.
2. Sygdomme i perikardiet.
3. Inflammatoriske sygdomme i myokardiet.
4. Hjertemuskulærdystrofi (anæmi, progressiv muskeldystrofi, alkoholisme, vitaminmangel eller sult, hyperthyroidisme, hypothyroidisme, catecholamin effekter).

Som regel er ikke-angiogene smerter af god kvalitet, da de ikke ledsages af koronar insufficiens og ikke fører til udvikling af mykardiets iskæmi eller nekrose. Hos patienter med funktionelle lidelser, der fører til en stigning (normalt kortvarig) i niveauet af biologisk aktive stoffer (catecholaminer), findes der dog stadig sandsynlighed for at udvikle iskæmi.

Smerter bag brystbenet af neurotisk oprindelse. Vi taler om smerter i hjertet, som en af manifestationerne af neurose eller neurocirkulatorisk dystoni (vegetativ-vaskulær dystoni). Sædvanligvis er disse smerter i smerter eller piercing af varierende intensitet, nogle gange langvarige (timer, dage) eller omvendt meget korte, øjeblikkelige piercing. Lokaliseringen af disse smerter er meget forskellig, ikke altid konstant, næsten aldrig overbelastning. Smerter kan øges med fysisk aktivitet, men normalt med psykomotional stress, træthed, uden en klar virkning af nitroglycerin, må ikke falde i hvile, men tværtimod føler patienterne bedre på bevægelse. Diagnosen tager hensyn til eventuelle tegn på en neurotisk tilstand, autonom dysfunktion (sved, autographism, let feber, udsving i hjertefrekvens og blodtryk), samt en ung eller midaldrende patienter, for det meste kvinder. Disse patienter har øget træthed, nedsat motionstolerance, angst, depression, fobier, svingninger i puls, blodtryk. I modsætning til sværhedsgraden af subjektive lidelser afslører objektiv forskning, herunder anvendelsen af forskellige yderligere metoder, ikke en bestemt patologi.

Nogle gange afsløres det såkaldte hyperventilationssyndrom blandt disse symptomer på neurotisk oprindelse. Dette syndrom manifesteres ved frivillig eller ufrivillig forøgelse og uddybning af åndedrætsbevægelser, takykardi, der opstår i forbindelse med ugunstige psyko-følelsesmæssige virkninger. I dette tilfælde kan smerter bag brystet, såvel som paræstesi og muskelspring i lemmerne på grund af den fremkaldende respiratoriske alkalose forekomme. Der er observationer (ufuldstændigt bekræftet), hvilket tyder på, at hyperventilering kan føre til et fald i myokardisk iltforbrug og provokere coronarospasme med smerte og EKG-ændringer. Det er muligt, at hyperventilering kan være årsag til udseendet af smerte i hjertet område ved udførelse af en prøve med fysisk anstrengelse hos personer med vegetativ-vaskulær dystoni.

For at diagnosticere dette syndrom udføres en provokerende test med induceret hyperventilation. Patienten bliver bedt om at trække vejret mere dybt - 30-40 gange i minuttet i 3-5 minutter, eller indtil de sædvanlige symptomer patient (brystsmerter, hovedpine, svimmelhed, åndenød, nogle gange svag og svimmel). Udseendet af disse symptomer under udførelsen af prøven eller 3-8 minutter efter dets opsigelse, med udelukkelse af andre årsager til smerte, har en meget bestemt diagnostisk værdi.

Hyperventilering hos nogle patienter kan ledsages af aerophagia med udseende af smerte eller en følelse af tyngde i den øvre del af den epigastriske region på grund af streg i maven. Disse smerter kan spredes opad, bag brystbenet, i nakken og i venstre skulderområde, der simulerer angina. Sådanne smerter øges med tryk på den epigastriske region, i den bakre position, med dyb vejrtrækning, formindskes med luftbøjning. Med percussion findes en udvidelse af Traube-området, herunder tympanitis over området med absolut dumhed i hjertet, med fluoroskopi - en forstørret maveblære. Lignende smerter kan opstå, når de strækker sig med tyktarmen i venstre tarm. I dette tilfælde er smerterne ofte forbundet med forstoppelse og er lettet efter afføring. Omhyggelig anamnese giver dig normalt mulighed for at bestemme den sande natur af smerte.

Patogenesen af hjerte smerte under neuro dystoni er uklart, på grund af den manglende mulighed for at gengive deres eksperimenterende og validering i klinisk og eksperimentel modsætning anginasmerter. Måske i forbindelse med denne omstændighed stiller en række forskere generelt spørgsmålet om tilstedeværelsen af smerte i hjertet med neurocirkulatorisk dystoni. Sådanne tendenser er mest almindelige blandt repræsentanter for det psykosomatiske område i medicin. Ifølge deres synspunkter er det et spørgsmål om at omdanne psyko-psykotiske lidelser til en smertefuld fornemmelse.

Oprindelsen af smerte i mit hjerte, når neurotiske tilstande kan forklares ud fra positionen af cortico-visceral teori, med stimulation af det autonome kardiale enheder opstår patologisk dominans i centralnervesystemet med dannelsen af en ond cirkel. Der er grund til at tro, at smerte i hjertet med neurocirkulatorisk dystoni forekommer på grund af en krænkelse af myokardiemetabolisme på baggrund af overdreven adrenal stimulering. I dette tilfælde observeres et fald i indholdet af intracellulært kalium, aktivering af dehydrogeneringsprocesser, en stigning i niveauet af mælkesyre og en stigning i efterspørgslen efter myokardium i oxygen. Hyperlactatemia er en velprøvet kendsgerning i neurocirkulatorisk dystoni.

Kliniske observationer, der tyder på en tæt sammenhæng mellem smerter i hjertet og følelsesmæssige virkninger, bekræfter catecholamines rolle som udløsningsmekanisme for smertestart. Til fordel for denne situation fremgår af det faktum, at når det administreres intravenøst til patienter izadrina neuro dystoni de har smerter i forbindelse med typen cardialgia hjerte. Naturligvis kan catecholamin stimulation også tilskrives provokere nedbrydningen cardialgia hyperventilation, såvel som forekomsten af i en afstand af luftvejslidelser i neuro dystoni. En bekræftelse af denne mekanisme kan også tjene som positive resultater af cardialgia behandling ved åndedrætsøvelser med henblik på at eliminere hyperventilering. En rolle i dannelsen og vedligeholdelsen af hjertets smertesyndrom i neurocirculatory dystoni spillede stream patologiske impulser ankommer fra zone hyperalgesi i musklerne i den forreste brystvæggen i de tilsvarende segmenter af rygmarven, hvor der ifølge den "portal" teori summation fænomen opstår. I dette tilfælde er der en omvendt strøm af impulser, hvilket forårsager irritation af de thoracale sympatiske ganglier. Selvfølgelig er den lave tærskel af smertefølsomhed i vegetativ-vaskulær dystoni også vigtig.

I forekomsten af smerte kan spille en rolle, er stadig dårligt forståede faktorer såsom svækket mikrocirkulation, blod reologi ændringer, øget aktivitet kininkallikreinovoy system. Det er muligt, at den langsigtede eksistens af svær vegetativ-kar-dystoni kan flytte det i CHD med uændrede kranspulsårer, hvor smerten forårsaget af spasmer i kranspulsårerne. I en fokuseret undersøgelse af en gruppe patienter med bevist koronararteriesygdom med uændrede koronararterier blev det konstateret, at alle havde en alvorlig neurokirurgisk dystoni tidligere.

Udover vegetativ-vaskulær dystoni observeres også kardialgier hos andre sygdomme, men smerten er mindre udtalt og forekommer normalt aldrig i det kliniske billede af sygdommen i forgrunden.

Oprindelsen af smerte med perikardiel skade er helt forståelig, da der er følsomme nerveender i perikardiet. Desuden har det vist sig, at irritation af disse eller andre perikardiale zoner giver forskellig lokalisering af smerte. Fx pericardium irritation forårsager smerte til højre fra højre midt-clavicula linje, og pericardium stimulering i venstre ventrikel ledsaget af smerte, der udbreder sig langs den indre overflade af den venstre skulder.

Smerte i myokarditis af forskellig oprindelse er et meget almindeligt symptom. Deres intensitet er normalt lille, men i 20% af tilfældene skal de differentiere med smerten forårsaget af kranspulsårens sygdom. Smerter i myocarditis er sandsynligvis forbundet med irritation af nerveender i epicardiet, såvel som med inflammatorisk myokardieødem (i den akutte fase af sygdommen).

Endnu mere usikkert er oprindelsen af smerte i myokardiodystrofier af forskellig oprindelse. Sandsynligt er smertsyndromet forårsaget af forstyrrelsen af myokardiemetabolisme, begrebet lokale vævshormoner, som overbevisende præsenteres af N.R. Paleev et al. (1982), kan kaste lys over årsagerne til smerte. I nogle myokardiske dystrofier (på grund af anæmi eller kronisk kulilteforgiftning) kan smerte være af blandet oprindelse, især en iskæmisk (koronar) komponent er af væsentlig betydning.

Det bør fokusere på analysen af årsagerne til smerter i patienter med myokardiehypertrofi (på grund af pulmonal eller systemisk hypertension, valvulær hjertesygdom), samt primære cardiomyopatier (hypertrofiske og dilaterede). Formelt er disse sygdomme nævnt i den anden kategori af angina smerter på grund af den øgede efterspørgsel efter myokardium i ilt med uændrede koronararterier (de såkaldte noncoronogene former). Under disse patologiske tilstande opstår der i en række tilfælde ugunstige hæmodynamiske faktorer, der forårsager relativ myokardisk iskæmi. Det menes, at smerten ved angina type observeret i aorta insufficiens, afhænger primært af lav-diastoliske tryk og dermed lav koronar perfusion (koronare blodgennemstrømning under diastole implementeres).

Når aortastenose eller myokardiehypertrofi udseende idiopatisk smerte associeret med forringet koronarkredsløbet i subendokardiale afdelinger på grund af den betydelige stigning intramyocardial tryk. Alle smertefornemmelser i disse sygdomme kan betegnes som metabolisk eller hæmodynamisk forårsaget anginal smerte. På trods af at de ikke formelt er relateret til IHD, bør man huske på muligheden for at udvikle småfokal nekrose. Karakteriseringen af disse smerter svarer imidlertid ofte ikke til klassisk angina, selv om typiske anfald også er mulige. I sidstnævnte tilfælde er differentialdiagnosen med iskæmisk hjertesygdom særlig kompliceret.

I alle tilfælde, at årsagerne til påvisning oprindelse non-koronar smerter bag brystbenet højde for, at deres tilstedeværelse ikke er i modstrid med den samtidige eksistens af koronararteriesygdom og kræver således en undersøgelse af patienten med henblik på at udelukke eller bekræfte.

Smerter bag brystbenet, forårsaget af patologien i det bronkopulmonale apparat og pleura. Smerter ledsager ofte en varieret lungepatologi, der forekommer i både akutte og kroniske sygdomme. Det er dog normalt ikke et førende klinisk syndrom og er let differentieret.

Kilden til smerte er parietal pleura. Af smerte receptorer placeret i parietal pleura er de afferente fibre sammensat af interkostale nerver, så smerte er tydeligt lokaliseret til de ramte side af brystet. En anden kilde til smerte - slimhinden af de store bronkier (som viste sig godt under bronkoskopi) - afferente fibre fra den store bronkier og luftrør er sammensat af vagusnerven. Slimhinden i de små luftveje og lungeparenkymet, sandsynligvis ikke indeholder smerte receptorer, så smertefølelsen i den primære læsion af disse strukturer vises kun, når sygdomsprocessen (lungebetændelse eller tumor) når de parietale pleura eller omfatter store bronkier. De mest alvorlige smerter er bemærket i ødelæggelsen af lungevæv, der til tider erhverver en høj intensitet.

Smertefornemmelsens art afhænger i nogen grad af deres oprindelse. Smerter med læsioner af parietal pleura normalt syning, klart forbundet med en hoste og dyb vejrtrækning. Sløv smerte er forbundet med udstrækning af mediastinum pleura. Stærk konstant smerte, som stiger med vejrtrækning, bevægelse af arme og skulderbælte, kan indikere spiring af tumoren i brystet.

De mest almindelige årsager til lunge-pleural smerte er lungebetændelse, lungeabscess, bronchiale og pleurale tumorer, pleurisy. For smerter forbundet med lungebetændelse kan tør eller eksudativ pleurisy, hvæsen i lungerne og støj fra friktion af pleura detekteres under auskultation.

Alvorlig lungebetændelse hos voksne har følgende kliniske tegn:

• moderat eller alvorlig undertrykkelse af åndedrætsfunktionen
• temperatur 39,5 ° C eller højere;
• forvirring af bevidsthed;
• hyppighed af vejrtrækning - 30 per minut eller mere;
• puls 120 slag pr. Minut eller mere;
• systolisk blodtryk under 90 mm Hg. Artikel.;
• diastolisk blodtryk er under 60 mm Hg. Artikel.;
• cyanose;
• over 60 år - funktioner: dræning lungebetændelse, går stærkere med ledsagende alvorlige sygdomme (diabetes, hjerteinsufficiens, epilepsi).

NB! Alle patienter med tegn på alvorlig lungebetændelse skal straks henvises til indlæggelsesbehandling! Henvisning til hospital:

• svær lungebetændelse
• patienter med lungebetændelse fra socialt og økonomisk ugunstigt stillede segmenter af befolkningen, eller som næppe vil opfylde recept fra en læge hjemme der bor meget langt fra en medicinsk facilitet
• lungebetændelse i kombination med andre sygdomme;
• mistanke om atypisk lungebetændelse
• patienter, der ikke har en positiv reaktion på behandlingen.

Lungebetændelse hos børn beskrives som følger:

• tilbagetrækning af brystets interkostale rum, cyanose og manglende evne til at drikke hos små børn (fra 2 måneder til 5 år) tjener også som tegn på en alvorlig form for lungebetændelse, hvilket kræver en akut henvisning til hospitalet;
• det er nødvendigt at skelne lungebetændelse fra bronkitis: det mest værdifulde tegn i tilfælde af lungebetændelse er tachypnea.

Smertefulde fornemmelser i pleurale læsioner adskiller sig næsten ikke fra dem i akut intercostal myosit eller intercostal muskelskade. Med spontan pneumothorax er der akut ubærelig smerte bag brystbenet, der er forbundet med nederlaget i det bronkopulmonale apparat.

Smerter bag brystet, der er vanskeligt at fortolke på grund af dets usikkerhed og isolation, observeres i de indledende stadier af bronchogen lungekræft. Den mest smertefulde smerte er karakteristisk for apikal lokalisering af lungekræft, når nederlaget for den fælles CVII og Thi stammen af nerver og brachial plexus er næsten uundgåelig og hurtig. Smerten er lokaliseret hovedsageligt i brachial plexus og bestråler langs armens ydre overflade. På siden af nederlaget udvikler man ofte Gorners syndrom (indsnævring af pupillen, ptosis, enophthalmus).

Smertsyndrom forekommer også ved mediastinal lokalisering af kræft, når kompression af nerverstammerne og plexuserne forårsager akut neuralgisk smerte i forbenet, øvre lemmer, brystet. Denne smerte giver anledning til fejlagtig diagnose af angina pectoris, myokardieinfarkt, neuralgi, plexitis.

Behovet for differentiel diagnose af smerte på grund af pleurale skader og bronchopulmonale apparater med IHD opstår, når billedet af den underliggende sygdom er uklar, og smerter kommer frem i forgrunden. Endvidere bør en sådan differentiering (især i akutte uudholdelige smerter) udføres og sygdomme forårsaget af patologiske processer i store beholdere - lungeemboli, dissecting aneurisme af aorta forskellige afdelinger. Vanskeligheden ved at opdage pneumothorax som årsag til akut smerte skyldes, at det kliniske billede af denne akutte situation i mange tilfælde slettes.

Brystsmerter forbundet med patologi mediastinale organer som følge af øsofageal sygdom (spasmer, reflux esophagitis, diverticulitis), tumorer i mediastinum og mediastinitis.

Smerter i sygdomme i spiserøret har normalt en brændende natur, lokaliseres bag fudinaen, opstår efter at have spist, intensiveres i en vandret position. Sådanne konventionelle symptomer, halsbrand, regurgitation, nedsat synke, kan være fraværende eller mild udtalt og den forreste retrosternale smerter, ofte forekommende med fysisk aktivitet og ringere nitroglycerin handling. Lighed af disse smerter med angina suppleres af, at de kan bestråle til venstre halvdel af thorax, skuldre, hænder. Ved nærmere afhøring viser det sig dog, at smerten ofte stadig forbundet med fødevarer, især de rige, men ikke med fysisk aktivitet, opstår normalt i liggende stilling og testet eller lettes overgangen til placeringen af siddende eller stående, til fods, efter at have taget antacida, såsom sodavand, som ikke er karakteristisk for IHD. Ofte intensiverer palpation af den epigastriske region disse smerter.

Vaginale smerter er også mistænkelige for gastroøsofageal reflux og esophagitis. At bekræfte tilstedeværelsen af hvilke er vigtige 3 typer af tests: endoskopi og biopsi; intrasophageal infusion af 0,1% saltsyreopløsning; overvågning af intraepithelial pH. Endoskopi er vigtigt for påvisning af reflux, esophagitis og udelukkelse af en anden patologi. Røntgenundersøgelse af spiserøret med barium afslører anatomiske ændringer, men dens diagnostiske værdi betragtes som relativt lav på grund af den høje forekomst af falske positive tegn på refluks. Ved perfusion af saltsyre (120 dråber pr. Minut gennem sonden) er udseendet af den sædvanlige smerte for patienten vigtig. Prøven anses for at være yderst følsom (80%), men ikke specifik nok, som med utydelige resultater kræver gentagne undersøgelser.

Når tvetydige resultater perfusion endoskopi og saltsyre kan udføres intraesophageal pH overvågning ved brug radiotelemetri kapsel placeret i en nedre del af spiserøret, i 24-72 h. Tidsmæssigt sammenfald for forekomst af smerte og reduktion af pH er en god diagnostisk funktion esophagitis, dvs. Faktisk kriteriet for smertens esophageal oprindelse.

Smerter bag brystbenet, ligner angina pectoris, kan også være en konsekvens af øget motorfunktion i spiserøret med hjerteaflastningens spasme eller diffus spasme. Klinisk er der i sådanne tilfælde normalt tegn på dysfagi (især når man tager fast mad, kold væske), som i modsætning til organisk stenose har en ikke-permanent karakter. Sommetider forekommer brystsmerterne af forskellig varighed på forgrunden. Vanskeligheder i differentialdiagnose skyldes også, at denne kategori af patienter nogle gange hjælper nitroglycerin, som lindrer spasme og smerte.

Radiografisk, med spiserørets achalasi, påvises en udvidelse af dens nederste del og en forsinkelse i dens bariummasse. Imidlertid er røntgenundersøgelsen af spiserøret i smertens tilstedeværelse lidt informativ, eller rettere ikke overbevisende: Falske positive resultater blev registreret i 75% af tilfældene. Effektivere er spiserøret manometri bruger en tre-lumen probe. Tilfældet i tiden for udseende af smerte og stigning i intraøsofagaltryk har en høj diagnostisk værdi. I sådanne tilfælde kan en positiv effekt af nitroglycerin og calciumantagonister forekomme, hvilket reducerer tonen i glat muskel og intraøsofagaltryk. Derfor kan disse lægemidler anvendes til behandling af sådanne patienter, især i kombination med antikolinergika.

Klinisk erfaring viser, at det i esophaguspatologien ofte er fejlagtigt diagnosticeret med iskæmisk hjertesygdom. For at kunne diagnosticere en læge korrekt bør man se efter andre symptomer på en krænkelse i patienten og sammenligne de kliniske manifestationer og resultater af forskellige diagnostiske tests.

Forsøg på at udvikle et sæt af instrumentale undersøgelser, der ville hjælpe med at differentiere angina og esophageal smerte, mislykkedes, fordi der ofte er en kombination af denne sygdom med angina, hvilket bekræftes ved hjælp af cykel ergometri. På trods af anvendelsen af forskellige instrumentelle metoder udgør differentieringen af smertefølsomheder store vanskeligheder på nuværende tidspunkt.

Mediastinitis og mediastinale tumorer er sjældne årsager til brystsmerter. Normalt forekommer behovet for differentiel diagnose med IHD på udtalte stadier af tumorudvikling, men der er dog stadig ingen signifikante kompressionssymptomer. Udseendet af andre symptomer på sygdommen letter diagnosen.

Smerter bag brystbenet med rygsygdomme. Smertefornemmelser i brystet kan også være forbundet med degenerative ændringer i rygsøjlen. Den mest almindelige sygdom i rygsøjlen er lændesmerter (spondylose) af hals- og bryst, i hvilken der er smerter, undertiden ligner angina. Denne patologi er udbredt, da efter 40 år er ændringer i rygsøjlen observeret hyppigt. Når cervicale og / eller øvre thoracale rygsøjler påvirkes, observeres det sekundære radikulære syndrom med spredning af smerte i brystområdet. Disse smerter er forbundet med vanding af de følsomme nerver af osteofytter og fortykkede intervertebrale diske. Normalt, når dette forekommer bilaterale smerter i den relevante interkostalrum, men patienterne fokuserer ofte deres opmærksomhed på retrosternale eller perikardievæske deres placering, henvise dem til hjertet. En sådan smerte kan være magen til angina ved følgende: de opfattes som en trykkende fornemmelse, tyngdekraft, nogle gange udstrålende til venstre skulder og arm, nakke, kan udløses af fysisk aktivitet, ledsaget af en følelse af åndenød på grund af den manglende mulighed for dyb vejrtrækning. I betragtning af de ældre patienter i disse tilfælde, diagnosticeres ofte med CHD, med alle de følgeskader deraf.

Imidlertid kan degenerative ændringer i rygsøjlen og smerten forårsaget af dem observeres hos patienter med utvivlsom koronararteriesygdom, hvilket også kræver en klar afgrænsning af smertsyndromet. Sandsynligt, angina angina angreb på hjerte-arterie-aterosklerose hos patienter med rygmarvsskade forekommer sandsynligvis også refleksivt. Den ubetingede anerkendelse af denne mulighed overfører i sin tur "tyngdepunktet" til ryggradens patologi og reducerer vigtigheden af uafhængig læsion af koronararterierne.

Hvordan undgår man en diagnostisk fejl og sætter den korrekte diagnose? Det er selvfølgelig vigtigt at udføre røntgenröntgen, men ændringerne i denne sag er ikke nok til diagnostik, da disse ændringer kun kan ledsage CHD og / eller ikke manifestere klinisk. Derfor er det meget vigtigt at finde ud af alle smertens træk. Smerterne afhænger som regel ikke så meget på fysisk aktivitet som på forandringen i kroppens stilling. Smerter øges ofte med hoste, dyb vejrtrækning, kan falde i en bekvem position af patienten efter at have taget smertestillende midler. Disse smerter adskiller sig fra angina pectoris ved en mere gradvis indtræden, længere varighed, de går ikke i hvile efter anvendelse af nitroglycerin. Bestråling af smerter i venstre arm opstår på dorsaloverfladen i I- og II-fingrene, mens i angina pectoris - i IV og V-fingrene i venstre arm. Af særlig betydning er påvisning af lokal ømhed af de spinale processer af de tilsvarende hvirvler (udløsningszone) med tryk eller effleurage paravertebralt og langs intercostalrummet. Smerter kan også skyldes visse metoder: stærkt pres på hovedet mod nakkebaggen eller trækker en hånd med en samtidig drejning af hovedet til den anden side. Med veloergometri kan der opstå smerter i hjertet af hjertet, men uden karakteristiske ændringer i EKG.

Diagnosen af radikulær smerte kræver således en kombination af røntgenstråler af osteochondrose og de karakteristiske træk ved brystsmerter, der ikke korrelerer med kranspulsårersygdom.

Frekvensen af muskel-fasciastiske (muskel-dystoniske, muskel-dystrofiske) syndromer er 7-35% hos voksne, og i nogle faggrupper når det 40-90%. Hos nogle af dem er hjertesygdomme ofte fejlagtigt diagnosticeret, da smertsyndromet i denne patologi har nogen lighed med smerte i hjertepatologi.

Der er to faser af sygdommen i muskel-fasciale syndromer (Zaslavsky ES, 1976): funktionel (reversibel) og organisk (muskeldystrophic). I udviklingen af muskel-fasciale syndromer er der flere etiopathogenetiske faktorer:

1. Skader af blødt væv med dannelse af blødninger og gråfibrinøse ekstravasater. Som følge heraf udvikles tætning og forkortelse af muskler eller individuelle muskelbundter, ledbånd, et fald i fascias elasticitet. Som en manifestation af den aseptiske inflammatoriske proces dannes bindevæv ofte i overskud.
2. Mikrotravmatisering af blødt væv i visse former for faglig aktivitet. Microtrauma forstyrrer vævscirkulationen af blodet, forårsager muskeltonisk dysfunktion med efterfølgende morfologiske og funktionelle ændringer. Denne etiologiske faktor kombineres normalt med andre.
3. Patologisk impulsering i viscerale læsioner. Denne impuls, der opstår, når de indre organer er beskadiget, er årsagen til dannelsen af forskellige sensoriske, motoriske og trofiske fænomener i det integumentære væv, der er forbundet med det ændrede indre organ. Patologiske interceptive impulser, der skifter gennem rygsegmenterne, går til de tilsvarende plagede indre organbundne væv og muskelsegmenter. Udviklingen af muskel-fasciale syndrom, der ledsager kardiovaskulær patologi, kan ændre smertesyndromet så meget, at der opstår diagnostiske vanskeligheder.
4. Vertebrogeniske faktorer. Under stimulering af receptorerne af det berørte motor segment (receptorer af intervertebral diskus annulus fibrosus, posteriore langsgående ligamenter, ledkapsler, autoktone muskler i ryggen) der ikke kun lokal smerte og muskel- og tonic sygdomme, men også en række refleksresponser i en afstand - inden for belægning stof, innervation beslægtet med berørte vertebrale segmenter. Men ikke i alle tilfælde, der er en parallelitet mellem sværhedsgraden af radiografiske forandringer i rygsøjlen og de kliniske symptomer. Derfor kan radiografiske tegn på slidgigt endnu ikke forklare årsagerne til myofasciale syndromer udelukkende vertebrogenic faktorer.

Som et resultat af adskillige etiologiske faktorer udvikles muskeltoniske reaktioner i form af hypertonicitet hos den berørte muskel eller gruppe af muskler, hvilket bekræftes ved elektromyografisk undersøgelse. Muskelkramper er en af kilderne til smerte. Derudover fører overtrædelsen af mikrocirkulationen i musklen til lokal vævs-iskæmi af vævsødem, akkumulering af kininer, histamin, heparin. Alle disse faktorer forårsager også smerte. Hvis de muskel-fasciale syndromer observeres i lang tid, så er der en fibrøs degeneration af muskelvævet.

Den største vanskelighed ved differentialdiagnose af muskel- fascial smertesyndromer og hjerte-oprindelse findes i de følgende udførelsesformer syndromer: periarthritis af skulder, scapula-costal syndrom, forreste brystvæg interscapular smertesyndrom, syndrom pectoralis minor syndrom anterior uligesidet muskel. Forreste brystvæg syndrom hos patienter efter myokardieinfarkt, samt non-koronare hjertelidelser. Indebærer, at efter myokardieinfarkt patologiske flow impulser fra hjertet gælder Segment autonome kæder og fører til dystrofiske ændringer i de respektive enheder. Dette syndrom hos mennesker med et kendt sundt hjerte kan skyldes traumatisk myosit.

De mere sjældne syndromer, ledsaget af smerter i den forreste brystvæg, er: Titze syndrom, xifoidia, manubriosternal syndrom, scalenus syndrom.

Tietze syndromet er karakteriseret ved en skarp smerte i stedet for brystbenet forbindelse med brusk af II-IV ribben, hævelse af de kalkstridskrækninger. Det ses hovedsageligt hos middelalderen. Etiologi og patogenese er uklare. Der er en antagelse om aseptisk inflammation i kalkbrusk.

Xifoidia manifesterer sig ved skarp smerte for brystbenet, som styrkes ved at trykke på xiphoidprocessen, undertiden ledsaget af kvalme. Årsagen til smerte er uklar, der kan være forbindelse med galdeblærens patologi, tolvfingertarm, mave.

Når manubriosternal syndrom bemærkede akut smerte over den øvre del af brystbenet eller noget lateralt. Syndromet observeres med reumatoid arthritis, men det er isoleret, og det bliver nødvendigt at differentiere det fra angina pectoris.

Scalenius syndrom - komprimering af den øvre del af neurovaskulær bundt mellem de forreste og mellemste trappe muskler samt den normale I eller yderligere ribben. Smerter i den forreste brystvæg kombineres med smerter i nakke, skulderstropper, skulderled, undertiden ses en bred bestrålingszone. På samme tid observeres vegetative lidelser i form af kuldegysninger, hudfarve. Åndedrætsbesvær, Raynauds syndrom er bemærket.

Sammenfattende ovenstående skal det bemærkes, at den sande forekomst af smerte af denne oprindelse er ukendt, så det er ikke muligt at bestemme deres specifikke tyngdekraft i differentialdiagnosen af angina pectoris.

Differentiering er nødvendig i den første periode af sygdommen (når man tænker på angina pectoris først og fremmest) eller hvis smerterne forårsaget af de listede syndromer ikke kombinerer med andre tegn, der korrekt identificerer deres oprindelse. Smerte af denne oprindelse kan imidlertid kombineres med ægte IHD, og lægen skal også forstå strukturen af dette komplekse smertesyndrom. Behovet for dette er indlysende, da den korrekte fortolkning vil påvirke både behandling og prognose.

Smerter bag brystbenet, der skyldes sygdomme i bughulen og membranets patologi. Sygdomme i bukhulen er ofte ledsaget af smerter i hjertet i form af et syndrom af typisk angina eller cardialgia. Smerte i mavesår i mavesår og tolvfingertarm, kronisk cholecystitis kan til tider irradiere til venstre halvdel af brystet, hvilket forårsager diagnostiske vanskeligheder, især hvis diagnosen af den underliggende sygdom endnu ikke er etableret. Sådan bestråling af smerte er ret sjælden, men det bør tages i betragtning ved fortolkning af smerter i hjertet og bag brystbenet. Fremkomsten af disse smerter skyldes reflekseffekter på hjertet med læsioner af indre organer, som forekommer som følger. I de indre organer er der fundet interorganiske forbindelser, hvorigennem axonreflekser udføres, og endelig afsløres polyvalente receptorer i kar og glatte muskler. Endvidere er det kendt, at sammen med de vigtigste grænse sympatiske kufferter er også paravertebrale plexus forbinder to kant bagagerum og sympatiske kollateraler, anbragt parallelt og langs siderne af de vigtigste sympatiske stammen. Under sådanne forhold kan afferent excitation, der bevæger sig fra et hvilket som helst organ langs refleksbueen, skifte fra centripetal til centrifugalbaner og således overføres til forskellige organer og systemer. Samtidig realiseres viscero-viscerale reflekser, ikke kun ved refleksbuer, der lukker på forskellige niveauer af centralnervesystemet, men også gennem vegetative nerveknude i periferien.

Som for årsagerne til refleks smerter i hjertet, er det antaget, at den længe eksisterende smertefulde arnested krænker deres primære afferente pulsering af organer som følge af ændringer i reaktivitet beliggende i disse receptorer, og dermed bliver en kilde til unormal afferent. Patologisk modificerede impulser resulterer i dannelsen af dominerende stimulerende foci i cortex og subkortikale områder især hypothalamus sektion og retikulære formation. Bestrålingen af disse stimuli udføres således ved hjælp af centrale mekanismer. Derfor er unormale impulser overføres gennem efferente pathways underliggende dele af det centrale nervesystem og yderligere ved sympatiske vasomotoriske fibre nå receptorerne i hjertet.

Årsager til brystsmerter kan også være membranbrækthed. Membranen er rigeligt innerveret organ hovedsagelig på grund af den membraniske nerven. Det løber langs den forreste indre kant af m. Scalenus anticus. I mediastinumen går det sammen med den overlegne vena cava, og omdirigerer den mediastinale pleura, når membranen, hvor den forgrener sig. Brok i slidhinden er mere almindelig. Symptomer på diafragmatiske brok er varierede: Det er normalt dysfagi og smerte i de nedre dele af brystet, erctation og en følelse af sprængning i epigastrium. Når broksen midlertidigt trænger ind i brysthulen, er der en skarp smerte, der kan projiceres på den nedre, venstre halvdel af brystet, der strækker sig ind i den interlobulære region. Den ledsagende krampe i membranen kan forårsage reflekteret smerte på grund af irritation af den membraniske nerve i venstre skulderformede område og i venstre skulder, hvilket tyder på "hjertesmerter". I betragtning af smertens paroxysmale karakter er dets udseende hos middelaldrende og ældre mennesker (hovedsageligt hos mænd) nødvendigt at udføre en differentiel diagnose med angina pectorisangreb.

Smertefornemmelser kan også skyldes diafragmatisk pleuris og meget mindre ofte - sub-membranabscess.

Hertil kommer, når man undersøger brystet, kan man finde helvedesild, med palpation kan detekteres brud på ribben (lokal ømhed, crepitus).

For at fastslå årsagen til smerter bag brystbenet og for at udføre den korrekte diagnose hos den praktiserende læge bør der foretages en grundig undersøgelse og spørgsmålstegn ved patienten, og muligheden for eksistensen af alle ovennævnte betingelser bør tages i betragtning.

[1], [2], [3]