Graviditetsstyring og gentagelsestaktik hos en patient med en prostetisk hjerteventil

I de sidste to årtier har der været en tendens til en stigning i antallet af gravide kvinder med prostetiske hjerteventiler. I fødselslæger, internists, kardiologer har problemer med at opretholde sådanne patienter, på grund af de fysiologiske egenskaber af graviditeten (en tendens til hyperkoagulabilitet), muligheden for at udvikle uterin blødning under fødslen, vanskeligheder korrektion af antikoagulation på baggrund af et kejsersnit. I patienter med kunstige hjerteklapper er i risiko for tromboemboliske komplikationer, bakteriel endocarditis, prostetiske funktionslidelser grund af dannelsen af fistler omkring implantatet på grund af sutur svigt eller trombose af en protese ventil. Ifølge verdensstatistikker er moderdødeligheden hos kvinder med kunstige hjerteventiler 2,9%.

I lang tid var der ikke ensartede standarder eller kliniske anbefalinger til behandling af gravide kvinder med kunstige hjerteventiler. I 2003 var der anbefalinger fra American College of Cardiology og American Heart Association for behandling af patienter med erhvervet hjertefejl, revideret i 2006 og 2008, hvor der er et særligt kapitel om håndtering af graviditet og anbefalingerne fra European Society of Cardiology til behandling af hjerte-kar-sygdom hos gravide kvinder. I 2010 i vores land var der nationale retningslinjer "Diagnose og behandling af hjerte-kar-sygdom i graviditeten", som er udviklet af et fagkyndigt udvalg af All-russiske Scientific Society of Cardiology. Disse retningslinjer detalje de mulige protokoller for gravide kvinder med protetiske hjerteklapper, afhængigt af typen af ventil, sin position, og yderligere risikofaktorer, såsom kendte tromboemboli eller hjerterytmeforstyrrelser, fordelene og mulige komplikationer i anvendelsen af en logning.

I litteraturen om spørgsmålet om graviditet med kunstige hjerteklapper, det understreger behovet for graviditet planlægning, en detaljeret forklaring af alternativerne af graviditeten kvinden og hendes partner, samt give den oplysninger om de fordele og risici ved hver af de protokoller for antikoagulationsbehandling for både mor og foster.

Risikoen for graviditet med kunstige hjerteventiler afhænger af typen af protese og dets stilling samt på tilstedeværelsen af samtidig patologi. Graviditet med aortaventilprothese repræsenterer således en mindre trombogisk risiko end med en protetisk mitral-, lunge- eller tricuspidventil eller med multivalentproteser. Præstes oprindelige trombogenicitet afhænger af dens type. Proteser som Carbomedics, Medtronic Hall, St. Jude Medicals har lav trombogenicitet, mens Starr-Edwards proteser er stærkt trombogene. Risikoen for komplikationer under graviditeten øges også, hvis der er en historie med tidligere tromboembolisme, atrieflimren, mitralstenose, hyperkoagulering. Til dato er mange spørgsmål kontroversielle. Der er ingen konsensus om den mest foretrukne type ventil, når det er nødvendigt at installere det hos kvinder, der planlægger en graviditet. Bioprosteser har en lav trombogen risiko, men degenererer hurtigt. Mekaniske ventiler er holdbare, men kræver livslang antikoagulant terapi og har en øget risiko for både trombotiske og hæmoragiske komplikationer. Spørgsmålet om valget af ventilen bør afgøres individuelt i hvert enkelt tilfælde.

For øjeblikket anvendes for antikoagulant terapi med kunstige hjerteventiler, warfarin og andre vitamin K-antagonister, hepariner (unfractionerede og lavmolekylære hepariner). Brug af warfarin giver pålidelig antikoagulering, men fører ofte til komplikationer fra fosteret (fx embryopati, spontan abort i tidlig liv og tidlig fødsel). Den samlede risiko for coumarin embryopati er ca. 5-10% hos patienter, der tager warfarin ved 5-12 ugers svangerskab. Den mulige forbindelse mellem hyppigheden af embryopati og dosen af lægemidlet er angivet. Så dosen af warfarin mere end 5 mg dagligt fører til udvikling af embryopati i næsten 50% af tilfældene. Kontrol af blodkoagulationssystemet, når warfarin tages, styres af INR (målniveau 2.0-3.5 afhængigt af ventilprotesens placering).

Heparin udgør ikke en risiko for fosteret, men er ikke så effektiv med hensyn til antikoagulering. Incidensen af tromboemboliske komplikationer med heparin i hele graviditeten er 33% (sammenlignet med 3,9% ved brug af warfarin). Men der er alvorlige komplikationer ved brugen af heparin fra modersiden - blødning, osteoporose, heparininduceret thrombocytopeni, tromboemboliske komplikationer, der begrænser brugen af den i obstetrisk praksis. Gennemførelsen af en gravid kvinde på unfractioneret heparin er problematisk, da det er svært at konstant overvåge APTTV'et og opretholde dets konstante niveau. Anvendelsen af hepariner med lav molekylvægt i sådanne tilfælde forbliver et kontroversielt spørgsmål - deres anvendelse under graviditet med proteser til hjerteventiler er stadig utilstrækkeligt undersøgt.

Der er flere rapporter om graviditet med kunstige hjerteklapper: alternativet af graviditeten på warfarin er warfarin annullering før undfangelsen med erstatning for ufraktioneret eller lavmolekylært heparin til 13 uger for at reducere risikoen embriopaty. Derefter foreskrives warfarin indtil 34 ugers svangerskab med den efterfølgende overførsel af patienten til unfractioneret eller heparin med lav molekylvægt før aflevering. Det er også muligt at erstatte warfarin med unfractioneret heparin i perioden fra 5 til 12 uger efterfulgt af genoptagelsen af warfarin indtil 35 uger. Fra 36 uger til fødslen erstattes warfarin med heparin. Der er en protokol til at udføre terapeutisk dosis LMWH hele graviditeten under kontrol af anti-Xa (anbefalet maksimere værdien anbefalet af producenten af anti Xa 4 timer efter subkutan injektion). Endelig er det muligt at opretholde hele graviditeten på unfractioneret heparin, idet APTTV-niveauet opretholdes 1,5-2 gange højere end dets normale værdier (normalt 24-34 sekunder). 8 timer før operationen af kejsersnitt afbrydes heparin med genoptagelse efter fødslen om dagen sammen med warfarin, indtil niveauet af INR 2,0 nås. Derefter annulleres heparin.

I tilfælde af en obstetrisk situation, der kræver nødsituation, mens du tager warfarin, er der brug for et friskfrosset plasma for at reducere blodtab, da effekten af K-vitamin administrering kun opnås inden for 24 timer. Beslutningen om antikoagulant terapi under graviditet bør omfatte en vurdering af risikoen for tromboembolisme, herunder ventilens type og placering, historien om tromboemboliske lidelser, og patientens præferencer bør også påvirke valg af terapi.

I litteraturen er der beskrivelser af arbejdskraft hos patienter med prostetiske hjerteventiler. I GAZU RKB MZ RT siden 1981 blev leveringen udført hos 13 patienter med prostetiske hjerteventiler. I litteraturen til rådighed for os har vi imidlertid ikke fundet en beskrivelse af gentagen levering hos en patient med en protes hjerteventil. I betragtning af relevansen og dårligt kendskab til dette problem giver vi vores egen kliniske observation.

I oktober 2007, gravid A. 24 år indskrevet i afdelingen for patologi af gravide Gause RCH RT sundhedsministerium med diagnosen graviditet er 37-38 uger, tilstand efter aortaklappen udskiftning på den udtalte aorta insufficiens aortaklappen med dobbelt-blad i 1996, hjerterytmeforstyrrelse historie (ventrikulær takykardi), udvidelse af aorta ascendens, HSN0, FK1.

Fra anamnese: i 1996 blev hun opereret på aortaklappens utilstrækkelighed med en bicuspid aortaklave (protetik af aortaklappen med Carbomedics protese). I den postoperative periode tog jeg phenylin 1,5 tabletter om dagen, samtidig med at niveauet af PTI blev holdt 63-65%. Under graviditeten (2007) tog hun phenilin op til 14-15 uger og blev derefter overført til warfarin 2,5 mg. (dosisjustering under kontrol af INR i niveauet 2,25-2,5, PTI - 40-50%).

Graviditetsforløbet: første og tredje trimester uden funktioner. I anden trimester for ultralyd var der en krænkelse af den fostoplacentale blodgennemstrømning i IA-graden. Behandling blev udført for at forbedre blodtryk i blodet i et daghospital. På Echocs: AK protesfunktioner normalt. Hjulhulrummets dimensioner ligger inden for normale grænser. Udvidelse af den stigende aorta. Moderat mitral og tricuspid regurgitation. Pulmonal arterieventil uden tegn på insufficiens.

I betragtning af ekstragenital patologi blev det besluttet at afslutte graviditeten ved operation af en kejsersnit på en planlagt måde.

Warfarin er ordineret 2,5 mg. 1 gang om dagen med dosisjustering for at opretholde mål INR niveauer i intervallet 2,0-3,0 og PTI i området 50-70% (80-100% norm). 9 dage før levering af warfarin blev heparin seponeret i en dosis på 5000 ED subkutant 3 gange dagligt under kontrol af APTTV (målniveau på 45 sekunder). I perioden 38-39 uger af graviditeten gennemgik patienten en planlagt operation ved kejsersnit, en pige på 2890 vægt blev taget ud med 8-9 point på Apgar skalaen. Varigheden af operationen er 51 min. Blodtabet var 700 ml. Operationen gik uden komplikationer. Antibakteriel terapi blev initieret intraoperativt (efter klemning af navlestrengen) og fortsatte i postoperativ periode. 10 timer efter operationen blev heparin 5000 enheder injiceret subkutant 3 gange dagligt under kontrol af APTT for at opnå målniveauet for APTT. På den tredje dag efter fødslen blev warfarin taget 2,5 mg hver. 1 gang om dagen. Samtidig blev dosen af heparin reduceret til 2500 enheder 3 gange om dagen. På dag 5 efter fødslen blev administrationen af heparin afbrudt. I to dage blev dosen af warfarin justeret med daglig overvågning af MNO og PTI. Postpartumperioden gik uden komplikationer. På den 12. Dag efter operationen mod baggrunden for at tage warfarin i en dosis på 5 mg. Dagligt i koagulogrammet stabiliseret.

Patienten udledes på dag 13 efter fødslen i en tilfredsstillende tilstand under tilsyn af en kardiolog. Anbefalet kontrol af PTI og INR i den første uge 3 gange, i anden uge 2 gange, i tredje uge 1 gang i de følgende uger 1 gang i 2 uger. I den sene postpartum-periode blev komplikationer fra moder og barn ikke observeret. I øjeblikket er pigen 4 år gammel og vokser og udvikler sig normalt. Fra jævnaldrende i udvikling går ikke bagud.

I februar 2011 opstod der en anden uplanlagt graviditet, hvilket resulterede i en fuldstændig spontan abort i 11 uger i modsætning til at tage en høj dosis warfarin (5 mg dagligt). I august samme år i en alder af 29 var der en tredje graviditet, også uplanlagt, som patienten besluttede at holde.

I maj 2012 indgik Institut for Patologi af Gravid GASU RKB MZ RT med diagnosen: Graviditet 36 uger, et ar på livmoderen; tilstand efter udskiftning af aortaklapperne i 1996 på grund af en udtalt aortaklappesvigt med en bicuspid aortaklaff, moderat udvidelse af den stigende aorta. CHF 0. FC 1. Fostrets kromosomale abnormitet (ifølge ultralyd). Asymmetrisk form for intrauterin væksthæmning. Afvejede en familie anamnese.

Forløbet af denne graviditet: Graviditet opstod uplanlagt i en dosis warfarin 5 mg. Pr. Dag. Efter afsløring af graviditeten blev dosen af warfarin reduceret til 3.125 mg. (mål INR 2,5-3,5) for at reducere den teratogene virkning af lægemidlet på fosteret. I anden trimester for ultralyd afslørede en overtrædelse af den fetoplacentale blodgennemstrømning IA st., Blev behandling udført for at forbedre blodgennemstrømningen. I perioden på 33 ugers graviditet med ultralyd blev markører af kromosomal abnormitet - ventrikulomegali, afkortning af rørformede knogler (asymmetrisk ZVUR) fundet. Familiehistorie er belastet - patientens anden mand har hypochondroplasi, en autosomal dominerende type arv med en risiko for afkom på 50%. Den gravide kvinde nægtede cordocentesen, der blev tilbudt hende.

På aftenen for leveringen blev der foretaget en føtal ultralyd, en føtal hoved 37-38 uger i størrelse, en mage 35-36 uger gammel, rørformede knogler 31-32 uger, laterale ventrikler 7 mm. Frugtvægt 2620 g. En enkelt ledning omkring fostrets hals. Myometrium i arvet er 3,4-3,8 mm.

Under Echo CS var der ingen abnormitet i funktionen af aortaventilprotesen. En moderat udvidelse af den stigende aorta blev noteret.

Behandling: dosen af warfarin reduceres til 2,5 mg. Pr. Dag. 9 dage før fødslen blev den gravide overført til heparin 5000 ED 3 gange om dagen, derefter blev dosen heparin øget til 5000 ED 4 gange dagligt under kontrol af APTT efter hver injektion. 8 timer før levering afbrydes heparin.

Ved graviditetsalderen på 38 uger blev en planlagt kejsersnit udført, en levende kvindeligvæg på 2450 gram, 47 cm høj, blev scooped op med 8-9 point på Apgar skalaen. Varigheden af operationen er 40 minutter. Blodtab på 500 ml. Komplikationer var ikke. For at forhindre bakteriel endokarditis intraoperativt og i den postoperative periode er antibakteriel terapi foreskrevet. Barnet blev undersøgt af en neonatolog, diagnosen er lavet: intrauterin hypotrofi i 1. Grad. Ingen anden patologi blev identificeret.

Indgivelsen af heparin blev genoptaget 12 timer efter fødslen med 5000 enheder 3 gange om dagen. En dag efter kejsersnit blev heparin afbrudt, og 0,6 mg fractiparin blev administreret. 2 gange daglig, subkutant (under kontrol af D-dimerer), på samme dag blev brugen af warfarin i en dosis på 2,5 mg genoptaget. Med efterfølgende korrektion af dosen til 5 mg og yderligere til 6,5 mg (for at opnå mål-INR). På dag 5 efter operationen, INR 2.3; PTI 50%. Postpartum periode uden komplikationer.

Patienten blev afladet på den 9. Dag efter operationen med barnet i en tilfredsstillende tilstand under tilsyn af en kardiolog for at korrigere dosen af antikoagulant terapi under kontrol af parametrene i blodkoagulationssystemet.

Ifølge litteraturen er det ikke anbefalet at starte og forlænge graviditeten hos kvinder med en kunstig hjerteventil. Interessen for klinisk observation ligger i, at patienten med den proteske hjerteventil leveres igen med et positivt resultat med tilstrækkelig udvalgt antikoagulant terapi.

Kandidat i Medicinsk Videnskab, Assistent for Institut for Obstetrik og Gynækologi Nigmatullina Nigina Amonovna. Behandling af graviditet og taktik ved gentagen fødsel hos en patient med en protes hjerteventil // Praktisk medicin. 8 (64) december 2012 / volumen 1

[1], [2], [3], [4], [5]