For tidlig pubertet

Tidlig pubertet (PPP) - en krænkelse af piger, manifesteret ved en eller alle tegn på seksuel modenhed, hvilket er 2,5 eller flere standardafvigelser (eller SD 2.5 σ) lavere end den gennemsnitlige alder for deres forekomst i en population af raske børn. Nu i de fleste lande i verden betragtes puberteten for tidligt i nærværelse af et af dets tegn i hvide race piger til 7 år og negroid race til 6 år af livet.

[1], [2], [3]

Epidemiologi

For tidlig pubertet forekommer hos 0,5% af piger i befolkningen. Blandt hele barndoms gynækologiske patologi er præmature puberteten 2,5-3,0%. Hos 90% af pigerne skyldes den fulde form for for tidlig pubertet patologien i centralnervesystemet (CNS), herunder på baggrund af hjernens volumenformationer (45%). McCune-Albright-Breitsev-syndromet findes i 5% østrogenproducerende æggestum tumorer - hos 2,6% af piger med for tidlig pubertet. For tidlig kropsmæssigt mødtes i 1% af pigerne under 3 år, og den er 2-3 gange højere end hyppigheden af sande former for for tidlig pubertet. Hyppigheden af medfødt hyperplasi af binyrebarken med en mangel på 21-hydroxylase er 0,3% i populationen af børn under 8 år.

[4], [5], [6], [7], [8], [9]

Årsager for tidlig pubertet

HT-afhængig for tidlig pubertet kan være forårsaget af en familiepræposition (idiopatisk variant), tumorer eller andre patologiske processer i hypothalamus-hypofysen (cerebral variant). En sjælden årsag til HT-afhængig for tidlig pubertet er det arvede Russell-Silver-syndrom, ledsaget af moderat overdreven produktion af gonadotropiner fra tidlig barndom.

Tidlig pubarhe kan være forårsaget af overdreven sekretion af adrenale androgener i form af ikke-klassisk medfødt adrenal hyperplasi, androgen ovarietumorer (arrhenoblastoma, lipidokletochnaya tumor gonadoblastoma, dysgerminoma, teratom, choriocarcinom) eller binyrerne (adenom, androblastoma). Androgenproducerende tumorer i adrenalerne og æggestokkene påvirker sjældne piger.

Præmatur thelarche og menarche (meget sjælden) kan opstå på baggrund persistente follikulære cyster, granulosaceller ovarietumorer, medfødt og / eller ubehandlet hypothyroidism (Van Wick-Grombaha syndrom), der producerer tumorer østrogener, humant choriongonadotropin og gonadotropin og hvornår exogent indgivelse af østrogener og østrogenlignende forbindelser i form af doseringsformer eller med fødevareprodukter. Izoseksualnoe HT-uafhængig tidlig pubertet syndrom opstår, når Mac-Kyung-Albright Braitseva når tidlig thelarche menarche og udvikles som et resultat af medfødt genmutation receptorprotein (Gsa-protein), som forårsager ukontrolleret aktivering af østrogen syntese.

Hos piger med delvis for tidlig pubertet er spontan regression af sekundære seksuelle karakteristika mulig, og videreudvikling af barnet sker i overensstemmelse med aldersstandarden. På den anden side kan baggrundsstaten, der forårsagede fremkomsten af et sekundært seksuelt tegn, aktivere de hypotalamiske strukturer ved tilbagemelding og føre til fuldstændig for tidlig pubertet.

Forms

Der er ingen officielt accepteret klassifikation af for tidlig pubertet. I øjeblikket isoleres gonadotropinafhængig (central eller sand) og gonadotropinafhængig (perifer eller falsk) for tidlig pubertet. Ifølge ICD-10 betegnes gonadotropinafhængig (HT-afhængig) for tidlig pubertet som for tidlig pubertet af central oprindelse. GT-afhængige tidlig pubertet altid fuldstændig, som manifesteret alle tegn på seksuel modenhed og den fremskyndede lukning af vækstzoner i piger under en alder af 8 år, samtidig med at hastigheden på fysiologiske modning af andre organer og systemer.

Patienter med HT-uafhængig for tidlig pubertet i henhold til årsagen til sygdommen har isoseksuelle eller heteroseksuelle manifestationer. Delvis HT-uafhængig tidlig pubertet er kendetegnet ved udviklingen af en for tidlig pubertet signs - bryst (tidlig thelarche), pubeshår distribution (tidlig pubarhe), menstruation (tidlig menarche), mindst - to funktioner (thelarche og menarche).

For tidlig telaphae - en- eller tosidet forstørrelse af mammakirtlerne til Ma2 ved Tanner, oftere venstre bryst. I dette tilfælde er der som regel ingen pigmentering af brystvorterne, der er ingen seksuelt hår og tegn på østrogenering af de ydre og indre kønsorganer.

For tidlig puerpera - pubishår hos piger 6-8 år, ikke kombineret med udvikling af andre tegn på pubertet. Hvis tidlig pubarhe vises i piger med virilisering af ydre kønsorganer, så tilhører den heteroseksuelle gonadal-Tropin-frigivende hormon-uafhængig tidlig pubertet (GnRH-uafhængig).

For tidlig menarche - Tilstedeværelsen af cyklisk uterinblødning hos piger under 10 år i mangel af andre sekundære seksuelle egenskaber.

[10], [11], [12], [13]

Diagnosticering for tidlig pubertet

Hovedformålet med diagnosen for tidlig pubertet:

• definition af sygdomsform (fuldstændig, delvis)
• afslører arten af aktiveringen af for tidlig pubertet (GT-afhængig og GT-uafhængig);
• bestemmelse af kilden til overdreven sekretion af gonadotrope og steroidhormoner.

[14], [15], [16], [17], [18], [19]

Anamnese og fysisk undersøgelse

Obligatorisk for alle piger med tegn på tidlige pubertetsmetoder:

• anamnesis indsamling;
• Fysisk undersøgelse og sammenligning af graden af fysisk og seksuel modning i henhold til Tanner med aldersstandarder
• måling af blodtryk hos piger med heteroseksuel premature pubertet;
• afklaring af patientens psykologiske egenskaber.

[20], [21], [22], [23], [24]

Laboratoriemetoder

Bestemmelse af niveauet af FSH, LH, prolactin, TSH, østradiol, testosteron, 17-hydroxyprogesteron (17-OP), dehydroepiandrosteronsulfat (DHEAS), cortisol, fri T4 og fri T3. En enkelt bestemmelse af niveauet af LH og FSH er lidt informativ i diagnosen for tidlig pubertet.

Gennemførelse af prøver, der stimulerer og undertrykker produktionen af steroidhormoner

En prøve med en syntetisk analog af GnRH udføres om morgenen efter fuld søvn. Eftersom sekretion af gonadotropiner har en pulseret karakter, bør de oprindelige værdier af LH og FSH bestemmes to gange - 15 minutter og umiddelbart før indgift af GnRH. Basalkoncentrationen beregnes som det aritmetiske gennemsnit af 2 målinger. Præparatet indeholdende GnRH-analog til daglig brug (triptorelin) indgives i en enkelt dosis hurtig / i en dosis på 25-50 mg / m ² (typisk 100 g) efterfulgt af et hegn veneblod ved baseline, 15, 30, 45, 60 og 90 min . Sammenlign basislinjen med 3 højest stimulerede værdier. Den maksimale stigning i niveauet af LH bestemmes som regel 30 minutter efter indgivelsen af lægemidlet, FSH - efter 60-90 minutter. Forøgelse af niveauet af LH og FSH mere end 10 gange fra den indledende eller til de karakteristiske værdier for pubertaleperioden, dvs. Der overstiger 5-10 IE / l, indikerer udviklingen af fuld GT-afhængig for tidlig pubertet. Raising FSH niveauer med de laveste koncentrationer af LH som svar på prøve med triptorelin hos patienter med for tidlig thelarche indikerer en lav sandsynlighed for udvikling af GT-afhængige tidlig pubertet. Hos børn med andre former for for tidlig pubertet er niveauet af LH og FSH efter testen lig med det hos børn under 8 år.

En lille prøve med glucocorticoider bør udføres hos piger med for tidlig puartha, hvis der er et forhøjet indhold af 17-OP og / eller DHEAS og testosteron i det venøse blod. Præparater indeholdende glucocorticoidhormoner (dexamethason, prednisolon) bør tages oralt i 2 dage. Den daglige dosis dexamethason bør være 40 μg / kg og prednisolon hos piger under 5 år - 10 mg / kg, 5-8 år - 15 mg / kg. Når du udfører prøven, er det nødvendigt at tage venet blod om morgenen på tærsklen for at tage stoffet og morgenen på den tredje dag (efter den anden optagelsesdag). Som svar på at tage stoffet er der normalt et fald i niveauet 17-OP, DHEAS og testosteron med 50% eller mere. Manglen på dynamik af hormonkoncentration antyder tilstedeværelsen af en androgenproducerende tumor.

En prøve med en syntetisk ACTH kort- eller langtidsvirkende (tetrakozaktidom) udføres ved detektering af forhøjet plasma 17-OP, og DHEAS reduceret eller normalt cortisol niveau for at udelukke ikke-klassiske former af CAH. Prøven skal udføres i et hospitalsmiljø, da en kraftig stigning i blodtrykket og udviklingen af allergiske reaktioner efter lægemiddeladministration er mulige. Tetrakozaktid [α- (1-24) -kortikotropin] indgives i en dosis på 0,25-1 mg n / a eller I / umiddelbart efter venøs blodprøvetagning i 8-9 timer om morgenen. Når et kortvarigt lægemiddel administreres, evalueres prøven efter 30 og 60 minutter. Efter introduktion tetrakozaktidom depot gentagne prøveudtagninger fra venøst blod gennem producerer mindst 9 timer. Ved vurdering af prøverne skal vejes de oprindelige 17-stimulerede niveauer af cortisol og OP. Patienter med for tidlig pubarhe kan antage ikke-klassiske form CAH med stigende basislinie 17-OP 20-30% eller mere end 6 SD fra baseline. Niveauet af stimuleret 17-OP, der overstiger 51 nmol / l, er den mest signifikante markør for den ikke-klassiske form af CGNA. Når du udfører en test med tetrakozaktidom forlænget handling, kan du fokusere på indekset for diskrimination:

D = [0,052 × (17-OP2)] + [0,005 × (K1) / (17-OP1)] - [0,018 x (K2) / (17-OP2)

Hvor D er indekset for diskrimination K1 og 17-OP1 - basisniveauet af cortisol og 17-OP-progesteron; K2 og 17-OP2 - niveauet af hormoner 9 timer efter administration af tetracosactid. Diagnosen af en ikke-klassisk mangel på 21-hydroxylase betragtes som bekræftet med et diskriminationsindeks på mere end 0,069.

Instrumentale metoder

• Echografisk undersøgelse af indre kønsorganer med vurdering af udmattelsens og æggestokkens omfang, brystkirtler, skjoldbruskkirtel og binyrerne.
• Radiografi af venstre håndled og håndleddet med definitionen af graden af differentiering af skeletet (biologisk alder) hos barnet. Sammenligning af biologisk og kronologisk alder.
• Elektroencephalografisk og ehoentsefalograficheskoe undersøgelse identificerer ikke-specifikke ændringer (udseende af den patologiske rytme, irritation af subkortikale strukturer, øget beslaglæggelse), oftest ledsaget af for tidlig pubertet på baggrund af organiske og funktionelle lidelser i CNS.
• MRI af hjernen i T2-vægtede tilstand viser alle piger med udviklingen af mælkekirtlerne til 8 år, fremkomsten af seksuel pilosis til 6 år på niveauet af serum estradiol over 110 pmol / l for at undgå hamartomer og andre pladskrævende læsioner III ventrikel og hypofyse. MRI i retroperitonealrummet og binyren er vist til piger med for tidlig puartha.
• Biokemisk undersøgelse af indholdet af natrium, kalium, chlor i venøst blod hos patienter med tegn på heteroseksuel for tidlig pubertet.

Yderligere metoder

• Cytogenetisk undersøgelse (definition af karyotype).
• Molekylærgenetisk undersøgelse for at identificere specifikke defekter af aktivatorgenet for steroidogeneseenzymer (21-hydroxylase), HLA-systemet i piger med heteroseksuel premature pubertet.
• Oftalmisk undersøgelse, herunder undersøgelse af fundus, bestemmelse af skarphed og synsfelter i tilstedeværelsen af tegn, der er karakteristiske for McCune-Albright-Breitsev-syndromet.

[25], [26], [27], [28], [29],

Differential diagnose

HT-afhængig for tidlig pubertet

• Idiopatisk (sporadisk eller familiær) variant af sygdommen. I en familiehistorie har disse børn tegn på tidlig eller for tidlig seksuel udvikling i slægtninge. Seksuel modning begynder på et tidspunkt tæt på den fysiologiske, der er et tidligt spring i vækst og udvikling af brystkirtlerne. Pubertalværdierne af LH-, FSH-, østradiol- eller pubertalrespons på stimulering af gonadotropinfrigivende hormon i fravær af organisk og funktionel CNS-patologi.
• Udførelsesform ikke-neoplastisk sygdom forekommer i patienter, der havde en historie af instruktioner til posttraumatisk (herunder fødsel traume), postinflammatory eller medfødt CNS ændringer; tidligere infektion under den prænatale periode af livet (tsitomegalo- og herpesvirus infektion, toxoplasmose, syfilis, tuberkulose, sarkoidose) i barndom og tidlige barndom (meningitis, arachnoiditis, encephalitis, byld eller granulomatøse processer af post-inflammatorisk). I det psyko-neurologisk status er der tegn på organisk psihosindroma: irritabilitet, følelsesmæssig hæmninger. Neurologisk undersøgelse afslører symptomer på CNS læsion af en ikke-specifik karakter.
• Tumorsygdomme udførelsesform er dannet som et resultat af vækst hypothalamisk hamartoma, gliom, ependymoma, arachnoid cyster dybvands- eller parasitiske III ventrikel, og hypofyseadenom cyster, pinealom, meget sjældent - midt craniopharyngiom udvikling. Et karakteristisk træk ved de fleste tumorer er godartet og langsom vækst i ventrikelhulrum med begrænset kontakt med væggen af ventriklen III som en smal ben. Symptomer forekommer under udviklingen af tumorer af samme type og skyldes fastgørelsespositionen, størrelse og graden af forstyrrelse af CSF udstrømning. Tumorer i de små størrelser, foruden tidlig pubertet, kan klinisk manifeste kun anfald af hovedpine med store lyse intervaller. Børnene på højden af et anfald af hovedpine er undertiden observeret en generel svaghed, prætentiøse kropsholdning grund decerebrate stivhed, voldelig latter (ved stedet for tumoren er tæt på det område, udfører motor regulering latter). Mere sjældent observeret epilepsilignende anfald med vasomotoriske forstyrrelser og følsom irritation (oznobopodobnoe jitter som korte anfald, voldsomme svedeture, feber fra subfebrile til 38-39 ° C, mindre end - bevidstløshed og toniske konvulsioner). Psykiske lidelser udgør stivhed og apati, men kan udvikle krampeanfald motor rastløshed.

En direkte konsekvens af hydrocephalic-hypertensive syndrom er forskellige symptomer på svind, der skyldes ødem brystvorte optik chiasma læsioner eller patologisk kraniale stimulation, primært oculomotor nerver (anisocoria, parese stirre opad et al.). Flere gliomer, herunder dem udgår fra hypothalamiske kerner, kan forårsage for tidlig pubertet hos patienter med neurofibromatosis (Recklinghausen sygdom). Denne sygdom er nedarvet i en autosomal dominerende måde, kendetegnet ved multipel fokal overvækst af glia og ophobninger af fibrøst væv elementer (vist på huden glat kaffe farvepatches eller subkutane plaques). Når placeringen af en af de mange glia i klitoris kan give et falsk indtryk af ydre kønsorganer virilisering, dvs. Om heteroseksuel premature pubertet. Som karakteristiske træk bemærker spottingen af aksillerne og de mange viscerale læsioner. Siden det første år af livet er knoglerfekter (cyster, krumninger) blevet identificeret. Dumbbell-lignende fortykkelse af rygsækken i rygmarven kan forårsage intense smerter, der begrænser barnets bevægelse. Kramper, synshandicap, mental retardation er mulige. For tidlig pubertet hos børn med neurofibromatose udvikler sig som en ægte komplet premature pubertet i de første år af livet.

I organisk cerebral patologi forekommer symptomerne på for tidlig pubertet normalt senere eller samtidig med udviklingen af neurologiske symptomer. Ofte, sammenfaldet for begyndelsen af væksten af brystkirtler og menarche HT-afhængig tidlig pubertet ledsager udseendet af fuldt dannet af sekundære kønskarakterer (Ma4-5 / R4-5 Tanner) og altid afslutter tidlig menarche. Den kronologiske alder af den kliniske debut af sygdommen varierer fra 8 måneder til 6,5 år. Blandt alle piger med HT-afhængig for tidlig pubertet bibeholdt kun 1/3 sekvensen og antallet af puberteten. I de første år af sygdommens udvikling i det kliniske billede dominerer østrogenafhængige symptomer på puberteten i fravær af androgenafhængige symptomer (isoseksuel form). Mammekirtler med en moderat grad af modenhed (Ma2 ifølge Tanner) forekommer som regel i piger i 1-3 års alderen samtidigt fra begge sider. Tidlig begyndelse og hurtig progression af sekundære seksuelle karakteristika er karakteristiske for det hypotalamiske hamartom. I en række piger kan sygdommen, der begyndte med udseende af brystkirtlerne (for tidlig telarche), ikke forekomme i lang tid med andre tegn på puberteten. Ufuldstændig form for HT-afhængig for tidlig pubertet forbliver ofte indtil adrenarche (6-8 år), hvorefter hurtigt (i 1 til 2 år) er der puubache og menarche. Ved hormonal undersøgelse ses en stigning i indholdet af østrogener på baggrund af et øget initialt og tryptorelinstimuleret niveau af gonadotrope hormoner (LH, FSH). Når HT-afhængige tidlig pubertet, uterin og ovarie- størrelse (volumen over 3 mm multifollikulyarnye struktur forandring - fremkomsten af mere end 6 follikler med en diameter større end 4 mm) svarer til de piger puberteten. Ved menstruerende piger med for tidlig pubertet svarer mængden af begge æggestokke og størrelsen af livmoderen til de seksuelt modne indekser. Hos alle patienter med HT-afhængig for tidlig pubertet fører den accelererede udvikling af det osseøse system til et fremskridt af kalenderalderen med knoglealder på 2 og flere år og en hurtig efterfølgende lukning af vækstzoner. I begyndelsen af puberteten disse piger er betydeligt foran den fysiske udvikling af den samme alder, men i ungdomsårene har dysplastiske fysik på grund af korte lemmer og brede knoklet bækken, ryg lange og smalle skulderåget. Undtagelsen er piger med GT-afhængig for tidlig pubertet i Russell-Silver-syndromet. Det er en arvelig sygdom karakteriseret ved intrauterin væksthæmning, overtrædelse af dannelsen af kraniet knogler (trekantet ansigt) og skelet (udtales asymmetri af krop og ekstremiteter med lav vækst) i den tidlige barndom. Sygdommen opstår med moderat overdreven produktion af gonadotropiner. Feminiserede nyfødte med denne patologi har utilstrækkelig længde og kropsvægt (sædvanligvis mindre end 2000 g) og ligger bag deres kammerater i vækst på alle stadier af livet. Imidlertid er disse børns knogle- og kalenderalder den samme. Den fulde form for for tidlig pubertet udvikler sig hos piger med Russell-Silver-syndrom til 5-6 år.

Hos piger med den fulde form for HT-afhængig for tidlig pubertet, mental, følelsesmæssig og intellektuel udvikling, til trods for ekstern voksen alder, svarer til alderen i alderen.

Komplette former kan forekomme hos piger med HT-uafhængig for tidlig pubertet samt efter stråling og kemoterapi eller efter kirurgisk behandling af intrakraniale hjernetumorer.

[30], [31]

HT-uafhængig for tidlig pubertet (isoseksuel)

For tidlig krop. Selektiv brystforstørrelse er mest almindelig hos piger under 3 år og ældre end 6 år. Som regel er der ingen pigmentering af brystvorterne, seksuelle hår og tegn på østrogenering af de ydre og indre kønsorganer. I anamnesen af piger med for tidlig korporal er der som regel ingen tegn på grov patologi i de tidlige og postnatale perioder. Fysisk udvikling svarer til alder. Fremme af modning af osseoussystemet overstiger ikke 1,5-2 år og går ikke videre. I en række tilfælde har piger med for tidlig telarche episodiske udbrud af FSH og østradiolsekretion på baggrund af det tilladelige niveau af LH. Hos piger med isoleret tidlig thelarche i 60-70% af tilfældene af ovariefollikler mødes, undertiden når en diameter på 0,5-1,5 cm. Den hormonelle status af børns afvigelser fra faste satser for en alder af LH, FSH, ofte fraværende. Når de testes med GnRH hos piger med for tidlig telarcheus, ses en stigning i niveauet af FSH respons i sammenligning med sunde samtidige. Svaret er, at LG har en adjektiv karakter. Den for tidlige telarche følger ikke accelerationen af den fysiske udvikling. Brystkirtlerne bliver sædvanligvis reduceret til normale størrelser gennem året, men i nogle tilfælde forbliver forstørrede indtil puberteten. Ustabiliteten af gonadotrop regulering kan føre til udviklingen af seksuel udvikling hos 10% af patienterne.

For tidlig menarche - Udseendet af cyklisk menstruationsblødning hos piger under 10 år uden andre sekundære seksuelle egenskaber. Årsagerne til denne betingelse er ikke angivet. Undersøgelsen af anamnese (brugen af hormonelle lægemidler, indtagelse af et stort antal phytoøstrogener) hjælper i diagnosen. Pigernes vækst og knoglealder svarer til kalenderen. Under undersøgelsen registreres en forbigående stigning i niveauet af østrogener ofte i perioder med acyklisk blodudladning fra kønsorganerne.

For tidlig pubertet er mere almindelig hos piger i alderen 6-8 år. Årsagen til for tidlig isolerede pu banga hos piger kan være overdreven omdannelse af testosteron (selv ved normale værdier) til den aktive metabolit dehydrotestosteron i perifert blod. Dehydrotestosteron bryder den naturlige rytme af udviklingen af sebaceous-follikel follikel, holde den i vækststadiet. Seksuel og fysisk udvikling af piger med øget aktivitet af 5α-reduktase adskiller sig ikke fra aldersstandarder. Måske en moderat stigning i klitoris, derfor i lang tid denne form for premature puartha blev udpeget som idiopatisk eller forfatningsmæssig. For tidlig vækst af pubic hår kan skyldes øget perifer dannelse af testosteron mod en baggrund af for tidlig forbedring af adrenal androgen sekretion. Markøren af premature puartha er stigningen i niveauet af DHEAS til puberteten. For tidlig puerpera betegnes som ikke-progressive tilstande, der ikke påvirker graden af normal pubertet. Bonealder og vækst svarer næsten altid til kalenderalderen, og hvis de er foran det, så højst 2 år. Piger har ingen tegn på østrogen indflydelse: Kirtlet væv i brystkirtlerne, størrelsen af de interne kønsorganer svarer til alderen. Hormonale parametre (gonadotropiner, østradiol) svarer til dem hos prepubertalbørn, ofte øges niveauet af DHEAS i serum til pubertalværdier. Ved undersøgelse af børn med for tidlig puarthache findes de såkaldte ikke-klassiske (sen, postnatal, udslettede eller pubertalte) former for CCHD. For tidlig puerbera tjener ofte som den første markør for en række metaboliske lidelser, der fører til udvikling af metabolisk syndrom hos sexuelt modne kvinder.

Van Vika-Grombach syndrom udvikler hos børn med dekompenseret primær hypothyroidisme. Svær primær insufficiens af både thyroidhormoner (thyroxin og triiodthyronin) er aftagende vækst, fremkomsten af den uforholdsmæssige legeme og tilbagestående udvikling af ansigtets skelet (bred forsænket næseryg, hypoplasi af underkæben, en stor pande, en lille stigning i fontanelle). I patienternes anamneser ses ændringer i sen udseende og forsinket tænder. Tidlige symptomer er uspecifikke sygdom, barnet ikke spiser, sjældent græder, i den neonatale periode det varer længere gulsot bemærkede hypotoni, macroglossia, navlebrok, forstoppelse, døsighed. Senere klinisk sygdom hos ubehandlede patienter har sløvhed sener reflekser og muskelstyrke tilbagegang, tør hud, bradykardi, hypotension, lav barsk stemme, psykomotorisk retardering og udtrykte intelligens afvigelser op til kretinisme, fedme, myxødem. Bonealderen er 2 eller flere år forud for kalenderåret, og for tidlig udseende af sekundære seksuelle karakteristika er noteret. Når inspektion afslører en stigning hormonel prolaktinsekretionen, og polycystiske ovarier ofte finde ændringer eller udseendet af individuelle follikulært cyster. Det er meget mindre almindeligt at udvikle seksuelt hår, og for tidlig pubertet bliver færdig.

Tidlig pubertet i syndrom Mc-Kyung-Albright Braitseva begynder som regel med uterin blødning forekommer tidligt (gennemsnit af 3 år) og længe inden thelarche og pubarhe. For patienter er kendetegnet ved tilstedeværelsen af asymmetriske pigmenterede pletter på huden, der ligner et kort lys kaffe farve, flere fibrocystisk dysplasi af lange knogler og knogler i kranielle deformiteter. Ofte i dette syndrom forringet skjoldbruskkirtel funktion (nodulær struma), meget mindre mødes akromegali og hypercortisolism. Et karakteristisk træk ved PPP på baggrund af syndromet Mc Kyung-Albright-Braitseva genkende den bølgeformede forløb af sygdommen til en forbigående stigning i serum østrogen til puberteten værdier ved lav (dopubertatnogo) udførelsen af gonadotropiner (LH, FSH).

Estrogenprodutsiruyuschie tumorer (folliculoma, lyuteoma), follikulær cyste ovarie- og binyrerne. I barndommen er æggestokkens mest almindelige follikulære cyster. Diameteren af disse cyster varierer fra 2,5 til 7 cm, men det er mere ofte 3-4 cm. På baggrund af follikulære cyster kliniske symptomer udvikles hurtigt. Pigerne synes pigment areolas og brystvorter, fremskynde væksten af brystet og livmoderen, efterfulgt af fremkomsten af blod udflåd fra kønsorganerne uden udviklingen af den seksuelle organ hår. Ofte observeret en mærkbar acceleration af fysisk udvikling. Follikulære cyster kan gennemgå uafhængig omvendt udvikling inden for 1,5-2 måneder. Når spontan regression eller efter fjernelse af cyster observeret et gradvist fald i brystet og livmoderen. Men i recidiverende eller større cyster gynger østrogene virkninger kan forårsage aktiveringen af hypothalamus-hypofyse region med udviklingen af den fulde form af tidlig pubertet. I modsætning til tidlig pubertet, opstod på baggrund af den autonome udvikling af æggestokkene follikulært cyster, i ægte tidlig pubertet cyste fjernelse ikke tillader dig at returnere det reproduktive system aktivitet til et niveau, der svarer til kalenderen alder. Granulosa-celle-stromal tumor, og stromal hyperplasi gipertekoz, teratoblastomy med elementer hormonalt aktivt væv chorionepithelioma, lipidokletochnye ovarietumorer sjældent mødt hos piger, men de er blevet den næstmest almindelige årsag til østrogensekretion batteri stand til at forårsage fremkomsten af tegn på for tidlig pubertet. I nogle tilfælde kan østrogen udskiller gonadoblastomy anbragt i tyazhevidnyh gonaderne, cystadenoma og cystadenocarcinoma af æggestokkene. Ofte sekvensen af forekomsten af sekundære seksuelle karakteristika forvrænget (tidlig menarche forud thelarche med rettidig pubarhe). Blødning fra livmoderen fortrinsvis acykliske, seksuel hairiness offline (i de tidlige stadier) eller udtrykkes dårligt. I et klinisk laboratorieundersøgelse og bestemmelse af forøgelsen i størrelsen af livmoderen til at modnes, ensidig stigning ovarie- eller adrenale størrelser med en høj grad af estradiol i det perifere blod serum baggrundsværdier dopubertatnogo gonadotropiner. Kendetegnet for tidlig pubertet, der opstod på baggrund estrogenprodutsiruyuschih tumorer er fraværet eller let forhånd biologisk (knogler) kalender alder (ikke mere end 2 år).

HT-uafhængig for tidlig pubertet (heteroseksuel)

For tidlig pubertet på baggrund af CGNA. Overdreven produktion af androgener, især androstenedion forårsager virilization piger i utero - hypertrofi af klitoris (I trinnet Prader) før dannelse micropenis (V trin Prader) fra urinrøret åbning i hovedet på klitoris / penis. Piger erhverver heteroseksuelle træk. Tilstedeværelsen af den urogenitale sinus, brodannende dybde vestibule, høj skridtet, underudvikling af små og store skamlæber kan medføre, at barnet ved fødslen er undertiden fejlagtigt registreret som en han med hypospadi og kryptorkisme. Selv i svære maskulinisering kromosom sat i børn med CAH - kromosom 46 XX - livmoderen og æggestokkene udvikling sker i overensstemmelse med den genetiske køn. I en alder af 3-5 år er tegn på heteroseksuel premature pubertet knyttet til tegn på medfødt maskulinisering. Seksuel embryologi og acne på huden i ansigt og ryg fremstår. Under indflydelse af overskydende androgene steroider, især DHEA, i piger voldsomme vækst opstår, den tilsvarende værdi af pubertetens vækstspurt men i en alder af 10, patienter ophøre med at vokse på grund af de fuldstændige epifyserne fusionsproteiner spalter. Disproportionen af fysisk udvikling udtrykkes af kort statur på grund af korte massive lemmer. Modsætning piger med GT-afhængig PPP, også korte statur hos patienter med tidlig pubertet CAH på baggrund afslører maskuline træk bygge (brede skuldre og smalle hofter den tragtformede). Anabolske virkninger af DHEAS og androstenedion fører til fortykning af fedtvæv og muskelhypertrofi. Pigerne ligner "lille Hercules". Progressiv virilisering ledsaget af væksten af hår i ansigtet og ekstremiteter, på midterlinjen af maven og ryggen, stemmen bliver grove, cricoid stiger. Brystkirtlerne er ikke udviklet, de interne kønsorganer forbliver stabilt af en preubertal størrelse. Det kliniske billede domineres af androgenafhængige tegn på puberteten. Tilstedeværelsen i en familie af brødre med tidlig pubertet eller sygeplejersker med de kliniske manifestationer af virilisering, samt indikationer af maskulinisering af de ydre kønsorganer med neonatale periode antyder CAH. I tilfælde af for tidlig seksuel kropshår sammen med andre tegn på virilisering i piger med heteroseksuelle tidlig pubertet er nødvendigt at præcisere, hvilken type enzymatisk defekt. I klassiske form CAH relateret til 21-hydroxylase-mangel, øget basale niveau af OP-17 og adrenale androgener, især androstendion, ved normale eller forhøjede niveauer af testosteron og DHEA og lave niveauer af cortisol. Udtrykte 21-hydroxylase-mangel fører til en væsentlig begrænsning af fusion som deoxycortisol og deoxycorticosteron, som igen forårsager udviklingen af kliniske manifestationer af mangel på aldosteron. Mangel mineralocorticoidreceptorer årsager tidlig udvikling solteryayuschey danne CAH forårsagede signifikant 21-hydroxylase-mangel (Debre Fibiger syndrom).

Til tidlig påvisning af sådanne former i piger med CAH heteroseksuelle HT-uafhængig tidlig pubertet kræves blodtryksmåling, og for at forbedre det - undersøgelse af kalium, natrium og chlorid i blodplasmaet. Et af de første kliniske symptomer på ikke-klassiske varianter af CCHP er den accelererede puerperium. Echografisk undersøgelse gør det muligt at opdage bilateral udvidelse af binyren, ubetydelig i den ikke-klassiske form eller væsentlig i den klassiske version, der overstiger aldersstandarden. Når vanskeligheder i fortolkningen af det basale niveau af steroidhormoner (moderat stigning i niveauet af OP-17 og serum DHEA) i patienter med formodet ikke-klassiske CAH en prøve udføres med en syntetisk ACTH (tetrakozaktidom). En tilbundsgående gentest med HLA-typebestemmelse kan du angive den genetiske barnets køn, for at bekræfte diagnosen af CAH, at identificere pigerne tilhører de hetero- eller homozygote bærere af defekten og til at forudsige risikoen for tilbagefald af sygdommen i afkommet.

Tidlig pubertet androgen på baggrund af ovarietumoren (arrhenoma, teratom) eller binyrerne. Et særligt træk ved denne form for tidlig pubertet genkende den stadige progression af symptomer hyperandrogenaemia (adrenarche tidligt, af hudens fedtethed og hovedbund, flere enkle acne i ansigtet, ryggen, barifoniya udtrykte lugt af sved). Androgen ovarie- eller adrenal tumor bør primært udelukke patienter med tidlig pubertet, har hurtig udvidelse af klitoris i fravær af virilization symptomer ved fødslen. Sekvensen for udseende af sekundære seksuelle egenskaber er forstyrret, menarche er som regel fraværende. Ultralyd og MRI retroperitoneal og bækken detektere en stigning i en af æggestokkene eller binyrerne. Gemt døgnrytme af sekretion af steroider (cortisol, 17-OP, testosteron, DHEA) bestemt i serum (ved 8 timer og 23 timer), gør det muligt at eliminere det autonome produktion af adrenale steroider. Hormonal undersøgelse antyder, at niveauet af androgene steroider (testosteron, androstendion, 17-hydroxyprogesteron, DHEAS) er ti gange højere end alder normer.

Behandling for tidlig pubertet

Målet med behandling af HT-afhængig for tidlig pubertet:

• Regression af sekundære seksuelle karakteristika, undertrykkelse af menstruationsfunktion hos piger.
• Suppression af accelererede mængder af knogletræning og en forbedring i vækstforventningen.

Lægemiddelterapi med HT-uafhængig tidlig pubertet former på grund af vedvarende over 3 måneder follikulære cyster eller tumorer i hormonproducerende æggestokke eller binyrerne samt intrakranielle tumorer (undtagen hypothalamus hamartoma) er ikke blevet udviklet. Den vigtigste behandlingsmetode er kirurgisk behandling.

Indikationer for indlæggelse

• Til kirurgisk behandling af volumetriske hjerneformationer i et specialiseret hospital i den neurokirurgiske profil.
• Til kirurgisk behandling af binyreformationer af binyrerne, hormonelle aktive formationer af æggestokkene og leveren.
• At udføre en prøve med tetracosactid (ACTH).

Ikke-medicinsk behandling

Data, der bekræfter muligheden af ikke-farmakologisk terapi for CNS-detektion volumen formationer (undtagen hypothalamus hamartom-miske), hormonalt aktive adrenale tumorer, ovarie- og follikulære cyster, ovarie-, der varer i mere end 3 måneder, no.

Medicin

Den vigtigste patogenetiske rimelig visning af lægemiddelterapi GT-afhængige tidlig pubertet anerkendt anvendelse af langtidsvirkende GnRH-analoger der bidrager til hurtig desensibilisering gonadotrofov hypofyse gonadotropinniveauer falde og i sidste ende reducere niveauet af kønshormoner. Terapi GnRH-analoger, der foretages i børn med HT-afhængig tidlig pubertet med hurtig progression af klinisk sygdom (accelerationen af knogle alder 2 år og fremskynde vækst på mere end 2 SD), med forekomsten af andre tegn på seksuel modning hos børn med partielle former for HT-uafhængig tidlig pubertet, hvis gentagen menstruation hos piger i alderen under 7 år.

Anvendelsen af GnRH-agonister til forbedring af den endelige vækstfremstilling er tilrådelig for knoglealderen ikke ældre end 11,5-12 år. Virkningen af agonistbehandling efter nedbrydning af vækstzoner (12-12,5 år) er ikke kun svagt udtrykt, men kan også være ugunstig.

Hos børn med en legemsvægt på over 30 kg anvendes en fuld dosis på 3,75 mg, med en legemsvægt under 30 kg, en halv dosis triptorelin eller buserelin. Lægemidlet indgives / m en gang hver 28. Dag indtil en alder af 8-9 år. Måske den transnazale brug af en kortvarig analog GnRH-buserelin. Den daglige dosis er 900 μg for børn, der vejer over 30 kg eller 450 μg med en masse under 30 kg (1 injektion 3 gange om dagen); hvis tidlig pubertet symptomer stoped kan den daglige dosis øges op til 1350 mikrogram eller 900 mikrogram (2 injektioner 3 gange om dagen), henholdsvis barnets legemsvægt. Pålidelig positiv dynamik af kliniske symptomer på sygdommen ses i løbet af de første 6 måneder af behandlingen. Kontrol af effektiviteten af terapi udføres 3-4 måneder efter dens begyndelse ved gentagen test med GnRH agonister. Terapi er reversibel. Forøgelse af niveauet af gonadotropiner og kønshormoner til baselineværdierne sker efter 3-12 måneder efter den sidste injektion, genvinding af menstruel funktion hos piger - i 0,5-2 år efter ophør af behandling. Ved langvarig brug i sjældne tilfælde er det muligt at beskadige epifyserne på lårbenene.

Gestagener (medroxyprogesteron, cyproteron) anvendes til forebyggelse af blødning fra livmoderen på baggrund af progressiv GT-uafhængig tidlig pubertet. Den terapeutiske effekt skyldes anti-østrogen effekt på endometrium med en svag virkning på symptomerne på puberteten. Ved behandling af ægte puberteten er effektiviteten lav. Medroxyprogesteron i en daglig dosis på 100-200 mg / m ² administreret / m2 én gang om ugen. Ved langvarig brug er det muligt at udvikle symptomer på hyperkortik, hvilket skyldes en vis glucocorticoid aktivitet af progestogenet. Den daglige dosis af cyproteronacetat er 70-150 mg / m ². Lang tids brug af lægemidlet fremmer knoglemodningen kun forsinke, uden at påvirke den endelige vækst prognose, men kan føre til svækkelse af resistens over for stress som følge af inhibering af sekretion af glucocorticoider i binyrebarken.

For tidlig isoleret krop

Data, der bekræfter, at lægemiddelbehandling er tilrådelig med for tidlig telerafi, er fraværende. En årlig observation og midlertidig afholdenhed fra vaccinationer hos piger med en for tidlig telefoner er vist, givet muligheden for brystforstørrelse efter deres gennemførelse.

Med en isoleret telopark mod en baggrund af en formindsket thyroidfunktion, viser Van-Vika-Grombach syndrom patogenetisk substitutionsbehandling med skjoldbruskkirtelhormoner. Ifølge den internationale standard udføres beregningen af den daglige dosis under hensyntagen til kroppens overfladeareal (PPT), som beregnes ved formlen: PPT = M ^0,425 × P ^0,725 × 71,84 × 10 ^-4,

Hvor M er legemets masse, kg; R - Højde Hvis denne beregning daglige dosis af levothyroxinnatrium i børn under 1 år på 15-20 g / m. ², over 1 år - 10-15 g / m ². Levothyroxinnatrium anvendes i kontinuerlig drift - i morgen på en tom mave i 30 minutter før spisning under kontrol af TSH og fri thyroxin (T4) i serum ikke er mindre end 1 gang i 3-6 måneder. Kriterierne for tilstrækkeligheden af behandling er normale TSH og T4 indikatorer normale dynamikken i væksten og inhibering af knogle alder, forsvinden af blod udledning fra genitale område, regression af sekundære seksuelle karakteristika, ingen forstoppelse, puls genvinding og normalisering af mental udvikling.

For tidlig puerbha

Data, der bekræfter, at behandlingen med premature puartha er tilrådelig, er fraværende. Udfør forebyggende foranstaltninger med det formål at skabe en stereotype sund kost og forebygge vægtforøgelse:

• Reduktion i kosten af fødevarer højt i raffinerede kulhydrater og mættede fedtstoffer. Den samlede mængde fedtstoffer i den daglige ration bør ikke overstige 30%;
• kæmper med hypodynamien og vedligeholdelse af et normalt massevækstforhold ved hjælp af regelmæssige fysiske øvelser;
• udelukkelse af psykiske og fysiske belastninger i aftenen timer, overholdelse af varigheden af en nats søvn ikke mindre end 8 timer.

McCune-Albright-Breitsev-syndromet

Patogenetisk behandling er ikke udviklet. Ved hyppig og massiv blødning er det muligt at anvende cyproteron. Den daglige dosis Qi proterona acetat er 70-150 mg / m ². Cyproteronacetat udøver en antiproliferativ virkning på endometriet, som fører til ophør af menstruation, men forhindrer ikke dannelsen af ovariecyster. Med tilbagevendende æggestokkene follikulære cyster under anvendelse tamoxifen i en daglig dosis på 10-30 mg, der er i stand til at binde nukleære receptorer og til at styre indhold af østrogen hos patienter med syndrom Mc-Kyung-Albright Braitseva. Anvendelse af et præparat af mere end 12 måneder fremmer udviklingen af leukopeni, thrombocytopeni, hypercalcæmi, ændrer tonen i små fartøjer, og som en konsekvens, udvikling af retinopati. En alternativ medicinsk virkning er anvendelsen af aromatasehæmmeren af den første generation af testolacton. Virkningsmekanismen af lægemidlet reduceres til inhiberingen af aromatase og følgelig reducere omdannelsen af androstendion til østron og testosteron til estradiol. Lægemidlet er meget giftigt, derfor er dets anvendelse hos børn begrænset.

HT-uafhængig for tidlig pubertet (heteroseksuel)

I den heteroseksuelle type for tidlig pubertet på baggrund af CGPN uden tegn på tab af salt, er behandling, der startede før 7 år, mest effektiv. Ved behandling af børn med CGAP bør brug af langtidsvirkende stoffer (dexamethason) undgås, og dosis af det anvendte lægemiddel svarende til hydrocortison bør beregnes. De indledende daglige doser af glucocorticoider bør være 2 gange højere end dosis af cortison, hvilket giver fuldstændig undertrykkelse af ACTH-produktionen. For piger under 2 år er de første daglige doser af prednisolon 7,5 mg / m ², i 2-6 års alder - 10-20 mg / m ² over 6 år - 20 mg / m ². Den vedligeholdende daglige dosis prednisolon til piger under 6 år er 5 mg / m ² over 6 år - 5-7,5 mg / m ². I øjeblikket er hydrocortison det valgte stof til behandling af viral form af CGAP hos piger over 1 år. Det indgives i en daglig dosis på 15 mg / m ² i 2 timer ved piger i alderen 6 og 10 mg / m ² i piger end 6 år. For maksimal suppression af ACTH-sekretion skal glukokortikoider tages efter måltider, med masser af væsker, 2/3 af daglig dosen om morgenen og 1/3 af dosis ved sengetid for livet. Dosis glucocorticoider reduceres gradvist kun efter normalisering af laboratorieindikatorer. Kontrol af den minimalt effektive vedligeholdelsesdosis af glucocorticoider udføres i overensstemmelse med niveauet 17-OP og cortisol i blodet taget klokken 8, og mineralocorticoiderne ved blodreninaktiviteten. Med lukkede vækstzoner bør hydrocortison erstattes med prednisolon (4 mg / m ² ) eller dexamethason (0,3 mg / m ² ). Det er vigtigt at være særlig opmærksom på pigens slægtninge, at der på baggrund af stress, akut sygdom, kirurgisk indgriben, klimaforandringer, træthed, forgiftning og andre stressfulde situationer bør foretages en fordoblet dosis af lægemidlet. Det er nødvendigt at tilbyde slægtninge at købe et armbånd til pigen, hvilket indikerer diagnosen og den mest effektive dosis hydrocortison, som skal administreres i livstruende tilfælde.

Heteroseksuelle typen tidlig pubertet midt medfødt adrenal hyperplasi med tegn på tab af salt i barndom og solteryayuschey danne CAH anbefaler anvendelse fludrocortison, den eneste erstatning for syntetiske glucocorticoid mineralkortikoid fiasko. Terapi udføres under hensyntagen til reninplasmaets aktivitet. Den første daglige dosis af lægemidlet er 0,3 mg. Hele daglige dosis bør tages i første halvdel af dagen. Så inden for et par måneder for at reducere den daglige dosis 0,05-0,1 mg. Vedligeholdelse daglig dosis til børn under 1 år er 0,1-0,2 mg over 1 år - 0,05-0,1 mg. Når sygdommen er moderat og svær kombineret anbefaler tildeling morgen hydrokortison tabletter på 15-20 mg med 0,1 mg fludrocortison, og efter middag - kun hydrocortison i en dosis på 5-10 mg. Den daglige ration af piger med CAH solteryayuschey danne dig skal indeholde 2-4 g salt.

Heteroseksuelle type tidlig pubertet på en baggrund af medfødt adrenal hyperplasi med sekundær aktivering af hypothalamus-hypofyse-ovarie-systemet bør kombineres med glukokortikoider GnRH-analoger - triptorelin eller buserelin i en dosis på 3,75 mg intramuskulært 1 gang i 28 dage, indtil en alder af 8-9 år.

Kirurgisk behandling

Kirurgiske terapier anvendt i børn med tidlig pubertet, udvikling på baggrund af hormonalt aktive adrenale tumorer, ovarie- og bulk CNS strukturer, men ikke fjernelse af tumorer fører til regression af tidlig pubertet. Hypothalamisk hamartom fjernes kun ved strenge neurokirurgiske indikationer. Kirurgisk fjernelse af obligatorisk fag estrogenprodutsiruyuschie follikulære ovariecyster, vedvarende i mere end 3 måneder. Kirurgisk behandling anvendes, hvis det er nødvendigt, at korrigere strukturen af de ydre kønsorganer hos piger med heteroseksuelle tidlig pubertet på baggrund af CAH. Penisoobrazy eller hypertrofiske klitoris bør fjernes straks efter diagnosen, uanset barnets alder. Dissektion af den urogenitale sinus er mere hensigtsmæssigt at udføre efter debut af symptomer estrogenizatsii kønsorganer - i 10-11 år. Langvarig brug af kortikosteroider og naturlige østrogen effekt bidrager til løsning af mellemkødet væv, hvilket i høj grad letter driften af generering vagina.

Indikationer for høring af andre specialister

• Høring af en neurokirurg i tilfælde af detektion af volumetriske CNS-formationer for at bestemme muligheden for kirurgisk behandling.
• Konsultation af endokrinologen for at afklare funktionel tilstand af skjoldbruskkirtlen hos patienter med kliniske tegn på hypothyroidisme, hypertyreose, diffus forstørrelse af skjoldbruskkirtlen; Derudover udelukker alle patienter med McCune-Albright-Breitsev syndrom at udelukke den samtidige patologi i det endokrine system.
• Høring af en neurolog for at afklare neurologiske status hos patienter med centrale former for for tidlig pubertet i fravær af organisk patologi i centralnervesystemet.
• Høring af en onkolog med mistanke om malignitet af volumetrisk uddannelse af æggestokkene eller adrenalerne.

Yderligere behandling af patienten

Uanset typen af medicin væsentlige for en vellykket terapeutiske virkning af sand eller fuldstændig sekundær HT-uafhængig tidlig pubertet anerkender princippet om kontinuitet og behandlingsvarighed samt annullering behandling efter 3-4 måneder forårsager forsvinden gonadotropisk undertrykkelse og genoptage processer puberteten. Terapi bør udføres indtil en alder på mindst 8-9 år. Efter ophør piger bør følges op af en børns gynækolog inden udgangen af puberteten. Alle børn diagnosticeret med tidlig pubertet brug dynamisk observation (mindst 1 gang i 3-6 måneder) før begyndelsen af og i hele den periode fysiologiske puberteten. Bestemmelse af knogle alder piger tilbringe med enhver form for tidlig pubertet 1 gang om året. Piger modtager GnRH, for at se en hver 3-4 måneder at fuldføre stoppe puberteten (normalisering af væksthastigheden, formindske eller standse udviklingen af mælkekirtler, syntese inhibition af LH, FSH). Prøven med GnRH bør gennemføres i dynamikken i observation for første gang efter 3-4 måneders behandling, derefter 1 om året.

Forebyggelse

Der er ingen data, der bekræfter tilgængeligheden af udviklede foranstaltninger for at forhindre for tidlig pubertet hos piger.

[32], [33], [34], [35]

Vejrudsigt

I for tidlig pubertet kan en voksende malign tumor i hjernen, æggestokke og binyrerne føre til døden.

En signifikant forbedring i vækstforventningen hos patienter med nogen form for for tidlig pubertet ved en tidlig start af behandlingen blev noteret. Sen diagnose og forsinket påbegyndelse af behandlingen væsentligt svækker væksten prognosen for patienter med HT-afhængig tidlig pubertet og provokere omdannelsen af sygdommen i fulde form i den delvise GT-uafhængig tidlig pubertet.

Hos patienter med neoplasmer er prognosen for livet ugunstig, hvilket skyldes en høj procentdel af maligne kimcellecelletumorer. Bestråling af tumorer af intrakraniel lokalisering kan føre til udvikling af hypofyseinsufficiens efterfulgt af endokrine lidelser, der kræver egnede metoder til endokrin rehabilitering.

Førtidig telaphae kun i 10% af tilfældene omdannes til ægte for tidlig pubertet.

Der findes ingen pålidelige data om fertilitet og reproduktiv sundhed hos kvinder med en for tidlig pubertet.

[36], [37], [38]