Endoskopisk kirurgi af tumorer i mave-tarmkanalen

Endoskopisk polypektomi. Den første endoskopiske polypektomi blev udført i 1969 af Suneko og Ashida - mekanisk skæring med en sløjfe. Senere blev elektroekscision startet. I første omgang blev polypektomi kun udført med enkeltpolypper på benet.

Polypektomi er diagnostisk og terapeutisk. Diagnostisk polypektomi er etableringen af en diagnose efter fuldstændig fjernelse af polypen ved hjælp af histologisk undersøgelse.

Indikationer for diagnostisk polypektomi.

1. Med alle enkeltpolypper, hvis det er teknisk muligt.
2. Med polyposis - fjernelse af 2-3 polypper med den største størrelse og ændret overflade.

Indikationer for terapeutisk polypektomi.

Den er vist for alle enkelt- eller multipelpolypper, hvis tumorstørrelsen er mere end 5 mm (mindre end 5 mm dannende polyp), og hvis en polypektomi kan udføres uden risiko for at forårsage alvorlige komplikationer

Kontraindikationer til polyfektomi.

Ud over generelle kontraindikationer for udførelsen af endoskopi er en kontraindikation for polypektomi en krænkelse af blodets koagulationssystem.

Metoder til polypektomi.

1. Excision (clipping). Det bruges sjældent, fordi der er risiko for blødning. Det bruges til at fjerne små formationer, når man skal kende deres histologiske struktur.
2. Electroexcision er den vigtigste metode til fjernelse af polyp. På polypropylen er der en loop og stram den, indtil polypens farveændringer - skibene fastspændt med en løkke er trombosed. Efter 2-3 minutter, stramme løkken, inkludere en koagulator. Fra det synspunkt af radikalitet er det nødvendigt, at bunden af neoplasma med den tilstødende slimhinde fanges i sløjfen. Med dette arrangement af sløjfen på grund af forlængelsen af koagulationsnekrosezonen mod slimhinden ødelægges polypolbasen og tilstødende slimhinde og endog submucosallaget fuldstændigt. Denne teknik er imidlertid ikke sikker, fordi en reel trussel om perforering af orgelvæggen. Kryds polypropylens ben bør startes med korte impulser (2-3 sekunder) med en lille diatermisk strøm for at opnå en koagulerende effekt. Jo længere koagulationen og polyproppens bredeste ben er jo jo dybere og større området af slimhindefeil. Fjern polypropylen skal være langsom. Som koagulering af karrene, der fodrer polyplen, ændrer den sin farve - bliver crimson, cyanotisk og endelig sort. Hvis løkken strammer hurtigt, afvises polypten, før skibene fuldstændig koagulerer og blødning opstår.
3. Electrocoagulation. Det vises for det første i nærvær af små tumorer med en basisbredde på op til 5 mm og en højde på 2-3 mm, som oftest ikke kan fjernes med en sløjfe. For det andet kan elektrokoagulationsmetoden anvendes i tilfælde af ufuldstændig sløjfeelektroskopi. For det tredje kan denne metode anvendes i vid udstrækning til at fjerne blødning, der opstår under elektroekspektion af neoplasmer. Teknikken består i at bringe elektrothermosonden til toppen af neoplasmen, hvorefter strømmen er tændt. Der er en zone af nekrose, der gradvist spredes til hele neoplasmen, såvel som til den omkringliggende slimhinde i en afstand på 1-2 mm fra basen. Før der udføres elektrokoagulation, skal der udføres en biopsi for at kende neoplasmens morfologiske struktur.
4. Photocoagulation.
5. Drug-induceret polypektomi. I bunden af den polypropylerede 96-graders alkohol, 1-2% eddikesyre mv.

Polypektomi-teknikken bestemmes af typen af polyp. Yamada (Yamada) foreslog klassificering af polypper, som giver dig mulighed for at vælge den mest hensigtsmæssige teknik til fjernelse af en polyp af en bestemt art. Ifølge denne klassifikation er der fire hovedtyper af polypper:

• Polyp type I - er en dannelse i form af en plaque, der er placeret på mavens slimhinde.
• Polyp type II - har form af en halvkugle. Dens konsistens er blødt. Benet er fraværende, men når der trykkes med biopsitænger, skiftes formationen moderat.
• Polyp type III - rund eller oval, placeret på en bred base (bred pedicel). Sådanne polypper når til tider store størrelser.
• Polyp type IV - har et langt ben (nogle gange flere centimeter), skifter nemt i forskellige retninger.

Polyps III og IV typer foretrækker polypektomi ved hjælp af en loop. Sådanne polypper koagulerer, uanset tykkelsen af benet og polypropylens størrelse. I de tilfælde, hvor fodens diameter ikke overstiger 4-5 mm, kan klipning af polyplen med en løkke udføres uden elektrokoagulering.

Det er ikke let at fjerne polypper af type I og II på grund af kompleksiteten ved at hænge løkken og stramme den ved bunden. For at gennemføre denne fase af operationen skal du ty til forskellige teknikker: ændre sløjfens størrelse, vinklen på dens udgang fra enheden, vejen til at kaste. Ved brug af tokanals endoskoper er det meget lettere at lokalisere sløjfen på polypoten. Biopsitænger bæres i åben løkke, tag fat i polypenspidsen og løft den. Derefter løber du gennem tangene, som på styret, sænket sig mod polypropylen og strammes. Hvis mislykkede forsøg på at fange en lille fod af polyplen i løkken, kan den skabes kunstigt ved at injicere en 5-20 ml løkke gennem polypropylens basis gennem en tokanal 0,25% opløsning af novokain.

Det er vigtigt at bemærke, at når de strækker sløjfen og koaguleringen til skæreområdet, trækkes de underliggende og omgivende væv op, hvilket skaber en højde (et falsk ben) med en defekt i midten. Denne højde kan fejlagtigt betragtes som følge af ufuldstændig fjernelse af tumoren og tjene som en undskyldning for en anden operation, som kan kompliceres ved perforering af organet.

Store polypper (mere end 1,5 cm) kan fjernes i dele: Ved flere greb med en loopelektrode udskæres hoveddelen af polypten og derefter dens bund. Med denne metode er det muligt at opnå en scab, hvis område ikke overstiger området af polypropylens basis. Fjernelse af polypen ved hjælp af dele sikrer, at hele tykkelsen af orgelvæggen, især den tykke, er fanget. Denne teknik kan bruges til villøse tumorer og polypper med et kort (mindre end 1 cm) og tykt (mere end 1 cm) ben, hvori store fartøjer passerer. Elektroekspektion i dele giver dig mulighed for at opnå god hemostase.

Med polypper af store størrelser anvendes en to-trins poly-pektomi også. Ved bunden af polypropylen stramme løkken og tænde strømmen, afgrænsning udvikles og et ben dannes, efter 3-4 dage er polypen afskåret.

To-trins polypektomi anvendes også til flere polypper. Med en vellykket operation og en god tilstand af patienter kan man stræbe efter en-trinsskæring og ekstraktion af alle polypper (op til 7-10). Men hvis patienterne ikke tolererer indførelsen af endoskopet, kan 3-5 polypper fjernes, og efter 2-3 dage gentages operationen.

Ekstraktion af polypoten. Ekstraktion af en enkelt polyp er obligatorisk. I polyposis er det pålideligt at udtrække hver udskåret polyp, men for patienterne er ubehagelige og ikke ligeglade de gentagne indsættelse og fjernelse af endoskopet. Du kan bruge samlingen af polypper i kurven, men det er nok at ekstrahere polyplen med de mest morfologiske ændringer. Fjernelse polypper afskæres kan fremstilles på forskellige måder: ved aspiration (sugning polyp til enden af endoskopet), deres gribe biopsi pincet, diatermi loop og specialværktøj (Trident chetyrohzubets kurv). Udvindingsmetoden afhænger af typen af endoskop og sæt af egnede instrumenter. For at undertrykke peristaltiske bevægelser i væggene i maven og spiserøret, forhindrer fjernelsen af lægemidlet, kan du bruge glucagon.

Efter en polypektomi udføres en kontrolundersøgelse efter 1 uge, hvis der ikke er epithelisering efter en anden uge. Epithelialisering sker i 1 til 3 uger. I 3 år observeres patienten en gang hver 6. Måned. Derefter 1 gang om året for livet.

Komplikationer.

1. Blødning - op til 5% af tilfældene. Årsagerne til blødningsforstyrrelser er tumorer elektrokirurgiske teknikker (mekanisk brud eller forskydning af polyp, utilstrækkelig koagulering, skæring point og forekomsten af hurtig skæring), dannelsen af dybe og omfattende mucosale defekter. For at reducere sandsynligheden for blødning efter polypektomi injiceres adrenalinopløsningen i fortyndingen 1: 10000 i benet af store polypper før resektion.
2. Perforering er en sjælden, men forfærdelig komplikation, for at eliminere hvilken kirurgisk behandling der kræves. Årsager til perforeringer kan forlænges koagulation, anvendelsen af en stor strøm kapacitet og styrke, en brede ben neoplasmer, nedsat betjeningsteknikker (trykket på væggen krop, neoplasmer gap). Sandsynligheden for perforering øges med stigende tryk på væggen og falder, når 1-2 ml af en 0,9% opløsning af natriumchlorid eller andre opløsninger administreres under polypolibasen.
3. Brænder og nekrose af slimhinden uden for polysonen - i 0,3-1,3% af tilfældene. Opstår når orgelvæggene berører polypsens spids, sløjfen og den bare metaldel af endoskopet, eller der er væske ved polypropylens bund. I dette tilfælde kan den elektriske strøm spredes ikke kun på polypropylens basis, men også på organets vægge. For at forhindre denne komplikation er det nødvendigt at udføre visuel kontrol i løbet af operationen og for at sikre, at der ikke er noget indhold i organets lumen.
4. Langvarige ikke-helbredende defekter i slimhinden. I 95-99% epitelisering af koagulationsdefekter forekommer inden for 4 uger.
5. Tilbagefald af sygdommen. Hyppigheden af tilbagefald af sygdommen og udseendet af nye polypper i maven er 1,5-9,4%. Hvis polypenten ikke fjernes fuldstændigt, kan dens rester udskæres under en kontrol endoskopisk undersøgelse i den umiddelbare postoperative periode. Tilbagefald på stedet for de fjernede polypper er forbundet med abnormiteter af den udførte teknik, og udseendet af nye polypper i den fjerne periode er et karakteristisk træk ved polyposis som en sygdom.

Endoskopisk fjernelse af submukosale neoplasmer. Endoskopisk fjernelse af submukosale tumorer udføres med diagnostiske og terapeutiske formål. Indikationer for operationen bestemmes af muligheden for teknisk implementering og sikkerhed samt udsigten til udvinding.

Uden risikoen for alvorlige komplikationer er operationen teknisk mulig under eksofytisk, farlig - med intramural og umulig - med endofytisk vækst af tumorer.

Kontraindikationer til endoskopisk behandling er:

1. tumorer af store størrelser (8-10 cm), som er farlige at fjerne på grund af muligheden for komplikationer udvikling og det er svært at dissekere i dele til udvinding;
2. endofytiske voksentumorer af enhver størrelse;
3. maligne tumorer med infiltration af omgivende væv.

Der er to typer endoskopiske operationer til fjernelse af submukosale tumorer, der afviger fundamentalt i teknik og kompleksitet af kirurgiske teknikker.

Den første type endoskopiske elektroexcisions diatermiske loop som sædvanlig endoskopisk polypektomi. Denne operation udføres med små (op til 2 cm) neoplasmer, der på baggrund af visuelle data betragtes som polypper. Kun histologisk undersøgelse gør det muligt at fastslå den fjernede tumor ikke-epitel karakter.

Med endoskopisk elektroekspektion bliver løkken fanget ikke kun af selve tumoren, men også af omgivende væv. Når sløjfen strammes, presses tumoren ud af sengen og bevæger sig op i løkken.

Den anden type operation er endoskopisk excision (excision) af tumoren fra omgivende væv med en foreløbig dissektion af slimhinden, der dækker den. Det udføres i flere faser:

• hydraulisk isolering af tumoren fra omgivende væv;
• dissektion af slimhinden, der dækker tumoren
• udskæring af tumor fra omgivende væv;
• Tumorekstraktion.

1. På toppen af tumoren injiceres op til 5-10 ml 0,25% opløsning af novocain med 1 ml af en 0,1% opløsning af epinephrin i submucosalaget med en nål. Således fremstilles en hydraulisk præparation af tumoren, hvilket letter dets udskæring og forhindrer blødning fra sengen.
2. Et tip af tumoren dissekeres af en diatermisk elektronkniv. Indsnittets længde skal svare til tumorens diameter. Som dissektionen forløber tumoren ind i snittet i forbindelse med dilatationen af orgelvæggene af den indførte luft.
3. Yderligere handlinger afhænger af dybden af tumoren, formen af dens vækst, arten af forholdet med omgivende væv. Hovedbetingelsen for at bestemme succesen for en operation er tumorens mobilitet. For at bestemme dets mobilitet er det nødvendigt at tage tumoren med tang og omrør kraftigt. Hvis der ikke er nogen sammenhæng og tumorens placering er overfladisk, stiger den efter indsnævring af slimhinden signifikant ind i lumen i maven og skal kun adskilles ved basen.

Ved brug af et enkeltkanalfibroendoskop er det lettere at gøre dette med en diatermisk løkke, som er placeret på basen af tumoren og gradvist strammet. Hvis tumoren nemt fjernes, kan operationen afsluttes uden brug af en diatermisk strøm. Hvis der opstår en hindring under stramningen, udføres periodiske elektroekscitationer af tumoren med periodiske korte (op til 1 s), aktuelle pulser. Samtidig skal den trækkes opad mod slutningen af endoskopet.

Når et tokanals fibroendoskop anvendes sammen med tang, fanges toppen af tumoren af tang og trækkes opad. Strippingskabler mellem tumoren og dens seng er dissekeret med en diatermisk kniv eller en saks båret langs den anden kanal. I nærvær af fusion kan en dybt lokaliseret tumor kun fjernes af et tokanalsendoskop, og det er bedre at opgive kirurgi i fravær.

Hvis tumoren ikke frigives fra snittet under træning og vedhæftning ikke udsættes, fortsættes elektroekscisionen med en sløjfe. Sløjfen skæres gradvist skiftevis med "koagulerende" og "skærende" strømme, og tangene løftes op og tumoren tages væk til siden, så dybden af skæret kan visuelt kontrolleres. Bemærk at splejsninger er vanskelige elektrorezaniyu, og i modsætning til konventionel polypektomi skal bruge en stor strøm, men i korte intervaller og bredt anvendt mekanisk ekstraktion af tumorer.

4. Tumorer ekstraheres ved en af de kendte metoder (special tang, kurv). I dette tilfælde er tumorens størrelse vigtig. Tumorer med mere end 3 cm i diameter kan fjernes farligt, da det er muligt at beskadige spiserøret, så de skal dissekeres og ekstraheres i dele. Forvaltningen af den postoperative periode er den samme som ved endoskopisk polypektomi.

Komplikationer.

Risikoen for komplikationer (perforeringer og blødninger) ved endoskopisk udskæring af submukosale tumorer er signifikant højere end i normal polypektomi. I denne henseende bør der træffes et særligt sted ved hjælp af forebyggelsesforanstaltninger: det korrekte udvalg af patienter til operationer, bestemmelse af tumorens dybde, tilgængeligheden af specialværktøjer, omhyggelig overholdelse af operationens procedure.

[1], [2], [3]