Valg af medicin til behandling af slidgigt

Farmakoøkonomi er en videnskab, hvis formål er at vurdere økonomisk effektiviteten af omkostninger og resultater forbundet med brug af medicin. I Vesteuropa har den udviklet sig siden 60-70-tallet i det XX århundrede.

Emnet for undersøgelsen af farmakokonomi er:

1. Resultater af farmakoterapi om muligt en sammenlignende analyse af mindst to forskellige behandlingsregimer (teknologier),
2. sikkerhed og virkning af nye lægemidler,
3. økonomiske omkostninger ved farmakoterapi og diagnostik,
4. farmakoepidemiologiske statistikker, der afspejler forholdet mellem lægemiddeleksponeringen og dets fordel / risikoindikator under behandling af en bestemt sygdom i en bestemt population efter introduktion af lægemidlet på markedet,
5. data af randomiserede kliniske forsøg med et lægemiddel i en gruppe patienter (populationer)
6. data om patientens farmaceutiske forsyning, analyse af forbrug og prognoser for behovet for et lægemiddel,
7. behov for stoffer (beregnet i absolutte og relative, såvel som i økonomiske indikatorer).

Objekt ved studier af farmakoøkonomi er:

1. omkostninger (i omkostningsparametre) til effektiv farmakoterapi med forskellige teknologier, en af teknologierne forbundet med farmakoterapi, og den anden kan omfatte yderligere terapeutiske foranstaltninger,
2. ef vitet farmakoterapi, udtrykt i biologiske sundhedsparametre (fx ændring af blodsukkeret hos patienter med diabetes mellitus, hyperlipidæmi niveau, udvidelse af liv)
3. effektivitet ordninger behandling (bestemt via farmakoehpidemiologicheskih studier ved at observere fast som indikatorer for effektiviteten af lægemidlet og alle de observerede bivirkninger i befolkningen).

Den samlede struktur af sygdomens økonomiske omkostninger er opdelt i direkte, indirekte og yderligere.

1. Direkte omkostninger inkluderer:
   • Omkostninger til diagnosticering af sygdommen.
   • Omkostningerne til medicinen, der er nødvendige for behandlingsforløbet.
   • Omkostningerne ved laboratorieforskning.
   • Omkostninger til at fjerne bivirkninger af lægemidlet.
   • Omkostningerne ved en sengedag.
   • Løn af læger.
   • Omkostninger til levering af et lægemiddel, mad til patienten.
   • Omkostninger til betaling af assistance på grund af handicap (fra socialforsikringsfonde).
2. Indirekte eller indirekte lægeomkostninger - der er forbundet med økonomisk skade ved at reducere patientens tid, hans for tidlige død. Dette er omkostningerne forbundet med, at en borger er umulig i sygdomsperioden at være nyttig for samfundet, deltage i produktionsprocessen. 
3. Yderligere immaterielle omkostninger forbundet med sygdommen skyldes patientens psyko-følelsesmæssige oplevelser og forringelsen af livets kvalitet (af disse grunde er de vanskelige at kvantificere). 

De økonomiske omkostninger ved slidgigt er af særlig interesse på grund af den høje socioøkonomiske og økonomiske byrde på samfundet på grund af denne sygdom (sammen med rheumatoid arthritis).

Undersøgelse af udgifter til sygdomme i muskuloskeletale systemet (arthritis) i USA

år	Omkostninger til patienter med arthritis
	I alt, milliarder dollars	Direkte,% af de samlede omkostninger
1992	64,8	23
1995	82,4	23,6

Bemærk. * 59% af de direkte omkostninger var til social pleje af patienter og besøg hos sygeplejersker; 15,5% af de direkte omkostninger var udgifter til medicinsk behandling, og de fleste af dem skyldes brugen af NSAID'er.

I de senere år har der været en hurtig vækst af farmakoøkonomiske undersøgelser, på grund af flere årsager, som omfatter: væksten i sundhedsudgifter, at det er nødvendigt fat på behandlingen af en række sygdomme (hiv, kræft), fremkomsten af nye teknologier, forbedre livskvaliteten og øge den forventede levetid, og det presserende behov for at analysere cost / effectiveness ratio.

De vigtigste metoder til farmakoøkonomi er følgende metoder til farmakoøkonomisk analyse:

1. "Cost-effectiveness analysis" (CEA) - vurdere ændringer i en hvilken som helst parameter, der ændrer sig i den patofysiologiske tilstand, for eksempel: blodtryksindikatorer, samt reduktion af de økonomiske omkostninger. 
2. Costbenefitanalyse (CBA) er en økonomisk costbenefitanalyse, hvor fordelene ved anvendelsen af et bestemt lægemiddel udtrykkes i monetære termer gennem omkostninger, hvis direkte besparelser ikke umiddelbart er synlige.
3. Cost utility analyse (CUA) er en analyse, hvor effekter udtrykkes gennem deres nytte til forbrugeren og anslår omkostningerne til en yderligere stigning i forventet levetid (for eksempel prisen for et ekstra år fuldtids liv) eller en anden indikator, der har værdi for patienten.
4. "Omkostningsminimering" (omkostningsminimering) - et skøn over nedsættelsen af de finansielle omkostninger ved behandlingen. 
5. Analyse af forholdet mellem de økonomiske omkostninger ved behandlingen og patientens livskvalitet, som estimeres af indikatoren for yderligere år med standard livskvalitet (QALY indeks - Kvalitetsjusterede levetider).

Lægemiddeløkonomi vurdering kan anvendes, navnlig til at træffe beslutning om en bestemt teknologi (standarder) for behandling, registrering og køb af et lægemiddel prisfastsættelse, i evalueringen af kliniske tests, etc. Så ofte et fuldt behandlingsforløb dyrere medicin omkostninger for patienten er meget billigere end at bruge en billig medicin, på grund af den hurtige og vedvarende manifestation af den terapeutiske effekt og reducere længden af indlæggelse, fordi omkostningerne af narkotika er kun 10-20% af de samlede hospitalsudgifter.

Gennemførelse af ekspertvurderinger af lægemidler omfatter vurdering af følgende parametre:

• Umiddelbare kliniske virkninger.
• Hyppigheden af komplikationer.
• Gemte år af livet.
• Frekvensen for invaliditet, som WTEC har indsendt om uarbejdsdygtighed.
• Ændring i livskvaliteten.
• Gemte år med "kvalitet" liv.
• Tilfredshed med patientens forventninger eller præferencer (40% betragtes som normen).
• Sociodemografiske indikatorer.
• Budgetomkostninger.

Resultaterne fortolkes i beregninger, der danner basis for udvikling af en liste over vitale lægemidler og nationale retningslinjer for læger om brug af lægemidler, udarbejdelse af patientjournaler, udvikling af lægemiddelformuleringer og udarbejdelse af formularlister.

Et eksempel på farmakoøkonomiske undersøgelser kan udføres i UK økonomiske vurdering af meloxicam i forhold til diclofenac, piroxicam og rofecoxib, baseret på hvor de blev modelleret terapeutiske strategier i behandlingen af slidgigt. Analyse af omkostningerne / effektiviteten af de to traditionelle og mest almindeligt ordineret NSAID (diklofenaks modificeret frigivelse og piroxicam) og to nye COX-2 hæmmere (rofecoxib og meloxicam), samt en vurdering af virkningen af disse lægemidler på det nationale budget for det britiske sundhedsvæsen viser følgende.

Grundlaget for studiet var følgende forudsætninger:

• Det globale marked for NSAID'er til behandling af slidgigt og leddegigt er $ 12,1 mia.
• Reumatiske sygdomme er en af de mest almindelige årsager til behandling for alment praktiserende læger og påvirker en ud af ti mennesker i verden;
• i 1998 blev der udstedt 33 millioner recepter for beløbet på 254 millioner pund sterling for muskuloskeletale lidelser;
• i 1997 var de samlede udgifter til arthritis (summen af direkte og indirekte omkostninger) 733 millioner pund sterling;
• slidgigt er den vigtigste årsag til handicap, andet kun for hjerte-kar-sygdomme som årsag til alvorlig handicap;
• 250.000 mennesker i Storbritannien diagnosticeres hvert år med 500-600 nye tilfælde af slidgigt;
• forekomsten af slidgigt øges fra 2% af kvinderne - op til 45 år til 30% i alderen 45-64 år og 68% - over 65 år;
• hos mænd er disse tal henholdsvis 3,25 og 58%;
• Det er blevet fastslået, at ca. 50% af alle foreskrevne NSAID'er er beregnet til behandling af smerter på grund af slidgigt, 15% for reumatoid arthritis;
• meloxicam trådte ind på det britiske marked i 1996;
• i in vitro-studier og eksperimentelle farmakologiske undersøgelser er det blevet fastslået, at meloxicam er en selektiv inhibitor af COX-2;
• meloxicam forårsager færre bivirkninger fra fordøjelseskanalen sammenlignet med traditionelle NSAID'er, såsom diclofenac;
• Effekten af meloxicam og rofecoxib er ækvivalent med den for konventionelle NSAID'er;
• brug af NSAID er associeret med bivirkninger, der spænder fra dyspepsi til mild grad ulcerogene virkning og dens komplikationer såsom perforering og blødning, samt komplikationer fra nyrer, lever og det kardiovaskulære system hos risikopatienter.

Da dataene på de fire NSAID'er ikke kunne indsamles i samme tidsrum, blev to testperioder, 4 uger og 6 måneder undersøgt.

4-ugers testperiode. Data for meloxicam, piroxicam og diclofenac (forekomst af bivirkninger og varigheden af hospitalsindlæggelse for en periode på 4 uger) baseret på resultaterne af 2 randomiserede dobbeltblindede stor skala involverer parallel gruppe kliniske forsøg MELISSA og SELECT (sammenlignet meloxicam 7,5 mg til ikke-selektiv NSAID diclofenac MR - 100 mg og piroxicam - 20 mg). Begge forsøg afspejlede analysen af NSAID-betegnelsen. I en undersøgelse af 4635 patienter fik MELISSA meloxicam og diclofenac-4688, en 4320 undersøgelse modtaget SELECT meloxicam og 4336 - piroxicam. Inkluderet i forsøget, blev patienter i alderen 18 år eller ældre er blevet diagnosticeret med slidgigt, hovedsagelig rammer hoften, knæled, leddene i de øvre ekstremiteter og rygsøjlen i den akutte fase.

6-måneders testperiode. Sammenligne data om rofecoxib blev opsamlet i en 6-måneders periode. Data om rofecoxib og diclofenac blev opnået fra rapporten fra FDA-lægerne (test 069, n = 2812). Dataene i 6 måneder på meloxicam var baseret på resultaterne af 2 dobbeltblindede undersøgelser ved anvendelse af et lægemiddel i en dosis på 7,5 mg (n = 169) og en dosis på 15 mg (n = 306). Det skal tages i betragtning, at FDA-rapporten kun indeholdt data om bivirkninger fra fordøjelseskanalen, mens to kliniske forsøg med meloxicam-data om alle negative bivirkninger.

Sammenligningsdata om forekomsten af bivirkninger (PE) fra fordøjelseskanalen under indtagelse af stærk> meloxicam og diclofenac - (ifølge MELISSA testen)

Indikator	Meloxicam 7,5 mg	Diclofenac 100 mg
Antal patienter, der tager NSAIDs	35	4688
Antallet af indlæggelser på grund af bivirkninger	3 (0,06%)	11 (0,23%)
Gennemsnitlig sygehusindlæggelse på grund af bivirkninger	1,7 dage	11,3 dage
Samlet antal dage af indlæggelse på grund af bivirkninger	5	121
Det samlede antal dage i genoplivningsafdelingen på grund af PE	0	31

For at modellere behandlingsomkostningerne for hvert NSAID blev der anvendt en model, også kaldet et beslutningstræ, under hensyntagen til følgende faktorer:

1. Risikofaktorer for bivirkninger fra fordøjelseskanalen inkluderer alder, mavesår i historien, samtidig brug af GCS og antikoagulantia.
2. Ca. 25% af de personer, der tager NSAID'er, har endoskopisk bekræftede sår.
3. Selvom alvorlige bivirkninger (sår, blødning, perforering) er relativt sjældne, kan de være dødsårsag.
4. Hvert år i USA er NSAID-inducerede gastropatier årsagen til mere end 70.000 hospitalsindlæggelser og forårsager mere end 7.000 dødsfald.

Selvom forekomsten af blødning, ulceration og perforation er lav på grund af deres omkostninger kan være betydelige (laparoskopi - 848-1200 pounds, endoskopi - 139-200 pounds, indlæggelse på intensivafdeling - 910 £ 2.500).

Omkostningerne ved forskellige NSAID'er i et behandlingsforløb på 28 dage

Lægemidlet	Omkostningerne ved NSAID til behandling (pund sterling)
Diclofenac MR 100 mg	9,36
Piroxicam 20 mg	3,95
Meloxicam 7,5 mg	9,33
Rofekoksiʙ	21.58

Omkostningerne ved behandling med forskellige NSAID'er pr. Patient

Lægemidlet	Omkostninger pr. Patient (pund sterling)
Diclofenac MR 100 mg	51
Piroxicam 20 mg	35
Meloxicam 7,5 mg	30

Bemærk. Omkostningerne blev beregnet i 1998-priser.

Resultaterne af de 6 måneders undersøgelser viste, at omkostningerne ved behandling med meloxicam nedenfor (146 pounds), sammenlignet med rofecoxib (166 pounds), hvilket fører til en besparelse på 3,33 pounds sterling per patient per måned. Under hensyntagen til det årlige forbrug (antallet af receptpligtige) af meloxicam, diclofenac og piroxicam er de samlede omkostningsbesparelser ved anvendelse af meloxicam mere end 25 millioner pund sterling om året.

Årligt indtag af forskellige NSAID'er (beregnet på grundlag af antallet af receptpligtige)

Lægemidlet	Antallet af receptpligtige for NSAID'er for OA	Andelen af NSAID-markedet efter antal opskrifter,%
Meloxicam	303.900	7,46
Piroksikam	109 800	2,70
Diclofenac	1184900	29.09

Af stor interesse er de generelle data for den schweiziske sammenlignende farmakoøkonomiske analyse af omkostningerne ved behandling med generiske og branded NSAIDs.

I en anden undersøgelse farmakoøkonomiske parametre analyseret 6 måneders behandling med celecoxib patienter med osteoarthritis og rheumatoid arthritis sammenlignet med andre ordninger terapi: referenceårene NSAID'er, NSAID + protonpumpehæmmere, NSAID antagonist + H ₂ receptorantagonister, NSAID'er + misoprostol, diclofenac / misoprostol. Til dette formål udviklet en analytisk model - Celecoxib Outcome Måling Evaluation Tool ( COMET), gav os mulighed for at estimere den relative betydning af en række indikatorer (risiko for at udvikle komplikationer fra fordøjelseskanalen, effekten af dosis på udgifterne til behandling med celecoxib per dag, udgifter til behandling komplikationer, den relative risiko for side effekten af behandling med celecoxib sammenlignet med andre NSAID) på de forventede omkostninger for behandling med celecoxib.

De gennemsnitlige doser af individuelle NSAID'er og de samlede daglige omkostninger ved behandling af NSAID'er

Lægemidlet	Den gennemsnitlige dosis (mg / dag)	Gennemsnitlige omkostninger (schweiziske francs) pr. Dag
Generiske NSAID'er
Diclofenac	116	1,53
Ibuprofen	1206	1,34
Flurbiprofen	193	1,60
Alle NSAID'er er generiske		1,49
Branded NSAIDs
Voltaren (diclofenac)	111	2,12
Brufen (ibuprofen)	1124	1,55
Tilur (acemetacin)	143	2,03
Aulin (nimesulid)	198	1.24
Felden (pyroxycam)	24,2	1,65
Kvælstof (larythulid)	222	1.3
Mobicox (meloxicam)	9,71	2,04
Lodin (etodolac)	636	2,81
Apranaks (naproxen)	996	2,85
Indocid (indomethacin)	116	0,93
Ticolyl (tenoxicam)	13.3	1,68
Proxen (naproxen)	760	2,53
Alle mærkevarer NSAID'er		1,87

Forventede omkostninger ved 6 måneders behandling med celecoxib og andre regimer

Baggrundsordningen	Forventede omkostninger (schweiziske francs)
	Absolut	Forskellen med celecoxib
Celecoxib	435,06
NPVP	509,94	74,88
Diclofenac / misoprostol	521,95	86,89
NSAID'er + misoprostol	1033,63	598,57
NSAID + H 2 -Ra	1201,09	766,03
NFIP + BPN	1414,72	979,66

Bemærk. H ₂ -RA-antagonister af H2-receptorer, BPN-blokkere af protonpumpen.

En analyse af de forventede omkostninger, afhængigt af risikoen for bivirkninger fra fordøjelseskanalen, viste, at behandling med celecoxib er den billigste; De maksimale forventede omkostninger blev fundet ved hjælp af kombinationer af NSAID + misoprostol, NSAIDs + H ₂ -P og NSAIDs + BPN.

Således, ved sammenligning med andre regimer anvendt i denne undersøgelse, under behandling med celecoxib bemærkes optimal pris / effektivitet.

Fra 1992 til 1995 steg de samlede omkostninger (direkte og ekstra) med 27,1%. Fra 1988 til 1995 steg de samlede omkostninger med 70,6%.

Således vidner de præsenterede data om farmakokonomi med eksemplet på slidgigt på behovet for indførelsen af denne praksis i Ukraine. En foreløbig analyse af reumatologers holdning til dette problem indikerer en utilstrækkelig evaluering af farmakoøkonomiens betydning i deres praktiske aktiviteter. Ifølge en undersøgelse foretaget i klasseværelset skole reumatologer, 34% af lægerne først høre en rapport om pharmacoeconomics, 97% af de adspurgte bruger farmakoøkonomisk tilgang, når de vælger lekartsva i forhold til de økonomiske muligheder for patienten og overveje behovet for at indføre i Ukraine, der er kendt i verden af erfaring. Imidlertid mener 53%, at farmakokonomi ikke bør tages i betragtning i praksis af en reumatolog. Yderligere dannelse af læge filosofi om rationel brug af stoffet bør have en systematisk tilgang, der omfatter både administrative og pædagogiske tiltag, der starter med Ministeriet for Sundhed og Medical Sciences i Ukraine institutioner og slutter med fagfolk i sundhedssektoren. Utvivlsomt skal sådanne arbejde udføres under hensyntagen til patienternes interesser.

[1], [2], [3], [4]