Kronisk odontogen osteomyelitis

Konsekvensen af ​​kompliceret akut osteomyelitis kan blive kronisk odontogen osteomyelitis - en alvorlig tandpatologi, der løber med purulent betændelsesreaktion og ophobning af purulente masser i knoglevævets hulrum. Påvirker knoglen, knoglemarven samt det omgivende bløde væv på baggrund af tidligere sensibilisering af kroppen. Sygdommen har forskellige varianter selvfølgelig, dens diagnostiske og terapeutiske funktioner.[1]

Epidemiologi

I barndommen er kronisk odontogen osteomyelitis overvejende forårsaget af obligate-anaerobe og fakultativt-anaerobe mikroorganismer. Sammensætningen af ​​purulent mikroflora afhænger af patientens alder. Jo ældre patienten er, jo større er antallet af associationer og strenge anaerober.

Det er blevet fundet ud af, at ved odontogen osteomyelitis er mikrofloraen ofte repræsenteret af et gennemsnit på fem eller seks varianter af aerobe og anaerobe mikroorganismer eller flere.

Kronisk odontogen osteomyelitis er ikke en ualmindelig tilstand i praksis af tandkirurger. Det forekommer så ofte som kæbehindebetændelse eller kronisk paradentose. Blandt alle tilfælde af osteomyelitis til andelen af ​​odontogen patologisk proces tegner sig for omkring 30%. Sygdommen findes oftere hos unge og midaldrende mennesker (gennemsnitsalderen for de syge er 25-35 år). Mænd er noget oftere syge end kvinder. I de fleste tilfælde er underkæben påvirket.

Årsager Kronisk odontogen osteomyelitis.

Den primære årsag til kronisk odontogen osteomyelitis er faktisk akut osteomyelitis, som ikke er blevet behandlet, eller den blev behandlet forkert eller ufuldstændigt. Til gengæld kan akut patologi udvikle sig som et resultat af flere årsager, som er tæt forbundet med indtrængen af ​​patogener i knoglevævet gennem kredsløbssystemet. "De skyldige" bliver oftere til bakterier, sjældnere - vira og svampeinfektion.

Infektion af knoglen opstår på grund af følgende faktorer:

• tandtraume, kariestænder, andre dentale patologier, herunder parodontitis, periostitis, granulom osv.;
• sepsis, bakteriæmi;
• eventuelle akutte og kroniske infektionssygdomme i kroppen;
• Mangel på mundhygiejne eller utilstrækkelig omhyggelig overholdelse af hygiejneregler;
• ansigts bylder;
• purulent mellemørebetændelse, tonsillitis;
• skarlagensfeber;
• Umbilical inflammatoriske reaktioner (purulente-septiske komplikationer);
• difteri.

I barndommen er årsagerne ofte specifikke, da de er relateret til de anatomiske og funktionelle træk ved barnets krop. Blandt de mest almindelige "pædiatriske" årsager er følgende:

• aktiv knoglevækst;
• ændringen af ​​mælketænder og dannelsen af ​​permanente kindtænder;
• ændring af maxillofacial struktur;
• udtynding af tandplader og brede rørformede mellemrum;
• et omfattende kapillarnetværk;
• ufuldkomment immunsystem, overdreven modtagelighed for patologiske patogener.

Odontogen osteomyelitis opstår, når patogener kommer ind fra syge tænder eller andre dentale infektiøse foci.[2]

Risikofaktorer

• Fysiologiske og anatomiske træk ved kæbestrukturen:
  • Aktiv vækst af knoglesystemet;
  • ændringer i udskiftning af mælketænder;
  • forstørrede haversiske kanaler;
  • modtagelige trabekler af knogler;
  • infektionsmodtagelig myeloid knoglemarv;
  • omfattende blod- og lymfe netværk.
• Svagt uspecifikt forsvar, svækket af træthed, stress, hypotermi, infektionssygdomme (ARVI, adenovirus osv.), skader, andre patologiske tilstande.
• Immunopatologier, både medfødte og erhvervede, forbundet med diabetes mellitus, hæmopatologier osv.
• Generelle immunologiske lidelser, langvarig eksisterende odontogen patologi, ugunstige ændringer i knoglemarvens væv og kar.

Patogenese

Til dato er følgende patogenetiske versioner af udviklingen af ​​kronisk odontogen osteomyelitis kendt:

1. Infektiøs-embolisk version af Bobrov-Lexer: inflammatorisk knoglereaktion udvikler sig på grund af embolisk transport af det smitsomme middel med dets blokering i endesegmenterne af kapillærkar, eller når de er tromboserede. Forstyrrelse af blodgennemstrømning og ukorrekt knogletrofisme fører til knoglenekrose, og efterfølgende infektion medfører udvikling af purulent betændelse.
2. Dr. S. Derijanovs version af allergisk konditionering: knogledød opstår på grund af toksiske virkninger af omdannede autoimmune kroppe, som en reaktion på gentagen indtrængning af "fremmed" protein.
3. Den inflammatoriske reaktion strækker sig ud over de periodontale grænser, og den primære kilde og området for indtræden af ​​smitstoffer bliver den tidligere patologi af blødt væv eller hårdt vævs tandstrukturer såvel som parodontiet.
4. Processerne med regenerering i periosteum og knogle i akut osteomyelitis er fraværende eller utilstrækkeligt manifesteret, hvilket fører til overvægten af ​​knogleødelæggelse og dannelsen af ​​følgende destruktive foci.

Symptomer Kronisk odontogen osteomyelitis.

Fra det øjeblik infektionen kommer ind i knoglevævet til udseendet af de første patologiske manifestationer kan tage lang tid. Først begynder patienten at opleve ubehag, når han tygger mad, derefter - og i en rolig tilstand. Periostitis begynder at udvikle sig. Med stigningen i inflammatoriske fænomener udvides det kliniske billede:

• smertesyndrom øges, der er en bestråling til øret, templet;
• orale væv svulmer, tandkød bliver smertefuldt;
• Tænderne på den betændte side bliver patologisk mobile;
• besvær med at tygge og synke mad;
• i mandibular odontogen osteomyelitis, nogle gange er hageområdet følelsesløst;
• der er dårlig ånde;
• taleforstyrrelser;
• de regionale lymfeknuder er forstørrede;
• ændrer ansigtets rundhed.

Med udviklingen af ​​en purulent abscess stiger temperaturen, en fistuløs kanal dannes, gennem hvilken purulente masser strømmer udad.

Efter den akutte periode (ca. 2 uger) går patologien over i det subakutte stadium: den purulente masse kommer ud gennem fistelen, hævelsen aftager, smerten aftager, men problemer med at tygge forbliver, tænderne er stadig løse (kan også falde ud). Derefter dannet direkte kronisk forløb af odontogen osteomyelitis. Det kliniske billede bliver mere trægt, i flere uger er der vævsafstødning. Efter nogen tid kommer nekrotiseret væv sammen med pus ud gennem fistulous-kanalen, eller der noteres udvikling af en omfattende byld.[3]

Først og fremmest, i forværringen af ​​kronisk odontogen osteomyelitis, er der tegn på generel forgiftning:

• forhøjet temperatur;
• generel svaghed, utilpashed, kulderystelser;
• dyspepsi;
• patienten er passiv, huden er bleg, almentilstanden er moderat til svær.

Ved ekstern undersøgelse er ansigtsasymmetri på grund af kollateralt bløddelsødem bemærkelsesværdig. Der er et muft-lignende infiltrat, tænderne på den berørte side er mobile, der er ødem i gingiva og overgangsfold i slimhinden. Vævene er hyperæmiske, tandkødet er smertefuldt ved palpation.

Regionale lymfeknuder er forstørrede og smertefulde. Patienten kan ikke åbne munden, eller åbner den med besvær og ufuldstændigt. Der er en rådden lugt fra mundhulen.[4]

Kronisk odontogen osteomyelitis hos børn

Funktioner af forløbet af odontogen osteomyelitis i barndommen:

• Kronicitet af processen hos børn er meget mindre hyppig end hos voksne patienter;
• oftere udvikle komplikationer såsom lymfadenitis, phlegmons, bylder;
• Hvis den patologiske proces spreder sig til tændernes rudimenter, kan der forekomme delvis adenti;
• patologi i frontaltænderne er ikke så alvorlig som i kindtænderne;
• Pædiatrisk odontogen osteomyelitis er karakteriseret ved en særlig intens start, hurtig udvikling af den inflammatoriske reaktion og hurtigere genopretning (forudsat kompetent radikal behandling);
• der er stort set ingen sequestrum kapseldannelse.

Niveauer

Forløbet af kronisk odontogen osteomyelitis går gennem tre stadier:

1. I den første fase aftager den akutte symptomatologi, temperaturindikatorer stabiliseres til normal, tegn på forgiftning udjævnes også. Nogen tid efter starten af ​​den inflammatoriske reaktion observeres en vis lindring: smertesyndromet holder op med at genere, patienterne vender praktisk talt tilbage til deres tidligere levevis. Sådan en "pause" kan vare i flere uger. Samtidig dannes hulrum i knoglen, purulent masse fra fistelhullerne kommer næsten ikke ud. Ved ekstern undersøgelse er hævelse kun til stede i ringe grad.
2. På anden fase udvikler tilbagevendende betændelse sig som en akut form for odontogen osteomyelitis, men temperaturen overstiger ikke +38°C, smerten er ikke alvorlig, og tegn på forgiftning er muligvis slet ikke til stede. Fistelhullet bliver blokeret. Den purulente masse spreder sig til knogle- og bløddelsstrukturerne. Det er muligt at udvikle komplikationer i form af flegmon eller byld. Deres dannelse forårsager udseendet af alvorligt smertesyndrom og feber: tilstanden normaliseres først efter det gentagne gennembrud af pus udenfor.
3. Den tredje fase er karakteriseret ved deformation af de berørte knoglestrukturer på baggrund af tilbagefald af kronisk odontogen osteomyelitis. Udvendigt er krumning og ændringer i størrelsen af ​​knoglen og ansigtet som helhed mærkbar.

Forms

Afhængigt af det kliniske og radiologiske billede skelnes følgende former for kronisk odontogen osteomyelitis:

• Destruktiv;
• produktiv;
• destruktiv-produktiv form.

Fælles for alle former for kronisk osteomyelitis er et længerevarende forløb og periodiske tilbagefald, hvorfor sygdommen kræver langvarig terapi og lægetilsyn.

Enhver af sygdommens former kan betragtes som en ustabil tilstand, som under påvirkning af en provokerende faktor (et stærkt fald i immunitet som følge af virusinfektion, stress, hypotermi osv.) igen vil manifestere sig som et tilbagefald.

• Destruktiv variant af kronisk odontogen osteomyelitis involverer en stor del af knoglevævet. I området af slimhinde eller hud vises fistuløse kanaler med fremspringende granulering. Røntgenbilleder viser knoglelyse med dannelse af sequestra.
• Destruktiv-produktiv variant er normalt forudgået af akut osteomyelitis, og der er en sekundær immundefekt tilstand. Ødelæggelse og genopretning af knoglevæv sker i ligevægt. Knoglesubstans fusioneres diffust (små sparsomme foci og lille sekvestrering). Sekvestrationskapslen er ikke defineret.
• Den produktive variant er ellers kendt som hyperplastisk: den udvikler sig hos børn og unge voksne i den aktive periode med udvikling af ansigtsknogler (ca. 12-18 år). Sådan osteomyelitis er karakteriseret ved et særligt langt forløb og hyppige tilbagefald (ca. 7 gange om året). Patogenetiske indikatorer for denne form for odontogene læsioner: virulente mikroorganismer og et svagt immunrespons i kroppen. Sekundære infektionsfoci er normalt repræsenteret af inficerede tænder og embryoner af døde tænder. Røntgenbilledet afslører udtalt lagdeling af periostealt knoglevæv med et let trabekulært mønster og lille fokal sklerose.

Afhængigt af lokaliseringen af ​​den patologiske proces skelnes odontogen mandibular eller maxillær osteomyelitis.

• Kronisk odontogen osteomyelitis i underkæben spreder sig overvejende til den alveolære knoglelap, nogle gange til underkæbens krop og gren. På grund af anatomiske og strukturelle træk har patologien et alvorligt forløb, der dannes flere små og store sekvestrationer (inden for 6-8 uger). Hos mange patienter, som et resultat af destruktive ændringer, opstår patologiske frakturer, forårsaget selv af en mindre kontusion af kæben.
• Kronisk odontogen osteomyelitis i maxilla er karakteriseret ved en hurtigere udvikling og relativt let forløb, i modsætning til mandibular læsioner. Dannelsen af ​​sekvestrationer sker inden for 3-4 uger. Diffus patologi er karakteriseret ved destruktive ændringer i den forreste væg af den maksillære sinus, og nogle gange spredes processen til den nederste del af øjets hulrum.

Komplikationer og konsekvenser

I mange tilfælde, forudsat at patienten rettidigt henvises til specialister i maxillofacial kirurgi og kompetent designede terapeutiske foranstaltninger kommer patienterne fuldt ud.

Hvis patienten søger læge for sent eller modtager utilstrækkelig eller forkert behandling, er der en øget sandsynlighed for bivirkninger og komplikationer, såsom:

• tilbagefald (ombygning) af kronisk odontogen osteomyelitis;
• kæbe- og ansigtsdeformiteter;
• Patologiske frakturer (opstår, når der opstår en lille mekanisk påvirkning, som ikke ville brække en sund knogle);
• flegmoner og bylder i ansigtsvævene;
• vaskulær trombose, okklusion af den hule sinus;
• betændelse i mediastinum.

Nogle af de mest almindelige komplikationer omfatter:

• Sepsis - resultatet af en aktiv purulent inflammatorisk proces - en særlig kompleks og farlig patologi;
• spredning af purulent infektion i maxillofacial rummet, dannelsen af ​​bylder og phlegmons;
• udvikling af inflammatoriske processer i bihulerne;
• flebitis i ansigtets venøse kar;
• lymfadenitis;
• inflammatoriske læsioner af det temporomandibulære led, muskelkontrakturer;
• traumatiske brud.

Det største antal komplikationer forekommer hos pædiatriske og ældre patienter.[5]

Diagnosticering Kronisk odontogen osteomyelitis.

Diagnostiske tiltag ved mistanke om kronisk odontogen osteomyelitis begynder med indsamling af anamnese og undersøgelse af patienten og fortsætter med røntgen.

Indsamling af anamnese giver dig mulighed for at finde ud af, om en person har haft akut osteomyelitis (eventuelt uden at søge læge, eller med manglende overholdelse af grundlæggende terapeutiske anbefalinger). I begge tilfælde udføres en fuldstændig opfølgende undersøgelse af patienten.[6]

Symptomatologien af ​​kronisk odontogen osteomyelitis er normalt bred, så det er næsten umuligt at stille en diagnose baseret på det kliniske billede alene. Patienten er i mange tilfælde i stand til at åbne munden normalt, men nogle gange er åbningen ufuldstændig, hvilket skyldes betændelsesændringer i tyggemusklerne.

Lymfeknuder er normale eller let forstørrede og palpatorisk smertefulde.

Undersøgelse af mundhulen afslører inflammatorisk hævelse, rødme af slimvæv, en syg tand eller et patologisk ændret hulrum i en tidligere udtrukket tand. På slimhinden eller hudsiden er der fistulous kanaler, hvorigennem de dannede sekvestrationer sonderes.

Instrumentel diagnostik repræsenteres hovedsageligt af radiografi, magnetisk resonans eller computertomografi. Sekvestrationer er til stede på røntgenbilledet: det er optimalt at udføre et ortopantomografi eller røntgenbillede i de fremadrettede og laterale projektioner for at opdage sygdommen. I det produktive forløb af sygdommen bestemmes sekvestrering ikke, men mængden af ​​vævsmineralisering øges, hvilket skyldes den periosteale reaktion. Udvendigt påvises ansigtsasymmetri og øget knoglevolumen.

Laboratorieundersøgelser ordineres som en del af generelle diagnostiske foranstaltninger. Blodanalyse viser betændelsestegn, urinanalyse - ingen ændringer.[7]

Differential diagnose

Sygdomme, der kræver differentialdiagnose	Grundlag for differentialdiagnose	Diagnostiske foranstaltninger og evalueringskriterier
Subkutant granulom (odontogent)	Træg odontogen inflammatorisk proces i det subkutane væv i ansigtet. Det primære infektionsfokus er en syg tand, på hvis niveau der dannes et afrundet smertefrit infiltrat på op til 15 mm i diameter. Huden over den får en blålig-sort farve, på siden af ​​mundhulen er der et stød, det kan mærkes i det submukøse lag, startende fra den tilsvarende tandhule og op til infiltratet. Periodisk er der suppuration af infiltratet og dets uafhængige åbning med dannelsen af ​​en fistel: mængden af ​​purulent udledning er lille. Rummet i granulomet er fyldt med træge granuleringer.	Røntgenundersøgelse udføres - panoramisk, dental, i lateral mandibular projektion. Mikroskopi afslører granuleringer af forskellige modenhedsstadier.
Kæbeaktinomykose	Sekundær patologi er forbundet med spredningen af ​​en specifik infektion fra et blødt vævsinfiltrat nær kæben. Strukturen af ​​infiltratet er tæt, flere fistuløse kanaler er mulige, hvorfra en krummelignende purulent masse frigives. Den primære form for actinomycosis har mange ligheder med hyperplastisk osteomyelitis.	Der udføres mikroskopisk undersøgelse af den udskilte masse, hudtest med actinolysat, bestemmelse af immunkompetente cellers reaktion på actinolysat.
Tuberkulose i kæbeknoglerne	Typisk er et langsomt forløb, skarpe smerter, markant forstørrelse og smertefulde lymfeknuder. Andre ansigtsknogler kan være involveret, og der dannes karakteristiske "tilbagetrukket" ar i området for den inflammatoriske reaktion.	Fluorografi (røntgen- eller CT-scanning), Mantoux-test (hos børn), ekssudatkultur, specifikke hudtests er ordineret.
Kæbe syfilis	Patologien udvikler sig på grund af gummosis smeltning af knoglestrukturer på tertiært stadium af syfilis. Næseknoglerne, de centrale zoner af de maksillære palatine processer og den alveolære proces i maxillaen er oftest påvirket. Dannelsen af ​​blødgørende områder og ossificerende periostitis (afhængigt af sygdommens form) er typisk.	Der anvendes serologiske diagnostiske metoder.
Godartede tumorprocesser (suppuration af odontogen cyste, osteoklastom, eosinofil granulom, osteoidosteom).	Godartede tumorer vokser ofte smertefrit, der er ingen akutte inflammatoriske tegn. Periodisk fald og stigning i neoplasmens volumen er ikke karakteristisk for sådanne patologier.	Røntgen (panoramisk, dental, lateral mandibular projektion), computertomografi udføres. Resultatet af histologisk analyse er afgørende.
Ewings sarkom	Patologi har mange symptomer, der ligner kronisk osteomyelitis. Ewings sarkom er ledsaget af feber, leukocytose, lokale knoglesmerter, hævelse. Tumorprogression er først langsom, derefter kraftigt accelereret. Dannelsen af ​​sekvestrationer er ikke typisk.	Røntgenstråler, computeriseret eller magnetisk resonansbilleddannelse, biopsi anvendes. Diagnosen stilles på grundlag af resultatet af histologisk analyse.

Behandling Kronisk odontogen osteomyelitis.

De terapeutiske procedurer omfatter følgende trin:

• Kirurgisk behandling:
  • udtrækning af en fokal tand;
  • periostomi;
  • osteoperforation;
  • åbning af det peri-mandibular purulente inflammatoriske fokus.
• Konservativ terapi:
  • antibiotikabehandling med makrolider, der hæmmer væksten af ​​100 % af Bacteroides- og Fusobacterium-stammer, III-generations cephalosporiner, inhibitor-beskyttede penicilliner;
  • Vancomycin og carbapenemer bliver reservelægemidler i vanskelige situationer;
  • tager desensibiliserende lægemidler og immunkorrektorer;
  • vaskulær og antiinflammatorisk terapi;
  • infusion og vitaminterapi.

Kriterierne for effektiv behandling er fravær af smerte i det berørte område, fravær af inflammatoriske tegn og fistel.

Mulige medicinrecepter:

• Cefazolin 500-1000 mg, Cefuroxim 750-1500 mg med Metronidazol 0,5% 100 ml;
• Ketoprofen 100 mg pr. 2 ml eller oralt 150 mg (forlænget version er 100 mg), Ibuprofen 100 mg pr. 5 ml eller oralt 600 mg;
• hæmostatisk Etamsilat 12,5 % 2 ml intravenøst ​​eller intramuskulært.

Efter endt behandling bliver patienten registreret og observeret af en specialist i kæbekirurgi (besøg - to gange årligt). En opfølgende røntgen eller panoramatomografi er obligatorisk, og hvis det er indiceret, udføres tandproteser.[8]

Forebyggelse

For at forhindre udviklingen af ​​kronisk odontogen osteomyelitis er det meget muligt - for eksempel hvis du lytter til lægers råd og følger følgende anbefalinger:

• observer grundig mundhygiejne, rettidig desinficering af dentale smitsomme foci - især caries, pulpitis og paradentose;
• rettidig besøg tandlægen, ignorer ikke de første manifestationer af sygdommen;
• at overvåge hele kroppens sundhed;
• følg nøje alle lægens ordrer, ikke selvmedicinering.

Generelt består forebyggelse i at eliminere faktorer, der kan føre til udvikling af odontogen osteomyelitis, såvel som fra rationaliteten i behandlingen af ​​denne sygdom fra dens akutte stadium. Det er vigtigt at lokalisere den purulente inflammatoriske proces så hurtigt som muligt, forhindre knoglevævsnekrose og yderligere sekvestrering: patienten ved de første tegn på patologi skal indlægges på en kirurgisk indlæggelsesafdeling.

Vejrudsigt

Desværre kompliceres sygdommen ofte af patologiske frakturer, ankyloser i maxillaen, dannelse af falske led og arkontrakturer i tyggemusklerne. I den produktive type patologi kan nyre- og hjerteamyloidose udvikle sig.

For at forbedre prognosen er det vigtigt at søge lægehjælp i tide, rense smitsomme foci i kroppen, styrke immuniteten, omhyggeligt opfylde alle lægens ordinationer.

Forudsat rettidig diagnose af den korrekte håndtering af patienten kronisk odontogen osteomyelitis i de fleste tilfælde ender med bedring. Ugunstigt forløb med stigende spredning af purulent-infektiøs reaktion kan forårsage udvikling af meningitis, encephalitis, hjerneabscess. Med faldende spredning er der fare for at udvikle en lungeabsces, mediastinitis, sepsis. Sådanne komplikationer øger risikoen for død betydeligt.

Litteratur

Dmitrieva, LA Terapeutisk stomatologi: en national guide / redigeret af LA Dmitrieva, YM Maksimovsky. - 2. Udg. Moskva: GEOTAR-Media, 2021.