Fibrøs hypertrofisk gingivitis

Paradentosesygdomme og deres konsekvenser bliver ofte en grund for patienter til at besøge tandlæger. Blandt parodontale patologier optager hyperplastiske processer i tandkødsvævene en betydelig andel. Fibrøs hypertrofisk tandkødsbetændelse er en kronisk inflammatorisk sygdom, der er ledsaget af reaktiv vækst af fibrøse bindevævselementer og basale strukturer i tandkødsepitelet uden at krænke integriteten af ​​tandkødsvedhæftningen. Årsagerne til et sådant fænomen er flere - både lokale og generelle. Patologi kan forekomme som en selvstændig sygdom eller som et tegn på tilbagefald af generaliseret parodontitis. Behandlingen er kompleks og involverer specialister med forskellige profiler - især en generel tandlæge, parodontist, ortodontist, fysioterapeut.[1]

Epidemiologi

Ifølge Verdenssundhedsorganisationen er den mest almindelige blandt alle sygdomme i mundhulen dental caries, men andenpladsen er selvsikkert besat af tandkødssygdomme. Det er vigtigt at bemærke, at tændernes sikkerhed og sundhed i høj grad afhænger af tandkødets tilstand, da tandkødslæsioner medfører ødelæggelse af parodontiet. Som en konsekvens - udseendet af ubehagelig lugt, grimt udseende, løsning og tab af tænder.

De mest almindelige årsager til fibrotisk hypertrofisk tandkødsbetændelse hos både voksne og børn er dårlig mundhygiejne, tilstedeværelsen af ​​forkerte implantater og fyldninger samt hormonelle ændringer (mere typisk for unge og kvinder). Statistik viser, at patologi i den tidlige barndom kun kan forekomme i 1-2% af tilfældene, og ældre mennesker bliver syge meget oftere. Risikoen for sygdommen øges betydeligt, når aktive biologiske processer i kroppen begynder at forekomme: hormonelle ændringer, tab og vækst af tænder. Disse cykliske ændringer skaber grundlaget for udviklingen af ​​fejlen. Et yderligere "bidrag" er lavet af et forkert bid, brug af specielle anordninger til at rette tandsættet. En vigtig ugunstig faktor er stomatitis.

Den højeste forekomst af fibrotisk hypertrofisk gingivitis forekommer i en alder af 13 år.

Blandt voksne patienter er de mest almindelige sygdomme:

• gravid kvinde;
• diabetikere;
• HIV-positive.

Læger til at se for fibrotisk hypertrofisk tandkødsbetændelse: tandlæge, parodontist.

Årsager Fibrotisk hypertrofisk gingivitis.

Generelle og lokale faktorer kan være involveret i udviklingen af ​​fibrøs hypertrofisk gingivitis. Blandt de lokale årsager er de mest almindelige bidforstyrrelser, individuelle tanddefekter (overkomplettering, deformitet, trængsel osv.), tandaflejringer (plak, tandsten), underdimensioneret frenulum, forkerte fyldninger eller proteser, dårlig mundhygiejne osv.

Blandt de almindelige årsager er billedet af den hormonelle baggrund af særlig betydning. Det er kendt, at fibrøs hypertrofisk tandkødsbetændelse ofte forekommer hos unge i puberteten, såvel som hos kvinder under graviditet eller overgangsalder. Andre patologiske årsager kan være endokrine patologier (skjoldbruskkirtelsygdom, diabetes mellitus), langtidsbehandling med visse lægemidler (hormoner, antikonvulsiva, immunsuppressorer, calciumkanalblokkere) samt vitaminmangel og leukæmi.

• Patogen og opportunistisk mikroflora bebor stort set hele mundhulen, men i sig selv udgør den ikke en trussel: dens udvikling og vækst styres af immunsystemet, både lokalt og generelt. Mikroorganismer er kun i stand til at fremkalde starten af ​​den inflammatoriske proces og fibrotisk hypertrofisk gingivitis i nærværelse af gunstige forhold for dem.
• Ukorrekt eller utilstrækkelig mundpleje fører til det konstante udseende af tandplak, som bliver en fremragende yngleplads for patogen flora, som bidrager til udviklingen af ​​patologiske processer.
• Hvis hygiejniske regler for mundpleje ignoreres i lang tid, bliver plak tykkere og "stivner". Denne faktor fører i de fleste tilfælde til traumer og gingival prolaps, på grund af hvilken den inflammatoriske proces overtager dybere væv udvikler fibrøs hypertrofisk gingivitis.
• Gingivitis kan være en konsekvens af forkert installation af tandproteser og fyldninger, ivrig rygning, hypovitaminose, endokrine og fordøjelsessygdomme, svigt af immunforsvaret. Arvelig disposition for sådanne sygdomme er ikke udelukket.

Risikofaktorer

Faktorer, der kan provokere udviklingen af ​​fibrotisk hypertrofisk gingivitis, er opdelt i to kategorier: endogen og eksogen. Til endogene faktorer kan omfatte svækkelse af immunitet, hormonelle ændringer, metaboliske forstyrrelser og så videre. Eksogene faktorer kan opdeles i sådanne grupper:

• Fysisk (slimhindetraume, forbrændinger osv.);
• biologisk (forårsaget af påvirkningen af ​​patogen flora);
• kemikalie (forårsaget af påvirkning af aggressive opløsninger og stoffer);
• iatrogen (relateret til en tidligere traumatisk medicinsk manipulation).

Den mest almindelige faktor anses for at være en biologisk faktor, primært relateret til dårlig mundhygiejne. Madpartikler ophobes i tandkødszonen, plak opbygges, tandsten dannes, og der skabes gunstige betingelser for vækst og udvikling af bakterieflora.

Risikogrupper for forekomsten af ​​fibrotisk hypertrofisk gingivitis omfatter følgende personer:

• patienter med bidforstyrrelser, med ortodontiske anordninger (korrigerende plader, seler), med dårligt placerede fyldninger og implantater;
• storrygere;
• Mennesker, der ikke passer ordentligt på deres mund, eller som gør det uretmæssigt;
• Patienter med spytproblemer, der lider af øget tørhed af slimhinder;
• Langtidssyge mennesker med svækket immunsystem;
• unge under aktiv pubertet;
• kvinder, der er gravide, i overgangsalderen eller tager hormonelle præventionsmidler;
• patienter med somatiske sygdomme (diabetes, hypovitaminose, fordøjelsessygdomme, endokrine eller nervøse patologier);
• langtidsbrugere af hormonelle lægemidler, immunsuppressorer, antikonvulsiva, calciumkanalblokkere);
• onkologiske patienter;
• børn i perioden med aktiv vækst og ændring af tænder, med bid anomalier og "adenoid" (mund) vejrtrækning;
• patienter med blodsygdomme (leukæmi, myeloukæmi, leukæmi retikulose osv.).

Patogenese

Blandt hovedårsagerne til fibrotisk hypertrofisk tandkødsbetændelse er den langvarige tilstedeværelse af tandplak indeholdende overvejende gramnegative mikroorganismer. Epitelvæv i dentoalveolære junction er en slags semipermeabel membran, hvori udvekslingen mellem det ydre og vævsmiljøet finder sted. Omfattende mikroflora aflejret på epiteloverfladen interagerer med subepitelvævene. En særlig negativ rolle spilles af en tæt subgingival plak indeholdende anaerobe patogene bakterier (actinobacilli, bacteroidetes, porphyromonas, compilobakterier, peptostreptokokker, eubakterier, streptokokker, spirochetes osv.).

Den bakterielle mikroflora i mundhulen hæmmer på den ene side udviklingen af ​​mikroorganismer, der kommer ind i munden udefra. Men på den anden side er det en potentiel kilde til autoinfektion. Således, med en stigning i antallet af mikrober på baggrund af dårlig mundhygiejne, faldet af immunforsvaret, forvandles bakteriefloraen fra saprofytisk til patogen, hvilket giver starten på de fleste tandkødsbetændelse og parodontitis.

Dårlig hygiejne, tilstedeværelsen af ​​madrester på tænderne danner en fremragende grobund for mikroorganismer, der begynder at formere sig og producere stoffer, der bidrager til dannelsen af ​​tandsten.

Selv et kort fravær af mundhygiejnepleje (3-4 dage) fører til en stigning i bakterievæksten med 10-20 gange, og tykkelsen af ​​det mikrobielle lag på tandkødsoverfladen kan nå 0,4 mm. Samtidig omdannes plaques sammensætning og bliver mere kompleks: aerobe grampositive baciller og filamentøse bakterier tilsættes kokkalfloraen. Fra den femte dag med manglende hygiejnisk pleje er der en stigning i antallet af anaerober, spirochetes og vibrios. I nogle områder af tandkødet ændres parodontale reaktioner, migration af neutrofiler og makrofager øges, tandkødsvæskesekretion øges. Histologisk er der et billede af akut inflammatorisk proces.

Den første læsion kan vare i måneder eller endda år. Tandkødsvævet omdannes til fibrotisk væv.

Ifølge morfologiske tegn i fibrøs hypertrofisk tandkødsbetændelse er der overvækst af bindeelementer af gingival papiller, ekspansion af kar, hævelse af kollagenfibre, lymfoplasmocytisk infiltration. Overgang af ødematøs form til fibrøs form er ledsaget af reduktion af ødem, tegn på spredning af fibroplaster, forgrovning af kollagenfibre.

Symptomer Fibrotisk hypertrofisk gingivitis.

Fibrøs hypertrofisk tandkødsbetændelse udvikler sig i de fleste tilfælde gradvist, i lang tid, "stille" uden særlige symptomer. I nogle tilfælde er der ubehag, let ømhed (et ukarakteristisk symptom), let blødning under børstning og spisning. Et nærmere kig kan spore udvidelsen af ​​interdentale papiller, mere mættet eller omvendt bleg farve af tyggegummiet.

Ved tandundersøgelsen bemærker man tandkødsovervækst, tilstedeværelse af plak (tandsten). Dento-gingivalforbindelsen forbliver intakt (ingen lommer).

De første tegn på fibrøs overvækst er normalt klager over forstørrede tandkød, deres fortykkelse, uæstetiske udseende. Ofte indikerer patienter udseendet af vanskeligheder med at tygge mad. Slimhinderne i læsionens område ændrer deres farve, overfladen bliver ujævn, ujævn. Ved undersøgelse visualiseres bløde og hårde tandlag.

Det patologiske fibrøse hypertrofiske fokus kan lokaliseres lokalt (på et begrænset område af gingiva) eller generaliseres (over hele overfladen).

Niveauer

Afhængigt af overvæksten af ​​tandkødsvæv skelnes sådanne stadier af hypertrofisk tandkødsbetændelse:

• mildt stadium - er repræsenteret af hypertrofiske processer i bunden af ​​tandkødspapillerne, og den forstørrede tandkødsmargin dækker tandkronen med en tredjedel;
• mellemstadiet er ledsaget af dynamisk stigende udvidelse og kuppelformet ændring i konfigurationen af ​​gingival papiller, og gingival vækst fører til lukning af tandkronen med 50%;
• alvorligt stadium er karakteriseret ved åbenlyse hyperplastiske processer i papiller og tandkødskanten, og tandens krone er mere end halvt lukket.

Forms

Ifølge spredningen af ​​den patologiske proces skelnes lokaliseret (lokal, inden for 1 til fem tænder) og generaliseret (mere end fem tænder) fibrøs hypertrofisk gingivitis. I nogle tilfælde tælles lokaliserede overfladiske typer af sygdommen som en separat patologi, såsom papillitis.

Ifølge variationen af ​​hyperplasi er gingivitis ødematøs (inflammatorisk) og granulerende (fibrøs). Ødematøs tandkødsbetændelse er repræsenteret ved hævelse af bindevæv af gingival papiller, udvidede kar, limoplasmocytisk infiltration af tandkødsvæv. Fibrøs tandkødsbetændelse er karakteriseret ved proliferative ændringer i bindevævsstrukturer af gingivalpapiller, fortykkelse af kollagenfibre, tegn på parakeratose. Hævelse er svagt udtrykt, inflammatorisk infiltrat er minimal.

Komplikationer og konsekvenser

Uden den nødvendige behandling forvandles den hypertrofiske form for tandkødsbetændelse til en atrofisk form, som udgør en fare i form af paradentose og fuldstændigt tab af tænder.

Det er vigtigt at forhindre udviklingen af ​​fibrotisk hypertrofisk tandkødsbetændelse, og hvis dette er sket, bør alle bestræbelser rettes mod at eliminere patologien. Eksperter bemærker, at fibrøse overvækster kræver en længere, mere kompleks og dyr behandling, der ikke kun involverer en direkte indvirkning på det patologiske fokus, men også styrker kroppens immunitet og sundhed som helhed, stabiliserer metaboliske processer og hormonbalance.

Udviklingen af ​​bivirkninger kan undgås, hvis du besøger tandlægen rettidigt og følger andre vigtige anbefalinger:

• børste dine tænder regelmæssigt;
• Vælg den rigtige tandbørste og skift den hver 2-3 måned;
• Spis rigtigt, ignorer ikke forbruget af faste grøntsager og frugter;
• at stoppe med at ryge.

Det er obligatorisk at besøge tandlægen to gange om året i forebyggende øjemed - for rettidig diagnosticering af lidelser.

Diagnosticering Fibrotisk hypertrofisk gingivitis.

Den vigtigste metode til diagnosticering af fibrøs hypertrofisk gingivitis er klinisk undersøgelse. Man kan bemærke klumpet, fortykket tandkød, som vokser og forhindrer patienten i at spise normalt og endda tale.

Instrumental diagnose består af en gingival sulcus blødningstest (påvisning af skjulte blødende områder med en parodontal sonde), samt røntgenbillede for at vurdere årsagen til patologien og sværhedsgraden af ​​patologien. Fibrøs tandkødsbetændelse er ofte ledsaget af osteoporose i spidsen af ​​interdental septa, som bestemmes radiologisk.

Andre mulige procedurer omfatter:

• mundhygiejneindeks;
• periodontalt indeks;
• papillært-marginalt-alveolært indeks;
• Schiller-Pisarev test (jodreaktion, farvning af gingival glykogen);
• mindre ofte - biopsi, morfologisk analyse af væv.

Laboratorieprøver er uspecifikke, kan ordineres af specialiserede specialister (endokrinolog, hæmatolog) inden for rammerne af bestemmelse af de grundlæggende årsager til den hypertrofiske proces og baggrundssygdomme.[2]

Differential diagnose

Differentialdiagnose af fibrøs hypertrofisk gingivitis udføres med epulis og gingival fibromatose.

Spise	Gingival fibromatose
En godartet vækst på tandkødet, dannet fra alveolprocessen og bestående af epitelvæv. Det ser ud som en bump, nogle gange med en pedikel, der fastgør formationen til interdentalrummet. Fibrøs epulis har ikke en pedikel. Overvæksten forstørres langsomt, det er smertefrit, men det er ubehageligt under tygge- og taleaktivitet. Behandlingen er kirurgisk.	Arvelig sygdom med overvejende dominerende arvetype. Det forekommer oftere i det første og tiende år af livet. Det formodede patologisk ansvarlige gen er SOS1. Gingivaen er fortykket, den er smertefri, lyserød i farven. Den overvejende lokalisering er på kindsiden. Ikke ualmindeligt hos patienter med Downs syndrom. Behandlingen er kirurgisk.

Ud over epulis og fibromatose er tandkødsovervækst af anden oprindelse mulig i mundhulen (især hos børn). Faktum er, at tandkødet hos børn er kendetegnet ved høj reaktivitet, så en kronisk inflammatorisk reaktion i området med permanente eller mælketænder opstår ofte på baggrund af stærke vævsændringer - for eksempel hypertrofi af fistler eller hyperplasi af den marginale gingiva. I de fleste tilfælde overvindes sådanne ændringer hurtigt efter forsvinden af ​​den irriterende faktor eller fjernelse af den syge tand - fokus for kronisk parodontitis.

Behandling Fibrotisk hypertrofisk gingivitis.

Behandlingen af ​​patienter med fibrøs hypertrofisk gingivitis afhænger af sygdommens oprindelse, dens kliniske præsentation og graden af ​​tandkødsbindevævsovervækst. Den terapeutiske strategi drøftes med familielægen (hvis patienten har behov for løbende medicinstøtte - fx antikonvulsiva eller hormoner), endokrinolog (hvis der er hormonforstyrrelser), hæmatolog (hvis hyperplastisk tandkødsbetændelse er en følge af blodsygdomme) eller andre specialiserede specialister, afhængig af situationen. For eksempel, i tilfælde af medicinsk forårsaget hypertrofisk tandkødsbetændelse, bør det aktive lægemiddel erstattes - især Phenytoin erstattes med Gabapentin eller Topiramat, og Cyclosporine A - med Tacrolimus. Lægemiddelsubstitution er dog kun relevant og effektiv i tilfælde, hvor den provokerende medicin kun er blevet taget i nogle få måneder (op til seks måneder). Hvis den provokerende medicin er blevet taget i lang tid, er dens erstatning ineffektiv.

I den indledende fase af terapien for at reducere hævelsen af ​​hypertrofisk gingiva anbefales gurgle - dagligt i 15-20 dage. Brug urtepræparater baseret på perikon (du kan tage klar apotek Novoimanin), kamille eller calendula, eg bark eller salvie. Disse planter har en astringerende og anti-inflammatorisk effekt, skaber en beskyttende belægning på slimhindens overflade, beskytter tandkødet mod irritation og reducerer smerte.

Efter reduktion af inflammatorisk hævelse og forsvinden af ​​blødning brug specielle biogene stimulanser med skleroserende og keratolytiske egenskaber. Til dette formål er Befungin perfekt egnet: det påføres applikatorisk op til tre gange om dagen i en måned, tidligere fortyndet med kogt vand i lige store mængder. En lignende effekt demonstreres af Maraslavin - et urtemiddel baseret på nellikefarve, malurt, peber og vineddike.

Ofte og med succes praktiseret fysioterapi - især elektroforese af heparin, Lidase, Ronidase, kaliumiodid 5%, calciumchlorid 10% (dagligt eller en gang hver anden dag i tre uger). Hvis der ikke er nogen blødning, kan vakuummassage ordineres, og efter at den inflammatoriske reaktion er undertrykt - darsonvalisering.

Det er vigtigt at identificere og eliminere de faktorer, der provokerede udviklingen af ​​fibrotisk hypertrofisk gingivitis. Mange patienter anbefales således at få foretaget en professionel mundrensning, korrektion af et gnavende implantat eller fyldning.

Hvis det indledende terapeutiske forløb bliver vellykket, begrænses yderligere invasive manipulationer skarpt, og patienten overvåges dynamisk, indtil den ætiologiske faktor for udvikling af tandkødsbetændelse er afsluttet, for eksempel indtil slutningen af ​​puberteten og så videre.

Hvis terapien ikke har ført til det forventede resultat, er skleroserende procedurer ordineret med lægemidlet Orthochrom, som indeholder svovlsyre og chromsyreanhydrid. Orthochrom har en kauteriserende evne med en begrænsende effekt (op til 6 sekunder). Indsprøjtning af 50% glucoseopløsning, Lidase og lidocain, hydrocortisonemulsion (0,1-0,2 ml op til otte gange med et interval på 24-48 timer) i papillærspidsen anvendes også. I de senere år er introduktionen af ​​Longidase mere foretrukket - et moderne lægemiddel, der hæmmer processerne af bindevævshyperplasi og hæmmer den inflammatoriske reaktion af gingivitis.

Hvis konservativ behandling er ineffektiv, opereres fibrøs tandkødsbetændelse ved gingivektomi: Udskåret tandkødsvæv fjernes, rodoverflader renses og poleres. I nogle tilfælde skal du udføre modellering af gingiva med en speciel saks eller elektrotom. Til sidst renses såret for dødt væv og blodpropper, behandles med antiseptiske opløsninger og dækkes med medicinske parodontale bandager.

I nogle tilfælde (f.eks. Hæmatologiske sygdomme eller patienter efter kemoterapi) udføres gingivektomi ved hjælp af kryodestruktion, diatermokoagulation, højfrekvens- eller laserkirurgi.[3]

Forebyggelse

Fraværet af forfaldne tænder er ikke en absolut indikator for en sund mundhule. Tandkødets tilstand er også vigtig, fordi tandkødspatologier udgør en fare ikke kun direkte for mundhulen, men også for kroppen som helhed. Hvad skal man gøre for at forhindre udviklingen, især en sådan sygdom som fibrøs hypertrofisk gingivitis?

Tandkødssygdomme (også kaldet paradentose) fremkaldes oftest af mikroorganismer, der bebor plak og tandsten. Andre provokerende faktorer i udviklingen af ​​tandkødsbetændelse omfatter rygning, selvbehandling med visse lægemidler, hormonelle lidelser og genetisk disposition.

De mest almindelige er sådanne tandkødspatologier som gingivitis og periodontal sygdom. Generelt, for at undgå udviklingen af ​​en udtalt patologi, er det nødvendigt at være opmærksom på følgende symptomer rettidigt:

• rødme, blødning, hævede tandkød;
• dårlig ånde;
• dental mobilitet;
• overdreven tandfølsomhed;
• tab af tænder;
• udseendet af vedvarende plak på emaljen.

Hvis ovenstående tegn viser sig, bør du helt sikkert besøge din tandlæge.

For at forhindre udvikling af fibrotisk hypertrofisk gingivitis bør følgende anbefalinger følges:

• Børst dine tænder regelmæssigt to gange om dagen (om morgenen efter morgenmad og om aftenen før du går i seng);
• Øv ordentlige børsteteknikker og prøv at fjerne plak, før det begynder at hærde;
• Brug tandpastaer med fluor: de klarer bedre patogener og renser forsigtigt mundhulen;
• Ud over at børste, skal du bruge tandtråd regelmæssigt for at rense mellemrummene mellem tænderne, der er utilgængelige for at børste fnug;
• Skyl munden grundigt efter hvert måltid (du kan bruge almindeligt varmt vand eller en speciel mundskyl);
• Besøg tandlægen i tide (selvom du synes, at dine tænder er fine - aflæg forebyggende besøg).

Et akut besøg hos tandlægen er nødvendigt, hvis:

• Tandkød bløder, når du børster eller spiser hård mad;
• slimhinder er blevet alt for følsomme eller hævede;
• der er noget pus på tandkødet;
• der er en dårlig smag i munden;
• den dårlige lugt forsvinder ikke selv efter at have børstet tænderne;
• Mellemrummene mellem tænderne er blevet mindre eller større, tænderne er blevet løse.

Det er vigtigt at indse, at fibrøs hypertrofisk tandkødsbetændelse ikke kun kan føre til tandproblemer, men også til generelle sygdomme i kroppen. For at forhindre komplikationer er det nødvendigt at omhyggeligt følge alle anbefalinger fra specialister.

Vejrudsigt

På trods af det faktum, at folk er tilstrækkeligt informeret om behovet for mundhygiejne og tilgængeligheden af ​​det bredeste udvalg af produkter til personlig pleje til tænder og mundslimhinder, er tilfælde af fibrøs hypertrofisk tandkødsbetændelse ret almindelige. Den største terapeutiske effekt i denne patologi er den kirurgiske procedure, der involverer excision af de hypertrofiske områder og stabilisering af det okklusale forhold. Nogle særligt komplekse sager kræver hjælp fra andre lægespecialister – for eksempel korrektion af hormonbalancen i kroppen.

Juvenil hypertrofisk tandkødsbetændelse og lignende sygdom hos gravide kvinder kan ofte begrænses til konservativ terapi: normalisering af hormonbalanceindikatorer såvel som vellykket fødsel hos patienter fører til et fald i manifestationerne af den patologiske proces eller endda til dens eliminering. Det er vigtigt at forstå, at fibrøs hypertrofisk tandkødsbetændelse har en tendens til eksacerbationer, så det er nødvendigt at være opmærksom nok på elimineringen af ​​potentielle provokerende faktorer.

For at forhindre udviklingen af ​​eksacerbationer bør så vidt muligt udelukke mulig fysisk skade på tandkødet, regelmæssigt overholde sanitære-hygiejniske regler, hvis det er nødvendigt, udføre professionel rengøring af mundhulen, rettidig eliminere alle tandproblemer. Det er lige så vigtigt at behandle endokrine patologier rettidigt, kompetent nærme sig indtagelsen af ​​visse lægemidler.

I betragtning af at fibrøs hypertrofisk gingivitis kan have en anden etiopatogenetisk oprindelse, kan prognosen variere. Indvirkningen af ​​systemiske faktorer suppleres af dårlig mundhygiejne. Til dato har medicin et stort arsenal af konservative og kirurgiske terapeutiske teknikker, som, hvis de bruges kompetent, hjælper med at opnå gode resultater og forhindre udviklingen af ​​ødelæggelse af tandkødsvæv i fremtiden.

Litteratur

Dmitrieva, LA Terapeutisk stomatologi: en national guide / redigeret af LA Dmitrieva, YM Maksimovsky. - 2. Udg. Moskva: GEOTAR-Media, 2021.