Brudt aortaaneurisme

Selv med regelmæssig overvågning af dynamikken i udviklingen af ​​aortaaneurisme er det umuligt at forudsige forløbet af den patologiske proces på forhånd. Desværre forekommer komplikationer ret ofte, og problemet kan kun elimineres fuldstændigt ved operation. Den mest alvorlige og ugunstige konsekvens kan være brud på aortaaneurismet. Hvis det ændrede segment af arterien stiger med en hastighed på 5 mm om året, og karets diameterstørrelse overstiger 45 mm, øges risikoen for at udvikle denne komplikation dramatisk, hvilket tjener som en indikation for kirurgisk indgreb.

Epidemiologi

Aortaaneurismeruptur forekommer hos omkring én ud af ti tusind indlagte patienter (ifølge andre data - aneurismeruptur forekommer i 6 tilfælde pr. 100 tusinde mennesker om året). Men vi bør tage højde for, at flere patienter dør før indlæggelse.

Prognosen er mere ugunstig hos ældre og kvinder på grund af hyppige atypiske manifestationer og sen diagnose.

Den mest almindelige risikofaktor for aneurismeruptur er arteriel hypertension, som diagnosticeres hos 70 % af patienterne. Gennemsnitsalderen for de indlagte med aneurismesprængninger er 62-64 år, hvoraf mænd udgør omkring 65 %.

Der findes ca. To tilfælde af stratifikation pr. 800 obduktioner (obduktioner), ti tilfælde pr. 1.000 personer med pludselig død og op til 4% af dødsfaldene som følge af kardiovaskulære abnormiteter.

I mangel af lægehjælp anslås den tidlige dødelighed for patienter med stratifikation til 1 % i timen - det vil sige en patient ud af hundrede dør hver time - i de første 24 timer dør op til 75 % inden for 14 dage, og mere end 90 % dør over flere måneder.

Aortaaneurismeruptur forekommer oftere mellem 60 og 70 år, i den mandlige befolkning oftere end hos kvinder.[1]

Årsager Af en sprængt aortaaneurisme.

Den mest almindelige årsagsfaktor for aortaaneurismeruptur er højt blodtryk, som observeres hos 75-85% af patienter med denne patologi. Medfødte sygdomme, der kan føre til ruptur, er Marfan, Ehlers-Danlos, Turner syndromer, samt medfødt bikuspidal aortaklap, aorta coarctation, kæmpecelleaortitis, recidiverende polykondritis.

Der har været tilfælde af aneurismeruptur hos gravide kvinder, især hos patienter under 40 år, for det meste i tredje trimester af svangerskabet. Ligesom akut myokardieinfarkt og pludseligt dødssyndrom følger aortaruptur en sæsonbestemt og døgnrytme, hvor det højeste antal tilfælde forekommer om vinteren og om morgenen (4-5 om morgenen). Dette forhold forklares af fysiologiske ændringer i blodtryksindekser.[2]

En bristet aortaaneurisme komplicerer sådanne medfødte abnormiteter:

• Koarktation af aortakarret ;
• Marfans sygdom osv.

Kan fungere som komplikationer af erhvervede patologier:

• aortitis;
• aorta aterosklerose , hypertension;
• lukket brystkontusion;
• graviditetstoksæmi mv.

Der er beskrivelser af arteriel dissektion med yderligere arteriel ruptur efter medicinske manipulationer, især efter kanylering af hovedkarret eller dets grene, indsættelse af en kontrapulsationsanordning. Iatrogen dissektion med ruptur er mere karakteristisk for ældre patienter og detekteres oftere på baggrund af markante aterosklerotiske forandringer.

I de fleste tilfælde skyldes ruptur aortadissektion, som igen er forårsaget af degeneration af medierne. Aneurismer opstår som et resultat af degenerative processer forbundet med åreforkalkning eller som en reaktion på strukturelle lidelser i arterievæggen med ændringer i niveauerne af vævsmetalloproteinaser.

Risikofaktorer

Vigtigste risikofaktorer:

• Genetik (hvis nære mandlige slægtninge har haft aneurismer med eller uden ruptur);
• kardiovaskulære patologier (arteriel hypertension, iskæmisk hjertesygdom, hjertefejl, myokardieinfarkt, arterielle stenoser);
• krænkelse af lipoproteinniveauer i blodet, progressiv åreforkalkning.

Andre risikofaktorer omfatter:

• historie med aorta- eller aortaklaplidelser;
• ugunstig arvelig historie med hensyn til eventuelle aorta patologier;
• gennemgået koronarkirurgiske indgreb;
• rygning, stofbrug (især amfetamin, kokain);
• kontusion i brystet;
• trafikulykker.

Ifølge patologiske anatomiske data var aorta-ruptur til stede i 20% af tilfældene hos personer, der døde som følge af motorkøretøjsulykker.[3]

Patogenese

Når det indre lag af arterien er revet, dannes en aneurismedissektion. Blod, presset af tryk, trænger gennem dette brud og skræller den midterste aortaskede af. Blødning kan rettes langs karrets forløb: i denne situation okkluderer hæmatomet en af ​​grenene - fra aortabuen til tarmens arterielle kar. Retrograd løsrivelse påvirker negativt styrken af ​​aortaklapklapperne og dens utilstrækkelige funktion. Dannelsen af ​​den falske kanal sker i den ydre del af den midterste aortaskede. Ydervæggen er kun ¼ af den oprindelige tykkelse af aortavæggen. Denne udvikling er den hyppigste mekanisme for karruptur hos patienter med en dissekerende aneurisme.

Ruptur i regionen af ​​aortabuen føres hovedsageligt ind i mediastinalhulen, ruptur af den nedadgående aorta - ind i venstre pleurahule og ruptur af abdominalaorta - ind i retroperitonealregionen.

Fordi det parietale perikardium forbinder til den ascenderende aorta, proksimalt for brachialis trunkudløb, kan ruptur af ethvert af de opadgående segmenter fremkalde perikardietamponade.

Ca. 70 % af tilfældene af ruptur forekommer i den ascendensende aorta, 10 % af tilfældene involverer buen, og 20 % af tilfældene involverer den nedadgående aorta. Den abdominale aorta er den mest sjældne bristede.

En dissekerende aneurisme dannes overvejende efter brud eller strækning af det indre aortalag på baggrund af intramural blødning. Brud på det indre lag er oftere forårsaget af øget tryk og/eller strækning af karret. Under påvirkning af konstant pulsering af blodgennemstrømningen adskilles de vaskulære lag.

Den stigende aorta kan briste på forskellige steder:

• i 60% af tilfældene er der et brud på den konvekse overflade;
• i 30% af tilfældene - brud på det distale segment fra venstre subclavia arterie;
• 10% af tilfældene, aortabueruptur.

Færre end 10 % af patienterne har spontane rupturer.

I patologi er følgende varianter af patologiforløbet klassificeret:

1. Aortaruptur sker uden dissektion.
2. De indre aortalag rives i stykker, lagene adskilles af blodstrømmen, og derefter bryder intra-vægsblødningen ind i vævene omkring aorta.
3. Hæmatomet brister i aorta-lumen, og der dannes en kronisk dissekerende aneurisme.
4. Et intra-væg hæmatom dannes med risiko for brud.

Lidelsens kompleksitet ligger i, at selve aortaaneurismet kan eksistere i mange år uden nogen åbenlys symptomatologi. Samtidig er risikoen for at udvikle en komplikation til stede næsten hvert minut. Et brud på en aneurisme forårsager alvorlig blødning, som for det meste ender med døden. Selv i lande med de højeste medicinske kapaciteter er den præhospitale dødelighed op til 40%, og på det postoperative stadium - op til 60%.

Symptomer Af en sprængt aortaaneurisme.

Den kliniske præsentation af en bristet aortaaneurisme omfatter normalt følgende tegn:

• pludselig skarp smerte i brystet eller maven (afhængigt af hvilken del af aorta der er beskadiget);
• et kraftigt fald i blodtryksaflæsninger;
• alvorlig hjertebanken;
• pludselig opstået åndenød;
• lividitet af huden;
• motorisk og talebesvær;
• Øget svedtendens (kold, klam sved);
• kvalme, opkastning;
• svær svimmelhed;
• sløring og tab af bevidsthed.

Ruptur af en aortadisserende aneurisme er det sidste trin af den gradvise adskillelse af karret i lag, med ruptur af det sidste, ydre lag ved blodgennemstrømning. Specialister bemærker, at den forestående tilgang til brud i mange tilfælde kan opdages længe før udviklingen af ​​komplikationen. Således klager nogle patienter over stigende vedvarende smerter (i brystet, maven, ryggen - afhængigt af lokaliseringen af ​​løsrivelse), en stigning i blodtrykket, falske angina-anfald, der ikke er modtagelige for lægemiddelkorrektion. Hvis disse problemer adresseres i tide til en kompetent kardiolog, er det muligt at redde ikke kun helbredet, men også patientens liv med en aneurisme.

Brudt abdominal aortaaneurisme, ruptureret abdominal aortaaneurisme er identiske begreber, der indikerer krænkelsen af ​​integriteten af ​​en stor del af det nedadgående aortakar under området for dets skæringspunkt med mellemgulvet. Hvis der er risiko for komplikationer, mærker patienten en sløv, men tiltagende smerte i maven eller under ribbenene. Ofte mærkes en dunkende eller pulserende smerte. I brudøjeblikket noteres alle tegn på alvorlig indre blødning. Samtidig reducerer selv et par sekunders forsinkelse patientens chancer for livet markant.

Ruptur af en thorax aortaaneurisme følger samme princip:

• skarpe, "rivende" smerter i brystet;
• symptomatologi af hæmoragisk shock (pludselig svaghed, svimmelhed, kvalme, mundtørhed, mørke øjne, sløret og bevidstløshed).

Skarpe smerter kan gå til ryg, skuldre og mave. I mange tilfælde forløber patologien som et akut infarkt, mesenterisk trombose, lungeemboli, hvilket kræver omhyggelig og samtidig hurtig differentiering.

En bristet aneurisme i den ascenderende thoraxaorta viser sig også med tegn på indre blødninger:

• brat (sammenbrudt) svaghed;
• besvimelse (sammenbrud);
• bleg, blå hud;
• fald i blodtryksaflæsninger (bogstaveligt talt "før dine øjne");
• øget puls.

Intensiteten af ​​tegnene på brud opbygges næsten øjeblikkeligt: ​​det fatale blodtab genopbygges langt fra altid i tide, eller blødningen kan stoppes. Derfor ender problemet ofte med et fatalt udfald.

Aortabue aneurisme ruptur er ledsaget af en massiv frigivelse af blod ind i pleura- eller perikardiehulen. Der er stærke smerter bag brystbenet, der udstråler til nakke, skuldre, arme, ryg, skulderblade. Mulig blodig opkastning, hoste blod op. Patienten mister bevidstheden og dør hurtigt, hvis der ikke ydes hjælp.

Komplikationer og konsekvenser

Aortaaneurismeruptur er forbundet med en høj dødelighed og en lige så høj forekomst af bivirkninger og komplikationer, selv med rettidig kirurgisk indgreb. Dødeligheden, ifølge forskellige oplysninger, når 60-80%.

Yderligere fare udgøres af sådanne komplikationer, der udgør en direkte trussel mod patientens liv - disse er kardiovaskulære og respiratoriske komplikationer, iskæmi i fordøjelseskanalen og nedre ekstremiteter, tromboembolisme, kompartmentsyndrom. Disse lidelser er typiske for hospitals- og postoperative perioder.

På trods af, at kvaliteten af ​​terapeutiske foranstaltninger i nødstilfælde og kritiske tilstande regelmæssigt forbedres og perfektioneres, forbliver resultaterne af behandlingen af ​​akut aneurismeruptur på et utilfredsstillende niveau. Dette punkt gælder især for regioner, der ikke har specialiserede vaskulære centre og specialiserede hospitaler med passende udstyr og kvalificeret kirurgisk og anæstesiologisk personale.

De mest almindelige postoperative komplikationer er iskæmisk colitis og vaskulær emboli. De farligste livstruende lidelser er akut nyresvigt, lungebetændelse og sårinfektion.

Diagnosticering Af en sprængt aortaaneurisme.

Diagnostisk manipulation udføres straks i et anlæg med kirurgiske kapaciteter. Differentier med andre sandsynlige årsager til indre smerter og massivt blodtab. Følgende resultater er nødvendige:

• Laboratorieprøver:
  • Bestemmelse af blodgruppe, Rh-faktor;
  • evaluering af blodpladeniveau;
  • evaluering af blodpladeaggregationsfunktion;
  • undersøgelse af plasmahæmostase;
  • undersøgelse af fibrinolyse.
• Instrumentel diagnostik er repræsenteret ved billeddannelsesundersøgelser (angio-computertomografi, transesophageal ekkokardiografi, thorax radiografi, magnetisk resonansbilleddannelse).

Differential diagnose

Begrænset ruptur af en aortaaneurisme kan mistænkes, hvis diagnosen identificerer patologisk udvidelse af arterien med en bevaret væg, og patienten bemærker udseendet af skarp smerte. I denne situation er der en høj risiko for yderligere ruptur, som normalt indikeres ved tilbagevenden eller vedvarende smertesyndrom, væskeophobning i bug- eller pleurahulen.

Under visualisering er en bristet aortaaneurisme ofte svær at skelne fra en begrænset bristning. Det adskiller sig fra krænkelsen af ​​den frie vægs integritet, hvor alle væglag ødelægges, og der dannes et massivt hæmatom: et begrænset brud med eller uden dannelsen af ​​en falsk aneurisme er karakteriseret ved dannelsen af ​​perivaskulært hæmatom, som " gemmer sig" bag de periortiske strukturer - især lungehinden, pericardium, mediastinum, retroperitoneal rum eller nærliggende organer. Patienter med begrænset aortaruptur er karakteriseret ved stabil hæmodynamik.

Behandling Af en sprængt aortaaneurisme.

En bristet aortaaneurisme er en absolut indikation for akut operation. Hvis der er mistanke om brud, er det nødvendigt straks at ringe til et akutteam: enhver forsinkelse vil koste patientens liv.

Inden paramedicinerne ankommer, skal disse trin følges:

• patienten skal placeres i vandret stilling med nakkestøtten hævet;
• vi har brug for fuldstændig hvile, med absolut ingen bevægelse;
• Før ankomsten af ​​ambulancen er det nødvendigt konstant at tale med patienten, hvis det er muligt for at berolige ham, forhindre forekomsten af ​​panik og chokanfald;
• Under ingen omstændigheder må der tilbydes mad eller drikke til offeret;
• For at mindske smerter er det tilladt at give patienten en tablet nitroglycerin.

Første lægehjælp udføres på baggrund af hospitalsindlæggelse af hjerte-genoplivningsteamet på kirurgisk afdeling og omfatter:

• Smertekontrol (administrere ikke-narkotiske og narkotiske analgetika (Promedol, Morfin, Omnopon);
• stødkontrol (hjerte-lunge-redning);
• normalisering af blodtrykket.

Medicin

Akutbehandling for aneurismeruptur involverer akut levering af patienten til en specialiseret kirurgisk facilitet til akut kirurgi. Giv samtidig kraftig administration af krystalloide opløsninger (ca. 3 ml pr. 1 ml blodtab) eller kolloide opløsninger (ca. 1 ml pr. 1 ml blodtab), men kun indtil det er muligt at administrere præparatet af rødt blod celler. Bestem blodgruppen, transfunderet røde blodlegemer, blod fra en universel donor eller præparat af den passende gruppe. Overhold hæmatokrit, og lad det ikke falde til under 30%. Ud over den røde blodlegeme-masse transfunderes frisk frosset plasma, blodpladekoncentrat og kryopræcipitat. Trombokoncentrat anvendes, når trombocyttallet er mindre end 50 tusinde / μL, og kryopræcipitat i mængden af ​​1 enhed / 10 kg mt ved en koncentration af fibrinogen mindre end 1,5 g / L. Transfusion 1 enhed frisk frosset plasma og 1 enhed af trombokoncentrat for hver enhed af røde blodlegemer, der transfunderes.

Kontroller kropstemperaturen, korriger acidose og hypocalcæmi. Det er muligt at anvende tranexamsyre (intravenøst, i en ladningsdosis på 1 g i 10 minutter, yderligere som angivet), transfusion af blodkomponenter, brug af rekombinant aktiveret faktor VII.

Kirurgisk behandling

Det særlige ved kirurgiske indgreb for sprængt aortaaneurisme er, at de udføres så hurtigt som muligt, da hvert minuts forsinkelse øger sandsynligheden for et dødeligt udfald markant. Forberedelse af patienten til operation er praktisk taget fraværende og bør ikke forsinke starten af ​​manipulation uanset forholdene. Det er vigtigt at give venøs adgang (enhver type - perifer, central-venøs) og starte infusions- og transfusionsbehandling. Hvis det initiale systoliske tryk er mindre end 70 mm Hg, udføres der før induktionsanæstesi infusion af noradrenalin til et systolisk tryk på 80-90 mm Hg. Antibiotisk profylakse er repræsenteret af 2-3 generations cephalosporiner.

I processen overvåges blodtryk, hjertefrekvens, iltmætning, elektrokardiogram, diurese, hæmoglobinniveau, INR, APTV, fibrinogen og blodpladetal.

Følgende operationer kan udføres:

• Aortaklap excision kirurgi med protese af aortaklappen og ascendens aorta med et enkelt kombineret implantat.
• Suprakoronar aortaprotese.

Kirurgi for aortaaneurismeruptur er langvarig, arbejdskrævende og udføres på baggrund af stort blodtab. Det udføres under forhold med kunstig cirkulation. Med særlig omhu under interventionen yde beskyttelse af hjertemusklen, ved hjælp af saltvand kardioplegi og alternative løsninger. Patienten er hypotermisk, hvilket på baggrund af højt blodtab og langvarig kunstig cirkulation fører til et stort antal postoperative komplikationer, herunder udvikling af DIC.

Ved proteser med reimplantation af nakke- og hovedkar stoppes blodcirkulationen fuldstændigt, og der udføres retrograd perfusion af hjernen via de indre halsvener. I dette tilfælde er hjernen beskyttet ved at give dyb hypotermi op til 12-14°C og administrere lægemidler som Seduxen, Propofol (reducere hjernens iltforbrug). Langvarig og retrograd perfusion, hæmning af blodcirkulationen kan ikke gunstigt påvirke funktionaliteten af ​​centralnervesystemet, så procentdelen af ​​postoperative komplikationer er ret høj.

Under indgrebet for ruptur af den nedadgående thoraxaorta udføres en protese med reimplantation af de interkostale kar i implantatet. En af de særlige kendetegn ved operationen er at omgå området for proteseinstallation med fuldstændig blodgennemstrømningsstop og retrograd cerebral perfusion. En-lunge intubation og hjernebeskyttelse udføres.

Forebyggelse

Aneurismeruptur kan undgås, hvis problemet opdages og behandles i tide, uden at vente på, at komplikationen udvikler sig. Aneurismer kan kun helbredes ved kirurgi: konservativ terapi er symptomatisk og kan kun forbedre patientens livskvalitet lidt uden at eliminere patologien. Kirurgi kan udføres på den klassiske måde - som et hulrumsindgreb, eller ved endoprotese.

Dygtig kirurgisk behandling af aortaaneurismepatienter er sikker i de fleste tilfælde, især for unge patienter. Under kirurgisk indgreb klemmes aortakarret fast under og over det patologisk ændrede område, hvorved aneurismeområdet erstattes med en polyestersektion.

Risikoen for perioperative komplikationer (hjerte- og respiratoriske komplikationer, postoperative brok, lemmerlammelse og død) er højere hos ældre patienter. Endovaskulær behandling med en implanterbar stent anses for at være en sikrere procedure for sådanne patienter.

Andre obligatoriske forebyggende foranstaltninger for at forhindre brud på aneurisme omfatter:

• Rygestop;
• regelmæssig overvågning af blodtryksmålinger;
• regelmæssige kontroller;
• kontrol af kropsvægt, blodkolesterolniveauer;
• Overholdelse af en sund kost med lavt kolesteroltal.

En aneurisme opdaget og opereret tidligt i sin udvikling er den bedste måde at forhindre aortaruptur på.

Vejrudsigt

Aortaruptur er en formidabel komplikation af den allerede snigende og uforudsigelige sygdom - aneurisme. Aorta er det vigtigste blodkar, der leverer blod til alle organer og systemer. Denne hovedpulsåre kommer fra hjertet og løber i den midterste del af brystet og bughulen og passerer gennem sig selv en enorm mængde blod under højt tryk. Enhver krænkelse af integriteten (brud) af dette fartøj kan fremkalde en livstruende blødning. Selve aneurismen er ofte praktisk talt ubevidst om sig selv og opdages tilfældigt under rutinepræventive undersøgelser.

Risikoen for ruptur er særlig høj ved store og hurtigt forstørrende aneurismer: I sådanne situationer bør operation overvejes seriøst, selv akut. Akutoperation for aortaruptur medfører en meget højere risiko for dødelighed. Desuden dør de fleste patienter med sprængte aneurismer, før lægerne ankommer.

Dødsårsag i en sprængt aortaaneurisme

Når en aneurisme brister, skal der ikke bare gives hjælp hurtigt, men akut, og det er udelukkende kirurgisk indgreb. Uden øjeblikkelig operation er der massivt blodtab og som følge heraf død. De fleste patienter dør, før de når en medicinsk facilitet. Men chancerne for at overleve efter kirurgisk behandling er heller ikke hundrede procent.

Massivt blodtab ledsages af et kraftigt fald i cirkulerende blodvolumen, den efterfølgende udvikling af hypoxisk og hypoxæmisk tilstand, hypotension, et skarpt underskud af blodforsyning til indre organer og stigende metabolisk acidose. DIC kan også forekomme.

Allerede ved en blodtabshastighed på 150 ml i minuttet indtræder det dødelige udfald inden for 15-20 minutter. Ruptur af aortaaneurisme er ledsaget af mangel på blodforsyning til organerne for deres normale arbejde, udvikling af hæmoragisk shock, bevidsthedstab, hjertestop.