Multipel personlighedsforstyrrelse

Dissociativ patologi, når patienten føler adskillelsen af det tidligere integrerede selv, manifesterer sig i mange kliniske variationer. En af dem, dens ekstreme manifestation er multipel personlighed, det vil sige opdeling af jeg i flere underpersonligheder (ændrer personligheder, ego-tilstande), som hver især tænker, føler og interagerer med verden omkring dem på sin egen måde. Disse personligheder skifter regelmæssigt den enkeltes adfærd. Ubevidst dissociation er mere almindelig, patienter bemærker ikke delingen af deres I og kontrollerer ikke aktiviteten af deres ubevidste underpersonligheder, da deres ændring ledsages af fuldstændig hukommelsestab. Hver personlighed har sin egen hukommelse. Selvom nogle af minderne om den sande personlighed bevares, opfattes den alternative ego-tilstand som fremmed, ukontrollabel og relateret til en anden person.

Amerikansk psykiatri diagnosticerer dette fænomen som dissociativ identitetsforstyrrelse. Den nuværende ICD-10-klassifikation kalder en lignende tilstand "multipel personlighedsforstyrrelse" og henviser til andre dissociative (konverterings) lidelser uden at adskille den i en separat nosologi. Diagnostiske kriterier er generelt de samme. De er mest fuldstændigt og tydeligt beskrevet i den nye version af International Classification of Diseases, 11. Revision (ICD-11), hvor denne psykiske lidelse allerede har sin egen kode. 

Imidlertid anerkender ikke alle psykiatere eksistensen af det mentale fænomen med flere personligheder. Forstyrrelsen er sjælden, dårligt forstået og vanskelig at diagnosticere. Patienter bemærker normalt ikke, at deres personlighed dissocieres, og søger derfor ikke lægehjælp. Dybest set afsløres sådanne tilfælde, når en af underpersonlighederne ved ulovlige handlinger begås (normalt er dette ikke en rigtig person). Diagnosen stilles efter en grundig retsmedicinsk psykiatrisk undersøgelse designet til at afsløre simuleringen. [1]

Epidemiologi

Statistikkerne om dissociativ identitetsforstyrrelse (det mest moderne og korrekte navn på patologien) er baseret på en lille prøve, da den tidligere var meget sjælden (indtil 1985 blev der registreret og beskrevet ca. 100 tilfælde). Sådanne psykiske lidelser diagnosticeres for første gang som regel i en alder af ca. 30 år (gennemsnitsalderen for patienter var 28,5 år). Hos kvinder er de meget mere almindelige end hos mænd: for en repræsentant for det stærkere køn er der ifølge forskellige undersøgelser fra fem til ni patienter. Ifølge forskellige forskere estimeres forekomsten af patologi fra det totale fravær af sådanne tilfælde til 2,3-10% af den samlede befolkning i landet. [2]Den  [3]Forekomsten er højere i engelsktalende lande, men dette kan skyldes det faktum, at flere personlighedsforstyrrelse ikke er almindeligt anerkendt.

3% af psykiatere angav, at de på tidspunktet for undersøgelsen havde behandlet eller undersøgt en eller flere patienter, der opfyldte DSM-III-kriterierne for multipel personlighedsforstyrrelse, og 10% angav, at de havde set flere personlighedsforstyrrelser mindst én gang i deres profession karriere. Patienter var ikke lige fordelt blandt psykiatere; Tre kolleger rapporterede at se et meget større antal patienter med multipel personlighedsforstyrrelse. Punktprævalensen af multipel personlighedsforstyrrelse hos psykiatriske patienter er 0,05-0,1%. [4]

I de senere år har industrialiserede lande oplevet en uforklarlig stigning i "sygelighed", der allerede er kendt omkring 40 tusind flere personligheder. De fleste af dem rejser dog tvivl om diagnosens rigtighed. Der er ikke så mange psykiatere i verden, der seriøst har studeret multipelt personlighedssyndrom, og som praksis viser, tager det fra seks til otte år at etablere en diagnose.

Årsager flere personligheder

Ifølge den amerikanske psykiater Frank W. Putnam og hans andre kolleger, der har været tæt involveret i undersøgelsen af fænomenet multipel personlighed, er opdelingen af det integrerede selv i en alter personlighed baseret på gentagen vold, der opleves i barndommen, oftest seksuel, hvis skyldige er de nærmeste mennesker, der er kaldet til at beskytte og beskytte barnet. Det kan også være forårsaget af fysisk misbrug af forældre eller andre familiemedlemmer - alvorlige slag og anden grusom mobning mod barnet. I mange tilfælde blev disse former for vold, fysisk og seksuel, anvendt på offeret på samme tid. [5]

Risikofaktorer

Risikofaktorer såsom afvisning, total ligegyldighed over for barnet hos forældre eller personer, der erstatter dem, signifikant førte ifølge undersøgelser også til udviklingen af multiple personligheds syndrom og endnu oftere end ren grusom behandling (uden seksuel komponent).

Sandsynligheden for at udvikle personlighedsdissociation er højere i de tilfælde, hvor slægtninge, der bor i nærheden, selvom de ikke deltager i misbruget, ikke genkender det og foregiver, at der ikke sker noget. Dette får offeret til at føle sig hjælpeløs i lyset af omstændighederne.

Også vigtigt er regelmæssigheden af den traumatiske virkning, der udtømmer personlighedens interne reserver.

Eksperter antyder, at krig, destruktive naturkatastrofer, langvarig adskillelse fra moderen i en alder af to, forældrenes død og andre kritiske situationer kan fungere som en stressor. [6]

Patogenese

Patogenesen af personlighedsadskillelse, som i det væsentlige er en type posttraumatisk stressforstyrrelse, udløses af regelmæssigt alvorligt mentalt traume, som overlejres på offerets egenskaber, hans evne til at adskille sin identitet fra bevidsthed (til dissociation), tilstedeværelse af personlighedsforstyrrelser og mere alvorlige mentale patologier i familien. Som generelt passer ind i ordningen med arvelig disposition. Multipel personlighedsforstyrrelse ses som et defensivt svar, der hjælper en person, der blev misbrugt i barndommen, til at tilpasse sig og endda overleve. Forskning tyder på, at personlighedsændringer normalt vises i den tidlige barndom, fordi børns udvikling under forhold med utålelig stress ikke forløber som den skal, og i stedet for en relativt samlet identitet vises en adskilt.

En samlet opfattelse af patogenesen af denne lidelse er endnu ikke udviklet. Ikke engang alle psykiatriske skoler er enige i dets eksistens. Der er flere teorier om oprindelsen af flere personligheder. En af hypoteserne betragter det som en type psykogen amnesi af udelukkende psykologisk oprindelse, hvorigennem offeret fra hukommelsen kan fortrænge de traumatiske begivenheder i en bestemt levetid, der går ud over normal menneskelig oplevelse.

En anden teori er iatrogen. Fremkomsten i de senere år af et stort antal flere personligheder er forbundet med den udbredte anvendelse i den civiliserede verden af forskellige former for psykoterapeutisk hjælp, herunder hypnose, såvel som bøger og film, hvis helt lider af denne psykiske lidelse. I det mindste betragtes de fleste tilfælde som iatrogene, når patienten helt eller delvis husker de begivenheder, der er sket med hans andre identiteter og selv søger psykiatrisk hjælp. Oprindelsen til flere personligheder er i dette tilfælde forbundet med forslag eller autosuggestion, og de faktorer, der bidrager til udviklingen af en sådan lidelse kaldes en persons individuelle egenskaber. De er hypnotiserbare eller hysteriske individer, selvcentrerede og tilbøjelige til fantasi.

Symptomer flere personligheder

Det er næsten umuligt at mistanke om, at du har multiple personligheds syndrom, fordi dybest set dissociationen af selvet i flere alternative personligheder normalt ikke realiseres. At skifte personlighed ledsages som regel selvfølgelig af hukommelsestab, og patienten selv har ikke klager. De første tegn på, at patienten kan føle, er for eksempel tidens diskretitet, når det ser ud til at blive revet fra hinanden, og nogle tidsintervaller "falder ud" fra hukommelsen, og de, der bevares, opfattes som ikke forbundet med hinanden. I etablerede og beskrevne tilfælde af forstyrrelse bemærkede folk, at de mistede penge (som de brugte, som det senere viste sig, deres underpersonligheder), niveauet af benzin i bilen (det viste sig, at nogen kørte det, mens patienten som tænkte han, sov) osv. Store midlertidige episoder amnesteres, hvilket ikke kan tilskrives glemsomhed. Andre bemærker måske, at en persons opførsel og humør ændrer sig skarpt, blot modsat, at han måske ikke møder op til et forudbestemt møde, er oprigtigt overrasket og benægter, at han overhovedet vidste om mødet og lovede at komme. Men forskellige uoverensstemmelser i adfærd og mærkelighed hos en person betyder slet ikke, at han har en adskillelse af personlighed. For at stille en diagnose er det nødvendigt at observere patienten i flere år.

De specifikke manifestationer af dissociativ lidelse er meget forskellige, der kan være mange alternative personligheder - i gennemsnit 14-15 har der været tilfælde, hvor lægen tællede op til 50 identiteter. De havde forskellige aldre, køn, nationalitet, karakter, præferencer, klædte sig anderledes og talte med forskellige stemmer, var ikke engang altid mennesker.

Kvalitativt er deres eksistens også meget forskellig: en patient kan have både stabile og komplekst organiserede identiteter og fragmentariske, nogle måske aldrig "vises", men andre eller nogle af underpersonlighederne "ved" om deres eksistens.

I det kliniske billede af multipel personlighedsforstyrrelse kan enhver manifestation af "mindre" dissociative lidelser være til stede som symptomer. Fænomener med dissociative fænomener observeres, som afhængigt af sværhedsgraden kan være enten en variant af normen eller et symptom på patologi. Disse er absorption (en tilstand af altomfattende absorption i noget), fraværende minded (dagdrømning, et tomt blik - individet er "ikke med os"), besættelse, transe og hypnoidtilstande, somnambulisme (gå i en drøm), dissociation af bevidsthed i de jeg-psykiske og jeg-fysiske ("adskillelse af sjælen fra den fysiske krop") og nær-dødsoplevelser.

Og utvivlsomt også patologiske former for dissociation: mental amnesi - en tilstand, hvor begivenheder, der opstod i løbet af en bestemt periode amnesteres, normalt efter en traumatisk begivenhed (lokal mental amnesi). Nogle gange amnestiseres nogle begivenheder (traumatiske) relateret til en bestemt periode (fortrængt fra hukommelsen), men andre (neutrale eller behagelige) forbliver i hukommelsen. Psykisk hukommelsestab anerkendes af patienten, han ved, at han har glemt nogle vigtige oplysninger om sig selv. Det observeres hos 98% af patienterne med multipel personlighedsforstyrrelse. [7]

Psykogen fuga - når en person pludselig forlader hjemmet, fra arbejde, mens hans personlige identifikation ændres helt eller delvist, og den oprindelige forsvinder, eller patienten er meget vagt klar over det. Fugen er i modsætning til den tidligere tilstand ikke bevidst. Fugepisoder forekom hos mere end halvdelen af patienterne.

Hver anden patient har et dybt depersonalisering / derealiseringssyndrom eller nogle af dets manifestationer. En femtedel af patienterne går i en drøm.

Personer med flere identiteter kan opleve: udtalt humørlabilitet; ustabil adfærd diskontinuitet af tid (tab af hukommelse af hele tidsintervaller); hukommelsestab i hele barndomsperioden eller en del af den; manglende aftaler, herunder med en læge; modstridende oplysninger under afklaringen af sygehistorien (afhængigt af hvilken identitet der kom til udnævnelsen i øjeblikket).

Komplekset af symptomer kendt som Rosss "dissociative triade" inkluderer følgende:

• direkte dissociation manifesteres af en følelse af kontrol ud over følelser og tanker, deres åbenhed, tilstedeværelsen af stemmer, der kommenterer patientens handlinger, hvilket er forårsaget af den ubevidste opløsning af mentale funktioner;
• auditive pseudo-hallucinationer er konstant til stede og fører ikke til en afbrydelse fra virkeligheden (i modsætning til skizofreni);
• patientens historie nævner intentioner eller forsøg på at begå selvmord eller påføre sig selv mindre væsentlig skade.

Derudover kan hver ego-tilstand have sine egne mentale lidelser, hvilket komplicerer diagnosen betydeligt. Den mest almindelige (ca. 88%) depressive lidelse forekommer. Tre fjerdedele af patienter med dissociativ identitetsforstyrrelse forsøgte at begå selvmord, og lidt over en tredjedel indrømmede sig selvskadet. Mange lider af søvnløshed, hovedpine og får mareridt med jævne mellemrum. Angstlidelser og fobier gik ofte forud for "skift" af identiteter, men kunne også være uafhængige lidelser. Sådanne mennesker er tilbøjelige til vanedannende adfærd, transseksualisme og transvestisme, da identiteter kan være af forskellige køn. De har ofte hallucinationer, katatoniske manifestationer og forstyrrelser i tænkning forbundet med en krise i identitetssystemet, da ingen af dem er i stand til fuldstændigt at kontrollere individets opførsel og samtidig opretholde hans ægthed. På dette grundlag kan en af identiteterne, der forestiller sig at være dominerende, udvikle en vildfarelse af uafhængighed. [8]

Multipel personlighedsforstyrrelse er sjælden og dårligt forstået, hvilket kræver lang tid at blive diagnosticeret (ca. Seks til otte år fra det øjeblik, det kommer ind i psykiaterens synsfelt). Psykiatere havde derimod mulighed for at observere personer med avanceret lidelse. Ikke desto mindre er dets tilhørsforhold til tilpasningssyndromerne ikke anstødeligt, og udviklingsstadierne for tilpasningssyndromet er kendt.

Den første fase af angst forårsaget af en traumatisk begivenhed, når offeret først oplever chok, og ligevægtstilstanden for alle kropsfunktioner forstyrres. I vores tilfælde blev folk udsat for regelmæssig mobning i barndommen, følte sig helt forsvarsløse og ude af stand til at ændre noget, stresset var kronisk og forårsagede en følelse af håbløshed. Ikke desto mindre er vores krop designet på en sådan måde, at den søger at genoprette balance, omend på et andet niveau, under nye forhold. Det andet trin begynder - tilpasningstrinnet, hvor kroppen tænder beskyttelsesmekanismer og forsøger at modstå stressfaktorer. I vores tilfælde er det ikke muligt at suspendere deres handling, kroppen er udmattet i en ulige kamp, og den tredje fase er kommet - udmattelse, afgrænsning af vitale funktioner, både mentale og fysiske, da beskyttelsesmekanismerne for en integreret personlighed har ikke retfærdiggjort sig selv. Et system af ego-tilstande vises med sine egne funktioner. På dette tidspunkt kan du ikke komme ud alene; der er behov for hjælp udefra.

I den nye internationale klassifikator ICD-11 er dissociativ identitetsforstyrrelse udpeget som en separat nosologisk enhed blandt andre dissociation og er ikke inkluderet i andre specificerede som i ICD-10. Navnet "multipel personlighedsforstyrrelse" blev opgivet, da anerkendelsen af eksistensen af flere underpersonligheder rejser tvivl om det grundlæggende filosofiske koncept om personlighedens og bevidsthedens enhed. Derfor blev begrebet "alternative personligheder" erstattet af begrebet "system af identiteter", der indeholder uafhængige enheder med temmelig stabile følelsesmæssige og kognitive parametre. [9] Den sande (originale) personlighed, udadtil normal, kaldes mesteren. Han er måske ikke opmærksom på eksistensen af hans andre ego-stater, men der er tilfælde, hvor alle identiteter kendte hinanden og dannede et sammenhængende kollektiv. En ændring i ego-tilstande manifesteres af symptomer som nystagmus, rullende øjne, rysten, kramper, fravær. [10]

Hvis en personlighed er dominerende, det vil sige kontrollerer patientens opførsel det meste af tiden, og andre ego-stater overtager ham med jævne mellemrum, men ikke for længe, så tales en sådan patologi om som en kompleks dissociativ invasionslidelse.

Flere personligheder er en af de mest mystiske og kontroversielle psykiske lidelser. Dette er en kronisk sygdom, der kan forblive hos patienten i livet, og dens specifikke manifestationer bestemmes stort set af patientens individuelle karakteristika og varigheden af dissociative oplevelser. Alle former for dissociationsfænomener kan være til stede som symptomer på en multipel personlighed, der er placeret i det ekstreme punkt i dette spektrum. [11]

Komplikationer og konsekvenser

På trods af at dissociativ identitetsforstyrrelse anerkendes som en mental patologi, er ikke alt klart med den. Ikke kun at ikke alle psykiatere er enige i dets eksistens, mange betragter det som en variant af normen - en slags eksistentiel tilstand. Derfor, hvis mangfoldigheden af ego-stater ikke forårsager ubehag for individet selv og ikke fører til iværksættelse af ulovlige handlinger, så er der intet at helbrede.

På samme tid blev de fleste af de kendte flere personligheder opdaget og blev opmærksom på psykiatere i forbindelse med det faktum, at de begik en alvorlig forbrydelse. Retsmedicinske psykiatere, den efterfølgende undersøgelse af disse fænomener og deres behandling, betragter denne lidelse som en patologi, desuden meget alvorlig og vanskelig at behandle. I sidste ende begynder en mangfoldig personlighed at få problemer med integration i samfundet, hvilket, som praksis viser, kan føre til ekstreme manifestationer af fejljustering - selvmord eller en forbrydelse mod en udenforstående. [12]

Diagnosticering flere personligheder

I øjeblikket udføres diagnosen multipel personlighed i henhold til ICD-10 og DSM-V kriterierne, hvor det med mindre forskelle kræves, at patienten regelmæssigt og skiftevis har lyst til forskellige personligheder (identiteter) med forskellige individuelle karakteristika, minder og værdisystemer. Dette er ikke let at fastslå; desuden har hver alter-identitet sine egne mentale lidelser, og for at forstå denne "buket" af patologier er det nødvendigt at observere patienten i en årrække.

Der anvendes forskellige psykologiske testmetoder. Patienten interviewes i henhold til et stift struktureret interviewskema til diagnose af dissociative lidelser, foreslået af American Psychiatric Association. Spørgeskemaer anvendes: dissociative oplevelser, peritraumatisk dissociation. Resultaterne vurderes på dissociationsskalaen. [13]

Differential diagnose

Differentiel diagnose udføres med psykisk sygdom, især skizofreni. I dette tilfælde er de afhængige af specifikke symptomer, som ikke er karakteristiske for dissociative lidelser. I skizofreni observeres en opdeling af mentale funktioner, opfattelse, tænkning og følelsesmæssige reaktioner svækkes, desuden opfatter de den vedvarende opløsning af personligheden som et resultat af ekstern indflydelse. Med multipel personlighedsforstyrrelse dannes uafhængige og ret komplekse identiteter, som hver på en anden måde, men fuldstændigt tegner sit eget billede af verden. [14]

Også udelukket er organiske patologier i cerebrale strukturer, misbrug af psykoaktive stoffer, alvorlige somatiske sygdomme, hvor patientens generelle sundhed undersøges.

Multipel personlighedsforstyrrelse adskiller sig fra religiøs praksis og barndomsfantasier, der er inden for det normale interval.

Behandling flere personligheder

Mennesker med denne lidelse behandles efter ønske, med undtagelse af tilfælde, hvor en af identiteterne (normalt ikke ejeren) har begået en forbrydelse. Forskellige metoder til psykoterapeutisk indflydelse anvendes - kognitiv adfærd, indsigtsorienteret psykodynamisk, familieterapi. Kliniske hypnoseteknikker kan også bruges med ekstrem forsigtighed. [15]

Psykiatere med erfaring i behandling af sådanne patienter rundt omkring i verden kan tælles på den ene hånd. Mange af dem opsummerede deres erfaringer med sådanne patienter og delte deres behandlingsmetoder i bøger. F.eks. Beskriver Richard Klaft og Frank W. Putnam meget lignende modeller og teknikker til at arbejde i behandlingen af multipel personlighed, hvilket koger ned til at forene (integrere) alle egotilstande og flette dem sammen med personlighedsmesteren. Grundlæggende er det dog muligt at opnå en betydelig svækkelse af indflydelsen fra alternative personligheder. Dette gør det muligt at lindre patientens tilstand og give ham og andre en sikker eksistens. De nævnte psykiatere foreslår at etablere kontakt med alle individer med henvisning til systemet med identiteter samtidigt som en helhed. Derefter ved fragmenter, da hver identitet ofte inkluderer separate episoder af minder, gendannes et holistisk billede af det oplevede traume, begivenhederne bliver udtalt, og forbindelserne med den faktiske personlige afbrydelse analyseres. Samtale finder sted med hver anden identitet, som (i nærværelse af andre) tales til deres og dens egne fordele og ulemper. Dette gør det muligt for en at indse, at alte-identiteter supplerer hinanden, ulemperne ved den ene kompenseres af fordelene ved den anden. Denne teknik giver dig mulighed for effektivt at kombinere ego-stater i en personlighed. At arbejde med drømme og føre dagbøger bruges også.

Nogle identiteter er lettere at kontakte terapeuten (Putnam kalder dem indre hjælpere). Jo hurtigere en sådan assistent identificeres, jo mere effektiv er psykoterapi. Andre er tværtimod fjendtlige over for værtspersonligheden, behandlingen og mod andre egostater (interne forfølgere). Det tilrådes også at identificere dem så hurtigt som muligt og begynde at arbejde med dem.

Behandlingen er langsigtet, fuld integration garanteres ikke. Efter forening udføres kontinuerlig post-integrationsterapi. En mulig tilfredsstillende effekt betragtes som resultatet, når psykiateren opnår en frugtbar konfliktfri sameksistens og samarbejde af alle identiteter.

Lægemiddelterapi bruges udelukkende symptomatisk (for eksempel antidepressiva i svær depression) for at lindre patientens tilstand og mere frugtbart samarbejde med ham.

Forebyggelse

Oprindelsen af denne lidelse er ikke helt klar. Det blev konstateret, at de fleste af de kendte flere personligheder blev kendetegnet ved øget selvhypnose. De blev født på den måde, og du kan ikke gøre noget ved det. Imidlertid lider de fleste mennesker med dette træk ikke af flere personlighedsforstyrrelser.

Kronisk psykotrauma modtaget i barndommen førte til udviklingen af den mest alvorlige form for dissociation - i de fleste tilfælde var det seksuel og / eller fysisk vold fra en af forældrene (sjældnere andre familiemedlemmer). Sådanne "skeletter i skabet" skjules normalt omhyggeligt, og det er ikke let at advare dem. Alle officielt registrerede personer med denne lidelse (der er i øjeblikket omkring 350 af dem) har en historie med alvorlige traumatiske situationer forbundet med vold.

Psykiatere, der genkender dissociativ identitetsforstyrrelse, mener at det er teoretisk muligt at udvikle den i fravær af alvorlig psykotrauma i barndommen. Dette fremgår også af de seneste års vækst i opfordringer til psykiatrisk hjælp fra forskellige slags "flere personligheder". I dette tilfælde spilles hovedrollen af personlig disposition (en tendens til teatralitet, fantasering, selvhypnose, narcissisme), og den provokerende faktor er den information, der cirkulerer dette emne - bøger og film om flere personligheder. Et sådant plot er normalt en win-win, mange forfattere, både klassikere og vores samtidige (R.L. Stevenson, A. Hitchcock, K. Mooney), har vendt sig til det, arbejder altid vækker øget interesse og bliver bestsellere. Det er umuligt at eliminere deres indflydelse på disponerede personer.

Tilfældene af klager, der er blevet hyppigere i de senere år, rejser tvivl om gyldigheden af diagnosen blandt seriøse klinikere - eksperter inden for denne patologi. Derudover er der en bred tro på Vesten om, at mangfoldig personlighed ikke er en sygdom. Dette er en eksistentiel tilstand, der ikke behøver at forhindres eller behandles, i det mindste så længe det ikke forårsager ubehag i værtspersonligheden og ikke er socialt farligt.

Baseret på ovenstående er forebyggelse af udvikling af multipel personlighedsforstyrrelse et socio-psykologisk problem med udryddelse af børnemishandling, der endnu ikke er løst i noget land i verden.

Vejrudsigt

Først varer diagnosen og derefter behandlingen af dissociativ identitetsforstyrrelse i årevis, ofte er konsultationer med en psykoterapeut nødvendige for patienten i livet. Målet med psykoterapi er at reintegrering af forskellige identiteter i en enkelt normalt fungerende personlighed ikke altid opnås, fraværet af konflikt mellem ego-stater og samarbejde mellem dem betragtes som et tilfredsstillende resultat, det vil sige en stabil og normalt fungerende multipel personlighed, der gør ikke oplever psykisk ubehag.