Rhabdomyolyse

Ved at nævne rabdomyolyse betyder de normalt et syndrom, der opstår som et resultat af ødelæggelse af stribede muskler. Denne proces forårsager på sin side frigørelsen af nedbrydningsprodukter af muskelceller og udseendet i cirkulationssystemet af et frit oxygenbindende protein - myoglobin. "Rhabdomyolyse" betyder bogstaveligt, at i kroppens cellernes muskulære strukturer ødelægges massivt. [1]

Myoglobin er et specifikt proteinstof i skelet- og hjertemuskler. I normal tilstand af muskelvæv er dette protein fraværende i blodet. Når patologi kommer ind i blodbanen, begynder myoglobin at have en toksisk virkning, og dens store molekyler "tilstopper" nyretubulierne, hvilket forårsager deres nekrose. Konkurrence med erytrocyt-hæmoglobin om en forbindelse med lungeoxygen og manglende transportering af ilt til væv fører til en forringelse i processerne med vævskrævelse og udvikling af hypoxi. [2]

Epidemiologi

Rhabdomyolysesyndrom diagnosticeres, når et forhøjet plasmacreatinkinase-niveau påvises til et indeks, der overstiger 10.000 enheder / liter (normalt - 20-200 enheder / liter). Det skal huskes, at intens fysisk aktivitet kan føre til en moderat stigning i niveauet til 5.000 enheder / liter, hvilket er forbundet med muskelnekrose på grund af usædvanlig overbelastning.

Intensiteten af den skadelige proces øges i de første dage efter træning eller en anden skadelig faktor. Toppen forekommer omtrent i perioden fra 24 til 72 timer, derefter sker der en gradvis forbedring - inden for et par dage (op til en uge).

Personer i alle aldre og køn er modtagelige for sygdommen, men uuddannede atleter med utilstrækkelig grundlæggende fysisk form tilhører en særlig risikogruppe.

Årsager rhabdomyolyse

Selvom rhabdomyolyse oftest forårsaget af direkte traumer, kan tilstanden også hidrøre fra medicin,  [3] udsættelse for toksiner, infektioner,  [4] muskel iskæmi,  [5] elektrolyt og metaboliske forstyrrelser, genetiske forstyrrelser, fysisk anstrengelse  [6],  [7] eller langvarig sengeleje og temperaturforhold, såsom neuroleptisk-associeret malignt syndrom (NMS) og ondartet hypertermi (MH). [8]

Der er ingen grund til udviklingen af sygdommen: oftest er der mange, og de er forskellige. For eksempel er en af grundene metabolisk myopati. Vi taler om en hel række arvelige patologier, der er forbundet af et almindeligt symptom - myoglobinuria. Blandt andre almindelige træk kan man nævne manglen på energitransport til musklerne, der er provokeret af en forstyrrelse i glukosemetabolisme såvel som fedt, glykogen, nukleosidmetabolisme. Som et resultat er der en vævsmangel på ATP og som et resultat dekomponering af muskelcellestrukturer.

Overdreven fysisk overbelastning kan være en anden årsag. Rhabdomyolyse under træning kan udvikles, hvis overbelastning er kombineret med feber og mangel på fugt i kroppen.

Andre almindelige årsager er:  [9],  [10], [11]

• alvorlige muskelskader, ATP (crash syndrom); 
• embolisk syndrom, trombose;
• presning af blodkar;
• chokforhold;
• langvarig angreb af epilepsi (status epilepticus);
• stolbnяk;
• nederlag ved højspænding elektrisk stød, lynnedslag;
• overophedning på baggrund af forhøjet kropstemperatur; [12]
• generel blodforgiftning;
• ondartet neurolepsi;
• malign hypertermisk syndrom;
• alkohol- og surrogatforgiftning, forgiftning af plantegift, slanger, insekter.
• infektion. Legionella-bakterier er blevet forbundet med bakteriel rabdomyolyse. [13] Virale infektioner er også involveret i udviklingen af rhabdomyolyse, ofte influenzavirus A og B  [14],  [15] tilfælde af rhabdomyolyse som følge af andre vira som HIV, er også blevet beskrevet  [16] coxsackievirus,  [17] Epstein-Barr virus,  [18] cytomegalovirus,  [19] herpes simplex virus,  [20] skoldkopper zoster-virus,  [21] og West Nile-virus. [22]

Medicinsk rabdomyolyse forekommer ved anvendelse af amfetaminer, statiner, antipsykotika og nogle andre medicin. Myopati og rabdomyolyse, når du tager statiner, er især almindelige. For eksempel kan simvastatin føre til svær muskelsmerter, muskelsvaghed, en markant stigning i indholdet af kreatinkinase.

Rhabdomyolyse forekommer både isoleret og i kombination med akut nyresvigt, men døden er sjælden. Risikoen for sygdommen øges på baggrund af statins høje aktivitet i blodserumet. I denne situation er risikofaktorerne:

• alder over 65 år;
• kønstilknytning;
• nedsat skjoldbruskkirtelfunktion;
• nyresvigt.

Udviklingen af rabdomyolyse er også forbundet med en dosering af statiner. For eksempel med en daglig dosis på mindre end 40 mg er sygdommens forekomst markant lavere end når man tager mere end 80 mg medicin. [23]

Risikofaktorer

Risikofaktorer, der øger sandsynligheden for at udvikle muskulær rabdomyolyse er:

• mangel på vand i kroppen, dehydrering;
• muskel iltmangel;
• træning i forhold til forhøjet lufttemperatur eller høj kropstemperatur;
• at spille sport under akutte åndedrætsvirusinfektioner, på baggrund af alkoholintoksikation, samt under behandling med visse lægemidler - for eksempel smertestillende medicin.

Rhabdomyolyse er især almindelig hos atleter, der udøver cykliske sportsgrene. Dette er løb, triathlon, maratonløb på lang afstand.

Patogenese

Uanset den oprindelige årsag inkluderer de efterfølgende trin, der fører til rabdomyolyse, enten direkte skade på myocytter eller en forstyrrelse i energiforsyningen til muskelceller.

Under normal muskelfysiologi opretholder ionkanaler (inklusive Na + / K + -pumper og Na + / Ca 2+ -kanaler) placeret på plasmamembranen (sarcolemma) ved hvile lave intracellulære koncentrationer af Na + og Ca 2+ og høje K-koncentrationer + i muskelfibre. Muskeldepolarisering fører til en tilstrømning af Ca 2+ fra reserver, der er gemt i det sarkoplasmatiske retikulum ind i cytoplasma (sarkoplasma), hvilket får muskelceller til at sammentrække på grund af en reduktion i actin-myosin-komplekset. Alle disse processer afhænger af tilgængeligheden af tilstrækkelig energi i form af adenosintrifosfat (ATP). Derfor vil enhver skade, der beskadiger ionkanalerne som et resultat af direkte skade på myocytter eller reducere tilgængeligheden af ATP for energi, forstyrre den korrekte balance i intracellulære elektrolytkoncentrationer.

Når muskelskader eller ATP-udtømning forekommer, er resultatet en overdreven intracellulær tilstrømning af Na + og Ca 2+. En stigning i intracellulær Na + trækker vand ind i cellen og krænker integriteten af det intracellulære rum. Den forlængede tilstedeværelse af høje intracellulære Ca2 + -niveauer fører til en vedvarende reduktion i myofibrillering, hvilket yderligere udtarmer ATP. Derudover aktiverer en stigning i niveauet af Ca 2+ Ca 2+-afhængige proteaser og phospholipaser, hvilket bidrager til lyseringen af cellemembranen og yderligere skade på ionkanalerne. Slutresultatet af disse ændringer i miljøet i muskelceller er en inflammatorisk, myolytisk kaskade, der forårsager nekrose af muskelfibre og frigiver muskelindhold i det ekstracellulære rum og blodbanen. [24]. [25]

Hovedpunkterne i udviklingsmekanismerne ved rabdomyolyse betragtes som følger:

• Myocytisk metabolisme forstyrres, hvad angår strukturer i striated muskler. Overdreven overbelastning af myocytter fører til en stigning i tilstrømningen til sarkoplasma af vand og natrium, hvilket fører til ødemer og cellulær ødelæggelse. Calcium kommer ind i cellen i stedet for natrium. Det høje indhold af frit calcium fremkalder cellulær sammentrækning som et resultat - energimangel og celleødelæggelse. Samtidig aktiveres enzymatisk aktivitet, der produceres aktive former for ilt, hvilket yderligere forværrer mønsteret af skader på muskelstrukturer.
• Reperfusionsskade vokser: alle giftige stoffer kommer massivt ind i blodbanen, og der udvikles alvorlig rus.
• I muskelsengets lukkede rum øges trykket kraftigt, hvilket forværrer skaden og fører til nekrose i muskelfibrene. De perifere nerver er irreversibelt beskadiget, og rumsyndromet udvikler sig.

Som en konsekvens af disse processer er der en blokering af nyretuberne ved myoglobin, akut nyresvigt udvikles. Død af muskelvæv og den yderligere aktivering af den inflammatoriske proces forårsager ophobning af væske i de berørte strukturer. Hvis der ikke ydes hjælp, udvikler patienten hypovolæmi, hyponatræmi. Svær hyperkalæmi kan være dødelig som et resultat af hjertestop.

Symptomer rhabdomyolyse

Rhabdomyolyse spænder fra asymptomatisk sygdom med en stigning i kreatinkinasniveauer til en livstruende tilstand forbundet med en ekstrem stigning i HC, elektrolytubalance, akut nyresvigt (OD) og spredt intravaskulær koagulation. [26]

Klinisk manifesterer rhabdomyolyse sig af en triade af symptomer: myalgia, svaghed og myoglobinuri, manifesteret i tefarvet urin. Imidlertid kan denne beskrivelse af symptomer være vildledende, da triaden kun observeres hos <10% af patienterne, og> 50% af patienterne klager ikke over muskelsmerter eller svaghed, og det første symptom er misfarvet urin.

Specialister opdeler symptomerne på rabdomyolyse i milde og svære manifestationer. De siger om en alvorlig form for sygdommen, hvis muskelødelæggelse forekommer på baggrund af utilstrækkelig nyrefunktion. Med et mildt forløb udvikles ikke akut nyresvigt.

De første tegn på en overtrædelse er som følger:

• muskelsvaghed vises;
• urinvæske bliver mørkere end normalt, hvilket indikerer en nedsat nyrefunktionsnedsættelse og betragtes som et af de vigtigste tegn på rabdomyolyse;
• knoglemuskler svulmer, bliver smertefulde. [27]

På baggrund af utilstrækkelig nyrefunktion forværres patientens velvære pludselig. Det kliniske billede suppleres med følgende symptomer:

• lemmer opsvulmer;
• mængden af væske, der trækkes tilbage, falder kraftigt op til anuria;
• muskelvæv svulmer, klemmer tilstødende indre organer, som som et resultat manifesteres ved åndenød, hypotension, udviklingen af en choktilstand;
• hjertebanken bliver hyppigere, når tilstanden forværres, pulsen bliver trådlignende.

Hvis du ikke yder den nødvendige medicinske behandling, forstyrres vandelektrolytbalancen, falder patienten i koma.

I et tidligt stadium af rabdomyolyse kan dehydrering forårsage hyperalbuminæmi, og senere opstår hypoalbuminæmi, som er forårsaget af den inflammatoriske proces, ernæringsmangel, hypercatabolism, øget kapillær permeabilitet og væskeoverbelastning. Dette kan føre til en falsk fortolkning af plasmaindholdet i totalt calcium.

Forsøg på at korrelere en stigning i kreatinkinasniveauer med sværhedsgraden af muskelskade og / eller nyresvigt har haft blandede resultater, selvom betydelig muskelskade sandsynligvis er ved kreatinkinasniveauer> 5000 IE / L. [28]

Komplikationer og konsekvenser

Det er vigtigt at forstå, at medicinsk indgreb i de tidlige stadier af rabdomyolyse kan hæmme patologi og forhindre en masse mulige bivirkninger. Derfor, selv ved den mindste mistanke om sygdommen, bør man på forhånd tage forsigtighed med at diagnosticere, bestå laboratorieundersøgelser af blod og urinvæske. [29]

Hvis der ikke ydes hjælp, kan rabdomyolyse kompliceres af følgende forhold:

• skader på de fleste væv i kroppen såvel som vitale organer, der udsættes for for stort pres fra de ødematiske muskler;
• udvikling af akut nyresvigt;
• udvikling af spredt intravaskulær koagulationssyndrom (DIC) syndrom forbundet med koagulationsforstyrrelser;
• ved alvorlig rabdomdomolyse - død.

Undersøgelser har vist, at procentdelen af børn med rabdomyolyse, der udvikler akut nyresvigt, kan være endnu højere, op til 42% -50%. [30]. [31]

Diagnosticering rhabdomyolyse

Alle patienter med mistanke om rabdomyolyse gennemgår alle nødvendige generelle kliniske, biokemiske undersøgelser, et elektrokardiogram, ultralyd i bughulen og retroperitoneal plads. Nogle patienter får desuden ordineret ekkokardiografi, computertomografi, Doppler-scanning af nyreskibene. Afhængig af de anamnestiske data, der er opnået ved klinisk information og laboratorieoplysninger, om tilstanden af renal hæmodynamik, kan omfanget af diagnostiske recept ændres og suppleres.

Laboratorieundersøgelser, der primært udføres:

• en undersøgelse af niveauet for kreatinkinase i blodplasma;
• undersøgelse af niveauet af elektrolytter i blodplasma;
• urinalyse til vurdering af nyrernes funktionelle evne;
• detaljeret version af blodprøven.

Instrumental diagnostik kan blandt andet omfatte en biopsi af muskelvæv - dette er en invasiv forskningsprocedure, der involverer fjernelse af et lille vævsområde til yderligere histologisk undersøgelse.

Diagnosen af rabdomyolyse betragtes som bekræftet, når sådanne diagnostiske tegn opdages:

• øget indhold af kreatinphosphokinase;
• tilstedeværelsen af myoglobin i blodbanen;
• øget indhold af kalium og fosfor, et fald i tilstedeværelsen af calciumioner;
• udvikling af nyresvigt på grund af forhøjede niveauer af kreatinin og urinstof;
• påvisning af myoglobin i urinvæsken.

Differential diagnose

Den differentielle diagnose af rabdomyolyse er at udelukke arvelige typer af denne sygdom. Bestemmelse af glycogenindhold eliminerer McArdle sygdom, og en vurdering af niveauet af omoylcarnitin og palmitoylcarnitin hjælper med til at skelne rabdomyolyse fra mangel på carnitinpalmitoyltransferase.

Behandling rhabdomyolyse

Behandlingstiltag for rabdomyolyse bør udføres som en nødsituation så hurtigt som muligt - det vil sige umiddelbart efter, at der er stillet en passende diagnose. Terapi udføres under stationære forhold, da den eneste måde at etablere kontrol over kvaliteten af vand-elektrolytbalancen i patientens krop. Først og fremmest udføres rehydratiseringsprocedurer: i tilfælde af alvorlig rabdomyolyse udføres infusion af isotonisk natriumchloridopløsning. 

Azotæmi forhindres primært ved aggressiv hydrering med en hastighed på 1,5 l / h.  [32] En anden mulighed er 500 ml / h fysiologisk saltvand, skiftevis hver time med 500 ml / h 5% glukoseopløsning med 50 mmol natriumbicarbonat for hver næste 2-3 l opløsning. Urinproduktivitet på 200 ml / h, urin pH> 6,5 og plasma pH <7,5 bør opnås. 2 Det er bemærkelsesværdigt, at der ikke er påvist alkalinisering af urin med natriumbicarbonat eller natriumacetat, såvel som brugen af mannitol til stimulering af diurese. 

Et vigtigt led er opretholdelsen af vand-elektrolytbalance. For at korrigere diurese suppleres terapi med introduktionen af diuretika - for eksempel Mannitol eller Furosemide. I kritiske tilfælde er hæmodialyse forbundet. Med en stigning i muskeltryk over 30 mm. Hg. Art. Der er behov for kirurgisk indgreb - kirurgisk udskæring af væv eller fasciotomi. Denne operation hjælper med til hurtigt at stoppe den voksende kompression af organer.

Allopurinol bruges til at hæmme produktionen af urinsyre og til at blokere skader på celler af frie radikaler. Blandt andre purinbaserede medikamenter i rabdomyolyse anvendes Pentoxifylline aktivt, hvilket kan øge kapillærcirkulationen, reducere klæbeegenskaberne ved neutrofiler og hæmme produktionen af cytokiner.

Et af de vigtige mål for behandlingen er korrektion af hyperkalæmi, fordi høje niveauer af kalium i blodomløbet kan udgøre en trussel mod patientens liv. De tager højde for de rette aftaler, også når de når værdier over 6,0 mmol / liter. Vedvarende og hurtig hyperkalæmi er en direkte indikation for hæmodialyse.

Forebyggelse

Udviklingen af rabdomyolyse kan forhindres ved obligatorisk "opvarmning" af musklerne inden en sportsession: foreløbige specialøvelser forbereder muskelvæv på belastninger, styrker deres beskyttelse.

Under træning skal du fylde kroppen med væske for at undgå dehydrering. Et særligt behov for brug af vand er til stede under intensiv kraft og aerob belastning.

Det er nødvendigt at indlæse kroppen gradvist. De første klasser skal finde sted uden vægtning med udvikling af den rigtige træningsteknik. Du skal ikke straks stræbe efter magtoptegnelser, arrangere konkurrencer med mere træne rivaler.

Mellem tilgange er det nødvendigt at tage perioder med pause, så hyppigheden af hjerteaktivitet kan vende tilbage til roligere indikatorer. Træning skal stoppes, hvis svimmelhed begynder, eller kvalme eller andre ubehagelige symptomer vises.

Vejrudsigt

Der er ingen entydig prognose for rabdomyolyse: det afhænger af sværhedsgraden af sygdommen, af aktualiteten af den medicinske behandling.

Patologiets indledende fase er godt tilpasset medicinsk. Forværringer er kun mulige med gentagne skader på muskelvæv.

Sygdommens alvorlige forløb har en mindre optimistisk prognose: I en lignende situation kan rabdomyolyse helbredes ved hjælp af en integreret tilgang, der inkluderer konservativ terapi og kirurgisk indgreb. Tilsætningen af akut nyresvigt forværrer kvaliteten af prognosen betydeligt: med denne diagnose dør to ud af ti patienter.