Cystalgia-behandling

Ikke-farmakologiske tilgange til behandling af cystalgi inkluderer metoder, som patienter kan bruge til at reducere sværhedsgraden af sygdommens symptomer, såsom reduktion af stress og angst, fysisk træning og fysioterapi, sexterapi og rådgivning, træning af blæren, rehabilitering af bækkenbunden og ændringer i kosten [Nikkel, 2004]. [1]

Lægemiddelbehandling

Lægemiddelbehandling af cystalgi består af orale midler og intravesikale instillationer. Dette er smertestillende midler, antihistaminer, antidepressiva, prostaglandiner, immunsuppressiva osv. I tilfælde af hormonforstyrrelser anvendes substitutionsterapi.

1. Antiallergiske stoffer

Antihistaminer. Da mastceller og deres formidlere, såsom histamin, er centrale deltagere i betændelse og patogenese af cystalgia [Moldwin og Sant, 2002], har det vist sig, at terapi, der blokerer for histamins virkning, forbedrer symptomerne. Disse inkluderer H1-blokkere af hydroxyzinhydrochlorid [Moldwin og Sant, 2002]  [2]såvel som H2-blokkere, såsom cimetidin, som har vist sig at reducere smerter og nocturia signifikant i en begrænset undersøgelse af patienter med interstitiel cystitis [Thilagarajah et al.. 2001]. [3]

Cimetidin er et antidepressivt middel, har central og perifer aktivitet. Påfør 300 mg tre gange om dagen før måltider eller med måltider. Det kan forårsage en følelse af frygt, flatulens, diarré, muskelsmerter, øgede leverenzymer, anæmi, impotens. Lægemidlet ordineres ikke til børn under 14 år, gravide under amning, med alvorlige overtrædelser af leveren og nyrerne.

Montelukast leukotrien-D4-receptorantagonister. Tilstedeværelsen af leukotrienreceptorer i detrusorens muskelceller [Bouchelouche et al. 2001a]  [4]og forhøjede niveauer af E4-leukotrien i urin hos patienter med cystalgi indikerer rollen af disse pro-inflammatoriske mediatorer i interstitiel cystitis. Bouchelouche og kolleger rapporterede om deres oplevelse hos 10 kvinder med cystalgi [ouchelouche et al. 2001b],  [5]som blev behandlet med montelukast leukotrin-antagonisten. De fandt, at der efter 1 måned behandling med montelukast var et statistisk signifikant fald i vandladningsfrekvensen inden for 24 timer, nocturia og smerter, som varede i 3 måneders behandling. Efter 3 måneder faldt urineringstiden døgnet rundt fra 17,4 til 12 vandladninger (p = 0,009), natteturen faldt fra 4,5 til 2,8 p = 0,019), og smerten faldt fra 46,8 til 19,6 mm visuel analog skala p = 0,006). Ingen bivirkninger blev observeret under behandlingen.

2. Blærebeskyttere

Pentosan polysulfat (Elmiron). Pentosan polysulfat virker ved at dække slimhinden i blæren og genoprette den normale funktion af glycosaminoglycan laget (GAG) [Moldwin og Sant, 2002]. Parsons og kolleger udførte en dobbeltblind multicenterundersøgelse, hvor patienter med cystaligia, der modtog pentosan-polysulfat, viste et fald i symptomer på interstitiel cystitis [Parsons et al. 2002b]. [6]

Pentosan-natriumpolysulfat er et syntetisk sulfatpolysaccharid, der eliminerer en defekt i epitelet i blærens slimhinde. Til behandling er en dosis på 300-400 mg pr. Dag effektiv. Det administreres som subkutan og intravenøs injektion. Kan forårsage hæmatom på injektionsstedet, smerter, mulige hudreaktioner, kvalme, opkast, feber. Lægemidlet anbefales ikke efter slagtilfælde, blødende mavesår, cerebrospinal anæstesi under graviditet, fordi det kan forårsage løsrivelse af morkagen, spontanabort.

3. Smertemodulatorer

Tricykliske antidepressiva. Amitriptyline har vist sig at være effektivt til behandling af kroniske smertsyndromer, herunder cystalgi [Hanno, 1994]. [7]Amitriptyline modulerer transmissionen af nociceptive stimuli ved at hæmme presynaptisk genoptagelse af serotonin og noradrenalin [Tura og Tura, 1990]. [8]Amitriptylin har vist sig at forårsage en 50% reduktion i smerter og vandladning [Hanno et al. 1989]. [9]For nylig, i et randomiseret, dobbeltblindt, placebokontrolleret klinisk forsøg med amitriptylin hos 44 kvinder og 6 mænd med cystalgia, der brugte en selvtitreringsprotokol (op til 100 mg / dag ved sengetid i 4 måneder), blev der rapporteret betydelige forbedringer i cystalgiasymptomer i alle tilfælde. [Van Ophoven et al. 2004]. [10]

Antikonvulsiva. Antikonvulsiva, såsom gabapentin, ordineres ofte til neuropatiske smerter [Lukban et al. 2002]. [11]Disse lægemidler kan bruges til behandling af patienter med ildfast cystalgi, som ikke blev hjulpet af andre behandlinger [Butrick, 2003]. [12]

4. Hormonmodulatorer

Leuprolidacetat. Mange kvinder i forplantningsalderen med cystalgi klager ofte over forværrede symptomer under menstruationscyklussen [Powell-Boone et al. 2005]. [13]Dette kan skyldes det faktum, at østradiol aktiverer østrogenreceptorer udtrykt på mastceller i blæren, hvilket igen øger sekretionen af det pro-inflammatoriske molekyle [Spanos et al. 1996]. [14]I sådanne tilfælde kan leuprolidacetat være nyttigt, da det er en gonadotropin-frigivende hormonagonist, der forårsager et fald i østradiolsekretion. Hos 15 patienter med irritabel blæresymptomer og bækkensmerter uden endometriose faldt symptomerne hos otte af ni patienter, der fik leuprolidacetat, og hos fem ud af seks patienter, der fik orale prævention Lentz et al. 2002]. [15]

5. Antiinflammatoriske lægemidler

Anti-TNF-terapi. For nylig har forskellige undersøgelser fokuseret på den neuro-inflammatoriske mekanisme for smerte for yderligere at målrette specifikke patogenetiske forbindelser i terapi. En hypotetisk model af en kolinergisk antiinflammatorisk vej baseret på bakteriel LPS som et stimulerende middel foreslås, og behandlingsmetoder udvikles til specifikt at målrette og forstyrre denne neuro-inflammatoriske sløjfe, såsom anti-NGF for at reducere SP eller anti-TNF-a eller neuromodulation, at bryde loopen og reducere symptomerne [Saini et al. 2008]. [16]

Dyreforsøg har vist, at virusinduceret neurogen inflammation kan føre til en 20 gange stigning i degranulerede mastceller i lamina propria, som primært er afhængig af TNF-a [Chen et al. 2006]. [17] Derudover kan TNF-α fremme mastcelleforstørrelse og forårsage betændelse i urothelium [Batler et al. 2002]. [18] Disse data tjente som grundlag for antagelsen om den mulige anvendelse af anti-TNF-terapi, skønt der ikke er nogen kliniske data for deres anvendelse.

Anæstesi. De fleste patienter med cystalgi oplever kroniske smerter, skønt de i varierende grad er. Smerten kan elimineres med opioider, enten individuelt eller i kombination med hydroxyzin, for at forbedre den smertestillende respons og reducere bivirkninger [Hupert et al. 1980]. [19]

Immunosuppressive midler. Immunsuppressiva kan bruges som andenliniebehandling til behandling af cystalgia. For eksempel kan prednison bruges i behandlingsresistente tilfælde [Soucy og Gregoire, 2005]. [20] Andre lægemidler, såsom cyclosporin, har vist sig at lindre symptomerne på svær cystalgi [Sairanen et al. 2005]. I en åben undersøgelse med 11 patienter med ufravigelig cystalgi reducerede behandling med cyclosporin i op til 6 måneder signifikant hyppigheden af vandladning og smerter i blæren hos de fleste patienter [Forsell et al. 1996]. [21] For nylig, i et randomiseret forsøg med 64 cystalgipatienter, der opfyldte NIDDK-kriterierne, modtog patienter cyclosporin eller pentosan polysulfat i 6 måneder. Den kliniske responshastighed blev bestemt under anvendelse af Global Response Score og blev fundet at være 75% for cyclosporin sammenlignet med 19% for pentosan polysulfat (p <0,001) [Sairanen et al. 2005]. [22]

6. Blærebeskyttere

Hyaluronsyre. Det antages, at intravesikal administration af hyaluronsyre beskytter overfladen af blæren. Morales og kolleger rapporterede en positiv symptomdynamik på 56% i uge 4 og 71% i uge 7 hos 25 patienter, der fik intravesikal instillation af hyaluronsyre [Morales et al. 1996]. [23] Efter 24 uger faldt effektiviteten.

7. Andre stoffer

L-arginin. Hos patienter med cystalgi er der et fald i niveauet af nitrogenoxidsyntase i urinen og niveauet af nitrogenoxid i urinen [Hosseini et al. 2004]. [24] Disse patienter reagerer på behandling med oral L-arginin, en forløber for nitrogenoxidsyntese. I en dobbeltblind, randomiseret, placebokontrolleret undersøgelse modtog 21 ud af 27 cystalgipatienter 1.500 mg L-arginin i løbet af 3 måneder og sammenlignet med 25 af 26 placebo-behandlede patienter: større global forbedring i L-arginin-gruppe (48%, 10 ud af 21) sammenlignet med placebogruppen (24%, 6 ud af 25) efter 3 måneder (p = 0,05) med et fald i smerteintensitet (p = 0,04) [Korting et al. 1999]. [25] I en anden randomiseret, dobbeltblind, tværsnitsundersøgelse ved anvendelse af 2,4 g L-arginin hos 16 patienter med interstitiel cystitis faldt symptomresultatet med 2,2 i 1 måned, men der var ingen signifikant forskel i hyppighed af vandladning eller nocturia [Cartledge og andre. 2000]. [26]

L-arginin er en opløsning til injektion, der administreres dråbevis intravenøst med en hastighed på 10 dråber pr. Minut, efter 10-15 minutter fremskynder de processen til 30 dråber. Den daglige dosis er fra 1,5 til 2,5 g i 3 måneder. Børn kan bruges fra 3 år. Kontraindiceret hos mennesker, der er allergiske over for komponenterne i stoffet, alvorlig nedsat nyrefunktion. Bivirkninger manifesteres ved kropsmerter, ledsmerter, kvalme, opkast, svimmelhed og blodtrykspidser.

Antikolinerge lægemidler. Oxybutynin og tolterodin er ofte anvendte anticholinergika til behandling af symptomer forbundet med en overaktiv blære med interstitiel cystitis. De virker begge hovedsageligt på receptorerne for muscarin-3-subtypen (M3), der forårsager en reduktion i blæreopstyret. Desværre har spytkirtlerne også en M3-receptor, og derfor er mundtørhed en vigtig bivirkning, især når man bruger oxybutynin [Cannon and Chancellor, 2002]. [27] US Food and Drug Administration (FDA) har godkendt en forlænget enkelt daglig tolterodin (Detrol LA). [Van Kerrebroeck et al. 2001] [28]

Dimethylsulfoxid (DMSO). DMSO kan have smertestillende, antiinflammatoriske, kollagenolytiske, muskelafslappende effekter og er faktisk en standardbehandling for cystalgi. I en kontrolleret crossover-undersøgelse blev 33 patienter med interstitiel cystitis tilfældigt delt i to grupper: modtagelse af 50% DMSO-opløsning eller placebo (saltvand). Lægemidlet blev administreret intravenøst hver 2. Uge i to sessioner med fire procedurer hver. Resultaterne blev evalueret urodynamisk og symptomatisk. Subjektiv forbedring blev observeret hos 53% af patienterne, der fik DMSO sammenlignet med 18%, der fik placebo, og objektiv forbedring i henholdsvis 93% og 35% [Perez-Marrero et al. 1988]. [29]

Bacillus Calmette - Guerin (BCG). BCG bruges ofte til behandling af tilbagevendende eller multifokal blærekræft. En prospektiv, dobbeltblind, placebokontrolleret undersøgelse hos patienter med cystalgia viste en 60% positiv respons hos patienter med BCG sammenlignet med 27% hos patienter, der fik placebo [Peters et al. 1997]. [30] I en anden randomiseret, placebokontrolleret, dobbeltblind undersøgelse i 260 patienter med ildfast cystalgia, viste BCG en samlet terapeutisk respons på 21% mod 12% for placebo (p = 0,062) [Mayer et al. 2005]. [31] Andre multicenterundersøgelser er i gang for at bestemme BCG's rolle i behandlingen af patienter med interstitiel cystitis.

Andre medikamenter, såsom chondroitinsulfat, vanilloider og intravesikal botulinumtoksin, kan også bruges alene eller kan kombineres til en "lægemiddelskud" til intravesikal instillation. Intravesikal terapi er nødvendig for patienter, der ikke reagerer på oral behandling eller oplever alvorlige bivirkninger fra lægemiddelbehandling (Forrest og Dell, 2007). [32] 

Til behandling af cystalgia anvendes trioginale vaginalkapsler. Østrogenestriol i dens sammensætning bidrager til restaurering og fornyelse af slimhinden. Den vaginale kapsel anbringes en gang dagligt og befugtes i en lille mængde vand. Lokale reaktioner er mulige: irritation, kløe samt spænding i brystkirtlerne, en stigning i vaginal udflod. Det bruges ikke til mistanke om kræft, endometriose, trombose, gulsot, graviditet, amning, overfølsomhed over for stofferne i børn under 18 år.

Fysioterapeutisk behandling

Som en del af en omfattende behandling tager de til manuel terapi for at styrke den vigtigste og som en støttende. Flere gange om dagen masseres projektionsområdet på orgelet med lette bevægelser, hvilket fjerner muskeltonus.

Cystalgi er effektiv i gymnastik, blød vævsmassage, herunder myofascial frigørelse og omskolning af blæren, bruges normalt til patienter med ringe eller ingen smerter [Whitmore, 1994],  [33] som giver dig mulighed for at træne bækkenbundsmusklerne. Dette er en bølge af ben, der vrider sig omkring taljen, håndledsstøtte, som for armhulinger, en "bro", øvelser til pressen. Intensiv fysioterapi skal bruges i begyndelsen af en forværring af sygdommen og bør gentages mindst en gang om året.

Der er også en speciel teknik udviklet af gynækologen Arnold Kegel. Når du har tømt blæren, skal du stramme musklerne, forblive i denne tilstand et stykke tid og slappe af. Gentag flere gange. Yderligere belastning og frigør straks bækkenmusklerne, accelererende. Ti fremgangsmåder for hver øvelse i 5 gange om dagen giver deres resultater, reducerer symptomerne på urininkontinens.

Et godt resultat opnås fra brugen af amplipulsterapi, akupunktur, zoneterapi,  [34] biologisk feedback til kontrol af bækkenbundsdysfunktion [35]

Alternativ behandling

Af de alternative metoder anvendes afkok og infusioner af urter, hvis virkning er beroligende, hovedsageligt. Til behandling skal du bruge mynte, citronmelisse, oregano. Hæld kogende vand over råmaterialer og lad det brygge i 20-30 minutter, drik 100 ml tre gange om dagen. På apoteker sælges tinkturer af valerian, humle, moderwort, de bruges i henhold til instruktionerne. Med betændelse kæmper et halvt gulv, bearberry, knotweed, majs stigmas.

Homøopati

Homøopatiske midler bruges også til behandling af cystalgia, hvoraf den ene er cystosan. Neuro-regulerende, antiinflammatoriske granuler, der inkluderer beladonna, equise, clematis, chymafilla. Under akutte tilstande anvendes 3-5 granuler 6 gange om dagen, derefter 1-3 granulater med en frekvens på 2-3 gange, hvor der tages pauser 1-2 dage om ugen. Der er ingen data om kontraindikationer og bivirkninger.

Homøopater med denne diagnose ordinerer Sepia (blæksprutte), kvindetypen er i dette tilfælde defineret som en træt, tynd, irritabel i overgangsalderen.

For unge efter fødsel eller andre kønsorganskader er Staphysagria (Stefan-frø) egnet. For smerter over brystet ordineres Natrium muriaticum på baggrund af en gynækologisk sygdom - Platina.

Doser af medikamenter og reglerne for deres administration bestemmes af en homøopatisk læge.

Kirurgisk behandling af cystalgi

Kirurgi anvendes i alvorlige tilfælde, som ikke er konservativ terapi. Kirurgisk behandling kan omfatte:

• sakral neuromodulation - virker på en neuron i rygmarven, eliminerer smerter;
• transuretral resektion - et cystoskop indsættes gennem en lille punktering i urinrøret, som ikke kun diagnosticering, men også cauterisering, fjernelse af tumorer udføres med;
• laser fulguration - ødelæggelse af patologiske foci med en laser; Undersøgelsen  [36]viste effektiviteten af laserterapi i behandlingen af cystalgi. Ingen intra- og postoperative bivirkninger blev fundet. I behandlingen af cystalgia blev strålingen af en optisk helium-neon-laser AFL-1 med en bølgelængde på 632,8 mm og en udgangseffekt på 18-20 mW anvendt.
• cystektomi med dannelse af et tarmreservoir - fjernelse af blæren, ty til kræft;
• urinafledning.

Kirurgi bruges som en sidste linje terapi, når konservative muligheder er ineffektive.

• Indblæsning af blære

Selvom blæredistension kan bruges som en diagnostisk procedure for cystalgia, kan den også bruges til terapeutiske formål (Moldwin og Sant, 2002). De fleste patienter bemærkede en forværring af symptomerne inden for 2-3 uger efter hydrodistance, men oplevede derefter et fald i symptomerne efter dette tidsrum. Glemain og kolleger testede effektiviteten af hydrodistance til den symptomatiske behandling af interstitiel cystitis efterfulgt af opfølgning efter 6 og 12 måneder [Glemain et al. 2002]. [37] Behandlingseffektiviteten var 60% efter 6 måneder og faldt til 43,3% efter 12 måneder. Erickson og hans kolleger rapporterede, at den gennemsnitlige symptom score hos nydiagnosticerede patienter falder efter hydrodistance, men kun et lille antal patienter viser et fald i symptomer på mindst 30% [Erickson et al. 2007]. [38]

Et godt resultat udøves af instillationer i blæren af heparin og dimexid.

Dimexid - har en antiseptisk, smertestillende virkning, anvendes i en vandig 50% opløsning. Lægemidlet i et volumen på 50 ml administreres 1-2 gange om ugen i 4-8 kurser. Kontraindiceret ved åreforkalkning, hjerte-kar-svigt, glaukom, grå stær, slagtilfælde, hjerteanfald. Kan forårsage forbrænding, kløe.

• Transuretral resektion af synlige læsioner

Transurethral resektion (TUR) er kun beregnet til patienter med synlige Hanner-læsioner. Fall rapporterede om sin oplevelse med TUR hos 30 patienter med klassisk cystalgi og fandt, at en komplet TUR af alle synlige læsioner førte til den oprindelige forsvinden af smerter hos alle og reducerede hyppigheden hos 21 patienter [Fall, 1985]. [39] Selvom der blev rapporteret tilbagefald hos en tredjedel af patienterne, havde de resterende to tredjedele stadig ingen smerter, selv efter 2–20 måneder. I en anden undersøgelse udførte Peeker og kolleger 259 TUR'er i 103 patienter med cystalgia [Peeker et al. 2000a]; [40] I 92 blev der observeret forbedring, og hos 40% varede symptomlindring mere end 3 år. 

• Laserkoagulation

Transuretral ablation af blærevæv sigter mod at eliminere de synlige mavesår i Hanner. Anvendelse af en neodymlaser: (Nd: YAG) er blevet foreslået som et alternativ til TUR for patienter med cystalgi. Shanberg og kolleger behandlede oprindeligt fem patienter med ildfast cystalgi med en neodym-laser, hvoraf fire havde ophør med smerter og urinfrekvens inden for få dage [Shanberg et al. 1985]. [41] Opfølgning efter 3-15 måneder afslørede ikke tilbagefald, bortset fra milde tilbagevendende symptomer på vandladning.

• neuromodulering

For nylig er ensidig stimulering af den sakrale nerv (S3) blevet en lovende behandlingsmulighed for cystalgia. Peters demonstrerede, at patienter med interstitiel cystitis, som er ildfast med konventionel terapi, reagerede godt på stimulering af den sakrale nerv [Peters, 2002]. [42] For nylig har Comiter bekræftet de positive resultater af sakral neuromodulation under vandladning og bækkensmerter hos patienter med cystalgi [Comiter, 2003]. [43]

• cystektomi

Når al konservativ indsats mislykkes, er kirurgisk fjernelse af blæren den sidste og mest ekstreme behandlingsmulighed [Moldwin og Sant, 2002]. Der kan udføres tre typer cystektomi til cystalgia: supratrigonal, subtrigonal cystektomi eller radikal cystektomi, herunder fjernelse af urinrøret. Van Ophoven og kolleger rapporterede for eksempel trianguleringscystektomi og orthotopisk erstatnings enteroplastik hos 18 patienter, der anvender ileocecal (n = 10) eller iliac (n = 8) segmenter [Van Ofhoven et al. 2002]. [44] Efter 5 år oplevede 14 (77,78%) patienter ikke smerter, 15 (83,33%) rapporterede om fuldstændig opløsning af dysuri.