Skader, rygsmerter og rygsmerter

Det er næppe muligt at overvurdere ryggradsstedet i den samlede struktur af traumatiske skader, hvor antallet vokser stadigt sammen med levestandarden, udviklingen af moderne transport, stigningen i antallet af militære konflikter mv. Og lignende. Vi giver kun nogle statistiske oplysninger.

Ifølge V.P. Bersneva et al. (1998) i Skt. Petersborg, modtager hvert år 300-330 personer kombineret kvæstelser i rygsøjlen og rygmarven. Hos 5-50% af patienterne med rygsøjlen er der registreret flere skader på lange rørformede knogler og kranier, og 20% har traumer i mavemusklerne. 80% af patienterne med traumatiske rygmarvsskader er personer under 40 år. Karakteristisk er dødeligheden i rygsøjlen i 50% af tilfældene ikke på grund af traumets indledende sværhedsgrad, men til dens tidlige diagnose og utilstrækkelig styring på præhospitalet og hospitalet. Bemærk, at de givne oplysninger ikke vedrører skader på cervikal rygsøjlen, der ledsages af de mest alvorlige komplikationer, og hvis detaljer er angivet i det sidste kapitel i denne publikation.

Vi kunne ikke finde alle russiske statistikker om hvirveldrauma. Samtidig er der ifølge officielle kilder i USA såret 18.000-38.000 mennesker årligt i rygsøjlen, hvoraf i gennemsnit 4.700 tilfælde (dvs. Ca. 20%) er paraplegiske.

Kernen i klassifikationen af rygsøjlen er som regel et eller andet tegn, som opfattes af forfatterne som ledende i bestemmelsen af arten eller sværhedsgraden af skaden. Således er varigheden af virkningen af den skadelige faktor markeret ved akutte skader, der opstår direkte på tidspunktet for skade og kronisk udvikling, med en gentagen virkning af den skadelige faktor (for eksempel med ustabile frakturer). I betragtning af den tid, der er gået siden skadetid, fremhæves konsekvenserne af traumer også.

Afhængigt af inddragelsen af væv støder op til rygsøjlen, især rygmarven, isoleres ukomplicerede, komplicerede og kombinerede læsioner. Ved ukomplicerede skader er beskadigelsen kun begrænset af knogle- og blødtvævskonstruktioner, som direkte danner rygsøjlen. I tilfælde af kompliceret traume bliver væv og organer, der støder op til rygsøjlen, beskadiget af knoglefragmenter af hvirvlerne. Kombineret traume er kendetegnet ved samtidig skade på rygsøjlen og andre organer ved den skadelige faktores direkte virkning

Om mekanismen af den skadelige virkning af isoleret flexor, extensor, roterende, dissekere skader og skader som følge af den aksiale (aksial) tryk (Bohler L., 1956). EA Nicoll (1949) og FW Holdsworth (1970) dividere grundlag af rygskader sætte låsning tilstand opstår og ligamenternes apparat (eller vises ikke) ved sin skade overtrædelse mekaniske stabilitet af rygsøjlen. Følgelig har opfinderne identificeret en stabil skade (simple forreste kompressionsfrakturer, frakturer og ekstenzionnye eksplosiv skader) og ustabil, som bar distraktion og roterende forstuvninger, perelomovyvihi og dissekere vertebrale frakturer. Princippet om bestemmelse af skadesstabilitet blev senere anvendt i AO / ASIF (se forkortelse) klassificering af rygskader, som i vid udstrækning anvendes i dag. Denne klassifikation er angivet nedenfor.

Alle de ovennævnte klassificeringsprincipper i en eller anden form indgår i den sammensatte klassifikation af rygskader. Vi nævner kun tre af dem, som nu har fundet den mest udbredt anvendelse i vores ind- og udland. Læseren får mulighed for selv at vælge ordningen mest praktisk til praktisk brug.

Kombineret klassificering GP. Salduna (1983) omfatter otte hovedgrupper og 46 tegn på rygsygdomsskader, hvorefter skader er opdelt som følger.

Ved lokalisering af læsionen:

1. cervikal afdeling,
2. thoracic afdeling,
3. nedre thorax og lændehvirvelsøjlen,
4. sacrococcygeal afdeling.

Af karakteren og omfanget af skader på rygmarven og dets elementer:

1. Uhørede brud.
2. Vejede brud:
   1. ryggraden i rygmarven (anatomisk pause)
   2. komprimering af rygmarven,
   3. forvirring af rygmarven,
   4. kompression eller beskadigelse af rygmarvets elementer (rødder).

På skadesmekanismen:

1. Kompression frakturer.
2. Kompression-bøjelige frakturer.
3. Bøjelige brud.
4. Kompression-roterende frakturer.
5. Rotationelle (roterende) skader.
6. Extensor frakturer.

Ifølge graden af kile deformation af hvirvlen:

1. Kantfrakturer.
2. Deformation op til 1/4 af den normale højde af rygsøjlen.
3. Deformation op til 1/3 af højden.
4. Deformation op til 1/2 højde.
5. Deformationen er mere end 1/2 af højden.

Af karakteren af rygsygdomme:

1. Penetrerende frakturer:
   1. med neurologiske symptomer,
   2. uden neurologiske symptomer.
2. Vertikale brud.
3. Horisontale brud
4. Splintery ("eksplosive") brud,
5. Flere vertebrale frakturer:
   1. tilstødende,
   2. ikke-tilgrænsende,
   3. Kombineret med skade på andre områder i muskuloskeletalsystemet;
6. Våbens brydninger:
   1. på den ene side (med forskydning uden forskydning)
   2. fra to sider (med forskydning uden forskydning).
7. Frakturer af artikulære processer:
   1. på den ene side (med forskydning uden forskydning)
   2. fra to sider (med forskydning uden forskydning)
   3. tilstødende hvirvler.
8. Fuld adskillelse af det bageste støttekompleks
9. Skader (ruptur) af ligamentapparatet
10. Frakturforskydninger:
    1. fuld,
    2. ufuldstændig,
    3. vejes ned,
    4. ikke belastet
11. Frakturer af spinøse processer, brud på tværgående processer (single, multiple)

Af bæredygtighedens art.

1. Stabil skade:
   1. Kompression frakturer af hvirvellegemer er ikke-penetrerende, uden tegn på beskadigelse af det bageste støttekompleks, med en kildeformation på op til 1/3.
   2. Extensor frakturer
2. Forholdsstabil skader.
   1. Komprimering uløste frakturer af hvirvellegemer med kildeformation op til 1/2 uden tegn på beskadigelse af den bageste støttekompleks.
   2. Flere frakturer af hvirveldyr med totalt kileformet op til 1/2 af en af dem. Penetrerende frakturer med vedvarende smertesyndrom.
3. Ustabil skade.
   1. Vertebrale frakturer med en kileformet deformation på 1/2 og mere af en belastet og ikke-forværret natur.
   2. Mindre udtalt kildeformation, men med tegn på skade på den bageste støttekompleks eller deformation af rygkanalen.
   3. Fraktur-dislokationer, vejet ned og ikke belastet.
   4. Flere frakturer af hvirvler med total kileformethed mere end 1/2 af en af dem.
   5. Splinter, vertikale og horisontale brud.
   6. Komplicerede og ukomplicerede frakturer efter laminektomi.

Vertebrale frakturer hos ældre.

Kombinerede brud (med skade på indre organer, hjerne osv.).

Baseret på klassifikationen af F. Denis (1983) rygsøjlskader, forfatteren skrev sin teori om "tre kolonner". I modsætning til teorien om to kolonner foreslået af F. Holdsworth (1970), hvor grænsen mellem dem er frontplanet, der passerer langs det bageste langsgående ligament, udpegede F. Denis den midterste søjle direkte ved siden af rygsøjlen. Forreste søjle i ryggen ifølge Denis'y består af den forreste langsgående ligament, forreste dele af rygsøjlen og intervertebrale skiver; midt - fra tilstødende til hvirvelkanalen i de bageste halvdele af vertebrale kroppe, intervertebrale skiver og bageste langsgående ligament; den bageste søjle er dannet af buer, tværgående, artikulære og spinøse processer såvel som det bageste muskel-ligamentøse kapselapparat i rygsøjlen.

Kliniske manifestationer og sværhedsgrad af rygsøjlen ved F.Denis bestemmes af:

• mekanisme for skade,
• et beskadiget område (beskadiget af en søjle) og
• stabilitet (eller ustabilitet) af det beskadigede segment.

Begrebet "ustabilitet" har en dobbelt fortolkning og omfatter mekaniske og neurologiske komponenter.

Mekanisk ustabilitet (forfatteren bruger til sin udpegning som udtrykket "den første grad af ustabilitet"), kendetegnet ved en patologisk mobilitet af rygsøjlen (eller trussel om fremkomsten), forekom ved det beskadigede segment på tidspunktet for skade eller progression af spinal deformitet i fjerntliggende perioder efter skade (TN "Dynamisk" eller forsinket ustabilitet).

Neurologisk ustabilitet (eller ustabilitet af anden grad) - er skader eller tilstedeværelsen af en teoretisk mulighed for rygmarvsskade og dens elementer beskadiget vertebrale knoglerester direkte under traumer eller dets utilstrækkelige administreret.

Kombinationen af mekanisk og neurologisk ustabilitet beskrives af forfatteren som "ustabilitet i den tredje grad".

Det skal bemærkes, at F. Denis for at betegne den teoretisk mulige posttraumatiske ustabilitet i rygsøjlen bruger udtrykket "potentiel" ustabilitet, i den indenlandske litteratur beskrives denne variant af ustabilitet som "truende".

Da begrebet "spinal ustabilitet" fortolkes forskelligt af forskellige forfattere, er det tilrådeligt at citere den klassiske triade af kliniske tegn på kronisk posttraumatisk spinal ustabilitet, givet af I. Posner et al. (1981):

1. dynamiske (progressive og / eller forbigående) neurologiske lidelser;
2. smerte;
3. progressiv deformation af rygsøjlen.

Ifølge klassificeringen F.Denis konventionelt isoleret "små" vertebrale frakturer involverer isoleret skade på bagsiden af rygsøjlen, og "store" frakturer ledsaget af skader på forreste binding og / eller midterste søjler af rygsøjlen.

Med "små" vertebrale frakturer omfatter frakturer af artikulære og Tværtappe, torntappe samt en fraktur af buen interarticular. Disse frakturer ledsages ofte af skade på det ligamentale apparat i rygsøjlens bageste kolonne. Isolerede "små" frakturer neurologisk stabil mekanisk og i de fleste tilfælde, undtagen neurologisk ustabil "skubbes ind kanal" buer frakturer. På lang sigt isolerede "små" spine skader kan forårsage kroniske smertesyndromer, der normalt forbindes med manglen på fusion af knoglefragmenterne, dannelsen af Pseudartrose eller mangelfuld heling af såret fastsættelse muskel-ligamenternes apparat med udviklingen af segmentale hypermobilitet.

Ved "store" spinal skade omfatter skader på hvirvellegemerne og diskus udgør den forreste og midterste søjler, herunder enhver kombination deraf med skader til de bagerste dele af søjlen. Ved karakteren af knoglelæsioner vurderet radiologisk og ved CT og / eller MPT, F.Denis afsat fire varianter, og inden for hver af dem - flere typer vertebrale læsioner (læsioner skriver bogstavbetegnelser vist os i overensstemmelse med indholdet beskrivelse):

[1], [2]

Kompression frakturer af hvirveldyr

Skaderemekanisme - for- og / eller lateral bøjning.

Skadeområdet er forreste søjle i rygsøjlen. Den bakre søjle og den del af mellemkolonnen, der støder op til rygsøjlen, forbliver intakte for denne skade.

Karakteristiske anatomiske og kliniske tegn på traumer: Spinalkanalringen er ikke forstyrret, interpedikulær afstand ændres ikke, en lille udvidelse af det interstitielle rum er muligt. Skader er altid mekanisk og neurologisk stabil. Med udtalt kompression af hvirveldyr, er forsinket mekanisk ustabilitet mulig, ledsaget af smertesyndrom og en stigning i spinaldeformitet. Følgende typer af vertebrale kompression frakturer udmærker sig:

• A - vertikal fraktur af hvirveldyrets krop, der passerer gennem de øvre og nedre lukningsplader;
• B-brud på den øvre (kraniale) del af rygsøjlen med beskadigelse af den øvre lukning plade;
• C-fraktur af den nedre (kaudale) del af rygsøjlen med beskadigelse af den nederste lukkeplade;
• D - central ("horisontal") brud i kroppen, typisk for osteoporotiske hvirvler.

Forfatteren bemærker, at kompression frakturer af hvirveldyr kan være asymmetrisk, dvs. Ledsaget af sidekompression af rygsøjlen

[3]

Eksplosive vertebrale frakturer

Skaderemekanisme - et slag rettet langs rygens lodrette akse, såkaldt. Aksialt traume.

Skadeområdet er midterste kolonne i rygsøjlen, muligvis en kombination med skade på den forreste søjle.

En karakteristisk anatomisk-stråleegenskab er en stigning i den interpedikulære afstand og anteroposteriorstørrelse af rygsøjlen.

Følgende typer af eksplosive hvirvale frakturer udmærker sig:

• A - brud passerer gennem begge lukningsplader (typisk for lændehvirvler);
• B - brud på den øvre lukning plade;
• C - brud på den nederste lukning plade,
• D - roterende fraktur (den mest ustabile af burst frakturer) - markerede drejningsforskydning af skade, hvis alle fragmenter typisk radiografiske tegn på brud-dislokation, men uden beskadigelse intervertebrale led, dvs. Uden en ægte forskydning af hvirvlerne
• type E - en eksplosiv fraktur med lateral bøjning (ledsaget af en brud på de laterale opdelinger og forskydning af hvirveldelen fra vertebra til hvirveldyret).

For at diagnosticere eksplosive frakturer er de mest informative CT data, inkl. Kombineret med myelografi, og tværgående skiver af MRI, som ofte detekteres ikke kun skader på rygsøjlen og den gennemsnitlige offset i rygmarvskanalen fragment hvirvellegeme, men også typisk for denne type skade opdeling vertebral bue i sin forreste overflade. Skader er mekanisk betinget stabilt, det er muligt at udvikle forsinket (dynamisk) ustabilitet i forbindelse med nedsat vertebral støtte. Et karakteristisk træk ved eksplosive vertebrale frakturer er altid deres neurologiske ustabilitet, hvilket forekommer selv i mangel af tegn på traumatisk myelopati. Når eksplosive fraktur af thorakale ryghvirvler klinik kompressionskraft myelopati indikerede næsten 70% af tilfældene, lumbale frakturer - lidt mere end 20%, på grund af de anatomiske træk af rygmarven.

F. Denis peger på tre mulige årsager til neurologiske lidelser i eksplosive brud:

1. komprimering af rygmarven med et fragment af rygsøjlen,
2. indsnævring af kanalerne i nerve rødder med mekanisk kompression af rødderne selv og
3. krænkelse af rygsmerter i den buede hvirvel i den forreste overflade.

Den sidstnævnte mulighed skade typisk af columna lumbalis, hvor cauda equina elementer fortrinsvis indtager dorsal position i spinalkanalen. Forståelse af de forskellige ordninger for neurologiske komplikationer burst frakturer og deres præcis diagnose er af særlig betydning, når de vælger kirurgiske taktik: Hvis kompression af rygmarven vertebrale krop fragment viser absolut hans forreste dekompression, den klemning af nerve rødder i den delte bue nødvendiggør revision bageste segmenter af rygmarvskanalen.

Sikkerhed på sikkerhedsseler - beskadigelse efter type "sikkerhedsseler".

Skadesmekanismen er en skarp bøjning med aksialt tryk i ryggenes øvre og nedre fragmenter med sin faste "centrale" sektion (den såkaldte flexion-distraktionsmekanisme). En sådan mekanisme er typisk for bilulykker: med en pludselig bremsning af bilen og faste sikkerhedsseler (som afspejles i titlen), fortsætter den centrale del af bagagerummet, dets øvre og nedre halvdele fremad ved inerti.

Skadeszone - elementerne i ryg- og midterkolumnerne i rygsøjlen er altid beskadiget, forkolonnen kan være beskadiget. Den forreste langsgående ligament og den forreste del af den fibrøse ring af den intervertebrale skive er aldrig beskadiget.

Karakteristiske anatomiske og kliniske tegn på traume. I tilfælde, hvor skaderne passerer gennem knogleelementerne i hvirvlerne, viser røntgenfrakturer fra elementerne i den bageste kolonne fragmenter af kroppsfragmenterne, der støder op til de bageste sektioner af de intervertebrale skiver, mulige. Det er muligt at udvide dimensioner af mellemøstrusrum.

Følgende typer sikkerhedsseler er identificeret:

• A-niveau-intervertebral læsion ledsaget af brud på ledbåndets ledningsapparat og den bageste del af den intervertebrale skive;
• В - ét niveau intervertebral skade eller Chance fracture - horisontal fraktur af de bakre, midterste og fremre kolonner;
• C - skade på to niveauer med en brud på buen og skade på den fibrøse del af midtersøjlen;
• D - to-niveau skader med brud på buen og beskadigelse af knogledelen af midtkolonnen.

Sikkerhed på sikkerhedsseler er altid mekanisk ustabil, mens ustabilitet er mest udtalt i tilfælde af skader på de fibrøse og muskulære sektioner af de mellemste og midterste kolonne-interstitiale ledbånd, muskler, intervertebrale diske. Derfor bruges udtrykket "skade" i forbindelse med denne type skade, og ikke en "brud". I nogle typer af skader (sikkerhedsseler af type A) på røntgenbillederne kan der ikke være tegn på beskadigelse af rygsøjlens knoglekonstruktioner, hvilket fører til en fejlagtig fortolkning af røntgenbillederne. Udiagnosticeret blødt vævsskade ledsages af en ringere helbredelse af ryglodsen, hvilket fører til forsinket ustabilitet og kronisk smertesyndrom. I den akutte periode med traumer kan diagnosen tydeligere etableres ved magnetisk resonansbilleddannelse: I strukturen i rygsøjlens bageste kolonne er signalstyrken i forbindelse med lokal blødning altid fundet på niveau af skade.

Sikkerhedsbæltslæsioner ledsages ikke af en overtrædelse af vertebro-spinalrelationer, og er derfor neurologisk stabile. Imidlertid kan denne type skade ledsages klinik "uplink myelopati", patogenese som er forbundet ikke med mekanisk skade på neurale strukturer, og med traktsionnoi mieloishemiei: mikrocirkulatoriske ændringer i rygmarven, mens anbragt over rygsøjlen skadeområde der er klinisk manifesterede mismatch niveau af knogle og neurologiske lidelser.

[4], [5], [6], [7], [8], [9]

Brekninger af hvirvlerne

Skadesmekanisme: Kombination af kræfter - kompression, strækning, rotation og bøjning.

Karakteristiske anatomiske og kliniske tegn på traume. Alle tre kolonner i rygsøjlen er traumatiseret, inkl. Kan beskadige den fremre langsgående ligament. Dette er den mest ugunstige variant af rygskader, som både er mekanisk og neurologisk ustabile. F. Denis identificerede følgende typer af vertebrale frakturer:

• A-flexion-rotation, hvor det er muligt at opretholde normale forhold i et af de bueformede ledd;
• В - "skæring" extensor fraktur-dislokation;
• C - flexion-distraktionsbrud med bilateral dislokation.

På grundlag af klassificeringen af F. Denis'a algoritme blev foreslået diagnose og taktik vertebrale og rygmarvsskader, den udbredte brug af, som efter vores mening, vil gøre det muligt for læger, på den ene side, at være mere aktive i at anvende moderne metoder til behandling af rygmarvsskader, på den anden side - mere differentieret tilgang til valget af kirurgisk indgreb. Bemærk, at i nogle tilfælde er brast frakturer ikke ledsaget af neurologiske komplikationer (som ofte observeres i lændehvirvelsøjlen), muligheden for konservativ behandling med passende rekliniruyuschim orthotics.

Klassifikationen af rygsøjleskader AO / ASIF er udarbejdet i overensstemmelse med CCP - Universal Classification of Fractures, som igen er baseret på bestemmelse af det mekaniske ustabilitet af det skadede skelet. Ifølge

Ifølge forfatterne af AO / ASIF-klassificering er punkterede hvirvellegemerbrud (type AI) altid mekanisk stabile og kræver tilstrækkelig konservativ behandling. Opdeling og sprængning beskadigelse af hvirvellegemerne, som kun adskiller sig i antallet af knoglefragmenter (type AII og AIII henholdsvis), relativt stabil, da dårligt kondenseret, hvilket fører til en stigning i kyphosis ( "dynamisk" ustabilitet) eller sene neurologiske komplikationer.

Spinalskader, der opstår ved strækning (type B) er i de fleste tilfælde mekanisk ustabile, og skader med rotation (type C) er altid mekanisk ustabile. På det moderne niveau af udvikling af medicinsk teknologi er disse typer skader overvældende genstand for hurtig behandling, også hos børn.

Traume i rygsøjlen hos børn og unge har visse egenskaber. Typisk, men ikke det eneste, der er muligt for patienter i denne aldersgruppe, er beskadigelse af rygsøjlen ved den type kompression fraktur. Typen af brud bestemmes normalt af graden af fald i ryggen på ryggen, primært højden af dens ventrale eller centrale dele. Kompression frakturer hos børn fordeles efter sværhedsgraden af læsionen.

Kompression frakturer i rygsøjlen hos børn.

Grad af kompression	Røntgenkarakterisering (ændring i ryggen på ryggen)
Jeg grad - svag kompression	Fald i ventralarealet med 2 mm Fald i højden af den midterste sektion med 1 mm
II grad - moderat kompression	Fald i det ventrale områdes højde med 2-5 mm, Reducer i midten af midterdelen med 2 mm
III grad - væsentlig kompression	Fald i ventral højde med 4-6 mm Fald i højden af midterdelen med 2-3 mm
IV grad - udtalt kompression	Fald i højden af det ventrale område med mere end 5 mm Sænk højden af midterdelen med mere end 3 mm

Ingen af disse kræfter i tabellen, bortset fra nogle frakturer med udtalt kompression grad IV, ikke overstiger sværhedsgraden af skade, den tilsvarende påvirket frakturer gruppe AI klassificering AO / ASIF. Børn med sådanne brud har aldrig brug for kirurgisk behandling. Brud IV med udtalt grad kompression, ledsaget syet mekanisk ustabilitet, der fører til dannelsen af kyfose kan underkastes kirurgisk behandling for at stabilisere rygsøjlen og forhindre deformation stiger. Andre valgmuligheder skader ryghvirvler, traumer ledsaget midterste og bageste søjler, der findes i børn er langt mindre udbredt end kompressionsbrud. Det er vores opfattelse, når sådanne skader hos børn er ikke tilrådeligt at bruge kun én af de klassifikationer af ovenstående, men også at anvende en mere aktiv behandlingsstrategi - tidlig kirurgisk indgreb for at fjerne den mekaniske og neurologiske skader ustabilitet, sikre de bedste resultater af behandling af denne gruppe patienter.

Separat skal vi tale om skudssår på rygsøjlen, hvoraf antallet desværre har vokset støt de seneste år som følge af udbredelsen af skydevåben og mange lokale militære konflikter. Hovedkarakteristika for denne type skader er forholdet mellem lårkanalens forløb og knoglekonstruktionerne på hvirvlerne og rygsøjlen. NS Kosinskaya identificerer følgende typer skader:

1. gennem sår - sårkanalen krydser rygsøjlen
2. blindt penetrerende sår - sårkanalen afslutter inden i rygsøjlen
3. tangentielt sår - sårkanalens forløb ledsages af en kantskade på rygsøjlens vægge;
4. blindt ikke-penetrerende sår - kun knogleelementer i hvirvlerne er beskadiget;
5. et paravertebralt sår - sårkanalen passerer i blødt væv uden at påvirke ryggenes korrekte strukturer.